Landesverwaltungsgericht Steiermark LVwG 30.12-2799/2014

• Dokumenttyp: Entscheidungstext
• Entscheidungsdatum: 22.05.2014
• ECLI: ECLI:AT:LVWGST:2014:LVwG.30.12.2799.2014

Begründung

IM NAMEN DER REPUBLIK

Das Landesverwaltungsgericht Steiermark hat durch den Richter Dr. Hütter über die Beschwerde der Frau B S, geb. am, vertreten durch Sch D Rechtsanwälte, R, K, gegen das Straferkenntnis des Bürgermeisters der Stadt Graz vom 14.01.2014,GZ: A5-47935/12-143, Ref. 11, betreffend eine Übertretung des Steiermärkischen Pflegeheimgesetzes LGBl. Nr. 77/2003 in der Fassung LGBl. Nr. 177/2013 – StPHG

I. z u R e c h t e r k a n n t:

1. Gemäß § 50 iVm § 28 Abs 1 Verwaltungsgerichtsverfahrensgesetz BGBl. I Nr. 33/2013 idF BGBl. I Nr. 122/2013 – VwGVG wird der Beschwerde

F o l g e g e g e b e n ,

das Straferkenntnis aufgehoben und das Verfahren nach § 45 Abs 1 Z 2 VStG eingestellt.

2. Gegen dieses Erkenntnis ist gemäß § 25a Verwaltungsgerichtshofgesetz BGBl. Nr. 10/1985 idF BGBl. I Nr. 122/2013 – VwGG eine ordentliche Revision an den Verwaltungsgerichtshof nach Art. 133 Abs 4 B-VG zulässig.

II. d e n B e s c h l u s s gefasst:

1. Der Antrag der Beschwerdeführerin, die ihr durch das verwaltungsgerichtliche Verfahren entstandenen Kosten im gesetzlichen Ausmaß binnen 14 Tagen bei sonstiger Exekution zu ersetzen, wird als unzulässig zurückgewiesen.

2. Gegen diesen Beschluss ist eine ordentliche Revision nach Art. 133 Abs 9 B-VG zulässig.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Mit dem Straferkenntnis vom14.01.2014 warf der Bürgermeister der Stadt Graz (die belangte Behörde) der nunmehrigen Beschwerdeführerin folgende Übertretung vor:

„Sie haben als die für den Bereich der „Pflege“ verantwortliche Pflegedienstleitung im H der Se L am Standort M, G, nicht dafür Sorge getragen, dass die Pflegedokumentationen bei den nachfolgend genannten BewohnerInnen entsprechend den gesetzlichen Vorgaben des § 9 Abs. 1 Stmk. PHG in Verbindung mit § 5 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz ordnungsgemäß geführt wurden, da der jeweilige Pflegeprozess in den Pflegedokumentationen gravierende Mängel in der Nachvollziehbarkeit und Evaluierung aufweist und somit die bewohnerbezogenen Pflegedokumentationen betreffend die genannten BewohnerInnen äußerst mangelhaft und unzureichend sind.

Insbesondere bestehen in den Pflegedokumentationen der BewohnerInnen De E, Ho Do, Ki O, Z Ma, Bo G, G So, K A, N M, Sc C, St J und Ze Jo,

Mängel wie folgt:

Es fehlen Stammdatenblätter, Durchführungsnachweise, Pflegeberichte, schriftliche ärztliche Anordnungen, Medikamentenblätter, Risikoskalen, Aufzeichnungen über die Art der Ernährung, Lagerungsprotokolle und AKE – Aufzeichnungen, obwohl die Pflegedienstleitung laut Verhandlungsniederschrift vom 4.12.2012 aufgefordert war, von den genannten Personen die gesamte Dokumentation fristgerecht zu übermitteln.

Die Wunddokumentation fehlt ebenso zur Gänze.

Die Pflegeplanungen stimmen teilweise mit der Anamnese und den Pflegediagnosen nicht überein bzw. sind widersprüchlich.

