Insurance daily benefits: no new case and policy lapsed after benefit exhaustionAI generated

{T 0/2}
5C.295/2006 /frs

Arrêt du 18 janvier 2007
IIe Cour de droit civil

Composition
M. et Mmes les Juges Raselli, Président,
Escher et Hohl.
Greffière: Mme Rey-Mermet.

Parties
X.________,
demandeur et recourant, représenté par Me Alain Marti, avocat,

contre

Y.________,
défenderesse et intimée.

Objet
contrat d'assurance,

recours en réforme [OJ] contre l'arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du 3 octobre 2006.

Faits :
A.
X.________, né en 1942, exerce la profession de chirurgien. Il était assuré pour la perte de gain en cas de maladie ou d'accident dans le cadre d'une assurance collective d'indemnités journalières conclue auprès de Y.________. Ce contrat prévoyait comme prestations le versement d'une indemnité journalière de 450 fr. par jour jusqu'à l'âge de 65 ans, à raison de 700 jours par cas, après un délai d'attente de trente jours.

Selon les conditions générales d'assurance (ci-après : CGA) applicables au contrat, un cas (maladie ou accident) est tout événement donnant droit à des prestations (art. 5 ch. 5 1e phrase CGA). Si une nouvelle maladie ou un nouvel accident survient avant que le premier cas ait pris fin, il ne constitue un nouveau cas que s'il n'a aucun rapport avec le premier (art. 5 ch. 5 2è phrase CGA). A l'épuisement du droit aux prestations, l'assuré perd, sans autre avis, le bénéfice de la couverture (art. 11.1 let. d CGA).
B.
Le 4 septembre 2001, alors qu'il se trouvait dans le cockpit d'un bateau, X.________ est tombé au sol. Il a ressenti immédiatement une douleur et une impotence fonctionnelle à l'épaule droite qui ont persisté au cours des mois suivants, mais n'ont pas occasionné d'arrêt de travail. Malgré la mise en oeuvre d'un traitement de physiothérapie, X.________ a continué à éprouver des difficultés lors des mouvements de rotations de l'épaule et lors du maintien du bras droit dans la même position de façon prolongée.

Le 14 décembre 2002, l'assuré a fait une chute à ski, qui a aggravé ses douleurs à l'épaule droite et provoqué une incapacité de travail à 100 % jusqu'au 23 janvier 2003 et à 75 % dès le 20 janvier 2003. Le Dr A.________, chirurgien, a diagnostiqué une déchirure de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite, précisant qu'il avait constaté une rupture complète des muscles sus-épineux et sous-scapulaires.

A la demande de l'assurance, X.________ a été examiné par le Dr B.________, spécialiste en rhumatologie. Dans son rapport du 30 mai 2003, celui-ci a estimé que l'incapacité de travail de l'intéressé était justifiée. Il a relevé qu'il était difficile de formuler un pronostic, mais qu'il estimait une amélioration peu probable au vu de l'évolution du patient depuis le mois de janvier 2003, sous réserve de la reprise d'un traitement de physiothérapie.
C.
Le 27 mai 2004, l'assuré a subi un accident alors qu'il circulait à vélo. Dans son rapport du 4 juin 2004, le Dr A.________ a diagnostiqué une commotion cérébrale, une luxation acromioclaviculaire droite stade III, des contusions multiples et une plaie au front. Il a expliqué qu'il s'agissait d'un nouvel accident qui aggravait le problème de l'épaule droite et entraînait une incapacité de travail à 100 % limitée à la période du 27 mai au 6 juin 2004. Dès le 7 juin 2004, l'assuré ne présentait plus qu'une incapacité de 75 % qui était liée exclusivement à l'accident du 14 décembre 2002.

Y.________ a versé à X.________ les indemnités journalières de 450 fr. pour la période du 13 au 19 janvier 2003, puis de 337 fr. 50 du 20 janvier au 12 décembre 2004. Dans son décompte final du 17 janvier 2005, elle a informé l'assuré qu'il avait épuisé son droit aux prestations, car elle avait versé des indemnités pendant 700 jours consécutivement à l'accident du 14 décembre 2002. Elle lui a rappelé qu'en application des CGA, la police était annulée avec effet au 12 décembre 2004, soit au terme de l'épuisement du droit aux prestations.

Par courrier du 2 février 2005, l'assuré a notamment contesté l'annulation de la police. Il a fait valoir que l'accident de vélo constituait un cas nouveau sans rapport avec la chute à ski de décembre 2002 et qui ouvrait un nouveau droit à des indemnités journalières.
D.
Le 24 janvier 2006, X.________ a ouvert action contre Y.________ devant le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève. Il a conclu au paiement de 126'225 fr., avec intérêt à 5 %, et à ce qu'il soit constaté que le contrat d'assurance était toujours en vigueur. La défenderesse a conclu au rejet de l'action.

