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AI medical measures for ergotherapy in a minor

I 408/06Federal Supreme CourtMar 15, 2007Dismissed

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A minor with trisomy 21 sought AI funding for ergotherapy. The Neuchâtel cantonal administrative court annulled the refusal decision and sent the case back for further medical investigation. The Federal Supreme Court held that the cantonal court was not wrong to find the medical record insufficiently clear on the duration and durable effect of the proposed treatment, even though therapeutic benefit was plausible. The AI office's administrative law appeal was therefore dismissed. No court costs were charged, and the office had to pay CHF 1,000 in party compensation to the insured minor.

Omnilex headnote

Art. 12 LAI; medical measures for a minor with a congenital or early disability; scope of review where the evidentiary record is incomplete. The right to medical measures requires, inter alia, that the treatment be capable of producing an important and durable improvement of the relevant functional capacity. Where specialist reports suggest therapeutic benefit but do not sufficiently establish the duration and lasting effect of the proposed measures, a remand for supplementary medical instruction is not objectionable. The reviewing court may uphold such a remand even if the administration argues, in general terms, that the preconditions of Art. 12 LAI are not met; decisive is whether the concrete prospects of rehabilitation are shown to be absent to the requisite degree of probability (consid. 4).

Full text

{T 7}
I 408/06

Arrêt du 15 mars 2007
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Lustenberger et Kernen.
Greffier: M. Cretton.

Parties
Office AI du canton de Neuchâtel, Espacité 4-5,
2302 La Chaux-de-Fonds,
recourant,

contre

W.________,
intimé,
agissant par sa mère A.________,
elle‑même représentée par Me Franziska Lüthy, avocate, Procap Association suisse des invalides, rue de Flore 30, 2500 Biel/Bienne 3.

Objet
Assurance-invalidité,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal administratif du canton de Neuchâtel du 6 avril 2006.

Faits:
A.
W.________, né le 28 décembre 1992, est atteint de trisomie 21 et d'arriération mentale. Il bénéficie d'une allocation pour impotent, de degré moyen, destinée aux mineurs (auparavant contribution aux frais de soins pour mineurs impotents; décision du 30 novembre 1995, communication du 30 mars 2001 et décision du 10 janvier 2005) et de la prise en charge par l'assurance-invalidité d'une formation scolaire spéciale (communication du 9 février 2001). Par l'intermédiaire de son père et de la fondation «Les Perce-Neige», il a sollicité l'octroi de mesures médicales sous forme de séances d'ergothérapie; sa demande est parvenue le 2 juillet 2003 à l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Neuchâtel (ci-après: l'office AI).

Par décision du 7 juin 2004 confirmée sur opposition le 28 novembre 2005, l'administration a rejeté la demande de l'assuré au motif que le dossier médical ne permettait pas de conclure à l'existence d'une infirmité congénitale reconnue par la loi et que l'octroi des mesures requises n'était pas de nature à améliorer de façon importante et durable la capacité de travail.
B.
L'assuré a déféré la décision sur opposition au Tribunal administratif du canton de Neuchâtel insistant sur l'avis du docteur G.________ et de l'ergothérapeute H.________ pour qui le traitement permettrait notamment de développer des savoir-faire pratiques, à améliorer la motricité fine, la coordination bi-manuelle et oculo-manuelle, à stimuler les expériences sensori-motrices pour augmenter les compétences, permettre une plus grande autonomie dans la vie quotidienne et une progression dans les apprentissages scolaires (rapports des 15 mai et 26 septembre 2003).

Par jugement du 6 avril 2006, la juridiction cantonale a annulé la décision litigieuse et renvoyé la cause à l'administration pour instruction complémentaire. Elle déduisait de l'appréciation du docteur G.________ que l'absence d'ergothérapie pouvait être préjudiciable à l'intéressé sur le plan personnel et professionnel. Elle considérait toutefois que le dossier médical ne renseignait pas sur le caractère temporaire ou permanent des mesures préconisées.
C.
L'office AI a interjeté recours de droit administratif contre ce jugement dont il a requis l'annulation. Il a conclu à la confirmation de la décision sur opposition développant les mêmes arguments que dans cette dernière.

W.________ a conclu au rejet du recours, sous suite de frais et dépens. Il estimait en substance que l'ergothérapie était indispensable dans le processus de réadaptation et devait être prise en charge par l'administration. L'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:
1.
L'acte attaqué a été rendu avant l'entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2005 1205, 1242) de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), de sorte que la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
2.
Le présent cas n'est pas soumis à la loi fédérale du 16 décembre 2005 modifiant la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, entrée en vigueur le 1er juillet 2006 (RO 2006 2003), apportant notamment des modifications relatives à la procédure conduite devant le Tribunal fédéral (art. 132 al. 2 et 134 OJ), dès lors que le recours de droit administratif a été formé avant le 1er juillet 2006 (ch. II let. c des dispositions transitoires relatives à la modification du 16 décembre 2005).
3.
Le litige porte sur le droit du recourant à des mesures médicales.
3.1 A cet égard, le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la notion d'invalidité chez les assurés mineurs (art. 8 al. 2 LPGA) et au droit général à des mesures médicales (art. 12 LAI). Il suffit donc d'y renvoyer.
3.2 On précisera cependant que la 4ème révision de la LAI (loi fédérale du 21 mars 2003) est entrée en vigueur le 1er janvier 2004. Dans la mesure où il porte sur des prestations durables (cf. arrêts du Tribunal fédéral des assurances I 64/01 du 20 février 2002 consid. 5b, I 614/98 du 17 septembre 1999, publié in: Pratique VSI 2000 p. 162 et I 151/88 du 25 octobre 1988 consid. 3a, publié in: RCC 1989 p. 186; Kieser, ATSG-Kommentar, n° 24 ad art. 17) n'ayant pas encore acquis force de chose décidée, le droit litigieux doit être examiné à l'aune des dispositions de la LAI en vigueur jusqu'à cette date, puis à celle de la nouvelle réglementation pour la période postérieure, conformément au principe selon lequel les normes applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 445. consid. 1.2.1 p. 446, 127 V 466 consid. 1 p. 467, 126 V 163 consid. 4b p. 165).

Cela n'a toutefois pas d'incidence en l'espèce puisque seul le premier alinéa de l'art. 12 LAI a été formellement modifié par la novelle du 21 mars 2003, si bien que la jurisprudence rendue à ce propos reste applicable après le 31 décembre 2003 (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 878/05 du 7 août 2006, consid. 1.2).
4.
4.1 Comme l'intimé n'a pas contesté - à juste titre - l'absence d'infirmités congénitales au sens des art. 13 LAI et 1 de l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC), la juridiction cantonale a seulement examiné si le traitement proposé pouvait être pris en charge en vertu de l'art. 12 LAI.
4.2 En l'occurrence, les premiers juges se sont fondés sur le rapport du docteur G.________, qui reprend in extenso celui de l'ergothérapeute H.________, pour affirmer que l'absence de traitement entraînerait pour l'intéressé des préjudices personnels et professionnels.

Le médecin et l'ergothérapeute ont indiqué que les séances envisagées permettraient au recourant de développer des savoir-faire pratiques, d'améliorer la motricité fine, la coordination bi- et oculo-manuelle, de stimuler les expériences sensori-motrices afin d'augmenter ses compétences et de lui permettre une plus grande autonomie dans la vie quotidienne et une progression dans les apprentissages scolaires. Ils ont déjà pu observé le profit tiré de cet apport thérapeutique.

L'argumentation avancée par l'office intimé, qui se contente pour l'essentiel de reprendre le texte de l'art. 12 LAI et selon laquelle le besoin d'aide régulière et importante pour accomplir cinq actes ordinaires de la vie démontrait que des mesures médicales ne pouvaient pas améliorer de façon durable et permanente la capacité de gain de l'intéressé, ne sont pas de nature à mettre en doute, en tout cas au degré de vraisemblance requis en matière d'assurances sociales (ATF 126 V 353 consid. 5b p. 360 et les références), les avis médicaux cités dans la mesure où elle ne repose sur aucun fondement scientifique et ne démontre pas en quoi les perspectives concrètes de réadaptation sont inexistantes. A cet égard, le tribunal de céans a jugé que l'amélioration de la capacité de gain par une mesure médicale peut déjà être qualifié d'importante, au sens de l'art. 12 LAI, lorsqu'il est possible de prévoir que l'assuré devenu majeur sera capable, grâce à la mesure préconisée, de gagner mensuellement quelques centaines de francs, le cas échéant en travaillant dans un atelier protégé (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances I 196/94 du 30 décembre 1994).
4.3 Au regard de ce qui précède, on notera que les conclusions des spécialistes, bien qu'énoncées de manière catégorique, ne permettent pas de déterminer la durée des mesures médicales requises, celle-là pouvant avoir des répercussions sur la prise en charge de celles-ci (cf. ATF 102 V 40 consid. 1 p. 41ss), ni de se prononcer sur l'effet du traitement dont l'importance doit atteindre un degré suffisamment élevé dans un laps de temps donné (ATF 98 V 205 consid. 4b p. 211) ou sur le caractère durable d'un tel traitement dont on peut attendre, à un degré de vraisemblance suffisant, que le succès envisagé se maintienne pendant une partie importante de la vie active future (ATF 104 V 79 consid. 3b p.82 et les références).

Le jugement entrepris (renvoi pour instruction complémentaire) n'est donc pas critiquable dans son résultat.
5.
Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ dans sa teneur en vigueur jusqu'au 30 juin 2006). Assisté d'un avocat, l'intimé qui obtient gain de cause a droit à des dépens (art. 159 al. 1 en relation avec l'art. 135 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
L'office recourant versera à l'intimé la somme de 1'000 fr. (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre de dépens pour l'instance fédérale.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Neuchâtel et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 15 mars 2007
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:

Keywords

invalidity insurancemedical measuresergotherapyminorrehabilitationevidentiary assessmentremandparty costs

Extracted by Omnilex

Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the insured minor was entitled to AI medical measures in the form of ergotherapy under Art. 12 LAI.

Extracted holding

The appeal office did not show that the cantonal remand was wrong; the record still left open whether ergotherapy could provide the required important and durable improvement, so the remand for further investigation stood.

Extracted reasoning

The medical reports suggested concrete therapeutic benefits and were not undermined by the office's general objection. However, the reports did not clearly establish duration and durability of the treatment effect, which remained relevant to coverage.

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