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12Rs48/25b•OLG Linz 12Rs48/25b
Das Oberlandesgericht Linz hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch die Senatspräsidentin Dr. Barbara Jäger als Vorsitzende, Dr. Dieter Weiß und Mag. Nikolaus Steininger, LL.M. als weitere Richter sowie die fachkundigen Laienrichter Herwig Mayer, MBA (Kreis der Arbeitgeber) und Dr. Michael Dorrer (Kreis der Arbeitnehmer) in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A*, geboren am **, Polizist, **, ** Straße , vertreten durch die DKFE Rechtsanwälte GmbH in Linz, gegen die beklagte Partei Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau, 1080 Wien, Josefstädter Straße 80, vertreten durch ihren Bediensteten Mag. B, wegen Kostenerstattung über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Landesgerichts Linz als Arbeits- und Sozialgericht vom 10. Jänner 2025, Cgs-18, in nichtöffentlicher Sitzung zu Recht erkannt:
Der Berufung wird nicht Folge gegeben.
Die klagende Partei hat die Kosten des Berufungsverfahrens selbst zu tragen.
Die ordentliche Revision ist nicht zulässig.
Entscheidungsgründe:
Der Kläger befand sich von 8. bis 13. April 2024 stationär in der von der C* GmbH betriebenen Krankenanstalt (in der Folge kurz Privatklinik), wo eine minimalinvasive mikroskopische interlaminäre Discus-Sequestrektomie L5/S1 durchgeführt wurde. Für den Aufenthalt stellte ihm die Betreiberin am 19. April 2024 EUR 7.200,00 in Rechnung.
Mit Bescheid vom 17. Juni 2024 hat die Beklagte dem Antrag des Klägers auf Erstattung dieser Kosten im Umfang von EUR 1.505,86 stattgegeben und das Mehrbegehren abgewiesen.
Dagegen richtet sich die Klage mit dem Begehren auf Erstattung des gesamten Rechnungsbetrags und dem Vorbringen, der Kläger habe keine andere Wahl gehabt als eine umgehende Operation in der Privatklinik.
Die Beklagte bestritt, beantragte die Abweisung des Klagebegehrens und brachte vor, die Anstaltspflege sei zwar unstrittig medizinisch notwendig gewesen; weil aber eine zumindest gleichwertige Behandlung in einem Vertragskrankenhaus hätte erfolgen können, sei nur ein Zuschuss gemäß § 11 der Satzung 2020 der Beklagten zu gewähren.
Mit dem angefochtenen Urteil hat das Erstgericht das Klagebegehren abgewiesen. Der Entscheidung liegt – zusammengefasst, einschließlich in der rechtlichen Beurteilung dislozierter Feststellungen – folgender weiterer Sachverhalt zugrunde:
Der Kläger hatte bereits seit Jahren Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule auf Höhe L5/S1, die aber mit Physiotherapie und Übungen unter Kontrolle gehalten werden konnten.
Am 9. März 2024 verspürte er heftige ziehende Schmerzen bis in die Kniekehle links vor allem im Sitzen und konnte in den folgenden Tagen nicht sitzen, ohne dass diese wieder auftraten.
Am 13. März 2024 kontaktierte er die neurochirurgische Ambulanz des D*, wo ihm ein Termin zur ambulanten Begutachtung am 20. Juni 2024 angeboten wurde. Seinem Einwand, er könne aufgrund der starken Schmerzen nicht so lange warten, wurde entgegnet, er könne als reiner Schmerzpatient keinen früheren Termin erhalten, beim Auftreten von Blasenspasmen oder Lähmungen aber als Notfallpatient auch ohne Termin kommen. Nach dem 13. März 2024 hat der Kläger diese Ambulanz nicht mehr kontaktiert.
Eine wegen anhaltender Schmerzen aufgesuchte Physiotherapeutin verwies den Kläger an einen Facharzt für Orthopädie und Traumatologie, der ihn am 18. März 2024 untersuchte, Messungen von Kraft und Beweglichkeit durchführte und zunächst eine Infiltration empfahl. Zu diesem Zeitpunkt bestanden zwar heftige Schmerzen, jedoch weder ein Kraftverlust noch Lähmungen in den Beinen; Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.
Ein wegen der weiteren Verschlechterung der Situation aufgesuchter Physiotherapeut empfahl dem Kläger am 27. März 2024, dringend einen in der Privatklinik als Wahlarzt tätigen Neurochirurgen aufzusuchen. Bei der Untersuchung durch diesen am 28. März 2024 wurde eine Verschlechterung des Zustands des Klägers festgestellt, sodass eine diskrete Lähmung der Fußsenkerfunktion, eine Reflexabschwächung und ein Kraftverlust im linken Bein bestanden. Der Neurochirurg riet dem Kläger daher zu einer möglichst umgehenden Operation, (auch) um dauerhafte Nervenschäden hintanzuhalten bzw zu verhindern.
Weil der Kläger die erforderlichen finanziellen Mittel nicht so schnell aufbringen konnte, wurde der zunächst angebotene Operationstermin um eine Woche verschoben. Nicht belegt ist, dass ihm keine andere Wahl blieb, als die Operation in der Privatklinik durchführen zu lassen, weil er im D* erst in drei Monaten einen Termin bekommen hätte.
Die Operation war erfolgreich, die Schwäche im Fuß hat sich zurückgebildet, der Kläger benötigt auch keine Schmerzmittel mehr.
Bei einer reinen Schmerzsymptomatik ist – auch bei begleitenden Sensibilitätsstörungen – vorerst eine rein konservative Therapie mit Verabreichung von Medikamenten, Physiotherapie und interventionellen Maßnahmen (etwa Infiltrationen) möglich. Ist die Schmerzsituation dadurch nicht beherrschbar, liegt eine relative Operationsindikation vor. Bei einem Bandscheibenvorfall mit radikulärer Symptomatik ohne motorische Einschränkungen – wie dies beim Kläger noch am 18. März 2024 der Fall war – sollte bei fehlender Besserung nach sechs bis zwölf Wochen ab Symptombeginn eine Operation erwogen werden.
Bei motorischen Defiziten, Blasenspasmen, Blasen- oder Mastdarmlähmung besteht hingegen eine absolute Operationsindikation. Eine solche lag beim Kläger am 28. März 2024 vor.
In rechtlicher Beurteilung dieses Sachverhalts ist das Erstgericht zum Ergebnis gelangt, gemäß § 59 Abs 3 S 2 B-KUVG und § 13 der Satzung 2020 der Beklagten bestehe kein weitergehender Anspruch auf Kostenerstattung, weil die durchgeführte Operation nicht als Erste Hilfe im Sinne dieser Bestimmungen zu qualifizieren sei.
Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers aus den Berufungsgründen der unrichtigen Tatsachenfeststellung aufgrund unrichtiger Beweiswürdigung und der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem auf Klagsstattgabe gerichteten Abänderungsantrag; hilfsweise wird ein Aufhebungs- und Zurückverweisungsantrag gestellt.
Die Beklagte beantragt in ihrer Berufungsbeantwortung, der Berufung nicht Folge zu geben.
Die gemäß § 480 Abs 1 ZPO in nichtöffentlicher Sitzung zu behandelnde Berufung ist nicht berechtigt.
1. 1Die Leistungen der Krankenbehandlung werden gemäß § 62 Abs 2 B-KUVG als Sachleistungen erbracht, sofern im B-KUVG nicht anders bestimmt. Auch die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten mit Leistungen der Anstaltspflege folgt dem Primat der Sachleistung. Werden Vertragseinrichtungen nicht in Anspruch genommen, sind die Kosten der Inanspruchnahme der Anstaltspflege gemäß § 59 Abs 1 B-KUVG (nur) nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung unter Bedachtnahme auf die finanzielle Leistungsfähigkeit der Versicherungsanstalt zu ersetzen, wobei die Beklagte diese gemäß § 11 ihrer Satzung 2020 nach Maßgabe von Anhang 1 erstattet.
Ein dieser Regelung entsprechender Ersatz wurde von der Beklagten unstrittig erbracht.
1. 2Nur wenn eigene Einrichtungen nicht zur Verfügung stehen sowie „bei im Inland eingetretenen Unfällen, plötzlichen Erkrankungen und ähnlichen Ereignissen“ hat die Versicherungsanstalt gemäß § 59 Abs 3 B-KUVG für die dem Versicherten tatsächlich erwachsenen Kosten (Arztkosten, Heilmittelkosten, Kosten der Anstaltspflege und Transportkosten) den in der Satzung festgesetzten Ersatz zu leisten und kann nach Maßgabe der Satzung auch die notwendigen Reise(Fahrt)kosten übernehmen.
Gemäß § 13 der Satzung 2020 der Beklagten – der den § 59 Abs 3 B-KUVG immanenten Sinngehalt klarstellt (vgl VfGH G245/2020, V438/2020 ua [Pkt IV.2.4.5) – ersetzt diese die tatsächlichen Kosten dringend notwendiger Leistungen (nur), wenn ein Unfall, eine plötzliche Erkrankung oder ein ähnliches Ereignis im Inland eintritt und (insbesondere) eine Vertragskrankenanstalt nicht rechtzeitig die notwendige Hilfe leisten kann.
2In der Tatsachenrüge kritisiert der Kläger ausschließlich in der rechtlichen Beurteilung enthaltene Passagen, die als dislozierte Feststellungen verstanden werden. Dabei übersieht er jedoch die (unbekämpft bleibenden) Tatsachenfeststellungen im Sachverhalt.
2. 1Dass (zusammengefasst) am 9. und 13. März 2024 noch keine absolute Operationsindikation bestanden hat, ist lediglich die reformulierte Wiedergabe der festgestellten Tatsache, dass beim Kläger noch am 18. März 2024 ein Bandscheibenvorfall mit radikulärer Symptomatik ohne motorische Einschränkungen vorgelegen ist, bei dem (erst) bei fehlender Besserung nach sechs bis zwölf Wochen ab Symptombeginn eine Operation erwogen werden sollte.
Auch sonst ist den Beweisergebnissen nicht zu entnehmen, dass bereits zu diesem Zeitpunkt eine absolute Operationsindikation bestanden hätte: Der neurochirurgische Sachverständige hat zwar die Frage nach einer absoluten Operationsindikation „zu irgendeinem Zeitpunkt“ zwischen 9. März und 9. April 2024 bejaht, in der Begründung jedoch auf die Untersuchung durch den Neurochirurgen am 28. März 2024 verwiesen (vgl ON 12.1 S 13). Der Kläger hat in seiner Einvernahme als Partei von einer kontinuierlichen Verschlechterung seines Zustands sowie insbesondere einem Kraftverlust erst in der letzten Woche berichtet (vgl ON 17.3 S 3-5).
Die Annahme einer absoluten Operationsindikation bereits am 13. März 2023 würde überdies dem Facharzt für Orthopädie und Traumatologie, der den Kläger fünf Tage später untersucht hat, einen ärztlichen Kunstfehler unterstellen.
2. 2Der Kläger bestreitet in der Berufung nicht, dass im D* bei einer absoluten Indikation eine Operation unter Umständen noch am selben Tag erfolgt, er die dortige neurochirurgische Ambulanz jedoch nach dem 13. März 2024 nicht mehr kontaktiert hat.
Wie dem Befund vom 28. März 2024 zu entnehmen ist, wurde ihm die Möglichkeit eingeräumt, sich den Eingriff zu überlegen, wobei eine Terminisierung erst danach erfolgen sollte (vgl Blg ./2 S 8). Überdies wurde von ihm der zunächst angebotene Operationstermin aus finanziellen Gründen nicht in Anspruch genommen. Es ist daher nicht ersichtlich, warum er nicht in dieser Phase eine Vertragskrankenanstalt kontaktieren hätte können.
Die begehrte Ersatzfeststellung, er habe keine andere Wahl gehabt, scheidet damit aus. Aus einer Negativfeststellung zu dieser Frage wäre für den Kläger nichts zu gewinnen, weil auch im Sozialrecht jede Partei die für ihren Rechtsstandpunkt günstigen Tatsachen zu beweisen hat (vgl RIS-Justiz RS0086050, RS0037797, RS0039936, RS0039936, insb [T4]).
3In der Rechtsrüge wendet sich der Kläger gegen die Verneinung weitergehender Ansprüche durch das Erstgericht.
3. 1Ob die akute Verschlechterung seines Zustands am 9. März 2024 als „plötzliche Erkrankung“ im Sinne des § 59 Abs 3 S 1 B-KUVG bzw § 13 der Satzung 2020 der Beklagten zu qualifizieren sein könnte, muss nicht geklärt werden, weil ein Anspruch auf weitergehende Kostenerstattung nach § 13 der Satzung 2020 der Beklagten auch in diesem Fall nur in Betracht kommt, wenn (insbesondere) eine Vertragskrankenanstalt nicht rechtzeitig die notwendige Hilfe leisten kann.
3. 2In diesem Zusammenhang geht der Kläger in seiner weiteren Argumentation nicht vom festgestellten Sachverhalt aus: Weder wurde der Kläger erstmals vom Neurochirurgen am 28. März 2024 untersucht noch ist „bei lebensnaher Betrachtung“ davon auszugehen, dass eine [gemeint:] absolute Operationsindikation schon am 9. März 2024 bestanden hat.
Vielmehr hat bereits am 18. März 2024 ein Facharzt für Orthopädie und Traumatologie den Kläger untersucht. Zu diesem Zeitpunkt ist zwar ein Bandscheibenvorfall mit radikulärer Symptomatik vorgelegen; Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren aber intakt und es haben weder ein Kraftverlust noch Lähmungen in den Beinen bestanden. Nach diesem Zeitpunkt hat sich der Zustand des Klägers – objektiv und auch subjektiv – verschlechtert.
3. 3Auf ein „medizinisches Fachwissen“ des Klägers kommt es nicht an. Schon aufgrund der Mitteilung der neurochirurgischen Abteilung des D* musste dem Kläger bekannt sein, dass bei Auftreten von Lähmungserscheinungen – die erstmals für dem 28. März 2024, nicht aber für einen früheren Zeitpunkt festgestellt sind – ein Notfall vorliegt, der einen Ambulanzbesuch auch ohne Termin ermöglicht.
Es mag zwar menschlich verständlich sein, dass der Kläger ab 28. März 2024 den eingeschlagenen Weg fortgesetzt und die Vertragskrankenanstalt nicht nochmals kontaktiert hat. Dass diese die notwendige Hilfe nicht rechtzeitig hätte leisten können, steht aber gerade nicht fest.
4Der Berufung musste daher insgesamt der Erfolg versagt bleiben.
5 Die Kostenentscheidung gründet sich auf § 77 Abs 1 Z 2 lit b ASGG. Mangels tatsächlicher und rechtlicher Schwierigkeiten des Verfahrens kommt ein Kostenersatzanspruch des Klägers nach Billigkeit nicht in Betracht.
6Die ordentliche Revision ist gemäß § 502 Abs 1 ZPO nicht zulässig, weil keine in ihrer Bedeutung über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage zu klären war.
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