Adverse causality after a workplace head injuryAI generated

{T 0/2}
8C_715/2009

Urteil vom 30. März 2010
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Sintzel,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 29. Juni 2009.

Sachverhalt:

A.
A.________, geboren 1959, war als Bauarbeiter bei der E._________ AG angestellt, als ihm am 22. Mai 2006 auf einer Baustelle wegen Arbeiten mit einem Kompressor im oberen Stockwerk und die dadurch entstandenen Vibrationen eine etwa 15 kg schwere Reklametafel auf den mit einem Helm geschützten Kopf fiel. Sein Hausarzt Dr. med. S.________, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, den er eine Woche später aufsuchte, stellte die Diagnose einer Kopf- und HWS-Kontusion (Bericht vom 13. Juni 2006). Wegen Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindel war A.________ vom 7. bis zum 24. August 2006 im Spital X.________ zur konservativen Schmerztherapie hospitalisiert. Die HWS-Beweglichkeit war leichtgradig eingeschränkt mit Endphasenschmerz und es bestand eine diffuse Druckdolenz im Bereich der Nacken- und Schultermuskulatur. Neurologisch fanden sich keine Nervenwurzelreizungszeichen. Die Magnetresonanzuntersuchung von Schädel und Halswirbelsäule ergab kein strukturelles Korrelat; es wurden degenerative, aber keine traumatischen Veränderungen festgestellt. Der Hirnnervenstatus war unauffällig, und auch bezüglich des Schwindels konnte kein strukturelles Korrelat nachgewiesen werden. Anlässlich des anschliessenden Aufenthalts in der Rehaklinik Y.________ vom 25. August bis zum 22. September 2006 (Austrittsbericht vom 9. Oktober 2006) konnte keine Verbesserung des Zustands erreicht werden. Vier Monate nach dem Unfall bestand bei fehlenden klinischen oder bildgebenden morphologischen Korrelaten ein zervikozephales Schmerzsyndrom mit subjektiver Angabe von Schwindel und Konzentrations- sowie Durchschlafstörungen. Die Ärzte gingen davon aus, dass durchaus noch somatische Restbeschwerden vorliegen könnten, dass diese aber kaum ein Ausmass erreichen dürften, welches eine dauerhafte erhebliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit begründen könne. Aus medizinisch-theoretischer Sicht müsse eine sukzessive Steigerung der Arbeitsfähigkeit möglich sein. Der Arbeitgeber stellte auf den 25. September 2006 einen Schonarbeitsplatz im Magazin mit ständiger Begleitung durch einen anderen Mitarbeiter (wegen des Schwindels) zur Verfügung. Der Arbeitsversuch wurde jedoch schon nach einer Stunde abgebrochen und der Hausarzt attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher A.________ für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert war, anerkannte ihre Leistungspflicht dem Grundsatz nach. Mit Verfügung vom 17. Januar 2007 und Einspracheentscheid vom 29. März 2007 schloss sie den Fall ab und stellte ihre Leistungen per 17. Januar 2007 ein.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. Juni 2009 ab.

C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihm auch über den 17. Januar 2007 hinaus die gesetzlichen Versicherungsleistungen zuzusprechen; eventualiter sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen. Des Weiteren ersucht er um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.
Während die SUVA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Das kantonale Gericht hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 und 3.2 S. 181), insbesondere bei Schleudertraumen (BGE 134 V 109), sowie zum Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff.) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

3.
Nach einlässlicher und sorgfältiger Würdigung der medizinischen Akten ist die Vorinstanz davon ausgegangen, dass anhand der durchgeführten bildgebenden Verfahren lediglich unauffällige Befunde erhoben und keine unfallbedingten organischen Schäden festgestellt werden konnten. Sie hat daher die Kausalität der geklagten Beschwerden nach der sogenannten Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) geprüft.

4.
Der Beschwerdeführer macht zunächst geltend, dass zu Unrecht keine neuropsychologische Untersuchung veranlasst worden sei; mit dem Nachweis von neuropsychologischen Defiziten wäre auch ein organisches Korrelat für die geklagten Beschwerden erstellt.
Mit der beantragten neuropsychologischen Abklärung wäre für die Frage einer organisch nachweisbaren Unfallfolge jedoch nichts gewonnen, zumal sich anhand der medizinischen Berichte keine Anhaltspunkte für eine traumatische Hirnverletzung finden und die bildgebenden Untersuchungen von Schädel und HWS keine relevanten Befunde ergeben haben, welche gegebenenfalls auf den Unfall zurückzuführen wären. Zu weiteren, insbesondere den beantragten neuropsychologischen Abklärungen besteht daher kein Anlass, auch weil hievon kaum wesentliche neue Erkenntnisse zu erwarten wären (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341).