Par arrêt du 3 octobre 2006, le Tribunal cantonal des assurances sociales a rejeté l'action du demandeur.
E.
Le 9 novembre 2006, X.________ a interjeté recours en réforme au Tribunal fédéral, concluant à la réforme de l'arrêt cantonal en ce sens que la défenderesse est condamnée à lui payer 125'225 fr. avec intérêts à 5 % et à ce qu'il soit dit que le contrat d'assurance est toujours valable et déploie ses effets entre les parties. Subsidiairement, il a conclu à l'annulation de l'arrêt attaqué et au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision.

La défenderesse n'a pas été invitée à répondre au recours.

Le Tribunal fédéral considère en droit :
1.
1.1 La loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 p. 1205 ss, p. 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par la loi fédérale du 16 décembre 1943 d'organisation judiciaire (art. 132 al. 1 LTF).
1.2 Le Tribunal fédéral examine d'office et librement la recevabilité des recours qui lui sont soumis (ATF 132 III 291 consid. 1).
1.3 Dirigé en temps utile (art. 54 al. 1 OJ) contre une décision finale prise en dernière instance cantonale (art. 56V al. 1 let. c LOJ/GE; RSG E 2 05) dans une contestation civile portant sur des droits de nature pécuniaire dont la valeur dépasse 8'000 fr. (art. 46 OJ), le recours est en principe recevable.
2.
Saisi d'un recours en réforme, le Tribunal fédéral doit conduire son raisonnement juridique sur la base des faits contenus dans la décision attaquée, à moins que des dispositions fédérales en matière de preuve n'aient été violées, qu'il n'y ait lieu de rectifier des constatations reposant sur une inadvertance manifeste (art. 63 al. 2 OJ) ou qu'il ne faille compléter les constatations de l'autorité cantonale (art. 64 OJ; ATF 130 III 102 consid. 2.2; 127 III 248 consid. 2c et les arrêts cités). Hormis ces exceptions, il ne peut être présenté de griefs contre les constatations de fait - ou l'appréciation des preuves à laquelle s'est livrée l'autorité cantonale (ATF 130 III 136 consid. 1.4; 129 III 320 consid. 6.3) - ni de faits ou de moyens de preuve nouveaux (art. 55 al. 1 let. c OJ).
En l'espèce, dans la mesure où le demandeur présente des faits qui ne figurent pas dans la décision entreprise, sans se prévaloir avec précision de l'une des exceptions qui viennent d'être rappelées, il n'en sera pas tenu compte. Il en va ainsi en particulier lorsqu'il allègue que des examens effectués dans le cadre de l'assurance invalidité ont mis en évidence un handicap à l'épaule gauche. Par ailleurs, les nouveaux moyens de preuve étant exclus, il ne peut être donné suite à sa demande de mise en oeuvre d'une expertise médicale.
3.
Le demandeur reproche à l'autorité cantonale d'avoir commis une inadvertance manifeste dans la constatation des faits en omettant de retenir qu'il avait été atteint à l'épaule gauche une première fois lors de sa chute à bicyclette, puis une seconde fois après avoir été pris de vertiges et avoir heurté une porte.

La jurisprudence n'admet l'existence d'une inadvertance manifeste, susceptible d'être rectifiée d'office par le Tribunal fédéral en application de l'art. 63 al. 2 OJ, que lorsque l'autorité cantonale a omis de prendre en considération une pièce déterminée, versée au dossier, ou l'a mal lue, s'écartant par mégarde de sa teneur exacte, en particulier de son vrai sens littéral (ATF 115 II 399 consid. 2a; 109 II 159 consid. 2b et les arrêts cités). L'autorité cantonale s'écarte, par mégarde, de la teneur exacte d'une pièce, par exemple, lorsqu'elle commet une erreur de lecture, lorsqu'elle ne remarque pas l'existence d'une faute d'écriture ou lorsqu'elle ne prend pas en considération la relation évidente existant entre différentes pièces du dossier. L'inadvertance manifeste ne saurait être confondue avec l'appréciation des preuves. Dès l'instant où une constatation de fait repose sur l'appréciation, même insoutenable, d'une preuve, d'un ensemble de preuves ou d'indices, une inadvertance est exclue (Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, vol. II, 1990, n. 5.4 ad art. 63 OJ).

En l'espèce, on cherche en vain en quoi la critique du demandeur fonderait le grief pris d'une inadvertance manifeste. Il n'indique aucune pièce du dossier que l'autorité cantonale aurait méconnue ou dont elle se serait écartée, mais cherche à compléter l'état de fait, ce que ne permet pas l'art. 63 al. 2 OJ.
4.
Se plaignant implicitement d'une violation du droit à la preuve (art. 8 CC), le demandeur fait grief au Tribunal cantonal de n'avoir pas ordonné d'expertise médicale afin d'établir dans quelle mesure l'incapacité de 75 % était la conséquence de l'accident de bicyclette.
4.1 Le juge viole le droit à la preuve, découlant directement de l'art. 8 CC dans les contestations civiles, lorsqu'il ne donne pas suite aux offres de preuve d'une partie sur des faits pertinents pour l'appréciation juridique de la cause; ce grief peut être soulevé par la voie du recours en réforme (ATF 114 II 289 consid. 2a; 129 III 18 consid. 2.6; 118 II 365; 121 III 60 consid. 3c). En effet, la question de savoir si le juge a considéré à tort que les faits en question étaient sans pertinence est une question de droit qui touche à la bonne application du droit matériel fédéral. En revanche, lorsque le juge renonce à administrer une preuve sur la base d'une appréciation anticipée des preuves, seule la voie du recours de droit public est ouverte pour se plaindre du caractère arbitraire d'une telle appréciation (art. 9 Cst.; ATF 114 II 289 consid. 2a et les arrêts cités; 131 I 153 consid. 3 et les arrêts cités).
4.2 En l'espèce, le demandeur méconnaît que c'est sur la base d'une appréciation anticipée circonstanciée des preuves déjà administrées - en particulier du rapport du 4 juin 2004 du Dr A.________ et du rapport du 30 mai 2003 établi par le Dr B.________ - que les juges cantonaux ont considéré que l'expertise sollicitée ne se justifiait pas. Cela étant, il ne pouvait qu'invoquer le caractère arbitraire de l'appréciation anticipée des preuves par la voie du recours de droit public.
5.
Le demandeur reproche au Tribunal cantonal d'avoir nié l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident de bicyclette survenu le 27 mai 2004 et l'incapacité de travail de 75 % qu'il présentait à partir du 7 juin 2004.
5.1 Les CGA ne définissent pas spécialement la notion de causalité naturelle. Celle-ci répond donc à la définition du droit commun (Roland Brehm, L'assurance privée contre les accidents, 2001, n. 175 p. 108). En vertu des principes généraux du droit, il suffit dès lors, pour qu'il y ait causalité naturelle (ou relation de cause à effet), que l'événement soit un chaînon nécessaire dans les circonstances ayant entraîné la lésion corporelle, sans lequel cette dernière ne serait pas survenue ou ne se serait pas produite de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, qui lie le Tribunal fédéral saisi d'un recours en réforme (art. 63 al. 2 OJ; arrêt 4C.422/2004 du 13 septembre 2005, consid. 5.2.1 non publié aux ATF 132 III 122; 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3.1; 128 III 174 consid. 2b, 180 consid. 2d et les arrêts cités).
5.2 En l'espèce, la Cour de justice a retenu que l'accident de vélo de mai 2004 constituait un cas nouveau au sens de l'art. 5. ch. 5 des CGA, car il était indépendant de l'accident de ski de décembre 2002. Examinant si l'événement de mai 2004 avait influencé l'incapacité de travail du demandeur, elle a estimé, en se fondant sur le rapport médical du 4 juin 2004 établi par le Dr A.________ et le rapport du 30 mai 2003 du Dr B.________, que pour la période du 27 mai 2004 au 6 juin 2004, l'accident de vélo avait aggravé de 25 % l'incapacité de travail que présentait déjà le demandeur en raison de sa chute à ski. En revanche, selon la cour cantonale, l'incapacité de travail de 75 % dès le 7 juin 2004 était liée uniquement à l'accident de ski de décembre 2002; elle n'aurait pas diminué même si le demandeur n'avait pas chuté de son vélo en mai 2004. Ce faisant, la cour cantonale a nié l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident de mai 2004 et l'incapacité de travail résiduelle au 7 juin 2004. Le demandeur, par sa critique, s'en prend à cette constatation de fait, de sorte que son grief est irrecevable.
6.
Il n'est pas nécessaire d'examiner le grief relatif à la constatation de la validité du contrat d'assurance, dans la mesure où le demandeur conditionne l'examen de cette question à l'admission du grief précédent. Il ne conteste en effet pas que, conformément à l'art. 11.1 let. d CGA, le contrat d'assurance s'est éteint de plein droit au terme de la période pendant laquelle il avait droit à des indemnités journalières. Dès lors qu'il avait droit aux prestations convenues uniquement en raison de l'accident du 12 décembre 2002, son contrat s'est éteint à l'épuisement de ce droit, soit au 14 décembre 2004.
7.
Au vu de ce qui précède, le recours en réforme doit être rejeté dans la mesure où il est recevable. Le demandeur, qui succombe, supportera par conséquent les frais judiciaires (art. 156 al. 1 OJ). Il n'y a en revanche pas lieu d'allouer de dépens à la défenderesse, qui n'a pas été invitée à se déterminer.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
2.
Un émolument judiciaire de 5'000 fr. est mis à la charge du demandeur.
3.
Le présent arrêt est communiqué en copie aux parties et au Tribunal cantonal des assurances sociales.
Lausanne, le 18 janvier 2007
Au nom de la IIe Cour de droit civil
du Tribunal fédéral suisse
Le président: La greffière: