Incarto n. 35.2024.78
cr
Lugano 22 settembre 2025
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 settembre 2024 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 agosto 2024 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 2 dicembre 2010 RI 1, nata nel 1963, di professione infermiera, ma a quel momento in disoccupazione – e proprio per questo motivo assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni presso l’CO 1 - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale.
L’automobile sulla quale viaggiava come passeggera è stata tamponata sull’autostrada, con un importante urto laterale, ed ella ha riportato un trauma distorsivo della colonna cervicale con probabile contusione del labirinto a sinistra. Ella ha pure sviluppato dei disturbi psichici.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con comunicazione del 14 novembre 2017 l’CO 1 ha informato l’assicurata della sospensione del versamento delle prestazioni di breve durata a partire dal 1° gennaio 2018, eccezion fatta per i costi dei controlli medici ancora necessari.
1.3. In data 26 febbraio 2018 l’assicuratore infortuni ha attribuito all’assicurata un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 22.5% per tenere conto degli importanti disturbi a livello ORL, rifiutando, per contro, di assegnarle una rendita di invalidità, in quanto tali affezioni non influivano in maniera apprezzabile sulla sua capacità lucrativa.
L’amministrazione ha, inoltre, rifiutato di prendere a carico i disturbi psichici dell’interessata, così come pure gli altri disturbi che non trovavano un sufficiente correlato sul lato organico (tinnitus e vertigini), ritenendo non data l’adeguatezza del nesso causale.
Tale decisione è, poi, stata confermata dall’CO 1 in data 3 luglio 2018, dopo l'opposizione interposta dall’allora patrocinatore per conto dell’assicurata.
Con STCA 35.2018.78 del 14 febbraio 2019, questo Tribunale - dopo avere concordato con l’amministrazione, sulla base della convergente documentazione medica agli atti, nel ritenere che le vertigini fossero prive di un sufficiente sostrato organico oggettivabile - ha accolto il ricorso, annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione affinché chiarisse se il tinnitus di cui soffre l’interessata correlava con un danno alla salute oggettivabile oppure no, prima di valutare nuovamente il diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 1° gennaio 2018.
1.4. Con decisione del 26 giugno 2019 l’Ufficio AI ha posto l’assicurata al beneficio di ¼ di rendita dal 1° maggio 2012 al 31 dicembre 2012 e di ½ rendita dal 1° gennaio 2013.
Una richiesta di revisione del diritto alla rendita, inoltrata dall’assicurata nel luglio 2020, è stata oggetto di una decisione del 28 settembre 2020 di non entrata in materia da parte dell’Ufficio AI, confermata dal TCA con sentenza 32.2020.135 del 22 febbraio 2021, cresciuta incontestata in giudicato.
1.5. Eseguiti gli accertamenti del caso, conformemente a quanto disposto dal TCA, con decisione del 13 settembre 2021 l’CO 1, accertato il carattere oggettivo del tinnitus e dopo avere escluso che i disturbi psichici fossero in relazione causale adeguata con l’infortunio, ha attribuito all’assicurata una rendita di invalidità del 20% a partire dal 1° gennaio 2018 e un’IMI del 22.5% (cfr. doc. 582).
A seguito dell’opposizione cautelativa del 13 ottobre 2021, poi motivata in data 1° dicembre 2021, interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurata, in data 9 dicembre 2021 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. B).
Con STCA 35.2022.8 del 17 ottobre 2022, questo Tribunale - dopo avere confermato che i disturbi al rachide lombare e cervicale e le vertigini non siano, secondo probabilità preponderante, in nesso causale con l’infortunio e avere evidenziato che con la perizia otorinolaringoiatrica del 18 novembre 2019 del dr. __________ sia stato appurato in maniera inequivocabile che il tinnitus di cui soffre l’assicurata costituisse un danno alla salute oggettivabile -, accogliendo parzialmente il ricorso, ha annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione affinché, dopo complemento peritale di chiarimento della gravità del tinnitus presentato dall’assicurata, fissasse il corrispettivo tasso di IMI spettante all’interessata e esaminasse nuovamente la questione del diritto alla rendita di invalidità per le affezioni psichiche, se del caso ordinando pure una perizia psichiatrica (cfr. doc. 622).
1.6. Esperiti gli accertamenti peritali del caso, con decisione del 29 marzo 2024 l’istituto assicuratore, confermata l’attribuzione di un’IMI del 22.5%, ha assegnato all’assicurata una rendita del 26% a decorrere dal 1° gennaio 2018, così determinata:
" (…) Dalla perizia del Dr. med. __________ del 2 dicembre 2019 risulta che l'interessata, per quanto concerne i soli disturbi uditivi e facendo astrazione delle problematiche psicopatologiche, è abile ad esercitare la sua professione abituale di assistente di cura con una diminuzione di rendimento del 20%.
II perito, tuttavia, ritiene poco idoneo un impiego per un'organizzazione del lavoro a turni sulle 24 ore in team di cura numerosi, dove l'interazione e il flusso di informazioni determinanti per uno svolgimento corretto dei compiti presuppongono buone capacità comunicative, assoluta concentrazione e perseveranza. Dal suo punto di vista consiglia invece, un Iavoro di supporto nelle cure individuali ambulatoriali a domicilio (Spitex) svolto in orari diurni, in modo più flessibile, evitando, nel limite del possibile, situazioni rumorose e dannose per I'udito.
Dopo gli accertamenti esperiti l'acufene è considerato responsabile per una quota parte dei disturbi psichici lamentati, ma unicamente nella misura del 30%. Tenuto conto del fatto che i disturbi psichici, sulla base della perizia psichiatrica del 19 dicembre 2017 esperita in ambito Assicurazione invalidità comporta un diminuito rendimento del 20%, le conseguenze dell'infortunio comportano dunque un ulteriore diminuito rendimento del 6%.
Attenendoci strettamente alle conclusioni dei periti e, tenuto conto che nel mercato equilibrato del lavoro esistono diverse attività nelle cure individuali, prendiamo in considerazione un'attività generica nel ramo della sanità. Facendo riferimento dunque ai dati statistici forniti
dalla Rilevazione Svizzera della struttura dei salari 2018 (RSS), ramo 88-88 (sanità e assistenza sociale), livello di competenza 1, donne, il salario da invalido lordo 2018 ammonta a CHF 60 653.00. Su tale importo è applicata la riduzione di rendimento complessiva del 26%
mentre una deduzione sociale, conformemente alla costante giurisprudenza, non è giustificata.
II salario da invalido ammonta pertanto a CHF 44 883.00.
Per il salario da valido osserviamo quanto segue:
L'interessata dal 25 gennaio 2010 al 30 settembre 2010 ha lavorato presso la casa di cura __________, in qualità di infermiera. Per motivi prettamente congiunturali la signora RI 1 è stata licenziata con effetto al 30 settembre 2010 e al momento dell'infortunio beneficiava delle prestazioni della cassa disoccupazione. Ciò significa che, secondo giurisprudenza, il salario da valido deve essere quantificato in base ai dati statistici (sentenza
del TF 8C 842/2014 cons. 2.4.2 con i riferimenti) e corrisponde esattamente a quello da invalido lordo di CHF 60 653.00. In conclusione, confrontando pertanto il salario da invalido
di CHF 44 883.00 con quello da valido pari a CHF 60 653.00 risulta un'incapacità al guadagno del 26% per cui, a decorrere dal 1º gennaio 2028 accordiamo una rendita d'invalidità
in tale misura.” (Doc. 688)
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 703), in data 19 agosto 2024 l’amministrazione ha confermato la propria precedente decisione (doc. B).