5.
Dass Verwaltung und Vorinstanz die adäquate Kausalität nach der Schleudertrauma-Praxis geprüft haben, wird im Übrigen nicht beanstandet. Es wird indessen geltend gemacht, dass es sich um einen Unfall im mittleren Bereich an der Grenze zu den schweren gehandelt habe und dass drei der zu berücksichtigenden Kriterien - Schwere der erlittenen Verletzungen, fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung sowie erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen - erfüllt seien und die Adäquanz daher zu bejahen sei.

6.
6.1 Gemäss BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. ist zu prüfen, ob, ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf, ein leichter, mittlerer oder schwerer Unfall vorliegt. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.

6.2 Mit der Vorinstanz ist das Ereignis vom 22. Mai 2006 als Unfall im eigentlichen mittleren Bereich zu qualifizieren. Eine Einordnung im Grenzbereich zu den schweren Unfällen lässt sich mit Blick auf vergleichbare Fälle nicht rechtfertigen.
Entsprechende Schweregrade werden regelmässig nur bei Unfällen mit deutlich höheren Krafteinwirkungen angenommen; so beispielsweise beim Angriff zweier scharfer Wach- und Schutzhunde mit einem Gewicht bis 45 kg (Urteil J. vom 16. Juli 2001, U 146/01) oder bei einem ausser Kontrolle geratenen Einsturz eines Garagengebäudes, wobei es durch die einstürzende Seitenwand des Gebäudes zu einer erheblichen Gewalteinwirkung auf den Versicherten kam mit verschiedenen Frakturen und anderen Verletzungen als Folge (Urteil U 89/99 vom 10. Juli 2000; weitere Beispiele in RKUV 2005 Nr. U 548 S. 228, U 306/04 E. 3.3.2).
Vorliegend geht es um eine etwa 15 kg schwere Reklametafel, welche dem Beschwerdeführer aus einer Höhe von etwa 2 m auf den Kopf beziehungsweise Nacken gefallen ist. Der Fall ist damit etwa mit den folgenden, ebenfalls als Ereignisse im eigentlichen mittleren Bereich qualifizierten Fällen zu vergleichen: Ein Gast sass in einem Restaurant, als sich eine Deckenplatte löste und auf ihn fiel (Urteil 8C_488/2009 vom 30. Oktober 2009 E. 5.3); die Versicherte sass als Gast einer Geburtstagsfeier auf einer Bank an einer Hausfassade, als eine "Hollywoodschaukel", welche sich auf der darüberliegenden Dachterrasse befand, durch eine Windböe erfasst wurde und über das Geländer auf sie fiel (Urteil 8C_957/2008 vom 1. Mai 2009 E. 4.3.1); ein dreijähriges, etwa 13 kg schweres Kind fiel von der zweit- oder drittobersten Stufe einer etwa 2,55 m hohen Sprossenwand auf die Schulter seiner etwa 1,65 m grossen Mutter (Urteil 8C_792/2008 vom 3. Februar 2009 E. 5.3); der Versicherte testete einen Lieferwagen, auf dessen Ladebrücke ein ungefähr 1000 kg schwerer Wassertank stand; nach Einleitung einer Vollbremsung aus einer Geschwindigkeit von ca. 70 km/h kippte der in der Mitte der Ladebrücke stehende Wassertank um und prallte gegen Lade- und Kabinenwand (Urteil 8C_280/2008 vom 10. September 2008 E. 3.3); dem als Bauarbeiter beschäftigten Versicherten fiel aus einer Höhe von ca. 12 m eine etwa 4,4 kg schwere Packung mit Isolationsmaterial auf den behelmten Kopf und auf das Gesicht (Urteil 8C_57/2008 vom 16. Mai 2008 E. 8.1); bei "Abspitzarbeiten" an einer Betondecke wurde ein Versicherter von einem herunterfallenden Gesteinsstück getroffen und am Kopf sowie an der Schulter links verletzt (Urteil U 568/06 vom 29. Juni 2007 E. 3.1); ein anderer wurde von einer aus fünf Metern Höhe zu Boden fallenden 15,6 kg schweren Schaltafel am Kopf getroffen (Urteil U 282/00 vom 21. Oktober 2003 E. 4.2).
Auch das hier zu beurteilende Ereignis ist damit den Unfällen im eigentlichen mittleren Bereich zuzuordnen.

6.3 Gemäss BGE 134 V 109 genügt die Annahme eines Schleudertraumas der HWS für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der dafür typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (SVR 2007 UV Nr. 26 S. 6, U 339/06 E. 5.3; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04 E. 5.2.3 mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weshalb das Kriterium mit der Vorinstanz zu verneinen ist.

6.4 Für das Kriterium der ärztlichen Behandlung entscheidwesentlich ist (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128), ob nach dem Unfall fortgesetzt spezifische, die versicherte Person belastende ärztliche Behandlung bis zum Fallabschluss notwendig war. Der Versicherte war während zweieinhalb Wochen zur Schmerztherapie hospitalisiert und befand sich anschliessend während eines knappen Monats in einem Rehabilitationsaufenthalt. Ansonsten beschränkte sich die Behandlung im Wesentlichen auf Physiotherapie, was jedoch genauso wenig wie die Kontrollen beim Hausarzt eine erhebliche Mehrbelastung bedeutet (Urteile 8C_278/2008 vom 18. August 2008 E. 3.4; U 219/05 vom 6. März 2006 E. 6.4.2; 8C_95/2008 vom 10. September 2008). Die psychiatrische Behandlung bei Dr. med. C.________ erfolgte erst seit dem 15. März 2007, wurde also nach Fallabschluss aufgenommen; zuvor befand sich der Versicherte in Behandlung bei Dr. med. K.________, wobei gemäss dessen Bericht vom 25. November 2006 erst zwei Sitzungen durchgeführt worden waren. Aus den durchgeführten Therapien resultiert keine erhebliche - im Sinne einer sich allein daraus ergebenden zusätzlichen - Mehrbelastung, weshalb sich eine Bejahung des Kriteriums nicht rechtfertigt. Der Beschwerdeführer macht in diesem Zusammenhang auch geltend, dass der Heilungsverlauf schwierig und schleppend sei. Zur Annahme dieses Kriteriums bedarf es indessen besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil 8C_57/2008 vom 16. Mai 2008 E. 9.6.1); solche sind hier nicht ersichtlich.

6.5 Bezüglich des Merkmals der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen ist festzustellen, dass die Ärzte des Spitals X.________ am 28. August 2006, somit drei Monate nach dem Unfall, davon ausgingen, dass eine rasche Eingliederung in den Arbeitsprozess möglich sei. Gemäss Bericht der Rehaklinik Y.________ vom 9. Oktober 2006 war dem Versicherten mindestens eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit ganztags zumutbar. Der Beschwerdeführer hat seinen Arbeitsversuch an dem vom Arbeitgeber zur Verfügung gestellten Schonarbeitsplatz am 25. September 2006 umgehend wieder abgebrochen, worauf ihm vom Hausarzt eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde; dies wurde allerdings auch auf ausdrückliche Nachfrage der SUVA hin im Bericht vom 22. November 2006 nicht begründet. Dr. med. K.________ berichtet am 25. November 2006, dass Schwindelanfälle und eine vegetative Überreaktion aufgetreten seien. In der Folge hat der Beschwerdeführer keine weiteren Anstrengungen unternommen.

6.6 Mit der Vorinstanz ist damit die adäquate Kausalität zu verneinen, denn selbst wenn die in Betracht fallenden Kriterien der erheblichen Arbeitsunfähigkeit sowie der erheblichen Beschwerden (welches Merkmal sich rechtsprechungsgemäss nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung der verunfallten Person im Lebensalltag beurteilt, BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128) als erfüllt erachtet würden, genügt dies bei einem Unfall im mittleren Bereich nicht.

7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG). Die unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der Befreiung von den Gerichtskosten; Art. 64 Abs. 1 BGG) und Verbeiständung (Art. 64 Abs. 2 BGG) kann gewährt werden, weil die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen ist und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin geboten war. Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, indes vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.

4.
Rechtsanwältin Ursula Sintzel wird als unentgeltliche Anwältin des Beschwerdeführers bestellt, und es wird ihr für das bundesgerichtliche Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 30. März 2010
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Durizzo