Maßnahmen sind zum Teil nur fragmentarisch angegeben bzw. werden Maßnahmen als Prophylaxe angeführt.

Ressourcen werden teilweise nicht näher beschrieben.

Bei z. B. Gewichtsabnahmen von 14,4 kg in 1,5 Jahren werden keine Konsequenzen abgeleitet (z. B. Tellerprotokolle).

Dieser Sachverhalt wurde von den Amtssachverständigen des Magistrates Graz – S anlässlich einer am 4.12.2012 durchgeführten behördlichen Überprüfung im H der Se L am Standort M, G und nach einer weiteren Durchsicht der Pflegedokumentationen durch die Amtssachverständigen am 30.1.2013 (im Auftrag der Behörde vom 4.12.2012; vorgelegt von der Behörde am 15.1.2013) festgestellt. Desweiteren fanden Pflegevisiten am 6.2. und 9.2.2013 durch die Amtssachverständigen vor Ort statt.“

Wegen Verletzung des § 9 Abs 1 iVm § 18 Abs 2 Z 5 StPHG verhängte die belangte Behörde eine Geldstrafe in Höhe von € 1.100,00 (bei Uneinbringlichkeit 5 Tage Ersatzfreiheitsstrafe).

Dagegen richtet sich die mit folgender Begründung erhobene Beschwerde der Beschwerdeführerin B S: Nach § 18 Abs 2 Z 5 StPHG sei unmittelbar das Pflegepersonal zu bestrafen, das in Ausübung seiner Dienstpflichten die Dokumentation nicht ordnungsgemäß führt. Dies ergebe sich aus § 84 GuKG, wonach das Pflegepersonal selbst die Dokumentation der Pflegemaßnahmen vorzunehmen habe. Es wäre sinnwidrig, dem Pflegepersonal gesetzliche Pflichten aufzuerlegen und nach einer anderen Norm bei Zuwiderhandeln gegen diese Pflichten nicht das Pflegepersonal selbst, sondern jemand anderen zu bestrafen. Dem Straferkenntnis sei kein Vorwurf zu entnehmen, dass sie persönlich die Pflegedokumentation nicht ordnungsgemäß geführt habe. Offenbar werfe ihr die Behörde vor, dass sie als Pflegedienstleitung nicht dafür gesorgt habe, dass das Pflegepersonal der ordnungsgemäßen Dokumentation nachkommt, was nach§ 18 Abs 2 Z 3 StPHG zu sanktionieren sei. Allenfalls könne ihr in diesem Zusammenhang vorgeworfen werden, dass sie als Pflegedienstleitung die nach § 8 Abs 3 StPHG geforderte Verantwortung nicht oder mangelhaft wahrgenommen habe. Da sie in Teambesprechungen das Personal regelmäßig auf die ordnungsgemäße Führung der Dokumentation hingewiesen habe, dürfe sie nicht für Fehler des Pflegepersonals zur Verantwortung gezogen werden. Das Straferkenntnis sei inhaltlich rechtswidrig und enthalte keine nachvollziehbare Begründung, da es sich darauf beschränke, ihre Verantwortung und das Gutachten der Pflegesachverständigen aus dem Zusammenhang gerissen wiederzugeben bzw. wörtlich abzuschreiben. Die Behörde hätte ausführen müssen, inwieweit sie persönliche die Pflegedokumentation nicht ordnungsgemäß führe. Über weite Passagen sei nicht erkennbar, was zum Ausdruck gebracht werden soll oder was gemeint sei. Abschließend beantragte die Beschwerdeführerin, das Straferkenntnis aufzuheben und das Verfahren einzustellen, in eventu jedenfalls eine mündliche Verhandlung durchzuführen.

Feststellungen

Die Beschwerdeführerin war vom Jahr 2011 bis Februar 2014 Pflegedienstleiterin im Se G, M, welches eine Kapazität für 38 Bewohner aufwies. Ihr unterstanden 5 Personen aus dem gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege („Diplomierte“) und 10 bis 12 Pflegehelfer. Die Beschwerdeführerin war nur mit Koordinationsaufgaben befasst, wies die Mitarbeiter auf allfällige Fehler hin, war aber in der Pflege selbst nicht unmittelbar tätig. Nachdem Amtssachverständige des Magistrates Graz in diesem Pflegeheim über einen längeren Zeitraum wiederholt Mängel bei der Pflegedokumentation festgestellt hatten, forderte eine Amtssachverständige die Heimleitung am 04.12.2012 bei einer Kontrolle auf, die Dokumentation hinsichtlich von 16 stichprobenartig ausgewählten Personen bis 15.01.2013 nachzureichen. Diesem Auftrag kam die Heimleitung durch Vorlage der Dokumentation für die 11 im Spruch des Straferkenntnisses genannten Heimbewohner nach. Die im Spruch angeführten Mängel der Dokumentation betrafen aber nicht alle 11 Heimbewohner. Die Pflegedokumentation wurde EDV-mäßig geführt, wobei aus den aus zwei bis drei Buchstaben bestehenden Namenskürzeln ersichtlich war, von wem die Eintragungen stammten. Zusätzlich gab es eine Paraphenliste. Die Eintragungen in der Pflegedokumentation erfolgten sowohl durch diplomierte Kräfte als auch durch Pflegehelfer. Die Letztgenannten trugen nur Durchführungsnachweise ein. Die durch Namenskürzel der Beschwerdeführerin belegten, dieser zuzuschreibenden Eintragungen in den Dokumentationen betrafen Evaluierungen.

Beweiswürdigung

Die Ermittlung des Sachverhalts beruht ursprünglich auf Erhebungen der Amtssachverständigen des Magistrates Graz, An B-K, wobei die als Anzeige zu wertende Stellungnahme vom 30.01.2013 unter anderem die Namen und Geburtsdaten von 11 ausgewählten Heimbewohnern enthält und daraus die Fristsetzung am 04.12.2012, die nachträgliche Beibringung der Dokumentation bis 15.01.2013 und die in den Dokumentationen festgestellten Mängel hervorgehen. Auf der Aussage der als Zeugin vernommenen Amtssachverständigen B-K beruhen die Feststellung dazu, dass die aufgezählten Mängel nicht die Dokumentation jedes einzelnen Heimbewohners betrafen und die Feststellungen zur Chronologie der Ereignisse, zur EDV-mäßigen Führung der Pflegedokumentation, zu den Namenskürzeln und dazu, dass die Eintragungen in der Pflegedokumentation sowohl durch diplomierte Kräfte als auch durch Pflegehelfer erfolgten. Auf der Aussage der Beschwerdeführerin beruhen die Feststellungen zur Bettenanzahl im Seniorenheim, dem Umfang und der Qualifikation des der Pflegedienstleiterin unterstellten Teams von Pflegekräften, sowie dazu, dass für die Pflegedokumentation jeder zuständig war, der die betreffenden Pflegemaßnahmen setzte und sie selbst nicht unmittelbar in der Pflege tätig, sondern nur mit Koordinationsaufgaben befasst war.

Rechtliche Beurteilung

§ 8 Abs 3 StPHG bestimmt:

„Für den Bereich „Pflege“ hat der Träger eines Pflegeheimes, sofern er nicht selbst die Ausbildung zur Fachkraft aus dem gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege hat, eine Fachkraft aus dem gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege als Pflegedienstleitung im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses zu beschäftigen. Die Landesregierung hat durch Verordnung das Ausmaß des Anstellungsverhältnisses für diese Fachkraft festzulegen.“

§ 9 StPHG bestimmt:

„(1) Über jeden Heimbewohner ist ab dem Tag des Heimeintrittes eine Pflegedokumentation anzulegen.

(2) Die Pflegedokumentation ist derart zu verwahren, dass eine missbräuchliche Kenntnisnahme ihres Inhalts ausgeschlossen ist.

(3) Auskünfte aus der Pflegedokumentation sind nur mit Zustimmung des Heimbewohners zulässig.

(4) Die Dokumentation ist ab Beendigung des Vertragsverhältnisses zehn Jahre lang aufzubewahren.“

§ 18 Abs 2 StPHG bestimmt:

„Eine Verwaltungsübertretung begeht weiters, wer

§ 1 GuKG bestimmt:

„Gesundheits- und Krankenpflegeberufe sind:

§ 5 GukG bestimmt:

„(1) Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben bei Ausübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren.

(2) Die Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese, die Pflegediagnose, die Pflegeplanung und die Pflegemaßnahmen zu enthalten.

(3) Auf Verlangen ist

(4) Bei freiberuflicher Berufsausübung (§ 36) sind die Aufzeichnungen sowie die sonstigen der Dokumentation dienlichen Unterlagen mindestens zehn Jahre aufzubewahren.“

§ 14 GuKG bestimmt:

„(1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege umfaßt die eigenverantwortliche Diagnostik, Planung, Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im intra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozeß), die Gesundheitsförderung und –beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführung administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.

(2) Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfaßt insbesondere:

§ 84 Abs 1, 2 und 3 GuKG bestimmt:

„(1) Der Tätigkeitsbereich der Pflegehilfe umfaßt

einschließlich der sozialen Betreuung der Patienten oder Klienten und der Durchführung hauswirtschaftlicher Tätigkeiten.

(2) Die Durchführung von pflegerischen Maßnahmen darf nur nach Anordnung und unter Aufsicht von Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege erfolgen. Im extramuralen Bereich haben Anordnungen schriftlich zu erfolgen. Eine Übermittlung der schriftlichen Anordnung per Telefax oder im Wege automationsunterstützter Datenübertragung ist zulässig, sofern die Dokumentation gewährleistet ist.

(3) Die Durchführung von pflegerischen Maßnahmen umfaßt insbesondere:

Die Beschwerdeführerin ist mit dem Vorbringen, dass das Pflegepersonal für die Dokumentation selbst verantwortlich gewesen sei, im Ergebnis im Recht:

Im Beschwerdefall geht es nicht darum, dass die Pflegedokumentation für die Heimbewohner nicht angelegt – also grundsätzlich nicht vorhanden – gewesen wäre, sondern um Mängel in der „Darstellung“ der Einzelheiten, die in § 9 Abs 1 StPHG genannt sind, demnach um die ordnungsgemäße Führung der Pflegedokumentation im Sinn des § 18 Abs 2 Z 5 StPHG.

Diesbezüglich enthalten die §§ 5, 14 Abs 2 und 84 Abs 1 bis 3 GuKG Regelungen. Nach § 5 GuKG haben „Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe“, somit sowohl jene der gehobenen Dienste als auch die Pflegehilfe, die von ihnen gesetzten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren, wobei nach § 14 Abs 2 Z 8 GuKG der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege ausdrücklich die Dokumentation des Pflegeprozesses umfasst. Nach § 84 Abs 1 GuKG umfasst der Tätigkeitsbereich der Pflegehilfe unter anderem die Durchführung von pflegerischen Maßnahmen nach den Abs 2 und 3, nach Abs 2 dürfen pflegerische Maßnahmen nur nach Anordnung und unter Aufsicht von Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege durchgeführt werden und nach Abs 3 Z 6 umfassen pflegerische Maßnahmen insbesondere auch deren Dokumentation.

Daraus ergibt sich, dass im Beschwerdefall die fünf diplomierten Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege ihre pflegerische Tätigkeit selbst zu dokumentieren hatten. Ob für die von den Pflegehelfern durchgeführte Dokumentation diese selbst oder jene Angehörigen des gehobenen Dienstes verantwortlich waren, die den Pflegehelfern die betreffenden Anordnungen erteilten, kann im Beschwerdefall auf sich beruhen, weil es dazu keine Feststellungen gibt, insbesondere keine solchen, dass die Beschwerdeführerin als Angehörige des gehobenen Dienstes Pflegehelfern pflegerische Maßnahmen aufgetragen und ihre Durchführung überwacht hat.

Weder aus § 9 Abs 1 StPHG noch § 18 Abs 2 Z 5 StPHG ergibt sich, dass die Pflegedienstleitung verpflichtet wäre, die Pflegedokumentation für jeden Heimbewohner ordnungsgemäß zu führen. § 18 Abs 2 Z 3 StPHG bestimmt, dass eine Verwaltungsübertretung begeht, wer als Pflegedienstleitung „die gemäߧ 8 Abs 3 StPHG geforderte Verantwortung“ nicht oder nur mangelhaft wahrnimmt. Entgegen dem Anschein, der erweckt wird, gibt § 8 Abs 3 StPHG keine Auskunft über den Verantwortungsbereich der Pflegedienstleitung. Auch die Erläuterungen (XVI. GPStLT IA EZ 425/1) tragen nicht zur Klärung bei. Der einzige Hinweis auf die nach § 8 Abs 3 „geforderte Verantwortung“ findet sich in § 18 Abs 2 Z 3 StPHG selbst, wo es heißt: „z.B. fehlender Dienstplan oder Verletzung der Sorgfaltspflichten bei der Einhaltung des Dienstplans“. Aus diesem Beispielsfall weitergehende Schlüsse zu ziehen, scheint nicht zulässig, handelt es sich doch um eine Strafnorm, die nicht extensiv ausgelegt werden darf. Insbesondere darf nicht in § 8 Abs 3 StPHG hineininterpretiert werden, dass die Pflegedienstleitung – als Leitung – die Verantwortung für die „Darstellung“ aller Einzelheiten hat, die eine Pflegedokumentation nach § 9 Abs 1 StPHG enthalten muss.

Nach der Judikatur des Verwaltungsgerichtshofs kann Strafrechtsquelle immer nur das geschriebene Gesetz sein. Im Weg der Analogie dürfen strafbare Tatbestände nicht geschaffen bzw. Gesetzeslücken nicht geschlossen werden. Dies schließt zwar eine Auslegung des Gesetzes nach Inhalt, Sinn und Tragweite eines bestehenden Rechtssatzes nicht aus, doch muss die Auslegung jedenfalls ihre äußerste Grenze stets im möglichen Wortsinn der auszulegenden Norm haben (Walter/Thienel, Verwaltungsverfahrensgesetze II² [2000], E 16 ff zu § 1 VStG).

Für den Beschwerdefall folgt daraus, dass die Beschwerdeführerin als Pflegedienstleiterin nach den erwähnten Bestimmungen des StPHG für die ihr im Straferkenntnis vorgeworfenen Mängel der Pflegedokumentation nicht verantwortlich ist und sie § 9 Abs 1 StPHG iVm § 18 Abs 2 Z 5 StPHG nicht verletzt hat. Einerseits wurde nicht erwiesen, dass sie im Tatzeitraum 04.12.2012 bis 15.01.2013 selbst pflegerische Tätigkeiten durchführte, die zu dokumentieren gewesen wären. Andererseits regelt das StPHG nicht explizit, dass die Pflegedienstleitung bezüglich der Pflegedokumentation eine Verantwortung hat, die über jene hinausgeht, die das GuKG für Angehörige des gehobenen Dienstes normiert und wie diese Verantwortung beschaffen wäre. Der Beschwerde ist Folge zu geben und das Verfahren einzustellen.

Der Antrag der Beschwerdeführerin, die ihr durch das verwaltungsgerichtliche Verfahren entstandenen Kosten zu ersetzen, ist unzulässig und zurückzuweisen, da es in den betreffenden in Frage kommenden Bestimmungen (den Abs 1 und 9 des § 52 VwGVG) um den Beitrag des Bestraften zu den Kosten des Verfahrens, nicht aber um den Ersatz der dem Bestraften durch das Verfahren entstandenen Kosten durch den Rechtsträger geht.

In Ermangelung einer Judikatur des Verwaltungsgerichtshofs zu den hier zu lösenden Rechtsfragen ist die ordentliche Revision sowohl gegen dieses Erkenntnis als auch den gefassten Beschluss zulässig.