W178 2005205-1•BVwG W178 2005205-1
W178 2005205-1Federal Administrative CourtJul 27, 2015
Kostenersatz, Unzuständigkeit
W178 2005205-1/7E
BESCHLUSS
Das Bundesverwaltungsgericht hat durch die Einzelrichterin Drin Maria PARZER über die Beschwerde der Frau XXXX, gegen den Bescheid der Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau vom 03.02.2012 zu Recht erkannt:
A)
Die Beschwerde wird gemäß § 28 Abs 1 VwGVG iVm §§ 129 B-KUVG und §§ 354 und 355 ASVG iVm § 59 Abs 1 B-KUVG als unzulässig zurückgewiesen.
B)
Die Revision ist gemäß Art 133 Abs 4 B-VG nicht zulässig.
ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE:
I. Verfahrensgang
1. Die Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau (kurz VAEB) hat den Antrag der Frau XXXX (Beschwerdeführerin), die von ihr geleisteten Behandlungsbeiträge für den stationären Aufenthalt in der Privatklinik Warmbad Villach im Mai 2010 sowie im Mai und Juni 2011 im Betrag von EUR 5,55 und 124,48 zurückzuerstatten abgewiesen. Zur Begründung wurde auf § 63 Abs 1 und 4 B-KUVG und auf die Satzung der Versicherungsanstalt verwiesen. Die Antragstellerin habe sich in den näher genannten Zeiträumen in stationärer Behandlung auf der Sonderklasse der Privatklinik Warmbad Villach befunden. Zwischen der VAEB und der Privatklinik bestehe ein Direktverrechnungsvertrag für Sonderklasse-PatientInnen. Das bedeutet, dass die Leistungen Anspruchsberechtigter der VAEB direkt von der Anstalt mit der Privatklinik verrechnet würden. Entsprechend den vertragsgemäßen Leistungen seien die oben genannten Behandlungsbeiträge angefallen. Diese Leistungen würden unter den Begriff "ärztliche Leistungen" des § 63 Abs 4 B-KUVG fallen, wonach bei Inanspruchnahme einer ärztlichen Hilfe der/die Versicherte einen Behandlungsbeitrag zu entrichten habe. Ob diese in der Ordination eines Arztes/einer Ärztin oder in der Krankenanstalt erbracht würden, sei unerheblich. Vielmehr sei im § 63 Abs 1 B-KUVG ausdrücklich festgehalten, dass der Begriff "ärztliche Hilfe" auch für Arztinnen und Ärzte in Vertragseinrichtungen und somit auch für die Privatklinik Warmbad Villach. In der Rechtsmittelbelehrung wird angeführt, dass gegen diesen Bescheid Einspruch an den Landeshauptmann für Kärnten erhoben werden könne.
2. Mit Schreiben vom 13.03.2012 hat die Beschwerdeführerin rechtzeitig Einspruch (nunmehr Beschwerde) erhoben und darin Folgendes zur Begründung vorgebracht:
Der angegebene Rechtszug zum Landeshauptmann sei ihres Erachtens nach unrichtig, da es sich bei der Vorschreibung eines Behandlungsbeitrages um Leistungen der Krankenbehandlung/Anstaltspflege um eine klassische Leistungsangelegenheit handle. Jedenfalls sei aber die Ablehnung der Rückforderung eines vermeintlich zu Unrecht geleisteten Behandlungskostenbeitrages eine causa, die in die Zuständigkeit des Sozialgerichtes falle. Zum Inhalt des Bescheides weist sie darauf hin, dass sich dieser auf § 63 B-KUVG und § 18 der Satzung beziehe. Diese Normen bezögen sich ausschließlich auf Angelegenheiten der ärztlichen Hilfe, die eine Teilleistung der Krankenbehandlung sei, welche aber im Fall der Gewährung von Anstaltspflege nach § 62 Abs 5 B-KUVG ausdrücklich nicht beansprucht werden könne. Die genannte Bestimmung schließe vielmehr jedweden Anspruch auf Krankenbehandlung während stationärer Pflege aus. Das bedeute in der Folge, dass auch Behandlungsbeiträge für Leistungen der Krankenbehandlung während stationärer Pflege, seien es auch in der Sonderklasse einer privaten Vertragskrankenanstalt, zu Unrecht abverlangt würden. Der Gesetzgeber reguliere die Fälle von Selbstbehalten bei stationärer Pflege abschließend. Der in der Satzung angeführte Behandlungskostenbeitrag erweise sich demnach entweder als gesetzwidrig oder zumindest als rechtswidrig auf Fälle angewendet, die Leistungserbringungen der Krankenbehandlung während stationärer Pflege vorsähen. Die Rückforderung dieser Behandlungskostenbeiträge sei daher nicht rechtskonform. Die Einspruchswerberin bzw. die nunmehrige Beschwerdeführerin beantragt die Aufhebung des Bescheides und die Feststellung der Unzuständigkeit des Landeshauptmannes, in eventu die Zuerkennung der zu Unrecht vorgeschriebenen Behandlungskostenbeiträge.
3. Der Landeshauptmann von Kärnten hat das vorliegende Verfahren dem Bundesverwaltungsgericht vorgelegt.
4. Die VAEB hat mit 14.08.2014 eine Stellungnahme zur Beschwerde abgegeben, vgl. ON 4 im Akt.
5. Diese Stellungnahme wurde der BF zum Parteiengehör übermittelt; die BF hat mit Schreiben vom 08.09.2014 erwidert (ON 6 im Akt).
II. Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen:
1. Feststellungen (Sachverhalt) und Beweiswürdigung:
Die Beschwerdeführerin hat in den Jahren 2010 und 2011 in der Privatklinik Villach stationäre Behandlungen erhalten. Sie hat dabei nicht die allgemeine Gebührenklasse, sondern die Sonderklasse in Anspruch genommen. Bei der Privatklinik Villach handelte es sich um eine PRIKRAF (Privatkrankenanstalten-Finanzierungsfonds) finanzierte Krankenanstalt.
Zwischen dieser Klinik und der VAEB bestand zur Zeit der Inanspruchnahme der Behandlung ein Direktverrechnungsabkommen, wonach die Behandlungskosten von der VAEB direkt an die Klinik entrichtet wurden und der verbleibende, nicht von der Kostenerstattung umfasste Teil den Patientinnen und Patienten vorgeschrieben wurde.
Dieser Sachverhalt ist unbestritten.
2. 1 Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts
Art 151 Abs 51 Z 8 B-VG bestimmt:
Mit 1. Jänner 2014 werden die unabhängigen Verwaltungssenate in den Ländern, das Bundesvergabeamt und der unabhängige Finanzsenat (im Folgenden: unabhängige Verwaltungsbehörden) aufgelöst; ferner werden die in der Anlage genannten Verwaltungsbehörden (im Folgenden: sonstige unabhängige Verwaltungsbehörden) aufgelöst. Die Zuständigkeit zur Weiterführung der mit Ablauf des 31. Dezember 2013 bei diesen Behörden anhängigen Verfahren sowie der bei den Aufsichtsbehörden anhängigen Verfahren über Vorstellungen (Art 119a Abs 5) geht auf die Verwaltungsgerichte über; dies gilt auch für die bei sonstigen Behörden anhängigen Verfahren, in denen diese Behörden sachlich in Betracht kommende Oberbehörde oder im Instanzenzug übergeordnete Behörde sind, mit Ausnahme von Organen der Gemeinde.
Seit dem 01.01.2014 kann gemäß § 414 Abs 1 ASVG unter anderem gegen einen Bescheid des Versicherungsträgers in Verwaltungssachen eine Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden.
Die gegenständliche Angelegenheit ist daher auf das BVwG übergegangen.
Zu A)
Gemäß dem nach § 129 B-KUVG anzuwendenden § 354 ASVG sind Leistungssachen die Angelegenheiten, in denen es sich handelt um
1. die Feststellung des Bestandes, des Umfanges oder des Ruhens eines Anspruches auf eine Versicherungsleistung einschließlich einer Feststellung nach § 367 Abs 1, soweit nicht hiebei die Versicherungszugehörigkeit (§§ 13 bis 15), die Versicherungszuständigkeit (§§ 26 bis 30), die Leistungszugehörigkeit (§ 245) oder die Leistungszuständigkeit ( § 246) in Frage steht;
2. Feststellung der Verpflichtung zum Rückersatz einer zu Unrecht empfangenen Versicherungsleistung,
3. Streitigkeiten über Ersatzansprüche der Träger der Sozialhilfe gemäß Abschnitt II des Fünften Teiles;
4. Feststellung von Versicherungs- und Schwerarbeitszeiten außerhalb des Leistungsfeststellungsverfahrens auf Antrag des Versicherten (§ 247).
Gemäß dem nach § 129 B-KUVG anzuwendenden § 355 ASVG gelten alle nicht gemäß § 354 als Leistungssachen geltenden Angelegenheiten, für die nach § 352 die Bestimmungen dieses Teiles gelten, als Verwaltungssachen.
§ 59 B-KUVG in der hier anzuwendenden Fassung des BGBl. I Nr. 101/2007, lautete:
Nimmt der Anspruchsberechtigte nicht die Vertragspartner (§ 128) oder die eigenen Einrichtungen (Vertragseinrichtungen) der Versicherungsanstalt zur Erbringung der Sachleistungen der Krankenbehandlung (ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel) in Anspruch, so gebührt ihm der Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in der Höhe des Betrages, der bei Inanspruchnahme der entsprechenden Vertragspartner aufzuwenden gewesen wäre. Die Kosten einer Inanspruchnahme der Anstaltspflege außerhalb der allgemeinen Gebührenklasse sind nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu ersetzen. Bei der Festsetzung dieses Ersatzes ist auf die finanzielle Leistungsfähigkeit der Versicherungsanstalt Bedacht zu nehmen. Die Kostenerstattung ist um den Betrag zu vermindern, der vom Versicherten als Behandlungsbeitrag (§ 63 Abs 4) bzw. als Rezeptgebühr (§ 64 Abs 3) bei Inanspruchnahme der ärztlichen Hilfe bzw. von Heilmitteln als Sachleistung zu leisten gewesen wäre.
Zur Beantwortung dieser Frage ist vorerst zu klären, um welche Angelegenheit es sich im angefochtenen Bescheid handelt:
Vorauszuschicken ist, dass es sich um einen Grenzfall handelt.
Nach Auffassung des Gerichts handelt sich im gegenständlichen Fall dem Grunde nach nicht um eine Angelegenheit der Vorschreibung eines Behandlungsbeitrages nach § 63 B-KUVG, sondern um eine solche der Höhe des Kostenerstattungsanspruches nach § 59 B-KUVG. Letztere ist nach der ständigen Judikatur eine Leistungssache mit der Zuständigkeit des Arbeits- und Sozialgerichtes.
Der Eindruck, Gegenstand des Verfahrens seien Behandlungsbeiträge entsteht dadurch, dass zwischen der Krankenanstalt und der VAEB im streitgegenständlichen Zeitraum eine vertragliche Vereinbarung über die direkte Abrechnung der Behandlungskosten bestand. Statt des gesetzlich an sich vorgesehenen Weges, dass die Patientin bei Inanspruchnahme der Anstaltspflege außerhalb der allgemeinen Gebührenklasse die Behandlungskosten trägt und im Wege eines Antrages auf Kostenerstattung ihr ein Teil ersetzt wird, wurden hier die Kosten direkt der Klinik ersetzt, ohne dass die BF den Betrag vorschießen hätte müssen; den Teil, den die BF bei einer Kostenerstattung nicht ersetzt bekommen hätte, würde ihr als Behandlungsbeitrag vorgeschrieben. Selbst wenn diese Vorschreibung - nur - die gemäß § 59 4. Satz B-KUVG vom Kostenerstattungsbeitrag abzuziehenden Behandlungsbeiträge umfasst hat, bleibt die gegenständliche Angelegenheit dem Grunde nach eine Frage der Höhe der Kostenerstattung bzw. des von der Versicherten zu tragenden Anteiles.
Besondere verfahrensrechtliche Regelungen über die Kostenerstattung nach § 59 B-KUVG und die dagegen möglichen Rechtsmittel enthält das B-KUVG nicht. Nach der ständigen Judikatur handelt sich dabei aber um eine Sozialrechtssache, vgl. Urteil des OGH vom 15.07.2003, 10ObS362/02.
Anders ist die Vorschreibung des Behandlungsbeitrages nach der Judikatur zu sehen: Nach der ständigen Judikatur wäre die Frage eines Behandlungsbeitrages eine Verwaltungssache im Sinne des § 355 ASVG und keine Sozialrechtssache im Sinne des § 65 Abs 1 Z 1 ASGG (vgl. Erkenntnis vom 12.09.2012, 2010/08/0072 oder Urteil des OGH vom 15.07.2003, 10ObS362/02). Trotz der Bezeichnung im angefochtenen Bescheid sind Gegenstand des Verfahrens nicht die Behandlungsbeiträge; darüber wäre allenfalls als Vorfrage zu entscheiden, weil sie nach der gesetzlichen Bestimmung vom Kostenerstattungsbetrag abzuziehen sind.
Daher ist der von der Kasse in der Rechtsmittelbelehrung angegebene Instanzenzug im Ergebnis als unzulässig zu betrachten und es war die Beschwerde (Einspruch) als unzulässig zurückzuweisen, weil es sich um keine Verwaltungssache handelte.
Zu B) Zur Unzulässigkeit der Revision:
Gemäß § 25a Abs 1 VwGG hat das Verwaltungsgericht im Spruch seines Erkenntnisses oder Beschlusses auszusprechen, ob die Revision gemäß Art 133 Abs 4 B-VG zulässig ist. Der Ausspruch ist kurz zu begründen.
Die Revision ist gemäß Art 133 Abs 4 B-VG nicht zulässig, weil die Entscheidung nicht von der Lösung einer Rechtsfrage abhängt, der grundsätzliche Bedeutung zukommt. Weder weicht die gegenständliche Entscheidung von der bisherigen Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes ab, noch fehlt es an einer Rechtsprechung; weiters ist die vorliegende Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes auch nicht als uneinheitlich zu beurteilen. Auch liegen keine sonstigen Hinweise auf eine grundsätzliche Bedeutung der zu lösenden Rechtsfrage vor. Die Frage des Rechtsmittelzuges in einer Angelegenheit des Behandlungsbeitrages einerseits und der Kostenerstattung andererseits ist nach der oben zitierten Judikatur des VwGH und des OGH geklärt. Diese Entscheidung folgt dieser Judikatur. In diesem Verfahren war die Frage zu klären, ob es sich um eine Angelegenheit des Behandlungsbeitrages oder der Kostenerstattung handelt. Dabei handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung.
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