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Hospital contribution exemption does not cover economically independent adult children

K 135/06Federal Supreme Court / Social Insurance Division IIApr 27, 2007Granted

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Visana challenged a Bern cantonal judgment that had exempted an adult insured woman from the hospital contribution for her February 2002 stay because she lived with her parents. The Federal Court held that Art. 104(2)(a) KVV covers only family members who stand in a maintenance or support relationship, not economically independent adult children. The insurer’s appeal was therefore upheld, the cantonal decision was set aside, and no court costs were imposed.

Omnilex headnote

Art. 64 Abs. 5 KVG; Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV: Begriff der familienrechtlichen Beziehung bei der Spitalkostenbeteiligung. Die Befreiung vom täglichen Spitalkostenbeitrag setzt nicht bloss das Zusammenleben im gleichen Haushalt voraus, sondern das Vorliegen einer familienrechtlichen Unterhalts- oder Unterstützungspflicht. Massgebend ist die Familie als rechtlich verstandene Wirtschaftsgemeinschaft. Erwachsene, erwerbstätige und wirtschaftlich selbständige Kinder, die ohne Unterhaltsabhängigkeit bei den Eltern wohnen, fallen nicht unter die Ausnahmebestimmung (E. 2.4-2.9).

Full text

{T 7}
K 135/06

Urteil vom 27. April 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Borella, Kernen, Seiler,
Gerichtsschreiberin Keel Baumann.

Parteien
Visana, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern, Beschwerdeführerin,

gegen

D.________, 1978, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Oktober 2006.

Sachverhalt:
A.
Die 1978 geborene D.________ ist erwerbstätig und wohnt bei ihren Eltern. Vom 5. bis 9. Februar 2002 wurde sie stationär im Spital X.________ behandelt.
Mit Rechnung vom 7. März 2002 forderte die Visana als zuständiger Krankenversicherer von D.________ die Rückerstattung der von ihr übernommenen Kosten für die ärztliche Behandlung und den Spitalaufenthalt (Franchise, Selbstbehalt und Spitalkostenbeitrag) in der Höhe von Fr. 288.85 (wovon insgesamt Fr. 40.- auf die täglichen Spitalkosten entfallen). Am 22. März 2002 teilte D.________ der Visana mit, dass sie mit der Anrechnung des Spitalkostenbeitrages von Fr. 10.- pro Tag (total Fr. 40.-) nicht einverstanden sei, da sie mit ihren Eltern im gleichen Haushalt lebe und damit von der Beteiligung an den Kosten befreit sei. Auf Begehren der Versicherten erliess die Visana am 29. Mai 2002 eine Verfügung, mit welcher sie D.________ zur Bezahlung des täglichen Spitalkostenbeitrages von Fr. 40.- verpflichtete. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten fest (Entscheid vom 11. Juli 2002).
B.
Beschwerdeweise liess D.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern sinngemäss beantragen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie der Visana keinen Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts vom 5. bis 9. Februar 2002 schulde. Mit Verfügung vom 4. September 2002 sistierte der Instruktionsrichter den Prozess bis zur Erledigung eines am (damaligen) Eidgenössischen Versicherungsgericht (heute: Bundesgericht) hängigen Verfahrens. Nach Aufhebung der Sistierung und Abschluss des Schriftenwechsels hiess das Verwaltungsgericht die Beschwerde gut, hob den Einspracheentscheid auf und stellte fest, dass D.________ der Visana keinen Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts vom 5. bis 9. Februar 2002 schuldet (Entscheid vom 5. Oktober 2006).
C.
Die Visana führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und D.________ zu verpflichten, den Spitalkostenbeitrag zu bezahlen.
Sowohl die Versicherte als auch das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
2.1 Gemäss Art. 64 Abs. 5 KVG leisten die Versicherten einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest. Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 104 Abs. 1 KVV den täglichen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital auf 10 Franken festgesetzt. Keinen Beitrag zu entrichten haben nach Abs. 2 - neben hier nicht weiter interessierenden Fällen (lit. b und c) - die Versicherten, welche mit einer oder mehreren Personen, mit denen sie in einer familienrechtlichen Beziehung stehen, in gemeinsamem Haushalt leben (lit. a).
2.2 Die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin vertreten die Auffassung, dass auch erwachsene Kinder, die mit ihren Eltern im gleichen Haushalt leben, von der Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV befreit seien, welche Voraussetzung bei der Beschwerdegegnerin erfüllt wäre. Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, ausgenommen von der Beitragspflicht seien nur Kinder, für welche eine Unterstützungspflicht bestehe, was bei der Beschwerdegegnerin nicht der Fall wäre.
2.3 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der Bestimmung. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente. Abzustellen ist dabei namentlich auf die Entstehungsgeschichte der Norm und ihren Zweck, auf die dem Text zu Grunde liegenden Wertungen sowie auf die Bedeutung, die der Norm im Kontext mit anderen Bestimmungen zukommt. Die Gesetzesmaterialien sind zwar nicht unmittelbar entscheidend, dienen aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen (BGE 131 I 394 E. 3.2 S. 396, 131 II 361 E. 4.2 S. 368, 131 V 90 E. 4.1 S. 93, 174 E. 3.1 S. 176, 431 E. 6.1 S. 439, 130 II 202 E. 5.1 S. 211 mit Hinweisen). Namentlich bei neueren Texten kommt den Materialien eine besondere Stellung zu, weil veränderte Umstände oder ein gewandeltes Rechtsverständnis eine andere Lösung weniger nahe legen (BGE 131 V 286 E. 5.2 S. 292, 128 I 288 E. 2.4 S. 292, 124 II 372 E. 6a S. 377). Das Bundesgericht hat sich bei der Auslegung von Erlassen stets von einem Methodenpluralismus leiten lassen und nur dann allein auf das grammatische Element abgestellt, wenn sich daraus zweifelsfrei die sachlich richtige Lösung ergab (BGE 131 II 697 E. 4.1 S. 703, 124 II 372 E. 5 S. 376 mit Hinweisen). Verordnungsrecht ist gesetzeskonform auszulegen. Es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen.
2.4 Der Wortlaut von Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV, welcher an das Bestehen einer familienrechtlichen Beziehung (französisch "relation relevant du droit de la famille", italienisch "rapporto attinente al diritto di famiglia") anknüpft, erscheint auf den ersten Blick klar. Das Eltern-Kind-Verhältnis (Art. 252 und 255 ff. ZGB) ist im ZGB im Teil "Familienrecht" geregelt und dauert grundsätzlich bis zum Tode eines der Beteiligten an. Allerdings kann der Begriff der "Familie" in einem engeren oder weiteren Sinne verstanden werden (BGE 121 V 125 E. 2 c/cc S. 128). Schon das ZGB verwendet den Begriff der Familie bisweilen in einem Sinne, der nicht alle Eltern-Kind-Beziehungen, sondern nur die in einem gemeinsamen Haushalt lebenden oder die gegenseitig unterhaltspflichtigen Familienmitglieder umfasst (z.B. Art. 163, 165, 169, 177). Auch die Überschrift des 9. Titels des ZGB "Die Familiengemeinschaft" umfasst unterschiedliche Rechtsinstitute, nämlich die Unterstützungspflicht (Art. 328-330 ZGB), die Hausgewalt (Art. 331-334bis ZGB), welche einerseits über die Verwandtschaftsverhältnisse hinausgeht (Art. 331 Abs. 2 ZGB), andererseits nur die im gleichen Haushalt lebenden Personen umfasst, sowie das Familienvermögen (Art. 335- 348 ZGB).
Nicht nur im Zivilrecht, sondern auch im Sozialversicherungsrecht kommt dem Terminus der "familienrechtlichen Beziehung" kein einheitlicher Begriffsinhalt zu (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., Basel 2006, S. 761 Rz. 1063 und Fn. 1666). Soweit dieses Rechtsgebiet überhaupt auf familienrechtliche Beziehungen zwischen Eltern und Kindern abstellt, versteht es darunter bzw. unter dem Begriff "Kind" im Allgemeinen nur das Verhältnis zu Kindern, für welche eine Unterhaltspflicht besteht (vgl. Art. 22ter und 25 AHVG; Art. 9 FLG). Das gilt namentlich auch für das Krankenversicherungsrecht: Soweit dieses auf den Begriff der Familie oder des Kindes Bezug nimmt, sind damit nur die unmündigen oder die noch in Ausbildung stehenden Kinder gemeint, so in Art. 61 Abs. 3 KVG, welche Umschreibung offensichtlich auch für Art. 64 Abs. 4 KVG bzw. Art. 93 Abs. 3 KVV gilt, sowie Art. 3 Abs. 2 KVV, auf welche Bestimmung auch in Art. 4-6 KVV verwiesen wird.
2.5 Unter systematischen Gesichtspunkten, namentlich mit Blick auf Art. 61 Abs. 3 KVG, liegt es somit nahe, auch im Zusammenhang mit Art. 64 Abs. 5 KVG bzw. dem darauf gestützten Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV nur an die Familienangehörigen in einem engeren Sinne zu denken, d.h. an Familienmitglieder, zwischen denen Unterhalts- oder Unterstützungspflichten bestehen. Hinzu kommt, dass sich in Art. 27 Abs. 2 UVV eine analoge (in der Krankenversicherung nicht direkt anwendbare) Bestimmung findet, gemäss welcher bei Verheirateten oder Alleinstehenden, die für minderjährige oder in Ausbildung begriffene Kinder zu sorgen haben, kein Abzug vom Taggeld für die Unterhaltskosten in der Heilanstalt vorgenommen wird. Die Norm bezieht sich zwar auf die - mit den Kosten des Spitalaufenthaltes nicht ohne weiteres vergleichbaren - Taggelder (RKUV 2006 Nr. KV 363 S. 147 E. 5.3 in fine [Urteil K 121/01 vom 6. März 2006]). Immerhin lehnt sich aber Art. 64 Abs. 5 KVG bewusst an die - gesetzliche Grundlage von Art. 27 UVV bildende - Regelung des Art. 17 Abs. 2 UVG (in Kraft bis 31. Dezember 2002; aufgehoben mit Inkraftsetzung von Art. 67 ATSG) an (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93 ff., 196). In der Lehre wird denn auch in Bezug auf Art. 67 ATSG sowie Art. 64 Abs. 5 KVG die Auffassung vertreten, der Abzug bezwecke, die Unterhalts- und Unterstützungspflichten zu berücksichtigen (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz. 15 zu Art. 67; Eugster, a.a.O., S. 761 Rz. 1063 f.).
Nicht überzeugend ist demgegenüber das von der Vorinstanz vorgebrachte systematische Argument, dass auch in Art. 104 Abs. 2 lit. c KVV nicht auf die Familie Bezug genommen werde; denn diese Litera dient nicht der Umsetzung von Art. 64 Abs. 5 KVG, sondern ergibt sich daraus, dass die dort anvisierten Versicherten gemäss Art. 103 Abs. 6 KVV eine Pauschale für Franchise und Selbstbehalt bezahlen, welche auch die Kostenbeteiligung umfasst.
2.6 Aufschlussreich ist sodann die Entstehungsgeschichte von Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV: Gemäss Art. 107 Abs. 2 lit. a und b des Vernehmlassungsentwurfs sollten vom Kostenbeitrag befreit sein einerseits die Versicherten mit Unterhalts- und Unterstützungspflichten, andererseits die Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr; eine Befreiung für erwachsene Kinder war nicht vorgesehen. Nachdem in der Vernehmlassung kritisiert worden war, dass diese Ausnahmeregelung zu weit gehe, schränkte das EDI den Kreis der beitragsbefreiten Personen ein auf Versicherte, die zueinander in einer familienrechtlichen Beziehung stehen und zugleich in einem gemeinsamen Haushalt leben. Damit sollte dem Umstand Rechnung getragen werden, dass in der Regel nur bei Versicherten, welche allein leben, durch die Übernahme der Verpflegungskosten bei Spitalaufenthalt eine Kosteneinsparung entsteht. Nicht eingegangen wurde auf den Vorschlag, nur die Kinder (und nicht auch die Eltern) von der Beitragszahlung zu befreien, mit der Begründung, das gesetzliche Ziel, die Familien zu entlasten, werde damit nicht genügend berücksichtigt.
Mit Blick auf diese Entstehungsgeschichte - namentlich die Absicht des Verordnungsgebers, die Ausnahmeklausel gegenüber dem eine Befreiung nur für Versicherte mit Unterhalts- und Unterstützungspflichten und für Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr vorsehenden Vernehmlassungsentwurf einzuschränken - verbietet sich die Annahme, der Verordnungsgeber habe die gemeinsam mit den Eltern lebenden erwachsenen Kindern generell von der Beitragszahlung befreien wollen.
2.7 Unter teleologischen Gesichtspunkten ist Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV schliesslich auch im Lichte der ihm zugrundeliegenden Norm des Art. 64 Abs. 5 KVG zu betrachten: Der in dieser Bestimmung enthaltene Grundsatz, wonach die Versicherten einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital leisten, findet seine Rechtfertigung darin, dass die vom Krankenversicherer zu deckenden Spitalkosten auch die reinen Aufenthalts- und Verpflegungskosten umfassen, welche auch zu Hause anfallen würden. Da die versicherte Person damit eine Einsparung erzielt, ist eine Beteiligung an den Aufenthaltskosten des Spitals angemessen; deren Umfang soll sich aus sozialpolitischen Gründen nach der finanziellen Belastung der Familie richten (BBl 1992 I 196). Die KVV hat diesen beiden Aspekten insofern Rechnung getragen, als die Befreiung nur dann gilt, wenn die Familienangehörigen im gleichen Haushalt leben. Dies wird zwar auf politischer Ebene kritisiert, weil durch das Erfordernis des gemeinsamen Haushalts Alleinstehende (namentlich solche mit Unterstützungspflichten) benachteiligt würden (s. Postulat 02.3641; entgegen dem Antrag des Bundesrates [BBl 2006 3117] beschloss der Nationalrat, das Postulat nicht abzuschreiben, da seiner Auffassung nach der vom Bundesrat erstellte Bericht "Kostenbeteiligung bei Spitalaufenthalt" vom 23. November 2005 den Handlungsbedarf bestätigt und aufzeigt, dass das Problem behoben werden könnte, wenn auf die wirtschaftlichen Verhältnisse der alleinstehenden Person Rücksicht genommen würde [AB N 2006 1109]; vgl. auch RKUV 2006 Nr. KV 363 S. 147 [Urteil K 121/01 vom 6. März 2006]). An das Bestehen eines gemeinsamen Haushaltes anzuknüpfen rechtfertigt sich jedoch, weil in Mehrpersonenhaushalten ein Aufwand für die Verpflegung der Familie ohnehin anfällt und es keine erhebliche finanzielle Entlastung darstellt, wenn ein Familienmitglied weniger verpflegt werden muss. Anders verhält es sich, wenn eine allein lebende Person hospitalisiert wird, weil dann der Verpflegungsaufwand zu Hause vollständig entfällt. Aus diesem Grund erweist sich das in Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV enthaltene Erfordernis des gemeinsamen Haushalts denn auch als gesetzes- und verfassungskonform (RKUV 2006 Nr. KV 363 S. 147 E. 5.3 [Urteil K 121/01 vom 6. März 2006]).
Dies bedeutet aber nicht, dass alle Personen, die mit anderen in einem gemeinsamen Haushalt leben, von der Kostenbeteiligung befreit sind: Das Gesetz spricht in Art. 64 Abs. 5 KVG klarerweise nur von der finanziellen Belastung der Familie, nicht von derjenigen anderer Wohngemeinschaften. Mit dem Begriff der familienrechtlichen Beziehung wollte der Verordnungsgeber klarstellen, dass entgegen einem in der Vernehmlassung gemachten Vorschlag (vgl. E. 2.6 hiervor) nicht nur die Kinder, sondern auch die Eltern kostenbefreit sind. Es ist offensichtlich, dass sich dies mit Blick auf die finanzielle Belastung der Familie rechtfertigt, wenn minderjährige Kinder vorhanden sind: Die Hospitalisation eines Elternteils, namentlich desjenigen, dem die Betreuung der Kinder obliegt, ist für die Familie nicht mit einer Einsparung verbunden, sondern im Gegenteil mit zusätzlichen Aufwendungen, weil die Betreuung der Kinder anderweitig organisiert werden muss. Anders verhält es sich, für die Kinder und die Eltern, wenn die Kinder erwachsen sind, nicht mehr in Ausbildung stehen, bereits wirtschaftlich selbstständig sind und aus persönlichen Gründen noch bei den Eltern wohnen. Denn diesfalls sind die Kinder in der Lage, mit dem erzielten eigenen Erwerbseinkommen an die Kosten des gemeinsamen Haushaltes beizutragen. Sie befinden sich damit in einer vergleichbaren Lage wie die ebenso wenig unter die Ausnahmebestimmung fallenden alleinstehenden oder in anderen Wohngemeinschaften lebenden Personen. Das sozialpolitisch motivierte Ziel des Gesetzgebers, der finanziellen Belastung der Familie Rechnung zu tragen, rechtfertigt in derartigen Fällen keine Ausnahme von der Kostenbeteiligung.
2.8 Diese Überlegungen führen zum Ergebnis, dass unter den Begriff der familienrechtlichen Beziehung gemäss Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV nur diejenigen Verhältnisse fallen, welche die Familie als rechtlich vorgesehene Wirtschaftsgemeinschaft umfassen. Mit anderen Worten besteht eine familienrechtliche Beziehung im Sinne dieser Bestimmung nur unter Familienangehörigen, welche in einem Verhältnis der familienrechtlichen Unterhalts- oder Unterstützungspflicht (Art. 163, 276 ff., 328 ff. ZGB) stehen.
2.9 Bei dieser Rechtslage fällt die Beschwerdegegnerin, welche erwachsen ist und ein eigenes Einkommen erzielt, mithin wirtschaftlich selbstständig ist und zu ihren Eltern in keinem Verhältnis der familienrechtlichen Unterhalts- oder Unterstützungspflicht steht, nicht unter die Ausnahmebestimmung des Art. 104 Abs. 2 lit. a KVV. Die Beschwerde der Visana erweist sich damit als begründet.
3.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Die obsiegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 OG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Oktober 2006 aufgehoben.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 27. April 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Keywords

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether an economically independent adult child living with parents is exempt from the hospital contribution under Art. 104(2)(a) KVV.

Extracted holding

No. The exemption applies only to family members in a legal maintenance or support relationship; an adult child with own income living with parents does not qualify.

Extracted reasoning

The wording, system, history, and purpose of the rule show that 'family relationship' means the family as a legally protected economic unit, not every shared household. The exemption is meant to reflect family financial burden, which is not comparable where the child is adult, self-supporting, and not under a maintenance or support duty.

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