1.7. Con tempestivo ricorso del 18 settembre 2024 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione, il riconoscimento integrale “(100%) del nesso di causalità adeguata tra i disturbi psichici psicopatologici e l’evento infortunistico, in specie il tinnitus/acufene, e conseguente ricalcolo del grado di invalidità e dell’IMI spettanti all’assicurata”. In particolare, è stato chiesto che “un diminuito rendimento del 20% va integralmente ritenuto nella fissazione della rendita e non solo nella quota del 6%” (doc. I).
1.8. Con la risposta di causa, l’CO 1 ha confermato la correttezza della decisione su opposizione impugnata e chiesto la reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto di interesse, nei considerandi in diritto (doc. III).
1.9. In data 25 ottobre 2024 il legale ha trasmesso documentazione medico specialistica aggiuntiva attestante l’esistenza di una quota parte di causalità del 100% tra l’infortunio (e il tinnitus) e il disturbo depressivo (doc. V + L-S).
1.10. Ulteriore documentazione medica è stata prodotta dall’avv. RA 1 in data 30 ottobre 2024 (doc. VII + T-U) e in data 4 novembre 2024 (doc. IX + V-W).
1.11. Con osservazioni del 13 novembre 2024 l’istituto assicuratore ha evidenziato che la relazione psichiatrica prodotta è stata sottoposta al vaglio della dr.ssa __________, la quale l’ha ritenuta priva di elementi in grado di rimettere in discussione la diagnosi di disturbo della personalità posta dalla psichiatra che l’ha avuta in cura per dodici anni e confermata dalla perita dell’AI (doc. XI + 1).
1.12. Pendente causa, il TCA ha interpellato l’amministrazione, chiedendo di precisare se e in che modo nella valutazione del diritto alla rendita è stato tenuto conto dell’art. 36 cpv. 2 LAINF (doc. XX).
L’CO 1 ha risposto con scritto del 5 maggio 2025, osservando che la dr.ssa __________ ha potuto operare una valutazione singola della capacità lavorativa considerando unicamente il tinnitus, il solo danno alla salute psichica concernente l’CO 1. Per tali ragioni, a suo modo di vedere, l’art. 36 cpv. 2 LAINF non trova applicazione in concreto, non trattandosi di valutare la quota parte della causalità ma di quantificare, per quanto concerne il tinnitus, la diminuzione della capacità di lavoro (doc. XXI).
1.13. Con osservazioni del 20 maggio 2025, il legale dell’insorgente ha rilevato come l’assicurata, prima dell’infortunio, non abbia mai sofferto di alcuna patologia psichiatrica, ciò che esclude l’applicabilità di una riduzione. Il patrocinatore ha aggiunto che, nella denegata ipotesi in cui si volesse, per assurdo, ritenere l’esistenza di preesistenti turbative psichiche (comunque infondate e non provate) “andrebbe in ogni modo ritenuto che, ai sensi dell’art. 36 cpv. 2 LAINF e con riferimento alle rendite, un danno preesistente può comportare una riduzione solo se pregiudica in misura apprezzabile la capacità di guadagno già prima dell’infortunio assicurato”, ciò che, nel caso di specie, è da escludersi a priori (doc. XXIII).
1.14. Pendente causa il TCA ha interpellato la dr.ssa __________, chiedendole di specificare se la componente infortunistica (legata all’acufene) possa essere chiaramente scissa da quella morbosa preesistente al trauma, così come preteso dall’amministrazione (doc. XXIV).
La dr.ssa __________ ha risposto con scritto del 23 giugno 2025 (doc. XXV), immediatamente trasmesso alle parti per una presa di posizione.
1.15. Con osservazioni del 1° luglio 2025 l’amministrazione ha rilevato che l’analisi di dettaglio effettuata dalla dr.ssa __________ conforta la non applicabilità dell’art. 36 cpv. 2 LAINF, potendo chiaramente essere scissa la componente in relazione con il tinnitus dagli altri disturbi psichici (doc. XXVII).
1.16. L’avv. RA 1, dal canto suo – dopo aver chiesto (cfr. doc. XXX) e ottenuto dal TCA (cfr. doc. XXXI) la proroga del termine per presentare una presa di posizione medico-psichiatrica - con osservazioni del 12 agosto 2025 ha ritenuto applicabile l’art. 36 cpv. 2 LAINF, stante il perdurare continuativo e mai interrotto dei disturbi psichici. Egli ha comunque aggiunto che, qualora si volesse ritenere inapplicabile la disposizione in questione, sarebbe in ogni caso arbitraria, come indicato dal Prof. dr. __________, la percentuale del 30% considerata dalla dr.ssa __________, da aumentare al 60% secondo le indicazioni della dr.ssa __________ (doc. XXXIV).
1.17. In data 22 agosto 2025 l’Istituto assicuratore ha rilevato che le considerazioni del Prof. dr. __________, specialista in neurologia e non in psichiatria, non sono tali da mettere in dubbio l’analisi della dr.ssa __________. Analoghe considerazioni valgono anche per la presa di posizione della dr.ssa __________, non motivata, la quale si limita a ripetere la percentuale indicata dal patrocinatore dell’assicurata (doc. XXXVI).
Tali considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (doc. XXXVII), per conoscenza.
considerato, in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2. In concreto, oggetto del contendere è unicamente l’entità della rendita d’invalidità attribuita all’assicurata per tenere conto del danno psichico in nesso causale naturale e adeguato con l’infortunio e, in particolar modo, la correttezza o meno della riduzione del 30% applicata alla percentuale d’inabilità lavorativa stabilita per motivi psichici.
Esula, per contro, dal presente esame - e non verrà pertanto trattato - il tema dell’entità dell’IMI, ricordato come nella precedente sentenza 35.2022.8 del 17 ottobre 2022 questa Corte ha già evidenziato che “va comunque rilevato che nella misura in cui il patrocinatore dell’insorgente pretende la corresponsione di un’IMI per il danno psichico, al di là di quello che saranno le risultanze peritali, non potrà essere riconosciuta alcuna IMI aggiuntiva per tali problematiche, conformemente a quanto stabilito dalla giurisprudenza consolidata del Tribunale federale (cfr., in particolare, la STF 8C_518/2019 del 19 febbraio 2020), trattandosi nel caso concreto di un infortunio di entità media (e non grave)”.
2.3. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572 ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.4. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TF ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine: reddito da invalido
La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
" Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità
Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.5. Giusta l’art. 36 cpv. 1 LAINF, le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle spese, le indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il danno alla salute è solo in parte conseguenza dell’infortunio.
Il cpv. 2 della disposizione di legge appena citata recita che le rendite di invalidità, le indennità per menomazione all'integrità e le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima frase). Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda frase).
L'applicazione di questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2 LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i riferimenti ivi menzionati).
La riduzione di una rendita di invalidità secondo l'art. 36 cpv. 2 seconda frase LAINF è legittima soltanto se il preesistente stato patologico, che ha causato il danno alla salute unitamente all'infortunio, già prima di quest'ultimo evento era all'origine di una riduzione della capacità di guadagno. Al proposito, occorre rilevare che, secondo il tenore letterale e lo scopo di questa disposizione, non è sufficiente una riduzione della capacità lavorativa. Affinché si possa procedere ad una riduzione della rendita, è necessario che lo stato patologico preesistente abbia carattere invalidante e che l'incapacità lucrativa insorta già prima dell'infortunio, abbia raggiunto un grado importante (cfr. DTF 121 V 331s. consid. 3b; RAMI 1996 U 244 p. 148ss. consid. 6b).
Nella DTF 121 V 331 l’Alta Corte, esprimendosi riguardo alla riduzione della rendita d'invalidità operata dall’amministrazione considerando lo stato morboso preesistente (motivi psichici), l’ha considerata ingiustificata, perché il quadro dei disturbi psichici presenti prima dell'infortunio non aveva mai pregiudicato in modo durevole la capacità di guadagno (il ricorrente era infatti stato inabile al lavoro per circa tre o quattro mesi nei quattro anni precedenti l'incidente per motivi di salute mentale).
Al riguardo, con riferimento alla DTF 121 V 331, cfr. Basler Kommentar UVG – D. Vollenweider/A. Brunner, Basilea 2019, art. 36 n. 39-40, il cui tenore è il seguente:
" 39 Die Kürzung der Invalidenrente als Dauerleistung ist nur zulässig, wenn der krankhafte unfallfremde Vorzustand eine längerdauernde und erhebliche Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit zur Folge hatte (BGE 121 V 326 E. 3b; RUMO-JUNGO/HOLZER, 192). Der Vorzustand muss mit anderen Worten zu einer Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt und damit einen invalidisierenden Charakter aufgewiesen haben. Es genügt nicht, dass die versicherte Person in medizinischer Behandlung stand und vor dem Unfall wegen des Vorzustandes kurzfristig arbeitsunfähig war (FRESARD/MOSER-SZELESS, SBVR Soziale Sicherheit, Rz 382).
40 Eine Leistungskürzung ist z.B. nicht zulässig, wenn die versicherte Person in den vier Jahren vor dem Unfall während rund drei bis vier Monaten aus psychischen Gründen arbeitsunfähig war, das psychische Leiden aber nie zu einer längerdauernden Erwerbsunfähigkeit geführt und damit keinen invalidisierenden Charakter hatte (BGE 121 V 326 E. 4c).”
In una sentenza 8C_181/2009 del 30 settembre 2009, concernente un assicurato, di professione meccanico, rimasto vittima di un tamponamento in occasione del quale aveva riportato disturbi alla colonna cervicale, i primi giudici, confermando l’agire dell’amministrazione, avevano considerato corretta la riduzione del 50% del diritto alla rendita di invalidità del 60% riconosciutagli, vista la condizione patologica preesistente da egli presentata alla colonna cervicale, in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 LAINF.
L’Alta Corte, constatato come il ricorrente, nonostante la condizione degenerativa preesistente alla colonna cervicale, prima dell'incidente fosse sempre stato pienamente in grado di lavorare e ritenuto che i disturbi predominanti nella zona del collo/testa e delle spalle siano stati reciprocamente influenzati ed esacerbati dall'incidente e dalla condizione patologica preesistente, ha reputato che la rendita non potesse essere ridotta a causa della condizione preesistente, come espressamente disposto dall’art. 36 cpv. 2 seconda frase LAINF. La riduzione del 50% era pertanto illegittima e l’assicurato aveva diritto alla rendita del 60%, senza riduzione alcuna.
Allo stesso risultato era giunta la nostra Massima Istanza in una sentenza U 240/99 del 7 agosto 2001 consid. 3a
" (…) Aufgrund dieser auf einer umfassenden Berücksichtigung der Vorakten, der geklagten Beschwerden sowie der objektiven Untersuchungsbefunde beruhenden Aussagen, welche auch von den Ärzten der SUVA nicht in Zweifel gezogen werden, lassen sich der unfallbedingte Gesundheitsschaden und die Beeinträchtigung der Schulterbeweglichkeit nicht klar voneinander trennen, und zwar schon rein anatomisch aufgrund des Verlaufes des Nervus ulnaris im Oberarm- und Schulterbereich nicht. Der unfallbedingte Gesundheitsschaden im Bereich des Ellenbogens erscheint somit durchaus geeignet, die Funktionen des Schultergelenkes zu beeinflussen. Davon geht auch Prof. Dr. med. S.________ aus, wenn er sagt, die Folgen der Kontusion des Nervus ulnaris beschränkten sich nicht auf die sensible Ulnarisparese, sondern es sei insgesamt eine erhebliche Funktionsbehinderung des ganzen rechten Armes entstanden. Dass die Ellenbogen-Verletzung in keinem Zusammenhang mit der resp. einer allfälligen (vorbestandenen) Periarthropathie an der Schulter steht, wie Dr. med. P.________ in seiner Stellungnahme vom 26. November 1996 schreibt, leuchtet ohne weiteres ein. Dies hindert indessen nicht die Feststellung, dass im Sinne eines neurologischen Zusammenhangs in Bezug auf die Beeinträchtigung im Bereich von Ellenbogen und Hand rechts sowie der Schulter rechts zwei sich überschneidende Krankheitsbilder vorliegen. Dieser Konnex ergibt sich daraus, dass gemäss Bericht des Dr. med. R.________ vom 15. November 1995 bei bestimmten Armbewegungen, insbesondere bei Armstreckung starke Schmerzen u.a. an der Beugeseite des ulnaren Vorderarmes auftreten, welche, wie dargelegt, zum Oberarm und zur Schulter ausstrahlen und zumindest auf diese Weise deren Beweglichkeit einschränken. Da Hinweise in den Akten fehlen, dass vor dem Unfall die Erwerbsfähigkeit wegen Affektionen im rechten Schulterbereich erheblich vermindert war, ist entgegen Vorinstanz und SUVA die Behinderung im Gebrauch dieses Körperteils bei der Invaliditätsbemessung selbst dann zu berücksichtigen, wenn sie auf einen unfallfremden (degenerativen) Vorzustand oder eine spätere Erkrankung zurückzuführen wäre (Art. 36 Abs. 2 zweiter Satz UVG)" (STFA succitata).
2.6. Nel caso di specie, dalle tavole processuali si evince che l’assicuratore infortuni, conformemente a quanto stabilito dal TCA nella sentenza di rinvio 35.2022.8 del 17 ottobre 2022, ha incaricato la dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, di valutare se lo scompenso psichico presentato dall'assicurata fosse da considerare, o meno, in nesso causale con il tinnito (causato dall'infortunio).
Con apprezzamento del 22 dicembre 2013, la dr.ssa __________, poste le diagnosi di “Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità lieve/media (ICD-10 F:33.0/33.1); Disturbo di personalità misto (ICD-10 F61)”, ha formulato la seguente valutazione:
" Trattasi di un'assicurata di 60 anni, nata e cresciuta in __________, trasferitasi in __________ per matrimonio nel 1990 e che vive in Ticino dal 2009.
Dal 1999 al 2003 ha conseguito una laurea in scienze infermieristiche a __________.
A fine 2008 ha trovato lavoro in Svizzera dapprima presso __________, un servizio di Spitex e dal febbraio 2009 presso la casa anziani __________ e si è trasferita in Ticino. Vi ha lavorato fino a settembre 2010 quando è stata licenziata insieme a tutto il personale per ristrutturazione dell’edificio.
Dal 01.10.2010 era iscritta in disoccupazione.
II 02.12.2010 è stata coinvolta in un'incidente stradale, all'occasione del quale si è procurata un trauma distorsivo del rachide cervicale con probabile contusione del labirinto. Come conseguenza ha riportato un acufene a sinistra, un'anacusia all'orecchio sinistro ed una sindrome vertiginosa.
Dopo i vari accertamenti in un apprezzamento medico del 10.05.2012 è stata valutata un'IMI complessiva del 22,5%, 15% per la perdita dell'udito all'orecchio sinistro ed un 7,5% per un tinnitus di entità grave-molto grave.
Alfine di valutare la presenza di una patologia psichiatrica, nell'agosto 2011 l'assicurata è stata visitata in __________ dal Dr. med. __________, psichiatra, il quale ha posto una diagnosi di Disturbo dell'adattamento (F43.2) e valutato il nesso di causalità naturale con l'infortunio come dato e che non sussisteva inabilità lavorativa oltre quella decretata per la componente ORL. Costatando che ella aveva bisogno di un supporto psichiatrico, l'ha inviata al Dr. med. __________ per una presa a carico iniziata nel settembre 2011 e che dura tutt'ora.
Nei suoi rapporti di decorso il Dr. med. __________ ha inizialmente posto le diagnosi di un Disturbo dell'adattamento (F43.23) e di un Disturbo d'ansia generalizzato (F41.1). Ha osservato che l'assicurata presenta poca capacità di introspezione, che è riversa sui sintomi ed incapace di mobilizzare le sue risorse. Ha sempre valutato una prognosi sfavorevole.
Il 01.07.2013 l'assicurata è stata vista una seconda volta dal Dr. med. __________, che ha valutato il nesso causale naturale dei disturbi psichici con l'infortunio estinto al più tardi al momento dell'iscrizione all'università __________. L'assicurata aveva infatti frequentato dei corsi e superato diversi esami.
Con decisione del 29.09.2014 la CO 1 ha sospeso le prestazioni a partire dal 20.03.2013.
Contro questa decisione l'assicurata ha inoltrato opposizione.
II 21.09.2015 l'assicurata è stata visitata alla CO 1 dal Dr. med. __________, il quale ha valutato che dal lato ortopedico non sussistevano più lesioni in nesso causale naturale con l'infortunio.
L’assicurata è stata anche visitata da uno specialista ORL della CO 1, il quale ha costatato la presenza di un tinnitus di gravità media, di un'anacusia a sinistra e di vertigini non oggettivate dal lato organico. Ha valutato I’assicurata per quanto riguarda il disturbo ORL totalmente abile al lavoro e confermato la IMI assegnata nel 2012.
In un suo rapporto del 12.04.2017 il Dr. med. __________ ha riferito di un peggioramento dello stato psichico dell’assicurata innescato dalla nuova decisione da parte della CO 1 di sospendere le prestazioni.
Ha riferito che ella ha dovuto essere ricoverata più volte in Clinica psichiatrica e che l'iter assicurativo che durava ormai da sei anni con riaperture e chiusure del caso e problemi relativi al permesso di soggiorno avevano portato ad una cronicizzazione della sintomatologia. In quel frangente ha posto le diagnosi di un Episodio depressivo medio (F32.1) e di un Disturbo di personalità misto (F61.0).
Nella seconda metà del 2017 è stata eseguita una perizia pluridisciplinare da parte dell'AI (ORL, reumatologia, psichiatria e neurologia). Sono state poste le diagnosi psichiatriche di Disturbo di personalità misto (F61.0), Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio lieve-medio e valutata un'inabilità lavorativa dal lato psichiatrico del 20% (riduzione determinata dalle caratteristiche di personalità, instabilità affettiva). Complessivamente è stata valutata una totale inabilità lavorativa per la professione di infermiera ed un'inabilità del 25% in un'attività adeguata.
In seguito sono stati effettuati diversi apprezzamenti ORL da parte della CO 1, che hanno confermato la IMI del 22,5% data in passato.
La CO 1 ha così deciso una rendita d'invalidità del 20%. Contro questa decisione I’assicurata ha inoltrato un ricorso, che è stato accolto dal TCA. Gli atti sono stati rinviati alla CO 1 per valutare se lo scompenso psichico presentato dall'assicurata è conseguenza del tinnitus e se esso influisce sulla capacità lavorativa.
All’occasione del colloquio l'assicurata ha riferito di non star bene e che ci sono giornate «molto buie». Ha riferito di dolori alla cervicale, alla testa, a tutto il cervello ed anche alla colonna vertebrale, ma meno forti. L’acufene, forte soprattutto a sinistra, e contro il quale non c'è niente che si possa fare è quello che la butta giù. Esso la rende nervosa e non la lascia dormire. Ha un apparecchio da circa sei anni, che però non serve. Ha inoltre riferito di disturbi della concentrazione, di dimenticarsi le cose e di aver paura ad uscire da casa da sola perché ha paura di cadere.
Lo stato psichico era caratterizzato da un atteggiamento polemico e a tratti rivendicativo. Ha ripetuto più volte che la CO 1 non le paga quanto le dovrebbe, che non le ha permesso di fare una riqualifica come caposala e che per causa sua ha grossi problemi con l'ufficio immigrazione che vuole mandarla via. L'umore era leggermente deflesso, ma si risollevava quando parlava dei suoi studi, della sua carriera, dei suoi figli e nipoti. L'affettività era labile, piangeva quando parlava dell'acufene, era percepibile rabbia quando parlava della CO 1 ed orgoglio quando menzionava i figli ed il nipote. L'energia vitale era leggermente diminuita e la psicomotricità leggermente rallentata.
Dal lato psichiatrico l'assicurata presenta quindi - secondo quanto emerge dagli atti - un Disturbo di personalità misto ed una Sindrome depressiva ricorrente, diagnosi poste sia dallo psichiatra curante, che dal perito che ha eseguito la parte psichiatrica della perizia AI. Quest'ultima patologia avrebbe reso necessarie diverse terapie stazionarie in clinica psichiatrica. Attualmente l'assicurata sarebbe in attesa di essere di nuovo ospedalizzata a causa di disturbi del sonno.
Considerando la sintomatologia riferita e lo stato psichico attuale può essere considerato come un Episodio depressivo attuale di lieve-media entità, lo stesso quadro clinico costatato all'occasione della perizia AI.
Si può quindi parlare di una cronicizzazione di uno stato depressivo. Anche lo psichiatra curante all'occasione del colloquio telefonico ha riferito di una stabilità del quadro clinico.
Dal lato ORL è stato oggettivato un tinnitus importante, che con verosimiglianza preponderante può causare un disagio psichico. L'assicurata afferma che esso la rende nervosa e le disturba il sonno. Una parte della patologia psichiatrica può quindi essere una conseguenza del tinnitus.
La parte principale del disturbo psichico è però da attribuire ad una situazione psico-sociale precaria ed ai tratti di personalità dell’assicurata, che rendono più difficile reagire nel modo più adeguato alle situazioni problematiche (disturbo di personalità).
Ella prova un forte senso di ingiustizia perché dalla CO 1 non le è stato pagato tutto quello a cui pensa di avere diritto e non le ha permesso di assolvere una formazione di caposala che le avrebbe consentito di continuare a lavorare ed è anche molto preoccupata perché se non riceverà abbastanza soldi per mantenersi dovrà lasciare la Svizzera perché è in possesso solo di un permesso B.
Lo psichiatra curante ha riferito di un peggioramento dello stato psichico quando la CO 1 aveva deciso (di nuovo) di sospendere le prestazioni.
Il disturbo di personalità non può essere considerato in nesso causale naturale con l'infortunio.
Concludendo sussiste un nesso di causalità naturale parziale tra il disturbo depressivo diagnosticato ed il tinnitus conseguente all'infortunio del 2009. La quota parte di causalità naturale del disturbo con il tinnitus è valutabile con un 30% mentre il 70% è da ascrivere a fattori extra-infortunistici.
Dai periti che hanno eseguito la perizia AI è stata valutata un'inabilità lavorativa dal lato psichiatrico del 20% causata da un'instabilità affettiva "solo parzialmente derivata dall'infortunio" ed un’inabilità lavorativa complessiva del 25% in attività adeguata secondo l'esigibilità espressa da parte ORL.
L'assicurata stessa dopo l'infortunio si era sentita in grado di assolvere una formazione di capo-sala e di lavorare come tale ed ha assolto con successo dei corsi all'università __________ superando anche diversi esami.
Non ci sono elementi per confutare la valutazione espressa dai periti dell'AI.
Concludendo, l'assicurata a causa della patologia psichiatrica diagnosticata presenta una diminuzione della capacità lavorativa del 20%, della quale il 70% è da ascrivere a fattori extra-infortunistici.” (Doc. 664)
Sulla base di queste considerazioni, l’CO 1 ha quindi assegnato all’assicurata una rendita di invalidità del 26%, percentuale che tiene conto di un diminuito rendimento nella professione abituale di assistente di cura del 20% a causa dei disturbi uditivi e del 6% (vale a dire il 30% dell’inabilità lavorativa del 20% riconosciuta nella perizia della dr.ssa __________ e fatta propria dalla dr.ssa __________) per motivi psichici (cfr. consid. 1.6.).
2.7. L’assicurata ha contestato la riduzione del 30% applicata all’incapacità lavorativa del 20% per ragioni psichiche stabilita dalla dr.ssa __________ (a motivo che solo una parte del disturbo psichico sarebbe dipendente dal tinnitus e quindi dall’infortunio), trasmettendo un referto del proprio psichiatra curante a dimostrazione del nesso causale naturale esistente tra il disturbo depressivo nel suo complesso e l’infortunio.
Con referto del 6 febbraio 2024 il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ha rilevato quanto segue:
" Come ben noto e ampiamente descritto nei precedenti rapporti, si tratta di una paziente 60enne, senza gravi precedenti psichiatrici noti, che soffre dal dicembre 2010 di tinnitus e ipoacusia all'orecchio sinistro in seguito a un incidente della circolazione e da allora ha sviluppato una sintomatologia depressiva caratterizzata da ansia, vuoti di memoria e problemi di concentrazione.
La patologia psichiatrica è insorta come Sindrome da disadattamento chiaramente dopo e in conseguenza dell'incidente della circolazione e alle complicazioni successive e nel tempo si è evoluta in Sindrome depressiva ricorrente.
Il quadro clinico e il suo decorso sono stati verosimilmente influenzati dal disturbo di personalità misto soggiacente e preesistente.
Se il tinnitus è sicuramente tra le complicazioni relative all'incidente quella che ha avuto una componente molto rilevante sull'insorgere dello stato depressivo reattivo, non va però sottovalutato il fatto che è tutto ciò che è avvenuto dopo l'incidente ad aver causato un tale cambiamento nel suo quotidiano e uno stato di tensione tale da produrre l'insorgere della patologia psichiatrica.
Alla luce di ciò è a mio parere molto difficile scindere le varie componenti della sintomatologia e valutare con precisione la quota parte di causalità naturale del disturbo psichico ascrivibile solo al tinnitus di cui soffre la paziente.
Senza gli eventi relativi all’incidente subito la paziente non avrebbe sviluppato la patologia depressiva, e questo nonostante il disturbo di personalità verosimilmente preesistente, per tale ragione la quota parte di causalità naturale del disturbo depressivo di tutte queste componenti, quindi anche del tinnitus, è a mio avviso quantificabile al 100%.
E questo, per rispondere al secondo quesito postomi, anche perché ritengo che l’incidente stradale occorso alla signora RI 1 nel 2010 sia de facto concausa sine qua non dell'insorgere dello stato depressivo reattivo anche della quota non direttamente ascrivibile al tinnitus.” (Doc. 674)
Chiamata ad esprimersi in merito al referto dello psichiatra curante, con apprezzamento del 28 febbraio 2024, la dr.ssa __________ si è espressa nei seguenti termini:
" Valutazione
Il Dott. med. __________ confuta la valutazione secondo la quale il disturbo psichiatrico diagnosticato presenta unicamente una causalità parziale (30%). Secondo lui, infatti, la quota parte sarebbe quantificabile al 100%.
Questo è in contraddizione con quanto egli stesso afferma, scrivendo che «il quadro clinico e il suo decorso sono stati verosimilmente influenzati dal disturbo di personalità misto soggiacente e preesistente».
Anche lui, quindi, ammette che oltre all'infortunio c'è un altro fattore (disturbo di personalità preesistente) che contribuisce allo stato attuale dell'assicurata.
Il solo fatto che il disturbo psichico sia insorto dopo l’incidente e che sia stato scatenato da esso non significa che lo stato attuale sia da ricondurre unicamente all'infortunio.
L'assicurata stessa «accusa» la CO 1 e le autorità per una gran parte del suo malessere.
Dopo l'infortunio, infatti, e con le stesse sequele presenti ad oggi, l'assicurata si sentiva perfettamente in grado di assolvere una formazione come capoinfermiera e di lavorare in quel campo. Che ciò non sia avvenuto viene ricondotto dall'assicurata al fatto che la CO 1 non abbia voluto assumersi i costi della formazione.
Inoltre, in seguito, l'assicurata si è iscritta alla __________ all'università __________ superando anche diversi esami.
In un suo rapporto dell'aprile 2017 il Dr. __________ riferisce di un netto peggioramento dello stato psichico dovuto alla decisione della CO 1 di interrompere le indennità giornaliere, anche questo un fatto che non è da considerare come conseguenza naturale delle sequele dell'infortunio.
All'occasione del colloquio in __________ era evidente come l'assicurata fosse arrabbiata con la CO 1 e si sentisse trattata ingiustamente perché la CO 1 non le corrisponde quello a cui lei pensa di avere diritto.
Ad aggravare il tutto c'è il fatto che, se non riesce ad avere abbastanza entrate da sostenersi economicamente, l'ufficio immigrazione non le rinnoverà il permesso B e dovrà lasciare la Svizzera.
Questi fattori influenzano in modo importante lo stato psichico attuale dell'assicurata e seppur in un certo modo legati all'infortunio, non possono venir considerati sequele di esso in grado di giustificare la presenza di una causalità naturale del disturbo con l'infortunio.
L'importante acufene di cui l'assicurata soffre dall'infortunio causa con verosimiglianza preponderante una parte del disagio psichico che può essere valutato con un 30%.
Concludendo, il rapporto del Dr. med. __________ non apporta elementi nuovi atti a modificare la valutazione espressa nell'apprezzamento dopo la visita in __________.” (Doc. 664)
In corso di causa, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un ulteriore referto psichiatrico, datato 23 ottobre 2024, redatto dalla dr.ssa __________, del seguente tenore:
" (…) Come riporta il dr. __________ nel suo rapporto la paziente ha un acufene invalidante catastrofico ed una sordità completa all'orecchio sx insorto dopo l'incidente della circolazione nel 2010.
Nell'anamnesi lavorativa la signora ha sempre lavorato al 100% come infermiera prima in ambito ospedaliero pubblico e privato in Italia e dal 2009 in Svizzera prima come frontaliera e poi come domiciliata per tutto il 2010. Aveva iniziato le pratiche per creare un'agenzia di __________ con altri collaboratori.
Pertanto si può dire che la sua struttura di personalità, che si è poi evoluta in disturbo, le dava una notevole spinta alla sua valorizzazione sociale, economica e lavorativa come individuo indipendentemente dalla sua situazione familiare. L'incidente e le sue conseguenze hanno creato una interruzione di capacità lavorativa e dei suoi hobby (canto); quindi indotto una catastrofe nei suoi progetti di vita. La signora ha seguito le varie terapie farmacologiche e di sostegno sia stazionarie che ambulatoriali per le cure del caso.
Alla domanda quanto la quota parte di causalità naturale del disturbo depressivo diagnosticato sia dovuto al tinnitus conseguente all’infortunio?
Posso affermare che senza l'incidente che ha provocato il trauma all'orecchio sx e il conseguente tinnitus catastrofico, la signora non avrebbe sviluppato la patologia depressiva.
Quindi la quota parte di causalità naturale tra il disturbo depressivo ed il tinnitus è del 100%.” (Doc. M)
Successivamente, l’insorgente ha trasmesso al TCA due referti redatti dal dr. __________, datati rispettivamente 30 ottobre 2024 (cfr. doc. V) e 3 dicembre 2024 (cfr. doc. BB), con i quali lo psichiatra ha attestato di avere in cura l’assicurata dal 3 settembre 2024 per un disturbo depressivo di lieve-media entità, il quale la rende inabile al lavoro nella misura del 20%. Il dr. __________ ha aggiunto che la causalità tra l’incidente del 2010 e l’inabilità lavorativa della paziente è del 100%.
Pendente causa, il TCA ha dapprima interpellato l’istituto assicuratore resistente, chiedendogli di specificare se e in che modo nella valutazione del diritto alla rendita è stato tenuto conto dell’art. 36 cpv. 2 LAINF (cfr. doc. XX).
Con scritto del 5 maggio 2025 l’avv. RA 2 dell’CO 1 ha risposto:
" Alla luce di quanto indicato dal medico assicurativo siamo in presenza di affezioni che possono venire separate. La dottoressa ____________ ha finalmente operato una valutazione singola della capacità lavorativa considerando unicamente il tinnitus e cioè il solo danno alla salute psichica concernente l’CO 1.
Non si tratta di valutare la quota parte di causalità ma di quantificare, per quanto concerne il tinnitus, la diminuzione della capacità di lavoro.
L’art. 36 cpv. 2 LAINF non trova pertanto applicazione in concreto.” (Doc. XXI)
Il TCA ha quindi interpellato direttamente la dr.ssa __________, chiedendole di fornire i seguenti chiarimenti:
" Dagli atti risulta che, così incaricata dall’assicuratore a seguito di una sentenza di rinvio di questo Tribunale, Lei ha, con apprezzamento del 22 dicembre 2023, concluso esservi “un nesso di causalità naturale parziale tra il disturbo depressivo diagnosticato ed il tinnitus conseguente all'infortunio del 2009. La quota parte di causalità naturale del disturbo con il tinnitus è valutabile con un 30% mentre il 70% è da ascrivere a fattori extra-infortunistici” (doc. 664).
Sulla base di questa Sua valutazione l’CO 1 ha attribuito all’assicurata una rendita di invalidità del 26%, tenendo conto di un diminuito rendimento del 20% per il tinnitus e di un 6% per i disturbi psichici in relazione con il tinnitus e le relative conseguenze (applicando il 70% alla diminuzione della capacità lavorativa del 20% per ragioni psichiatriche, stabilita dalla dr.ssa __________ nell’ambito di una perizia __________ disposta dall’Ufficio AI).
In corso di causa, il TCA ha interpellato l’amministrazione, chiedendo di specificare se e in che modo nella valutazione del diritto alla rendita fosse stato tenuto conto dell’art. 36 cpv. 2 LAINF, visto che “il danno psichico dell’assicurata è costituito, secondo la valutazione del 22 dicembre 2023 della dr.ssa __________, in parte dal tinnitus e in parte da un disturbo misto di personalità e da altri fattori extra-infortunistici e ritenuto che le diverse componenti non sarebbero chiaramente scindibili (al riguardo, il dr. __________ ha in effetti dichiarato che è “… molto difficile scindere le varie componenti della sintomatologia e valutare con precisione la quota parte di causalità naturale del disturbo psichico ascrivibile solo al tinnitus di cui soffre la paziente”)”.
Con risposta del 5 maggio 2025, la CO 1 ha negato l’applicazione dell’art. 36 cpv. 2 LAINF, indicando che “alla luce di quanto indicato dal medico assicurativo siamo in presenza di affezioni che possono venire separate. La dott.ssa __________ ha finalmente operato una valutazione singola della capacità lavorativa considerando unicamente il tinnitus e cioè il solo danno alla salute psichica che concerne l’CO 1”.
Alla luce di quanto sopra, Le chiediamo di comunicarci, fornendo una puntuale ed esauriente motivazione medica, se effettivamente Lei ritiene, come lo pretende l’amministrazione, che, trattandosi del diagnosticato disturbo depressivo, la componente infortunistica (legata all’acufene) possa essere chiaramente scissa da quella morbosa preesistente al trauma.
In questo contesto, le segnaliamo che, in una sentenza pubblicata in DTF 121 V 326 consid. 3c, riguardante un’assicurata affetta da depressione nevrotica, l’Alta Corte federale ha ricordato che l’art. 36 cpv. 2 LAINF non si applica soltanto se i due fattori abbiano causato delle lesioni senza correlazione tra loro, ad esempio dei danni interessanti delle parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze dell’infortunio assicurato vanno valutate singolarmente.” (Doc. XXIV)
Con referto del 23 giugno 2025 la dr.ssa __________ ha espresso le seguenti considerazioni:
" All'occasione della valutazione del 22.12.2023 riguardante l’assicurata summenzionata, la sottoscritta ha concluso esservi «un nesso di causalità naturale parziale tra il disturbo depressivo
diagnosticato e il tinnitus conseguente all'infortunio del 2009. La quota parte di causalità naturale del disturbo con il tinnitus è valutabile con un 30%, mentre il 70% è da ascrivere a fattori extra-infortunistici». (Osservazione: l'infortunio è avvenuto il 02.12.2010 e non nel 2009).
Lo psichiatra curante dr. med. __________, ha dichiarato che è «[...] molto difficile scindere le varie componenti della sintomatologia e valutare con precisione la quota parte di causalità naturale del disturbo psichico ascrivibile solo al tinnitus di cui soffre la paziente».
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni, chiamato a dirimere la causa, chiede di comunicare «[...] fornendo una puntuale ed esauriente motivazione medica, se effettivamente Lei
ritiene, come lo pretende l'amministrazione, che, trattandosi del diagnosticato disturbo depressivo, la componente infortunistica (legata all'acufene) possa essere chiaramente scissa
da quella morbosa preesistente al trauma».
Una scissione tra la componente infortunistica e quella morbosa preesistente può in questo specifico caso essere effettuata con chiarezza.
Dagli atti e dalle risultanze della visita in __________ effettuata dalla sottoscritta si evince che l’assicurata presenta come conseguenze somatiche dell'infortunio una anacusia (perdita dell'udito unilaterale) a sinistra ed un tinnitus a sinistra considerato di entità dapprima
grave e poi medio, in grado di causare un disagio psichico ed indennizzato con una IMI del 7,5% (rapporto ORL CO 1 del 09.05.2012).
Come patologie psichiatriche sono stati diagnosticati un Disturbo depressivo ricorrente ed un Disturbo di personalità misto.
Un singolo episodio depressivo può essere favorito, anche se non del tutto causato, da delle conseguenze di un infortunio, mentre un disturbo depressivo recidivante non presenta in linea di massima una causalità naturale con un infortunio. La causalità viene fatta risalire a
fattori genetici e di personalità unitamente ad una componente psico-reattiva che si sviluppa in una persona già nell'infanzia e nell'adolescenza.
II tinnitus è presente ininterrottamente ed in uguale entità dall'infortunio. Per questa patologia è stata riconosciuta una causalità naturale con l'infortunio del 01.12.2010.
Nel 2011 è stata constatata la presenza di un disturbo dell'adattamento valutato essere in nesso causale naturale con le conseguenze dell'infortunio del 02.12.2010 (visita CO 1 dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, del 29.08.2011).
Nei due anni successivi la visita del dr. med. __________, il dr. med. __________, psichiatra curante, ha continuato a certificare uno stato psichico simile, riferendo unicamente un lieve miglioramento.
In quel periodo l’assicurata si era iscritta alla __________, seguito le lezioni e superato diversi esami, segno di una buona stabilità psichica e buone capacità cognitive, inclusa la concentrazione, nonostante la presenza del tinnitus.
All'occasione della seconda valutazione del dr. med. __________ del 2013 la causalità naturale del disturbo psichico fatto allora valere dall'assicurata è stato valutato estinto.
All'occasione del colloquio con la sottoscritta l'assicurata ha anche riferito che si sentiva perfettamente in grado di assolvere una formazione di capo-reparto e di svolgere quella attività a tempo pieno e che l'unico motivo perché non l'ha fatto è che la CO 1 non le ha pagato la formazione. Questo dimostra che nonostante il tinnitus, ella presentava un grado di funzionalità praticamente senza limitazioni, cosa incompatibile con uno stato psichico compromesso.
Secondo quanto evinto dagli atti e secondo le sue stesse affermazioni, i vari peggioramenti sono stati ricondotti a fattori extra-infortunistici quali le decisioni CO 1 di non corrispondere più delle prestazioni, preoccupazioni finanziarie o ancora la paura di dover lasciare la Svizzera qualora non dovesse ricevere un indennizzo finanziario abbastanza alto da poter vivere senza aiuti da parte dello Stato. Come ulteriore fattore - sempre extra-infortunistico
Si può quindi concludere, che al netto dei diversi problemi psico-sociali e delle caratteristiche personologiche dell'assicurata, lo stato psichico e la funzionalità dell'assicurata sarebbero - anche con le conseguenze riconosciute dell'infortunio - nettamente diversi.
L'infortunio ha comunque causato delle conseguenze importanti (il tinnitus e l'anacusia) che dureranno per tutta la vita. Si può quindi comprendere che essi possano causare occasionalmente
un disagio psichico, il quale può compromettere la capacità di affrontare le difficoltà della vita e di gestirle nel modo più adeguato.
Nonostante i fattori extra-infortunistici predominino nettamente (siano quindi maggiori del 50%), si può valutare, che una parte di questo disagio sia appunto da ascrivere alle conseguenze somatiche dell'infortunio e quindi da valutare in relazione causale naturale con
esso.
Sono d'accordo il dr. med. __________, che è molto difficile valutare con precisione la quota parte di causalità naturale del disturbo psichico ascrivibile solo al tinnitus. Tuttavia, sulla base della documentazione a disposizione e delle considerazioni fatte sopra è possibile effettuare
una valutazione attendibile dei fattori coinvolti (infortunistici e non infortunistici).
Il 30% di quota parte di causalità naturale del disturbo psichico ascrivibile al tinnitus da me valutato, è una stima che risulta ammettendo la presenza periodica di un disagio psichico
reattivo alle conseguenze dell'infortunio e considerando la parte predominante dovuta ai fattori extra-infortunistici sopradescritti.” (Doc. XXV)
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, alla luce della dottrina e della giurisprudenza sopra illustrate (cfr. consid. 2.5.), non può concordare con il modo di procedere dell’amministrazione. È in effetti a torto che l’CO 1, nella determinazione del grado dell’invalidità, ha proceduto ad una riduzione dell’incapacità lavorativa legata ai disturbi psichici (20%), per il motivo che solo una ridotta quota del 30% della stessa è imputabile a un danno alla salute infortunistico, mentre il restante 70% è riconducibile a fattori extra-infortunistici.
In concreto, occorre ritenere accertato che, come lo riconosce anche la psichiatra di fiducia dell’assicuratore resistente, parte del danno alla salute psichica presentato dall’assicurata – ossia quella dipendente dal tinnitus – è conseguenza dell’infortunio del dicembre 2010.
Tuttavia, diversamente da quanto fatto valere dall’CO 1 e in conformità alla giurisprudenza federale (si veda, nello specifico, la DTF 121 V 331, riguardante proprio la riduzione di una rendita d’invalidità determinata da una problematica psichica, in cui l’Alta Corte ha ritenuto applicabile l’art. 36 cpv. 2 LAINF, ammettendo pertanto la non scindibilità del danno alla salute), secondo il TCA, ci si trova confrontati con un danno alla salute psichica unico, non scindibile, alla cui realizzazione concorrono sia la componente infortunistica legata al tinnitus che quella preesistente extra-infortunistica (disturbo di personalità).
Stante ciò, è dato precisamente un caso di applicazione dell’art. 36 LAINF, specificatamente del suo capoverso 2, essendovi in discussione la riduzione di una rendita d’invalidità.
Questo Tribunale non può dunque seguire l’amministrazione laddove sostiene che, in base alla valutazione della psichiatra dr.ssa __________ – ella ha in effetti preteso scindere il danno psichico presentato dall’interessata, tenendo conto unicamente del disturbo depressivo collegato al tinnitus, facendo per contro astrazione dalla componente afferente al disturbo di personalità e da quella relativa ai fattori psico-sociali (rivendicazioni nei confronti dell’assicuratore infortuni; problemi economici e conseguenti ripercussioni sul permesso di soggiorno, ecc.), considerati extra-infortunistici - l’art. 36 LAINF non troverebbe applicazione (cfr. doc. XXI: “L’art. 36 cpv. 2 LAINF non trova pertanto applicazione in concreto” e doc. XXVII: “l’analisi di dettaglio effettuata dalla dr.ssa __________ in data 23.6.2025 conforta il fatto che l’art. 36 cpv. 2 LAINF non è applicabile”.
Come ricordato in precedenza (cfr. consid. 2.5.), infatti, una tale evenienza si realizza esclusivamente qualora l’infortunio e l’evento non assicurato abbiano provocato dei danni alla salute senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio perché interessano parti diverse del corpo, ciò che manifestamente non si realizza nella fattispecie qui in esame.
Soltanto in quel caso, le conseguenze dell’infortunio vanno valutate e indennizzate separatamente, senza considerare il fattore extra-infortunistico.
A proposito della valutazione enunciata dalla dr.ssa __________, il TCA osserva che nella sua valutazione peritale del 19 dicembre 2017 – condivisa e ripresa dalla specialista fiduciaria dell’assicuratore - la dr.ssa __________ ha già opportunamente stabilito l’inabilità lavorativa dell’assicurata tenendo conto unicamente delle affezioni invalidanti (il disturbo di personalità). Ella ha, infatti, valutato che la diminuzione della capacità lavorativa psichiatrica del 20% è determinata “dalle caratteristiche di personalità quali l’instabilità affettiva, dovuta a una marcata reattività dell’umore, ciò spiega i momenti depressivi reattivi. Rabbia inappropriata, con a volte difficoltà a controllarla o a cortocircuitarla sul corpo con somatizzazioni o accentuazione dei sintomi fisici (es. acufeni). Difficoltà relazionali” (cfr. doc. 650).
La dr.ssa __________ ha, invece, correttamente escluso gli aspetti psico-sociali estranei all’invalidità (cfr. doc. 650, nel quale l’esperta ha indicato che “in questa assicurata sono ben presenti conseguenze di fattori non assicurati, quali la disoccupazione, le difficoltà economiche e fattori socio-familiari (figlio)”).
In questo contesto, è utile segnalare che effettivamente i fattori psicosociali (problemi di coppia, difficoltà personali, disoccupazione, problemi di natura finanziaria, ecc.) non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno (cfr. STF 9C_990/2012 del 10 giugno 2013 consid. 5.2.3 con riferimenti; cfr., pure, STCA 32.2018.189 del 14 ottobre 2019 consid. 2.12. e riferimenti ivi citati; 32.2019.10 del 20 gennaio 2020 consid. 2.7. e riferimenti ivi citati; 32.2019.159 del 2 giugno 2020 consid. 2.8.), in particolare non vi figurano i problemi reattivi a una decisione negativa dell’autorità, altrimenti la nozione legale d’invalidità verrebbe svuotata di contenuto (cfr. STF 9C_799/2012 del 16 maggio 2013 consid. 2.5 con riferimenti; 9C_640/2017 del 28 dicembre 2017 consid. 3.2; cfr., pure, STCA 32.2018.137 del 20 agosto 2019 consid. 1.8. e rinvii ivi citati; 32.2019.159 del 2 giugno 2020 consid. 2.8.; 35.2022.44 del 6 marzo 2023).
Essendosi, quindi, la dr.ssa __________ basata sulla valutazione peritale effettuata dalla dr.ssa __________, la quale ha operato una chiara separazione tra le affezioni con ripercussioni sulla capacità lavorativa e, invece, i fattori psicosociali privi di una tale influenza, il TCA non può che concludere che l’inabilità lavorativa del 20% per ragioni psichiche faccia già astrazione dai fattori psico-sociali.
Per tali ragioni, non può essere tutelata la valutazione con la quale la dr.ssa __________ ha reputato che il 70% dell’inabilità lavorativa del 20% stabilita dalla dr.ssa __________ sia da ascrivere (anche) a fattori extra-infortunistici di natura essenzialmente psicosociale, quali il senso di ingiustizia nei confronti della CO 1 che non le avrebbe pagato tutte le prestazioni alle quali ella ritiene di avere diritto, le preoccupazioni finanziarie strettamente connesse con il rilascio del permesso B, ecc. (cfr. doc. 664).
Assodato che l’art. 36 LAINF trova applicazione nel caso di specie, il capoverso 2, seconda frase, di quella disposizione prevede che una riduzione della rendita di invalidità quale prestazione di lunga durata entra in linea di conto soltanto se lo stato preesistente extra-infortunistico aveva già provocato una diminuzione durevole e importante della capacità di guadagno, in altri termini se tale stato presentava già un carattere invalidante (cfr. DTF 121 V 326 consid. 3b).
In casu, va, quindi, ancora verificata l’esistenza o meno di una tale pregiudizialità da parte del disturbo di personalità, preesistente, di cui è portatrice l’interessata.
A tale proposito, questo Tribunale rileva che dalla documentazione agli atti non emerge che prima dell’infortunio l’assicurata abbia mai presentato un’incapacità lucrativa di lunga durata per motivi psichici legati al disturbo di personalità accertato dalla dr.ssa __________ nell’ambito della perizia psichiatrica disposta dall’UAI e fatta propria dalla dr.ssa __________.
Basti al riguardo rilevare che già il dr. __________, suo psichiatra curante fin dal 6 settembre 2011, in un referto del 7 marzo 2012 aveva chiaramente indicato che la stessa non presentasse precedenti psichiatrici noti (cfr. doc. 153). Analoghe considerazioni sono poi state nuovamente ribadite dal dr. __________ nel referto del 6 febbraio 2024, indicando che “si tratta di una paziente 60enne, senza gravi precedenti psichiatrici noti” (cfr. doc. 674).
Dall’insieme degli atti non emerge che l’insorgente abbia, prima dell’infortunio, lavorato in misura inferiore al 100% per ragioni di natura psichica. A tale proposito, nel referto del 23 ottobre 2024, la dr.ssa __________ ha espressamente indicato che “nell’anamnesi lavorativa la signora ha sempre lavorato al 100% come infermiera prima in ambito ospedaliero pubblico e privato in Italia e dal 2009 in Svizzera prima come frontaliera e poi come domiciliata per tutto il 2010. Aveva iniziato le pratiche per creare un’Agenzia di __________ con altri collaboratori” (cfr. doc. M).
Alla luce di tali circostanze, tenuto conto della giurisprudenza e della dottrina sopra illustrate (cfr. consid. 2.5.), analogamente a quanto stabilito nella più volte menzionata DTF 121 V 331 – in cui la Corte federale ha considerato ingiustificata la riduzione della rendita d'invalidità operata dall’amministrazione, dato che il quadro dei disturbi psichici presenti prima dell'infortunio non aveva mai pregiudicato in modo durevole la capacità di guadagno - il TCA non può confermare la riduzione applicata dall’CO 1.
Pertanto, non essendovi spazio per una riduzione della rendita di invalidità ai sensi dell'art. 36 cpv. 2, seconda frase, LAINF, la diminuzione del rendimento del 20% per ragioni psichiche va presa in considerazione integralmente.
Di conseguenza, la decisione impugnata va riformata nel senso che alla riduzione di rendimento del 20% per i soli disturbi uditivi va aggiunta, così come fatto dall’amministrazione (cfr. consid. 1.6.), la diminuzione del rendimento del 20% per ragioni psichiche (senza riduzione), per una riduzione complessiva del 40%, corrispondente a una rendita di invalidità di pari entità.
2.9. Visto l’esito del ricorso l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.10. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è riformata nel senso che l’assicurata ha diritto a una rendita di invalidità del 40% a far tempo dal 1° gennaio 2018.
L’CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo di ripetibili.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti