Incarto n. 35.2024.56
cr
Lugano 9 dicembre 2024
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 21 giugno 2024 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 maggio 2024 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 3 novembre 2020 RI 1, nato nel 1976, dipendente della ditta __________ in qualità di montatore d’impianti di ventilazione - e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1 - stava forando una lamiera, quando il trapano si è bloccato provocando una distorsione della mano e della spalla sinistra.
Dal rapporto operatorio 2 dicembre 2020 del dott. __________ risultano le diagnosi di rottura ventrale del tendine sovraspinato e di rottura parziale del capolungo del bicipite (doc. 20).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso del mese di ottobre 2021, l’assicurato è stato sottoposto a un’artro-RMN della spalla sinistra, esame che ha evidenziato in particolare la presenza di una lesione del tratto distale del tendine sovraspinato (doc. 125).
Il 27 gennaio 2022 ha quindi avuto luogo un intervento di ricostruzione dei tendini sovraspinato e sottospinato con impianto Regeneten alla spalla sinistra (doc. 160 e doc. 193).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 maggio 2022 (doc. 185), poi confermata con decisione su opposizione dell’8 settembre 2022, l’amministrazione ha dichiarato estranei all’evento traumatico assicurato i disturbi oggetto dell’intervento artroscopico del gennaio 2022; posto termine alle prestazioni di corta durata (cura medica [fatta eccezione per i costi dei controlli medici ancora necessari e per quelli della fisioterapia per l’anno 2022] + indennità giornaliera) dal 1° febbraio 2022; negato il diritto a una rendita d’invalidità e assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 205).
Con STCA 35.2022.78 del 16 febbraio 2023 questo Tribunale ha annullato la decisione su opposizione impugnata e ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento esterno (secondo l’art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto dell’operazione artroscopica del 27 gennaio 2022 costituivano una conseguenza naturale dell’evento traumatico del novembre 2020. Nell’affermativa, il perito designato avrebbe pure dovuto esprimersi in merito all’efficacia e all’adeguatezza dell’intervento in discussione, aspetto altrettanto controverso.
Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 avrebbe quindi dovuto nuovamente pronunciarsi sul diritto alle prestazioni dell’assicurato.
In quell‘occasione, il TCA ha in particolare sottolineato che:
" (…) Ora, ai referti dei dottori __________ e __________, sui quali si fonda appunto la decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che nel dicembre 2020 era stato in realtà trattato un danno alla salute di natura squisitamente morbosa, di modo che nemmeno la ri-rottura del tendine sovraspinato, in quanto conseguenza del primo intervento, può essere ritenuta in nesso di causalità naturale con l’infortunio del 3 novembre 2020.
Infatti, come è già stato messo in evidenza al considerando 2.3.5., su questo aspetto di natura squisitamente medica agli atti figurano rapporti medici, specificatamente quelli elaborati dai medici curanti specialisti (per i quali invece già la rottura del sovraspinato suturata nel dicembre 2020, era stata causata dal sinistro del 3 novembre 2020), il cui contenuto è atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione (per dei casi analoghi, riguardanti delle fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante specialista, interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la spalla della persona assicurata, si vedano le STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022 e 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2). (…).”
1.4. Esperiti gli accertamenti peritali stabiliti dal TCA, con decisione del 12 aprile 2024, l’CO 1 ha chiuso il caso con il 2 dicembre 2020, rinunciando a richiedere la restituzione delle prestazioni versate a torto (doc. 283).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 260 e 261), in data 21 maggio 2024, l’CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. B).
1.5. Con tempestivo ricorso del 21 giugno 2024, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale il ripristino delle prestazioni o, in subordine, il rinvio degli atti all’assicuratore infortuni affinché disponga una nuova perizia.
A sostegno delle proprie pretese, il legale dell’insorgente ha messo in dubbio il valore probatorio della perizia eseguita dal dr. __________, già solo tenuto conto del fatto che il medico in questione risulta in pensione e la maggior parte del suo reddito deriva dal rapporto economico con le assicurazioni. L’esistenza di tale rapporto e della sua importanza per il perito designato dall’istituto assicuratore non può, a mente dell’avv. RA 1, essere ignorato.
Inoltre, secondo l’insorgente non va sottovalutato il fatto che le conclusioni del perito sono in contrasto con quelle di numerosi specialisti in chirurgia ortopedica, come il dr. __________, il dr. __________, il dr. __________.
L’insorgente ha, poi, preannunciato di avere richiesto un nuovo parere al dr. __________, che verrà prodotto appena disponibile.
Per tali ragioni, essendo in presenza di ragionevoli dubbi sulla correttezza della perizia del dr. __________, il legale ha chiesto che venga predisposta una nuova perizia (doc. I).
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III + allegati).
1.7. In data 19 settembre 2024 il legale ha trasmesso al TCA il preannunciato referto specialistico redatto dal dr. __________, a dimostrazione a suo avviso dell’esistenza di un chiaro nesso causale tra l’incidente e il danno alla spalla sinistra dell’assicurato (doc. VII + C).
1.8. Su richiesta dell’amministrazione (doc. IX), in data 4 ottobre 2024 l’insorgente ha prodotto la documentazione radiologica menzionata dal dr. __________ (doc. XI + 1).
1.9. Con osservazioni del 17 ottobre 2024 l’istituto assicuratore, dopo aver richiesto una presa di posizione al dr. __________, ha confermato la propria decisione, evidenziando che il fatto di avere “a torto – preso a carico il primo intervento non significa che l’CO 1 debba versare le prestazioni vita natural durante” (doc. XIV + 1).
1.10. In data 25 ottobre 2024 il legale dell’insorgente ha nuovamente contestato la perizia del dr. __________, basando le proprie obiezioni sulla presa di posizione del 23 ottobre 2024 con la quale il dr. __________ ha indicato che “l’infortunio del 23 novembre 2020 è molto verosimilmente la causa diretta della rottura tendinea della cuffia dei rotatori, piuttosto che una lesione degenerativa preesistente” (doc. XVI + 1).
1.11. Con osservazioni del 31 ottobre 2024 l’CO 1 ha sottolineato come “la semplice possibilità non basta per far nascere un obbligo di indennizzo a carico dell’assicuratore infortuni LAINF in quanto le questioni di fatto devono essere comprovate secondo il criterio della probabilità preponderante”. Lo stesso assicuratore ha aggiunto che “per il rimanente l’CO 1 osserva che il dott. __________ non si è mai espresso in merito all’analisi dettagliata effettuata dal dr. __________, che tra l’altro è stato interpellato come perito amministrativo” (doc. XVIII).
Queste considerazioni dell’istituto assicuratore sono state trasmesse all’assicurato (cfr. doc. XIX), per conoscenza.
considerato in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto sub judice è stato trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2. In concreto, il TCA è chiamato a stabilire se l’assicuratore convenuto era legittimato a negare l’eziologia infortunistica ai disturbi interessanti la spalla sinistra oggetto dell’artroscopia del 27 gennaio 2022, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in: Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, p. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.7. In concreto, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi alla spalla sinistra (concretamente una ri-lesione del tendine del muscolo sovraspinato) oggetto dell’intervento artroscopico del 27 gennaio 2022, facendo capo, conformemente a quanto disposto nella sentenza di rinvio 35.2022.78 del 16 febbraio 2023, ad una perizia eseguita secondo l’art. 44 LPGA e affidata al dr. __________.
2.7.1. A tale proposito, a titolo di premessa, questo Tribunale ritiene non condivisibili le obiezioni avanzate ancora una volta in sede ricorsuale dal legale dell’insorgente a proposito del perito designato dall’amministrazione.
Riguardo alla non specializzazione in chirurgia della spalla del dr. __________, questo Tribunale concorda con quanto già osservato dall’amministrazione nella comunicazione del 26 luglio 2023, con la quale l’CO 1, dopo avere rilevato che non erano stati presentati validi motivi di ricusa ai sensi dell’art. 36 cpv. 1 LPGA così come previsto dall’art. 44 cpv. 2 LPGA, aveva confermato l’incarico al dr. __________, osservando che “il medico vista la specializzazione (chirurgo ortopedico e traumatologo dell’apparato locomotore) è perfettamente qualificato ad esprimersi in merito all’eziologia dei disturbi alle spalle” (doc. 262).
Quanto poi alla contestazione concernente il fatto che lo stesso non sarebbe più professionalmente attivo, pure in maniera condivisibile l’amministrazione ha osservato come “esso viene regolarmente chiamato ad eseguire delle perizie per cui è costantemente aggiornato e non può definirsi in pensione” (doc. 262).
Infine, a proposito delle critiche ricorsuali relative al rapporto di dipendenza economica che lega il dr. __________ all’assicuratore infortuni, ciò che a mente del legale del ricorrente ne inficerebbe l’imparzialità, questo Tribunale ribadisce che, come già ricordato dalla giurisprudenza federale, il fatto che ad un medico esterno vengano affidati con regolarità degli incarichi peritali da parte di un assicuratore, non è di per sé ancora sufficiente per concludere ad un’assenza di oggettività e, quindi, a una sua parzialità.
Una relazione finanziaria o commerciale tra il perito e una delle parti può, a seconda della sua natura e della sua intensità, fondare un sospetto di parzialità, poiché tali rapporti si basano su un rapporto di lealtà reciproca suscettibile di generare dei conflitti d’interesse. Ciò è il caso, se l’esperto è dipendente di una delle parti, in quanto è di principio tenuto a rispettare le direttive e istruzioni del suo datore di lavoro e a salvaguardare gli interessi legittimi di quest’ultimo (DTF 119 V 456 consid. 5c; 115 V 257 consid. 5c). Tuttavia, per costante giurisprudenza, il fatto che un perito, medico indipendente, o un servizio peritale siano regolarmente incaricati da un organo dell’assicurazione sociale, il numero di perizie o di rapporti attribuiti all’esperto, come pure l’entità degli onorari che ne risultano, non costituiscono di per sé dei motivi sufficienti per concludere ad un’assenza di oggettività e, dunque, alla parzialità del perito (cfr. DTF 148 V 225 consid. 3.5; 137 V 210 consid. 1.3.3 e riferimenti ivi citati; STF 9C_343/2020 del 22 aprile 2021 consid. 4.3).
2.7.2. Ciò premesso, con apprezzamento peritale del 4 ottobre 2023 il dr. __________, poste le diagnosi ortopediche di “1. Chronische Schulterschmerzen links im tenodesierten Bizeps-Bereich nach: Schulter-Distorsion am 03.11.2020; subacromiale Bursektomie, Akromioplastik, Re-Insertion der Supraspinatus-Sehne, Bizeps-Tenotomie und –Tenodese am 02.12.2020; Re-Re-Insertion der Supraspinatus und Implantation einer Regeneten®-Folie, sowie subacromiales Débridement am 27.01.2022; 2. Beginnende mediale Gonarthrose beidseits nach: arthroskopischer Meniscectomie rechts medial im Jahre 2011 (anamnestische Angaben); arthroskopischer Meniscectomie links medial im Jahre 2013 (anamnestische Angaben); L5-Syndrom (anamnestische Angaben); leichte Hyperkyphose der BWS”, ha analizzato nel dettaglio tutti gli aspetti riguardanti il tendine sovraspinato (cfr. capitolo 7.1 del referto peritale, dove il perito ha approfondito il meccanismo infortunistico (punto 7.1.1.), i sintomi iniziali (punto 7.1.2.), i reperti clinici iniziali (punto 7.1.3.), l’artro-RMN del 10 novembre 2020 (punto 7.1.4.), l’intervento del 2 dicembre 2020 (punto 7.1.5.), gli ulteriori sviluppi con il nuovo intervento del 27 gennaio 2022 (punto 7.1.6.) e l’utilizzo della membrana Regeneten® (punto 7.1.7.)) e quelli concerenti la lesione-SLAP (punto 7.2.).
Fatta questa disamina, il perito si è quindi così espresso a proposito della questione della causalità:
" 7.4 Kausalität
7.4.1 Kein Kausalzusammenhang zwischen der Schulter-Pathologie links und dem Ereignis vom 03.11.2020.
Wie im Kapitel 7.1 ausführlich dargelegt, ist aus orthopädischer Sicht der Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 03.11.2020 und der Läsion der Supraspinatus-Sehne nicht gegeben.
Wie ausführlich im Kapitel 7.2. geschildert, ist eine SLAP-Il-Läsion im MRI vom 10.11.2020 und im Operationsbericht vom 03.12.2020 nicht dokumentiert.
Aufgrund der ersten Symptome, der klinischen Befunde, sowie den MRI-Bildern vom 10.11.2020 handelte es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine vorbestehende degenerative Pathologie der Supraspinatus- und der langen Bizeps-Sehne an der linken Schulter.
Die Beschwerden nach der Distorsion, die durch das Verklemmen der Bohrmaschine ausgelöst wurden, wären ohne diese vorbestehenden Veränderungen schätzungsweise nach 6 bis 8 Wochen abgeklungen. Das heisst der Status quo ante vel sine wäre spätestens Ende 2020 erreicht worden.
7.4.2 Anerkennung des Unfalls. Übernahme der Versicherungsleistungen
Das geschilderte Ereignis wurde - gestützt auf die Schadenmeldung (Akten Nr. 1) und das Telefongespräch mit dem Versicherten vom 11.12.2020 (Akten Nr. 24) - als Unfall im Sinne des Gesetzes anerkannt.
Aufgrund der Eingangsdaten der Akten lagen der klinische Bericht vom 06.11.2020 mit Nachtrag vom 10.11.2020 der __________ (Akten Nr. 13) und der Operationsbericht vom 03.12.2020 (Akten Nr. 20) der Administration vor, als sie am 14.12.2020 dem Versicherten mitteilten, man übernehme die Versicherungsleistungen als Folge des Berufsunfalles vom 03.11.2020 (Akten Nr. 27 und 28). Das heisst für die Administration war offensichtlich auch der Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und der Operation vom 02.12.2020 gegeben gewesen.
Der Bericht des Arthro-MRI vom 10.11.2020 (Akten Nr. 31) fand hingegen erst am 27.12.2020 Eingang in die Akten und stand für die erste Sachverhaltsabklärung nicht zur Verfügung.
7.4.3 Medizinischer Zusammenhang zwischen den beiden Operationen
Wie im Kapitel 7.1.6 dargelegt, kam es zur unvollständigen Heilung der Sehnen-Rekonstruktion und zum Rezidiv der Läsion.
Die Operation 27.01.2022 ist somit eine Folge-Behandlung des von der CO 1 anerkannten Eingriffs vom 02.12.2020.
Obwohl die Unfall-Kausalität der Supraspinatus-Läsion aus medizinischer Sicht nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben war, müsste - in Anbetracht der initialen Anerkennung des Unfalles vom 03.11.2020 und der durchgehenden Übernahme der Behandlungskosten - während mehr als einem Jahr - auch die Behandlung für das Rezidiv im Sinne eines Rückfalls anerkannt werden.
7.4.4 Ex nunc et pro futuro
Gestützt auf die kreisärztliche Untersuchung vom 06.12.2021 wurden die Versicherungsleistungen per 01.02.2022 eingestellt (Schreiben Frau __________ CO 1 vom 17.12.2021, Akten Nr. 140, 141, 142, 142, 192, 210).
Dr. __________ schreibt in der Aktennotiz vom 21.04.2022 (Akten Nr. 179), die Kausalität des Rezidivs sei gemäss dem Prinzip «ex nunc et pro futuro» hinfällig.
Ob die Änderung, respektive die Widerrufung der ursprünglichen Anerkennung des Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 03.11.2020 und der Läsion der Supraspinatus-Sehne nach dem Prinzip «ex nunc et pro futuro» zu erfolgen hat, ist keine medizinische Frage, sondern eine administrativ-juristische Entscheidung.
Auch die Frage, zu welchem Zeitpunkt das «ex nunc» gelten soll und die Versicherungsleistungen terminiert werden, kann nicht medizinisch begründet werden, sondern ist eine administrativ-juristische Angelegenheit.” (Doc. 269)
Rispondendo quindi ai quesiti peritali, il dr. __________ si è così determinato:
" 8. Beantwortung der Fragen
Nein. Die Läsion der Supraspinatus-Sehne, die am 02.12.2020 re-inseriert worden war, ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Ereignisses vom 03.11.2020.
Der Eingriff vom 27.01.2022 ist jedoch eine Folge der von der CO 1 anerkannten Behandlungen.
Da ein Rezidiv der Läsion der am 02.12.2020 re-inserierten Supraspinatus-Sehne links vorlag, war der Eingriff vom 27.01.2022 medizinisch indiziert gewesen.
Bezüglich Implantation der Regeneten®-Membran schliesst sich der Unterzeichnende den Ausführungen des Dr. __________ vom 26.10.2022 (Akten Nr. 214) vollumfänglich an.
Bemerkung:
Die gestellten Fragen erlauben es nicht, die medizinischen Zusammenhänge und die Kausalitäts-Problematik des konkreten Falles umfassend zu beantworten.
Sollten sich aus den Antworten Unklarheiten oder widersprüchliche Interpretationen ergeben, haben die ausführlichen Schilderungen und Begründungen im Kapitel 7 Gültigkeit.” (Doc. 269)
Il patrocinatore dell’insorgente ha contestato le conclusioni peritali, fornendo, a comprova delle proprie tesi, un referto del 22 agosto 2024 con il quale il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha fornito la seguente valutazione:
" Evolution et discussion:
Il persiste une douleur à l'abduction active dès 110 degrés de l'épaule gauche opérée à deux reprises avec paresthésises à l'épaule et bras gauche, également au niveau du dos de la main. Une re-rupture est survenue à moins d'une année après suture du sus -épineu et tenotomie/ténodèse du LCB. Cf. Arthro-IRM épaule gauche du 29.10.2021 __________. Cet examen mentionne une re rupture du sus-épineux avec rétraction, un sous épineux intact, une entésopathie insertionnelle du subscapulaire et un status après ténodèse du LCB. La re-rupture est vraisemblablement due à une suture à minima de la déchirure du sus-épineux primaire associée vraisemblablement à une déchirure partielle déjà présente du sous-épineux. En effet, le deuxième opérateur a procédé à une suture du sus et sous épineux avec pose d'un patch. Ceci afin cette fois-ci de sécuriser la lésion de lâchage primaire.
Le patient a eu une infiltration cortisonée dans les suites de la première opération ce qui fragilise les tendons. Le patient n'a ni diabète, ni hypertension artérielle, il ne boit pas d'alcool ni ne fume.
Au vu de la persistance des symptômes mentionnés il consulte à __________ et le spécialiste de l'épaule Professeur __________ conclu après l'adjonction de la visite avec le neurologue PD __________ à une myogélose antérieure du deltoïde et un TOS, je ne retrouve à l'examen clinique aucun élément confirmant ces deux diagnostiques, quand à la tendinopathie résiduelle sur un LCB ténodèsé, donc raccourci au niveau de la gouttière bicipitale et fixé à ce niveau cette entité me paraît très improbable, d'ailleurs l'arthro-IRM du 22.02.24 ne met pas en évidence de signe inflammatoire à ce niveau. Il n'y a par ailleurs pas d'inflammation de la coiffe suturée, ni de chondropathie ou de lésion labrale. L'infiltration sous échographie du LCB ténodèsé n'a par ailleurs apporté aucun soulagement au long court au patient.
Au vu d'une cervicarthrose avec protrusion herniaire et rétrécissement foraminal gauche sévère C4/C5 et C5/C6 je propose d'effectuer une infiltration épidurale sous CT au niveau des deux segments respectifs à __________. Le patient ne relate pas de bénéfice de l'infiltration C5/C6 également, ni de l'infiltration à nouveau de l'épaule gauche.
Je conclus donc que le patient souffre actuellement des suites de son accident d'une limitation mécanique en abduction lié à un raccourcissement du bras de levier de la coiffe suite à deux interventions sur les tendons rompus sus et sous épineux de l'épaule gauche avec sensations douleureuses aux mouvements amples d'abduction et au port de charge.
Une reconversion professionnelle doit être envisagée et parfois une infiltration de PRP peut soulager l'aspect algique de ces situations. Je me tiens à disposition pour effectuer cela, la prochaine session étant le 14 octobre 2024. Aucune indication opératoire concernant l'épaule gauche n'est retenue. La prise de gabapentine devrait être sevrée ainsi que celle des morphiniques. La cervicarthrose devrait être prise en charge par laser ostéoarticulaire et physiothérapie, une infiltration C4/C5 serait indiquée au préalable.
Je ne critique en aucun cas la prise en charge ou les diagnostics de mes confrères, je considère uniquement l'historique des évènements et vous en mentionne la synthèse.” (Doc. VII/C)
Con presa di posizione del 15 ottobre 2024, il dr. __________ si è così espresso riguardo alle argomentazioni esposte dal dr. __________:
" (…) 3. Stellungnahme
"
3.1 Vorgeschichte
Die Vorgeschichte stellt Dr. __________ übereinstimmend mit den im Gutachten vom 04.10.2023 beschriebenen Akten und Anamnese dar.
3.2 Klinische Befunde
Wie bei der Gutachter-Untersuchung vom 29.09.2023 findet auch Dr. __________ eine gute Muskel-Trophik im Schultergürtel-Bereich.
Die von Dr. __________ beschriebene aktive Abduktion von 110º hat sich gegenüber der Gutachter-Untersuchung vom 29.09.2023 reduziert. Sie war damals 130º (= seitliche Elevation).
Hingegen findet Dr. __________ eine passive Abduktion von 140º, was einer geringgradigen Einschränkung entspricht. Bei der Gutachter-Untersuchung am 29.09.2023 war die seitliche Elevation 90º (=Abduktion) allerdings limitiert durch die Schmerzabwehr des Versicherten, was zur unüblichen Situation führte, dass die passive Elevation geringer als die aktive war.
Die im Schreiben des Dr. __________ vermerkte Aussen- und Innenrotation von 50º beidseits entsprechen den Befunden bei der Gutachter-Untersuchung am 29.09.2023. Gemäss Dr. __________ wie auch dem Gutachten ist der Lift-off-Test negativ. Das heisst, dass die Funktion des Subscapularis intakt ist.
Beide Untersuchungen beschreiben unauffällige neurologische Befunde.
3.3 Bildgebung
Die vom Auftraggeber des Gutachtens vom 04.10.2023 zur Verfügung gestellten bildgebenden Untersuchungen stammen aus der Zeit vor dem Eingriff vom 27.01.2022. Sie dokumentieren die Läsion der beim Eingriff vom 02.12.2020 rekonstruierten Rotatorenmanschette links.
Das neue MRI vom 22.02.2024 zeigt nun das gute Behandlungs-Resultat nach dem letzten arthroskopischen Eingriff vom 27.01.2022, bei dem die Rotatoren-Manschette erneut genäht und mit einem Regeneten-Fliess verstärkt worden war.
Im Weiteren zeigen die neuen MRI-Bilder vom 22.02.2024, dass das Labrum glenoidale intakt ist, was auch Dr. __________ in seinem Schreiben vom 22.08.2024 erwähnt. Damit sind die Ausführungen im Kapitel 7.2 des Gutachtens vom 04.10.2023 zur so genannten SLAP-Läsion
bestätigt.
3.4 Behandlungsmassnahmen
Der Auftraggeber des Gutachtens vom 04.10.2023 hat keine Fragen zur weiteren Behandlung gestellt.
Anlässlich der Gutachter-Untersuchung vom 29.09.2023 fragte jedoch der Versicherte nach weiteren Behandlungsmöglichkeiten. Der Unterzeichnende empfahl ihm eine spezialärztliche Beurteilung z.B. in der __________ (siehe Kapitel 7.3.2).
Offensichtlich hatte der Versicherte sich inzwischen an Dr. __________ gewandt, dessen Behandlungs-Vorschläge nachvollziehbar sind. Insbesondere kann eine Infiltration von PRP (platelet riched plasma) zu einer Schmerz-Linderung führen. Diese Methode ist mit einem vertretbaren Aufwand und mit geringen Risiken verbunden. Sie ist dem Versicherten im Rahmen der Mitwirkungspflicht zumutbar.
Der Hinweis des Dr. __________, es bestehe keine Operations-Indikation, ist in Anbetracht des MRI vom 22.02.2024 vollumfänglich nachvollziehbar.
In Ùbereinstimmung mit dem Unterzeichnenden (siehe Kapitel 7.3.2 im Gutachten vom 04.10.2023) rät auch Dr. __________ zum Absetzen des Pregaballin und des Oxycontin. Dafür dürfte jedoch eine internistische und / oder psychiatrische Behandlung notwendig sein.
3.5 Unfall-fremde Diagnosen
lm Gutachten vom 04.10.2023 hatte der Unterzeichnende folgen unfallfremden Diagnosen gestellt:
beginnende mediale Gonarthrose beidseits nach medialen Meniscectomien
L5-Syndrom (anamnestische Angabe)
leichte Hyperkyphose der BWS
Im Schreiben des Dr. __________ sind folgende neuen unfallfremden Diagnosen aufgelistet:
beginnende Omarthrose der rechten Schulter
Arthrose der HWS mit Protrusionen C4/5 und C5/6 mit Einengung der linken Foramina
Lactose Allergie
Zum im Bericht des Dr. _________ erwähnten depressiven Zustandsbild kann der Unterzeichnende nicht fachkundig Stellung nehmen.
3.6 Kausalität der Schulter-Problematik links
Laut Dr. __________ seien die Befunde nach der Blockierung der Bohrmaschine aufgetreten. Er geht jedoch nicht näher auf die Unfall-Kausalität ein. Insbesondere kommentiert oder widerlegt er die Ausführungen im Kapitel 7 - insbesondere im Kapitel 7.4 - des Gutachtens vom 04.10.2023 nicht.
Der Unterzeichnende hält an seiner Beurteilung fest, wonach die Pathologie an der linken Schulter nicht überwiegend wahrscheinlich durch das Ereignis vom 03.11.2020 verursacht worden war.
Die CO 1 hatte jedoch das Ereignis als Unfall anerkannt, die Kosten-Gutsprache für die Operation am 02.12.2020 geleistet und die Versicherungsleistungen nach diesem Eingriff über längere Zeit ausgerichtet.
Daher stehen die Folgen dieses Eingriffs, die zur weiteren Operation am 27.01.2022 und zu den heute bestehenden Rest-Beschwerden geführt haben, in kausalem Zusammenhang mit dem von der CO 1 anerkannten Operation vom 02.12.2020.
Beantwortung der Fragen
Dato che sussistono ancora dei punti poco chiari, la preghiamo di prendere conoscenza del rapporto del dott. __________ del 22.8.2024 nonché delle lastre del 22.2.2024 e valutare se conferma o meno le sue conclusioni.
Der Unterzeichnende hat das Schreiben des Dr. __________ gelesen und die neuen MRI-Bilder vom 22.02.2024 gesichtet. Die Beschreibungen finden sich in den Kapiteln 1 und 2 der vorliegenden Stellungnahme.
Aus diesen neu vorgelegten Akten und bildgebenden Dokumenten kann der Unterzeichnende nicht entnehmen, welche «wenig klaren Punkte noch bestehen».
Der Unterzeichnende kann beim Vergleich der Ausführungen des Dr. __________ mit dem Gutachten vom 04.10.2023 keine Widersprüche erkennen.
Die von Dr. __________ erhobenen Befunde und seine daraus abgeleiteten Behandlungs-Vorschläge decken sich weitgehend mit denen des Unterzeichnenden.
Die Kausalitäts-Frage kommentiert und diskutiert Dr. __________ nicht näher. Der Unterzeichnende hält an seiner Beurteilung der Kausalität im Gutachten vom 04.10.2023 fest.” (Doc. XIV/1)
Con ulteriore referto del 23 ottobre 2024 il dr. __________ ha osservato:
" Je fais suite à votre email du 22.10.24 et à la lecture de l'expertise de mon confrère le Dr. med. __________ du 15 courant.
Selon les documents et actes en ma possession, it ressort que le patient âgé de 44 ans au moment des faits, soit un blocage d'une grosse perceuse qu'il tenait en usage de marche pour perforer un mur lui ait procuré un contre coup à l'épaule gauche avec rotation externe de son bras gauche le 3 novembre 2020.
Ce mécanisme à forte énergie peut très vraisemblablement engendrer une rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs. La probabilité d'une lésion dégénérative préexistante de la coiffe à cet âge est peu probable.
Le rapport opératoire du 02.12.20 du Dr. med. __________ fait état d'une rupture transmurale fraîche distale du tendon du supra-épineux gauche. La visualisation arthroscopique d'une lésion fait foi et elle est documentée. Une arthro-IRM ou IRM n'est qu'un reflet de la réalité puisqu'il s'agit d'une image construite qui permet évidemment dans nos activités de nous guider pour une prise en charge.” (Doc. XVI/1)
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Nella concreta evenienza, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere squisitamente medico, questo Tribunale ritiene di poter far capo alla valutazione peritale del dr. __________, da considerare chiara, approfondita e ben motivata e, quindi, pienamente probante.
Il TCA constata come nel referto peritale il perito abbia spiegato in maniera dettagliata le ragioni per le quali non si possa concludere, secondo probabilità preponderante, che esista un nesso causale naturale tra l'infortunio del 3 novembre 2020 e la lesione del tendine sovraspinato (cfr. capitolo 7.1 del referto peritale), rispettivamente quella SLAP-Il (cfr. capitolo 7.2 del referto peritale), oggetto dell’intervento artroscopico del dicembre 2020, trattandosi dunque di patologie morbose (degenerative) preesistenti a quell’evento.
In particolare, va rilevato come l’esperto amministrativo sia giunto alla propria conclusione approfondendo, dal profilo medico-scientifico, tutti gli aspetti pertinenti del caso concreto, ovvero la dinamica dell’evento (cfr. punto 7.1.1.), i sintomi iniziali descritti nelle cartelle cliniche (cfr. punto 7.1.2.), gli esiti degli esami clinici (cfr. punto 7.1.3.), l’esame delle immagini della risonanza magnetica del 10 novembre 2020 (cfr. punto 7.1.4), i reperti intra-operatori (cfr. punto 7.1.5.), nonché l’ulteriore decorso, con specifico riferimento alla nuova operazione del 27 gennaio 2022 (cfr. punto 7.1.6.) e all’utilizzo della membrana Regeneten® (cfr. punto 7.1.7.) (cfr., in questo senso, la STF 8C_233/2024 del 6 novembre 2024 consid. 5.3: “Wie der Beschwerdeführer sodann grundsätzlich zutreffend geltend macht, sind bei der Beurteilung der Kausalitätsfrage die bildgebende Diagnostik, die Vorgeschichte, der Unfallhergang, der Primärbefund und der Verlauf zu berücksichtigen und in einem Gesamtbild medizinisch zu bewerten (vgl. Urteil 8C_59/2020 vom 14. April 2020 E. 5.3).”).
Questa Corte non ignora il tenore del referto 22 agosto 2024 del dr. __________, prodotto dall’insorgente a sostegno della (pretesa) esistenza di un nesso di causalità tra i disturbi alla spalla e l’evento del 3 novembre 2020 (cfr. doc. VII/C). Tuttavia, secondo il TCA, questa certificazione non contiene indizi concreti (dei lievi dubbi non essendo in questo caso sufficienti, come rilevato in precedenza [cfr. supra, consid. 2.8.], in presenza di una perizia esperita secondo i dettami dell’art. 44 LPGA proprio al fine di chiarire gli aspetti controversi evidenziati con la STCA 35.2022.78 summenzionata) suscettibili di mettere in discussione la correttezza della valutazione enunciata dal dr. __________.
Per quanto qui d’interesse, così come è stato giustamente sottolineato anche dal perito amministrativo nella sua motivata presa di posizione del 15 ottobre 2024 (cfr. doc. XIV/1: “Die Kausalitäts-Frage kommentiert und diskutiert Dr. __________ nicht näher.”), il dr. __________ ha completamente omesso di confrontarsi con gli argomenti sviluppati dal dr. __________ a favore dell’eziologia morbosa delle lesioni trattate con l’intervento del 2 dicembre 2020, limitandosi ad affermare genericamente che il ricorrente soffre (ancora) delle conseguenze dell’evento traumatico assicurato (“Je conclus donc que le patient souffre actuellement des suites de son accident …”).
Da notare che, nella misura in cui lo specialista consultato privatamente dall’insorgente fa valere che l’operazione artroscopica effettuata nel gennaio 2022 si è resa necessaria in ragione degli esiti del primo intervento (“La re-rupture est vraisemblablement due à une suture à minima de la déchirure du sus-épineux primaire associée vraisemblablement à une déchirure partielle déjà présente du sous-épineux.”), il suo parere è condiviso dal dr. __________ (“Der Eingriff vom 27.01.2022 ist jedoch eine Folge der von der CO 1 anerkannten Behandlungen.”). Del resto, il fatto che la ri-lesione inserzionale del tendine sovraspinato fosse da imputare all’intervento del 2 dicembre 2020, era stato riconosciuto anche dai medici interni all’amministrazione (cfr. STCA 35.2022.78 succitata, consid. 2.3.5.).
Tali conclusioni non cambiano nemmeno tenendo conto dell’ulteriore, breve, certificazione 23 ottobre 2024 del dr. __________, il quale – in maniera altrettanto generica - ha considerato molto verosimile che il meccanismo infortunistico abbia causato la lesione tendinea, mentre la probabilità di una lesione degenerativa preesistente sia poco plausibile, segnatamente alla luce dell’età dell’assicurato (cfr. doc. XVI/1).
In effetti, questo Tribunale non ritiene che il contenuto del referto appena citato del dr. __________ sia suscettibile di sminuire il valore probatorio riconosciuto al parere dell’esperto amministrativo, fondato, lo si ribadisce, su una analisi estremamente approfondita di tutti gli aspetti rilevanti del caso di specie.
Ad ogni modo, va segnalato che il meccanismo infortunistico rappresenta solo un elemento di valutazione, ma che da solo non può essere considerato decisivo. La giurisprudenza federale ha infatti già avuto modo di precisare che, trattandosi di stabilire l’eziologia delle rotture della cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo infortunistico non va attribuita un’importanza eccessiva ma che è più utile, dal punto di vista medico, mettere in luce e ponderare tra loro i diversi pertinenti criteri a favore e a sfavore della natura traumatica della lesione, in modo tale da determinare lo stato di fatto presentante una verosimiglianza preponderante (cfr., in questo senso, la STF 8C_758/2023 dell’8 maggio 2024 consid. 3 e il riferimento ivi menzionato).
D’altro canto, per quanto concerne l’età dell’insorgente (al momento dell’infortunio egli aveva 44 anni), il TCA rileva che da una perizia elaborata da un medico attivo a livello universitario nell’ambito della causa sfociata nella sentenza 35.2001.1 del 30 ottobre 2002, è risultato che, sebbene l’invecchiamento biologico non dipenda dall’età cronologica, viene comunque ammesso unanimemente che le perdite di sostanza della cuffia rotatoria aumentano con l’età per quel che riguarda la loro frequenza, il loro spessore e la loro entità. Sul piano microscopico, questo processo di degenerazione ha inizio già prima dei 30 anni. Tuttavia, le lesioni sono rare prima dei 35-40 anni ma il loro numero accresce nella quinta decade sino a osservare delle perdite di sostanza complete dopo i 50 anni. Tra i 50 e i 60 anni, anche presso soggetti asintomatici, è possibile dimostrare sino al 30% di casi di perdite di sostanza parziali o complete della cuffia dei rotatori.
In esito a tutto quanto precede, in base alle risultanze della perizia del dr. __________ giudicate affidabili, questa Corte deve concludere che con l’intervento artroscopico del 2 dicembre 2020 non sono state trattate delle conseguenze infortunistiche, ma bensì esclusivamente delle alterazioni morbose (degenerative).
Stante ciò, il TCA ritiene corretto l’agire dell’amministrazione, la quale, conformemente alla giurisprudenza federale, era legittimata a ritornare sulla sua decisione, risultata finalmente errata, mediante la quale aveva riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi alla spalla sinistra che sono stato oggetto dell’operazione del dicembre 2020.
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha infatti stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto ex nunc e pro futuro, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione processuale). È solo nel caso in cui pretenda la restituzione di prestazioni assicurative (ciò che non è il caso nella presente fattispecie), indebitamente versate, che esso deve richiamarsi a un tale motivo.
Il TCA sottolinea inoltre che la circostanza secondo la quale con l’intervento del 2 dicembre 2020 sono stati trattati dei disturbi di origine esclusivamente extra-infortunistica, consente già di per sé di escludere l’applicazione dell’art. 6 cpv. 3 LAINF (cfr., in questo senso, STF 8C_625/2017 del 5 aprile 2018 consid. 5.2: “Par ailleurs l'assureur-accidents n'a pas à prendre en charge les effets secondaires (paresthésies, fourmillements, faiblesse musculaire des membres inférieurs et céphalées frontales) de l'infiltration réalisée par la doctoresse F., dès lors que cette intervention avait pour but de traiter l'arthrose facettaire (rapport du docteur E. du 11 avril 2016), de sorte qu'elle ne constituait pas un traitement médical de l'événement du 18 septembre 2015, au sens de l'art. 10 LAA (art. 6 al. 3 LAA).”; STF 8C_843/2014 del 18 marzo 2015 consid. 6: “Auch Dr. med. I.________ kam in der Aktenstellungnahme vom 19. November 2013 zum Schluss, mit der Operation vom 27. Januar 2009 seien keine Unfallfolgen, sondern einzig der Vorzustand behandelt worden. Diese Stellungnahmen sind überzeugend, weshalb darauf abgestellt werden kann (vgl. auch E. 5.3 f. hievor). Die Vorinstanz hat in diesem Lichte zutreffend erkannt, dass die Operation vom 27. Januar 2009 nicht unfallbedingt erfolgte. Deshalb besteht keine Leistungspflicht der __________ nach Art. 6 Abs. 3 UVG.”; STCA 35.2021.96 del 5 dicembre 2022 consid. 2.10., cresciuta incontestata in giudicato).
Pertanto, non potendo trovare applicazione l’art. 6 cpv. 3 LAINF, l’assicuratore infortuni convenuto non può essere tenuto ad assumere i costi del secondo intervento artroscopico, resosi necessario per porre rimedio agli esiti del primo, ritenuto che, come già dimostrato, quest’ultimo era stato assunto a torto, essendo stato eseguito per trattare dei disturbi di natura esclusivamente morbosa.
La decisione su opposizione impugnata è pertanto corretta e deve essere confermata.
2.10. A fronte di una situazione ritenuta sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.8. e 2.9.), il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove (in particolare ad ordinare una nuova perizia, così come preteso dal rappresentante dell’insorgente).
Conformemente alla costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del 18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti