Incarto n. 35.2024.19
CL/gm
Lugano 30 settembre 2024
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Christiana Lepori, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 marzo 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 8 febbraio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 5 ottobre 2022, RI 1, nata il __________ 1972, dipendente a tempo pieno della __________ dal 2012 in qualità di “Betriebsverwalterin” (direttrice) e, perciò, assicurata contro gli infortuni presso CO 1 (in seguito: CO 1), verso le ore 15:15, ha “subìto un tamponamento in __________, il tamponatore ha sbalzato l’auto della collaboratrice creando lesioni alla colonna dopo rx al pronto soccorso immediatamente successivi all’accaduto” (cfr. doc. 1).
Dalla lettera di dimissione dell’Ospedale __________ del 5 ottobre 2022 risulta che l’assicurata – che contestualmente aveva riferito di “lombalgia e cervicalgia” - ha riportato una “distorsione rachide in esiti di incidente della strada”, e dalla RX eseguita (“in attesa referto definitivo”) “rettilineizzazione rachide cervicale, non fratture” (cfr. doc. 2).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge (cfr. doc. 4).
1.2. Dopo avere acquisito agli atti, in particolare, la valutazione medica del 24 maggio 2023 (cfr. doc. 73) del dr. med. __________ (specialista FMH in chirurgia ortopedica), con decisione formale del 30 maggio 2023 CO 1 ha chiuso il caso a partire dal 31 maggio 2023, per raggiungimento dello status quo sine, in quanto, e meglio come rilevato dalla specialista e riportato nella decisione “a oltre 6 mesi dall’evento in parola status quo ante vel sine nel frattempo raggiunto per quanto attiene all’evento del 5.10.2022, in assenza di alterazioni strutturali acquisite all’insieme degli studi radiologici convenzionali e neuroradiologici effettuati nel decorso. Estinzione del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023”. L’assicuratore ha quindi contestualmente concluso che “i disturbi alla salute all’ora attuale non sono più, con il grado della probabilità preponderando, a partire dal 31.05.2023, in nesso di causa con l’evento del 5.10.2022”.
“Di conseguenza”, ha indicato l’assicuratore, “dal 01.06.2023, non riconosceremo più le prestazioni garantite dalla LAINF” (cfr. doc. 76).
1.3. A seguito dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurata il 27 giugno 2023 (cfr. doc. 79), contro il provvedimento reso nei suoi confronti dall’Istituto assicuratore, CO 1, con decisione su opposizione dell’8 febbraio 2024, ha confermato la propria precedente decisione.
In particolare, l’assicuratore ha rilevato che “le valutazioni del perito medico giungono ad un risultato concludente e (…) l’assicurata non ha portato alcuna prova di ordine medico atta ad inficiarne la validità”. Ciò posto, ha proseguito CO 1 rammentando che “i rapporti/certificati medici redatti dai medici curanti godono di valore probatorio ridotto in ragione del legame di fiducia che li lega al proprio paziente”, “non sussiste alcun valido motivo per mettere in discussione la loro attendibilità” (cfr. doc. 117).
1.4. Con tempestivo ricorso del 4 marzo 2024, RI 1, esprime, innanzitutto, il proprio “sommo disappunto e amarezza”, indicando di sentirsi “totalmente incompresa e indifesa nei miei diritti di dipendente considerato che, l’evento del 05.10.2022 è stato da me subito poiché provocato da una terza persona, affiliata ad un’altra assicurazione”, nonché precisando di avere sofferto importanti ripercussioni sulla sua salute e vita quotidiana in conseguenza del sinistro in questione.
In particolare, RI 1 contesta la decisione su opposizione resa dall’istituto assicuratore facendo valere che il medico fiduciario, dr. med. __________, ha proceduto ad una “visita sommaria” ed avrebbe “totalmente ignorato la presa di posizione del mio medico e di tutti gli specialisti della Clinica __________, che mi hanno avuto in cura, che avevano evidenziato tutt’altro esito ritenendomi assolutamente ancora inabile al lavoro e lasciando però una porticina aperta verso una minima, cauta e graduale ripresa proprio per evitare possibili recidive che sarebbero stata ben più pesanti in futuro.”
L’assicurata fa poi valere che i rapporti dei dr. med. __________ (specialista FMH in neurochirurgia) e dr.ssa med. __________ (specialista in neurologia), trasmessi a CO 1, “evidenziano in modo inequivocabile che il nesso di causalità tra l’evento del 5 ottobre 2022 ed i dolori di cui a tutt’oggi soffro sono assolutamente correlati”.
RI 1, a censura di quanto concluso sia dal medico fiduciario che, successivamente, da CO 1, fa poi valere quanto segue:
" (…) Nella valutazione dell’11.01.2023 (doc. 1) viene evidenziato che l’ernia discale C6-C7, con compressione midollare è stata riassorbita (2016 versus 2022) e che le problematiche riscontrate sono da ricondursi all’incidente della circolazione con tamponamento con conseguente cervicobrachialgia irradiata in territorio C7 bilateralmente associando cefalee e disfunzione dell’articolazione temporomandibolare. Evidenziando riacutizazzione del dolore lombare e pelvico in stato dopo frattura del coccige.
Nella visita del 20.01.2023 (doc. 2) viene evidenziato “che dal momento del tamponamento sono comparsi diversi sintomi a carico della colonna vertebrale” e nella valutazione finale viene espressamente dichiarato che “la sintomatologia è direttamente correlata all’incidente di tamponamento del 05.10.22 con problematiche a livello muscoloscheletrico”.
Nella valutazione del 26.01.2023 (doc. 3) viene addirittura somministrata una infiltrazione di tossina botulinica per alleviare i sintomi di cervicalgia irradiati in territorio C7, e tutti i disturbi correlati.
Nella valutazione del 06.03.2023 (doc. 4) viene evidenziato il leggero miglioramento della sintomatologia e si decide di procedere con tutte le terapie in corso.
Nella risonanza magnetica del 20.10.2023 (doc. 5) viene descritta la situazione della spalla sinistra a seguito dell’incidente del 05 ottobre 2022 con evidenti conseguenze.
È pertanto evidente che senza l’evento del 05 ottobre 2022 il danno alla salute non si sarebbe verificato e l’esistenza di un nesso di causalità tra l’infortunio e il danno alla salute è assolutamente comprovato.
Quanto riportato nella perizia evidentemente di parte, puntualizza che i dolori ancora presenti non hanno “nesso causale” con l’evento del 05.10.2022 (…) ma a che titolo? Prima di tale evento i sintomi evidenziati NON erano assolutamente presenti.
La neurologa dr. med. __________, che mi sta seguendo da mesi e che conosce bene il mio caso, ha indicato nel suo ultimo certificato che dopo il mio report nella visita con il Dottor __________, di ricominciare gradualmente l’attività lavorativa e che tali situazioni si possono risolvere solo con la pazienza. Come può questa valutazione essere totalmente ignorata? Si tratta delle indicazioni terapeutiche di una professionista che conosce il caso e che, apparentemente viene “zittita e sconfessata” da un altro medico della CO 1 incaricato di “chiudere” i casi di infortuni. Domando: a che titolo? Se ciò sarà confermato anche dopo la presente opposizione [recte: ricorso] vi riterrò responsabili di eventuali recidive poiché in netto contrasto con quanto prescritto dai medici che mi hanno in cura.
Sottolineo anche che, oltre al danno alla colonna vertebrale arrecato dal tamponamento del 5 ottobre 2022, da aprile 2023 sono iniziate tutte le cure medico dentistiche per la rottura di un dente molare subita durante il tamponamento, aggravando lo stato di salute generale e psichica come l’umore e insonnia causato dai dolori costanti, frustrazione per il generale stato di salute dato anche dalla continua e incessante assunzione di medicamenti (come da documentazione inviata alla CO 1, è oltremodo nota la posologia e identificazione dei potenti farmaci assunti per tutti i sintomi derivati).
(…) potrei elencare dettagliatamente le informazioni relative alle continue difficoltà quotidiane e sono disponibile per un confronto di persona per le descrizioni del caso.
Gradualmente il mio impegno lavorativo dal 1° maggio 2023 è aumentato ma questo ad un costo considerevole poiché comporta notevoli difficoltà vista la mia attività lavorativa anomala e particolare (mi occupo della vendita di veicoli per persona disabili, dimostrazione e test degli stessi, viaggi frequenti, preparazione di fiere ed eventi, spostamenti tra ufficio ed officina, controllo e smistamento materiale e consulenze presso le abitazioni dei clienti). (…)” (cfr. doc. I).
1.5. Con la risposta del 18 aprile 2024, CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso facendo, in particolare, valere quanto segue:
" (…)
2c) Nella concreta evenienza il caso della ricorrente è stato sottoposto al giudizio del medico fiduciario di CO 1, dr. med. __________, specialista in ortopedia, il quale dopo aver analizzato tutta la documentazione medica e visitato l’assicurata in data 7 febbraio 2023 ha redatto la propria valutazione medico-fiduciaria nel maggio 2023 (cfr. doc. 73).
Nella propria valutazione il dr. __________ ha dapprima evidenziato come l’assicurata fosse già stata vittima di un infortunio nel marzo 2022. In quell’occasione l’assicurata si trovava su una pista da sci dove è stata travolta alle spalle da un’altra sciatrice ed è caduta battendo violentemente la schiena, il fianco e la spalla destra. Il dr. __________ aveva già avuto la possibilità di analizzare il caso dell’assicurata in occasione di quel sinistro e infatti, un mese prima dell’infortunio che ora ci occupa, egli giudicava l’assicurata idonea al lavoro nella propria professione in ragione del 50%, prevedendo un totale recupero per il mese di ottobre 2022 (doc 73).
Nella presente vertenza il medico fiduciario conferma la seguente diagnosi (cfr. pag. 6 ss della perizia, doc 73):
sindrome pan-vertebrale con potenziale componente spondilogena cervicale, in presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali;
stato dopo trauma distorsivo della colonna cervicale il 5.10.2022, senza evidenzi alterazioni strutturali acquisite all’esame neuroradiologico dell’insieme del tronco;
disturbi residui al coccige in presenza di uno stato dopo frattura poco dislocata della I vertebra del coccige il 43.2022.
Nella sua valutazione medico-fiduciaria il Dr. __________ sottolinea come il carattere dei disturbi riferiti dalla signora RI 1 coincideva già in occasione della visita del 7.2.2023 con il quadro degenerativo preesistente, oggetto di misure terapeutiche anche prima della collisione del 5.10.2022 (doc 73). Il medico fiduciario sottolineava inoltre come, a questa problematica, l’assicurata era già stata trattata conservativamente per un’ernia discale C6/C7 con compressione midollare e per la quale era stata addirittura posta un’indicazione operatoria dal dr. __________ (doc. 73).
Per tutti questi motivi e considerando l’assenza di alterazioni strutturali riconducibili all’evento del 5.10.2022, il dr. __________ ha dichiarato estinto il nesso di causalità ad oltre 6 mesi dall’evento infortunistico (cfr. doc. 73, pag. 10).
2d) Ritenuto, dunque, che una valutazione del medico fiduciario giunge ad un risultato concludente, che la sua valutazione risulta essere completa e approfondita e che l’assicurata non ha portato alcuna prova di ordine medico atta ad inficiarne la validità, non sussiste alcun motivo per mettere in discussione la sua attendibilità. Anzi, la stessa Dr.ssa __________ nel doc. A5 pone la diagnosi di “1. Cervicalgia cronica su disturbi degenerativi plurilivello del rachide cervicale […] e 2. Dolore lombare e pelvico in stato dopo contusione al coccige”, sottolineando dunque anch’essa da una parte la problematica degenerativa e dall’altra le sequele dell’infortunio sugli sci avvenuto nel marzo 2022. Il Doc. A6, anch’esso presentato in sede ricorsuale, ha per oggetto l’esame di risonanza magnetica effettuata alla spalla sinistra, che però non è mai stata oggetto delle cure apportate a seguito dell’infortunio del 5 ottobre 2022.
2e) Infine, la convenuta ricorda come la conclusione della ricorrente secondo cui senza l’infortunio ella non avrebbe sofferto dei dolori di cui ancora lamenta non è sostenibile dal punto di vista della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2.). La giurisprudenza federale ha infatti stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale ragionamento induttivo denominato in gergo “post hoc ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
Per quanto attiene alla critica mossa dalla ricorrente in merito all’operato del dr. __________ o meglio al fatto ch’egli avrebbe “totalmente ignorato la posizione del [mio] medico curante e di tutti gli specialisti della Clinica __________ […] che avevano evidenziato tutt’altro esito” la convenuta ribadisce che tutta la documentazione in ordine medico è stata sottoposta al prudente giudizio dell’ortopedico fiduciario e ch’egli ha redatto la valutazione medico fiduciaria in piena cognizione di causa. Anche in questo frangente si prenda buona nota del fatto che i rapporti / certificati medici redatti dai medici curanti godono di valore probatorio ridotto proprio in ragione del legame di fiducia che li lega al proprio paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113 ss., DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; STCA 38.2021.11 consid. 2.8).
La problematica ai denti non è stata oggetto della procedura d’opposizione e dunque esula dalla presente procedura. Tuttavia la convenuta rimanda al doc. 33, ovvero al benestare per la presa a carico della cura dentaria” (cfr. doc. V).
1.6. Con replica del 25 aprile 2024, RI 1 si è riconfermata nelle proprie tesi e domande, facendo, tra gli altri, valere che la gravità dei danni subiti dal veicolo di cui si trovava alla guida il 5 ottobre 2022 “possono ricondurre oggettivamente ai danni fisici da me subiti essendo al posto di guida, vettura ferma in colonna” (cfr. doc. VII).
1.7. Nella propria duplica del 23 maggio 2024, l’istituto assicuratore ha, innanzitutto, puntualizza che non ha compito dell’assicuratore infortuni “sostenere i propri assicurati nella procedura di risarcimento verso il danneggiatore” ciò che invece spetterebbe, “qualora ve ne fosse una”, all’“assicurazione di protezione giuridica”.
CO 1 rileva, inoltre, che l’incidente stradale che ha visto coinvolta l’assicurata non avrebbe “necessitato l’intervento della polizia e infatti non sembra essere stato redatto alcun rapporto”. Non sarebbe inoltre possibile, a mente della convenuta, “procedere (…) come suggerito dalla ricorrente mediante processo induttivo: ovvero il grave danno (da lei giudicato in danno totale) dell’autovettura della ricorrente dimostrerebbe la gravità del danno subito dalla persona che vi era seduta al suo interno. Da un punto di vista assicurativo un infortunio è unicamente definito come prescritto dalla legge, ovvero “qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte” di una persona (art. 4 LPGA). Da un punto di vista medico assicurativo il danno alla persona deve essere oggettivato.”.
In relazione alle problematiche ed alla sintomatologia fatta valere dalla ricorrente (solo) in sede ricorsuale con riferimento alla propria spalla sinistra, la conventa precisa inoltre di avere chiesto “al dr. med. __________, anch’esso medico perito SIM di volersi esprimere nel merito del nesso di causalità tra gli infortuni subiti dall’assicurata e i menzionati dolori alle spalle (…). Alla domanda se tra la problematica alla spalla sinistra e gli infortuni subiti nel 2022 vi sia un nesso di causalità, il dr. __________ ha dichiarato che “l’esame RM della spalla sx. del 20.10.2023 evidenzia patologia di natura degenerativa, senza evidenza di lesioni di natura traumatica” (…). Il medico fiduciario non ritiene dunque probabile l’esistenza di un nesso causale tra gli eventi del 2022 e i disturbi alla spalla menzionati dalla ricorrente”.
La parte convenuta, inoltre, indica di non concordare “con quanto asserito dalla ricorrente, ovvero che determinati rapporti siano stati totalmente ignorati. I medici fiduciari, al fine di poter esprimere il loro giudizio, si sono dovuti confrontare con tutti i referti medici. Entrambi sono giunti ad un risultato concludente ed entrambe le valutazioni mediche risultano essere complete e approfondite, motivo per cui non sussiste alcun motivo per mettere in discussione la loro attendibilità. L’infortunio oggetto della presente casa, ovvero il tamponamento del 5 ottobre 2022, non ha di fatto cagionato alterazioni strutturali (cfr. doc. 73 pag. 10), piuttosto ha esacerbato una problematica degenerativa già esistente e per la quale vi era già un percorso terapeutico (doc. 73). Nulla, dunque, di quanto indicato nelle osservazioni della ricorrente del 25 aprile 2024 è nuovo.”.
Da ultimo e per quanto attiene alla problematica dentaria fatta valere dall’assicurata, CO 1 si è espressa rinviando a quanto indicato nella propria precedente presa di posizione nonché al doc. 33 in atti (benestare), informando il TCA che la ricorrente ha nel frattempo saldato la fattura emessa dalla __________ per le cure dentarie che le sono state prestate, per totali fr. 3'724.55 (cfr. doc. XI).
1.8. Con osservazioni di data 19 giugno 2024, la ricorrente si è nuovamente riconfermata nelle proprie argomentazioni, indicando che in ragione dell’incidente stradale del 5 ottobre 2022 la Polizia comunale di __________ era invece intervenuta sul posto, redigendo un rapporto “per tutte le auto e le persone coinvolte” e che il “danno” subito dal proprio veicolo è stato considerato “totale” dal perito dell’assicurazione di chi l’ha tamponata.
RI 1 ha, poi, chiesto che CO 1 “mi supporti, difenda il caso in esame soprattutto alla luce del fatto che per le precedenti difficoltà fisiche risalenti al 2016 non siete mai stati interpellati ed entrati in merito assicurativo. Sottolineo nuovamente che il caso in esame è stato causato da terze persone sulle quali viene fatta rivalsa (ai vostri atti risulta avvio di regresso verso terzi responsabili del settembre del 2023)” (cfr. doc. XV).
1.9. Con scritto del 10 luglio 2024, la parte convenuta si è espressa, in particolare, come segue:
" (…) Per quanto attiene l’avviso di regresso prodotto dalla ricorrente, si prenda buona nota del fatto che questo annuncio è stato fatto dalla Cassa di compensazione del Cantone Ticino avverso il terzo responsabile. RI 1 ne ha ricevuta una copia per conoscenza. Ad ogni modo la procedura di regresso RC non è oggetto della presente procedura. Come non è oggetto della presente procedura un eventuale regresso della convenuta verso il terzo responsabile per le prestazioni LAINF da lei sostenute.
2a) L’estinzione del nesso di causalità tra eventuali persistenti dolori e l’infortunio del 5.10.2022 è stata oggetto di ampia analisi di ordine medico, sia da parte del dr. __________ che del Dr. __________. Ad entrambi è stata sottoposta tutta la documentazione medica agli atti, motivo per cui l’asserzione secondo cui determinati atti medici non sarebbero stati presi in considerazione, non corrisponde al vero. (…)
“il dente 16, come d’altronde certificato dalla radiografia, presentava, già al momento dell’infortunio, una grave lesione periapicale, dovuta ad una precedente cura endodontica insufficiente, sicuramente antecedente l’infortunio. Una lesione del genere abbisogna mesi perché sia visibile in radiografie e quindi non può essere conseguenza dell’infortunio. I dolori e la mobilità del dente potevano dunque derivare da questa lesione divenuta acuta ma c’è pure la possibilità che gli stessi derivino da una frattura della radice causata da un trauma come quello in questione. Ecco perché, nel mio rapporto non avevo escluso la possibilità di un nesso causale tra infortunio e disturbi.
Per quanto riguarda la sua seconda domanda, non mi sembra che nel rapporto iniziale si menzionasse anche un problema di masticazione. Un trauma dovuto ad un tamponamento può avere conseguenze sull’equilibro muscolare del sistema stomatognatico. Queste conseguenze però, se non sono diagnosticate fratture mandibolari o mascellari, possono risolversi con metodi conservativi come per esempio fisioterapia o con una ferula di svincolo (Michigan) per alleviare il carico muscolare sulle articolazioni temporo-mandibolari. Le conseguenze di cui parlavo prima possono portare anche a mal di testa frequenti” (cfr. doc. 148 allegato).
Ne consegue che, sebbene la problematica dentaria non sia oggetto di questa procedura, il nesso causale tra i disturbi e l’infortunio è solamente possibile” (cfr. doc. XIX).
1.10. Infine, con ulteriori osservazioni del 22 luglio 2024 (alle quali CO 1 ha poi deciso di non replicare; cfr. doc. XXIII), RI 1 si è riconfermata in quanto sostenuto sino a quel momento, facendo valere di non essere stata visitata dal dr. med. __________, palesando dubbi circa il fatto che “il fascicolo sia stato valutato (ed inviato su richiesta di valutazione) interamente, oppure sono state considerate solo alcune parti ed altri omesse o sottovalutate” da parte dei periti e ribadendo che “tutti gli atti medici sottoposti alla vostra attenzione identificano chiaramente il nesso di causa con l’evento del 5.10.22, cagionando alterazioni strutturali” (cfr. doc. XXI).
considerato in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se CO 1 era legittimata a sospendere dal 31 maggio 2023 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 5 ottobre 2022, dichiarando estinto il nesso di causalità tra l’evento in questione ed i dolori ancora fatti valere dall’assicurata, oppure no.
Secondo costante giurisprudenza, è la decisione impugnata che costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. STF 8C_787/2020 del 26 maggio 2021 consid. 2.3.; STF 8C_542/2019 del 4 dicembre 2019 consid. 4.1.; STF 8C_784/2016 del 9 marzo 2017 consid. 3.1.; STF 8C_448/2016 del 6 dicembre 2016 consid. 2; STF 8C_360/2010 del 30 novembre 2010 consid. 1 e 2; DTF 134 V 418 consid. 5.2.1.; DTF 131 V 164; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81 pag. 294).
In concreto, nella propria decisione su opposizione, la convenuta ha fondato il proprio convincimento sulla valutazione del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, espressosi, da parte sua, unicamente per quanto attiene alle problematiche lamentate dalla ricorrente in conseguenza del sinistro del 5 ottobre 2022 e relative al rachide / alla colonna vertebrale. Sulla base di tali conclusioni, CO 1 ha, poi, confermato l’estinzione del nesso causale per la fine di aprile 2023, non riconoscendo più ad RI 1 le prestazioni LAINF successivamente al 31 maggio 2023.
Esula, per contro, dalla presente vertenza, in quanto non oggetto della decisione su opposizione impugnata ed è, quindi, irricevibile – di modo che non sarà quindi oggetto di approfondimento da parte di questo Tribunale - la richiesta ricorsuale tesa a che l’assicuratore contro gli infortuni si faccia parte attiva nel “supportare” RI 1 nel “difendere il caso in esame (…) alla luce del fatto che l’infortunio è stato causato da terze persone” (cfr. supra consid. 1.4. doc. I).
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_458/2023 del 18 dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
Giova qui pure ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in: Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo terapeutico anziché peritale) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Inoltre, a tal proposito è pure utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1, l’Alta Corte ha ribadito che:
" Di principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha sospeso il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 31 maggio 2023, in quanto da quella data (ma a ben vedere a stando a quando stabilito dal fiduciario da un mese prima; cfr. doc. 73) i disturbi lamentati dall'assicurata non sarebbero più stati, con il grado della probabilità preponderante, in nesso di causa con l’evento del 5 ottobre 2022 (cfr. supra consid. 1.3.).
Dal canto suo, l’insorgente lamenta una prematura sospensione delle prestazioni LAINF da parte di CO 1, in quanto i disturbi di avrebbe continuato a soffrire sarebbero, invece ed a suo avviso, ancora da ricondurre al sinistro e quindi in nesso causale con l’infortunio del 5 ottobre 2022 e questo anche successivamente rispetto a questo stabilito dalla convenuta.
2.7. Dagli atti formanti l’incarto emerge che in relazione al sinistro occorsole in data 5 ottobre 2022 (cfr. supra consid. 1.1.), la ricorrente – che nel “questionario incidente della circolazione” ha unicamente riferito di aver subito un “trauma colonna e cervicale” (cfr. doc. 13) - ha proceduto a sottoporsi, quello stesso giorno, ad una visita presso l’Ospedale __________, in occasione della quale ha lamentato “lombalgia e cervicalgia”.
L’esame radiografico contestualmente effettuato ha dato atto di una “rettilineizzazione rachide cervicale, non fratture” e la diagnosi conclusiva è stata quella di “distorsione rachide in esiti di incidente della strada” (cfr. doc. 2).
Ne è seguito un certificato di incapacità lavorativa al 100% sino all’11 ottobre successivo, compreso (cfr. all. a doc. 2), che è stata poi prolungata dal curante della ricorrente – dr. med. __________, specialista in medicina interna generale –, una prima volta, sino al 26 ottobre 2022 (cfr. doc. 5), poi sino al 10 novembre 2022 (cfr. doc. 11).
Successivamente, l’inabilità lavorativa della ricorrente è stata prolungata dai diversi medici che hanno avuto in cura l’assicurata, e meglio, limitatamente a quanto risulta agli, come segue:
il 12 ottobre 2022, dal generalista curante, sino al 26 ottobre successivo, nella misura del 100% (cfr. doc. 5);
il 26 ottobre 2022, dal generalista curante, sino al 10 novembre successivo, nella misura del 100% (cfr. doc. 11);
il 2 dicembre 2022, dal generalista curante, sino al 24 dicembre successivo, nella misura del 100% (cfr. doc. 37);
il 21 dicembre 2022, dal generalista curante, sino al 31 gennaio 2023, nella misura del 100% (cfr. doc. 40);
il 29 marzo 2023, dalla dr.ssa med. __________, specialista in neurologia, sino al 30 aprile 2023, nella misura del 100% (cfr. doc. 68);
il 27 aprile 2023, dalla dr.ssa med. __________, specialista in neurologia, dal 30 aprile 2023 al 10 luglio successivo, nella misura del 90% (cfr. doc. 72);
il 21 luglio 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico, naturopata ed omeopata, dall’11 luglio al 10 agosto 2023, nella misura dell’80% (cfr. doc. 80);
il 9 agosto 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico, naturopata ed omeopata, dall’11 agosto al 10 settembre 2023, nella misura dell’80% (cfr. doc. 86);
il 14 settembre 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico, naturopata ed omeopata, dal 10 settembre al 10 ottobre 2023, nella misura dell’50% (cfr. doc. 89);
ad ottobre 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico, naturopata ed omeopata, dall’11 ottobre al 12 novembre 2023, nella misura dell’50% (cfr. doc. 93);
il 13 novembre 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico, naturopata ed omeopata, dal 10 novembre al 10 dicembre 2023, nella misura dell’50% (cfr. doc. 98).
Il generalista curante di RI 1 (dr. med. __________) ha, in particolare, indicato quanto segue nel “primo certificato medico Assicurazione LAINF” che ha sottoscritto il 26 ottobre 2022:
" (…) Fattispecie e disturbi invocati. Ricaduta? Quando e come si è manifestata per la prima volta l’affezione?
Dolore cervico dorso lombare con parestesie alle mani.
Buone condizioni generali ma sofferente.
Esistono circostante collaterali che influenzano negativamente la guarigione o la ripresa dell’attività lavorativa?
No
Contrattura diffusa della muscolatura paravertebrale
Rigidità del collo
Referto radiologico
Nessuna lesione osserv. Alterazione della fisiologica curva lombare
Contrattura della muscolatura paravertebrale cervico-dorso-lombare post traumatica
I reperti elencati alla cifra 4 sono compatibili con l’evento dichiarato dal paziente e plausibili?
Sì
Fisioterapia, miorilassanti, FANS
(…) ripresa dell’attività lavorativa (…) presumibilmente tra 6-8 settimane per 50% ore al giorno (…)
La sintomatologia è complicata da una pregressa ernia cervicale. Sospetto che il trauma possa aver riacceso il problema.” (cfr. doc. 12).
Già in occasione della visita del 12 ottobre 2022 ed in conseguenza del sinistro di una settimana prima, infatti, il dr. med. __________ aveva prescritto alla propria paziente dei trattamenti fisioterapici in relazione alla seguente diagnosi:
" (...) distorsione rachide lombo sacrale con accentuazione della scoliosi lombare” (cfr. doc. 27).
A tale prima prescrizione di fisioterapia, ne è seguita una seconda in data 9 novembre 2022 (cfr. doc. 48).
Il Servizio medico dentario di __________, in data 9 novembre 2022 ha trasmesso all’Istituto assicuratore un preventivo inerente, in particolare, l’estrazione di un dente e il posizionamento del primo impianto, per complessivi fr. 3'997.45 (cfr. doc. 32).
In relazione a tale problematica, concernente la dentatura, con scritto del 7 novembre 2022, la ricorrente aveva comunicato all’Istituto assicuratore quanto segue:
" (…) In data odierna, dopo qualche dolore iniziale ma non evidente, mi sono recata presso la __________ visto il dolore insopportabile a testa e parte destra della dentatura superiore. Dopo rx è stata riscontrata una rottura di un dente dell’arcata superiore data dal forte colpo ricevuto durante il tamponamento mentre stavo mangiando una caramella” (cfr. doc. 14).
Una settimana più tardi e dopo aver consultato il proprio medico dentista fiduciario (dr. __________), CO 1 ha comunicato la necessità di provvedere ad alcune correzioni rispetto al preventivo presentato (cfr. doc. 33).
Dal questionario concernente lesioni dentarie, sottoscritto dal Servizio medico dentario della __________ il 17 novembre successivo risulta la seguente proposta di trattamento definitivo:
" estrazione del dente 16 mobile e dolorante con sospetta frattura verticale. Dopo almeno 8 settimane dall’estrazione inserimento di impianto osseo e corona in ceramica” (cfr. doc. 34).
Dal referto radiologico redatto dal dr. med. __________ (specialista in radiologia, imaging muscolo-scheletrico) del 16 novembre 2022 risulta che il giorno prima la ricorrente si è sottoposta ad una RM Colonna cervicale nativa, e meglio come segue:
" (…)
Indicazioni
Stato dopo ernia discale C6-C7 con compressione midollare. Nuovo peggioramento dopo incidente stradale. Parestesie diffuse in territorio C6.
Referto
Non ematomi nel canale spinale. Non chiari indizi per alterazioni di natura traumatica. Invariata la moderata diffusa artrosi faccettaria prevalente al tratto cervicale medio-superiore.
Livello C3-C4 invariata la protrusione del disco in sede posteriore, nonché la uncoartrosi ed il lieve restringimento dei forami di coniugazione.
Livello C4-C5 invariato il quadro degenerativo osseo e discale, con iniziale restringimento del canale spinale, diametro antero-posteriore di circa 8mm, nonché restringimento dei forami di coniugazione, con possibile sofferenza radicolare C5 bilaterale. Netta riduzione della osteocondrosi Modic uno.
Livello C5-C6 invariato il quadro degenerativo caratterizzato soprattutto dalla protrusione del disco in sede posteriore sulla linea mediana, con obliterazione dello spazio subaracnoideo, non chiare compressioni radicolari.
Livello C6-C7 invariato il quadro degenerativo osseo e discale, con modesta osteocondrosi, stenosi del canale spinale con minima impronta sul midollo spinale, diametro antero-posteriore del canale di circa 7 mm. Moderato restringimento foraminale bilaterale con possibile sofferenza radicolare C7.
Conclusioni
Non peggioramento del quadro radiologico, invariato restringimento del canale spinale e dei forami di coniugazione. Ridotta la osteocondrosi Modic 1 a livello C4-C5.” (cfr. doc. 47).
Dal “Certificato medico successivo Assicurazione LAINF” redatto dal dr. med. __________ il 10 gennaio 2023, risulta che, a fronte della diagnosi di “trauma distorsivo del rachide a seguito di un incidente della strada a basso impatto”, sono stati prescritti “fisioterapia, decontratturanti, analgesici”.
Contestualmente, il medico proponeva una “valutazione specialistica neurologica”, prevista per quel mese.
Il curante della ricorrente aveva, poi stimato in 4-6 settimane il tempo ancora necessario per le cure, “salvo giudizio specialista”, rilevando che vi era comunque stato un “lieve miglioramento del quadro clinico” e che la prognosi era da ritenersi “buona ma condizione preesistente complica la guarigione” (cfr. doc. 47).
Dalla “valutazione ambulatoriale dell’11.01.2023” della dr.ssa __________ risulta quanto segue:
" (…)
Diagnosi principale:
· Stato dopo ernia discale C6-C7, con compressione midollare, nel frattempo riassorbita (2016 versus 2022)
· Peggioramento dopo incidente della circolazione con tamponamento (ottobre 2022) con attualmente cervicobrachialgia irradiata in territorio C7 bilateralmente;
· Associata cefalea di origine cevicogena e su disfunzione dell’articolazione temporomandibolare
Anamnesi:
Rivedo la paziente per un controllo di decorso. In occasione dell’ultima valutazione avevamo deciso di richiedere alla CM la copertura dei costi del trattamento a base di tossina botulinica per il bruxismo associato ad una cefalea continua con dolori nella regione dell’articolazione temporomandibolare destra. Purtroppo nonostante i numerosi solleciti la CM non ha ancora dato il benestare al trattamento. Nel frattempo la paziente riporta ad un peggioramento delle condizioni generali, con prima una caduta sul coccige (sciando) dopo la quale ha proseguito la terapia conservativa e alla fine il caso sarebbe stato chiuso dall’assicurazione infortuni. Pochi mesi dopo la paziente ha riportato purtroppo una distorsione cervicale nell’ambito di un incidente della circolazione essendo stata tamponata da un’automobile è stata sbalzata sulla corsia opposta dove è stata di nuovo investita da un’altra automobile. Al momento dell’impatto la paziente ha sbattuto la testa contro il poggiatesta e ha portato una brusca rotazione del tronco avvertendo subito forti dolori. Da allora sono chiaramente molto peggiorati sia i dolori cervicali che dorsali e lombari con irradiazione in sede interscapolare e poi in modo diffuso ad entrambe le braccia con parestesie. La paziente sta svolgendo fisioterapia e ha assunto diversi farmaci antiinfiammatori ma senza beneficio. Mi viene inviata per la presa a carico. Continua a lamentare ancora dei dolori al coccige con dolori che si irradiano al bacino e in ragione sacro-iliaca. Attualmente la paziente rimane ancora inabile al lavoro, si occupa soltanto di sporadiche telefonata da casa per coordinare i lavori nella sua azienda.
Esame clinico:
Movimento cervicali limitati ma molto dolenti in tutte le direzioni, con manovra di Spurling bilateralmente positiva e delle contratture muscolari paravertebrali in sede paravertebrale sinistra e al muscolo trapezio. Agli arti inferiori tono muscolare normale, forza muscolare normale, movimenti delle anche liberi ma con aumento dei dolori lombari, dolore alla palpazione della ragione interscapolare e all’inserzione dei muscoli romboidei bilateralmente, più a sinistra, dolore alla palpazione dei processi spinosi in sede dorsale e lombare.
Costituzione molto magra con masse muscolari poco sviluppate.
Valutazione:
la paziente che era già conosciuta per un’ernia discale C6-C7 che si è nel frattempo riassorbita causando comunque ancora delle cervicalgie residue con a tratti irradiazione all’arto inferiore sinistro, ha purtroppo riportato una distorsione del rachide cervicale con un peggioramento di tutti i dolori che ora sono irradiati bilateralmente in territorio C7. Chiederò al dr. __________ di valutare la paziente per indicazione ad un intervento o ad una infiltrazione. Nel frattempo ho potenziato la terapia analgesica introducendo Pregabalin la sera, un miorilassante e una terapia antinfiammatoria con Vimovo e Dafalgan. Sarebbe anche utile una riabilitazione stazionaria presso la Clinica di __________, ho inoltrato una richiesta di copertura costi all’Assicurazione infortuni. Attendo ancora il parere del dr. __________ se eseguire ulteriori trattamenti prima della riabilitazione. Ho deciso anche di eseguire un RMN dorsale e lombare che non evidenziano problematiche post traumatiche come fratture discopatie, ernie discali. Abbiamo discusso anche della terapia con tossina botulinica per cefalea e bruxismo, ho sollecitato nuovamente la CM.” (cfr. doc. 125).
Dalla “richiesta riabilitazione stazionaria Clinica di __________” del 13 gennaio 2023 risulta che la dr.ssa med. __________ (specialista in neurologia), ha chiesto all’assicuratore la “copertura dei costi del trattamento stazionario a __________ per la paziente a margine di una riabilitazione intensiva. La paziente ha riportato nel 2021 una contusione del coccige e delle strutture del bacino con edema osseo. Alcuni mesi più tardi ha riportato inoltre una distorsione cervicale e dorso-lombare nell’ambito di un incidente della circolazione. Già prima la paziente soffriva di dolori cervicali che sono peggiorati diventando invalidanti dopo l’incidente. La fisioterapia ambulatoriale non sembra sufficiente e la paziente è molto sofferente presentando anche una clinica di radicolopatia C7 bilaterale. Chiedo quindi il benestare per poter eseguire una riabilitazione intensiva presso la Clinica di __________ per la durata di due settimane” (cfr. doc. 54).
Benestare che CO 1 ha accordato, e meglio come risulta dalla mail del 26 gennaio 2023 in atti (cfr. doc. 55).
Dal rapporto della “valutazione ambulatoriale del 20.01.2023” redatto dal dr. med. __________ (specializzato in neurochirurgia), emerge che RI 1 è stata visitata anche da quest’ultimo su indicazione della dr.ssa med. __________, con le seguenti risultanze:
" (…)
Diagnosi:
Sindrome panvertebrale di probabile origine muscoloscheltrica dopo incidente d’auto nell’ottobre del 2022.
Anamnesi: (…) Riassumendo: la paziente, già nota per dei problemi alla colonna cervicale con nota ernia discale e anche nota per una contusione del coccige nella prima parte del 2022, ha subito un incidente d’auto a inizio ottobre 2022, più precisamente è stata tamponata.
Da quel momento in poi sono comparsi diversi sintomi a carico della intera colonna vertebrale con dolori locali e un senso di rigidità marcati più a sinistra che a destra. Inoltre viene descritto anche un senso di torpore a livello della gamba su ambo i lati. Un chiaro dolore irradiante agli arti superiori non mi è stato quest’oggi descritto, la signora RI 1 riporta piuttosto dei formicolii in zona del versante radiale dell’avambraccio e in parte in maniera diffusa di tutte le dita, ma non dolori.
Il dolore principale lo sente veramente a livello dell’intera colonna vertebrale, che descrive come una corda in tensione.
Esame clinico:
Non si riscontrano deficit di forza e di sensibilità agli arti superiori e inferiori, i riflessi osteotendinei sono ubiquitariamente simmetrici e normovivi. Non sono presenti riflessi patologici. La coordinazione degli arti superiori e inferiori è normale. La deambulazione è anche normale.
Esami complementari:
risonanza magnetica della colonna cervicale del 15/11/2022: diffuse discopatie dell’intera colonna cervicale con punto massimo livello di C6-C7, qui vi è la presenza di una stenosi leggera del canale spinale su base discale da ernia del disco ad ampio raggio. Non chiari segni radiologici di mielopatia. Risonanza magnetica della colonna lombare e della colonna dorsale del 17 e del 19/1/2023: discopatia a livello L4-L5 con piccola ernia del disco extraforaminale a livello di L3-L4 a sinistra, spondilartrosi della colonna lombare bassa. La colonna dorsale si dimostra nella norma senza significative patologie.
Valutazione e procedere:
Non ho potuto trovare un chiaro riscontro morfologico nelle risonanze dell’intera colonna vertebrale che possano spiegare i sintomi descritti dalla paziente. Non ho potuto nemmeno obiettivare un deficit neurologico nello status odierno.
Per questo motivo la sintomatologia della paziente rimane per me aspecifica e quindi probabilmente direttamente correlata all’incidente con delle problematiche a livello muscoloscheletrico.
Ho discusso e dimostrato tutte le immagini alla paziente e ho consigliato di proseguire con la fisioterapia, ventilando anche la possibilità di una riabilitazione in regime di degenza per poter velocizzare la fase di guarigione.
Non essendo indicazioni per la presa a carico chirurgica chiudo qui il caso” (cfr. doc. 125).
In data 23 gennaio 2023, l’istituto assicuratore ha comunicato alla ricorrente la necessità di avere ulteriori informazioni, precisando di avere, a tale scopo, organizzato una visita medica specialistica presso il dr. med. __________ per il successivo 7 febbraio (cfr. doc. 49).
Contestualmente, l’amministrazione ha trasmesso al proprio specialista fiduciario una serie di quesiti inerenti il caso di RI 1, precisando come la stessa, prima del sinistro del 5 ottobre 2022, fosse già stata vittima di un incidente, in concreto avvenuto il 4 marzo precedente, mentre sciava, allorquando è stata investita da un altro sciatore procurandosi una frattura composta della prima vertebra del coccige e un trauma contusivo distorsivo del ginocchio destro, in conseguenza del quale le era stata certificata un’inabilità lavorativa totale sino al 30 agosto 2022 e parziale, al 50%, per il mese di settembre 2022 (cfr. doc. 50).
Dal documento sottoscritto l’8 febbraio 2023 dalla dr.ssa med. __________ e da questa trasmesso al medico curante di RI 1, risulta che quest’ultima si è sottoposta ad un controllo neurologico in data 26 gennaio 2023, e meglio come segue:
" (…)
Anamnesi:
rivedo la paziente in data odierna per eseguire un’infiltrazione di tossina botulinica per la quale la cassa malati ha dato il benestare. (…) ho eseguito un’infiltrazione per un totale di 150U di Xeomin, previsa applicazione di crema anestetica Emla secondo lo schema per la cefalea” (cfr. doc. 125).
Dalla “valutazione ambulatoriale del 06.03.2023” della dr.ssa med. __________ del 23 marzo 2023, emerge, oltre alla diagnosi già attestata dal medico l’8 febbraio precedente, quanto segue:
" (…)
Anamnesi: rivedo la paziente per un controllo di decorso. Dopo l’infiltrazione di tossina botulinica effettuata circa 1 mese fa la paziente riferisce un lieve miglioramento della sintomatologia. Sta proseguendo con la fisioterapia antalgica, i dolori cervicali e le cefalee sono leggermente migliorati. L’Assicurazione CO 1 ha dato il benestare per eseguire una riabilitazione stazionaria alla Clinica di __________ e la paziente si sta organizzando per potersi recare a __________, ha dovuto ritardare a causa di alcune problematiche famigliari.
Valutazione:
Visto il leggero miglioramento, proseguiamo con la terapia in corso, rivedrò la paziente fra 2 mesi per eseguire una nuova infiltrazione. Nel frattempo la paziente cercherà di organizzarsi con la riabilitazione stazionaria. La paziente ha chiesto di poter rientrare al lavoro anche solo qualche ora alla settimana per sbrigare le pratiche amministrative più urgenti. Visto il lieve miglioramento della sintomatologia lo ritengo possibile e ho quindi fornito alla paziente il certificato medico.” (cfr. doc. 65).
Dal rapporto redatto dal medico fiduciario in data 24 maggio 2023 emerge, in particolare, che il dr. med. __________ ha preso visione degli atti e referti medici relativi tanto all’infortunio occorso ad RI 1 nel marzo 2022 (in relazione al quale, peraltro, il medesimo specialista già si era pronunciato il 6 settembre 2022), quanto di quelli inerenti il sinistro di inizio ottobre 2022, in relazione al quale, nello specifico, ha preso in considerazione, oltre ai numerosi referti radiologici in atti (inerenti sia il sinistro di marzo, che quello di ottobre 2022) tanto i rapporti della dr.ssa med. __________, quanto quello del dr. med. __________.
Il medico fiduciario ha così riassunto, nel proprio referto, le dichiarazioni fornitegli dalla ricorrente in occasione della visita del 7 febbraio 2023 circa i fatti del 5 ottobre 2022:
" (…) ferma in colonna con il piede sul pedale del freno e il freno a mano tirato, viene tamponata. La sua vettura ruota e finisce nella corsia opposta. Sono state coinvolte 3 vetture, tutte non più in grado di viaggiare. Al momento della collisione stava succhiando una caramella, procurandosi la frattura di un dente, ha picchiato la testa contro il poggiatesta e successivamente contro il montante del veicolo. È stato redatto un rapporto di polizia.
Presso il Pronto soccorso dell’Ospedale __________, consultato il giorno stesso, le è stato somministrato un farmaco poiché vomitava, è stata sottoposta a delle radiografie e dimessa con un trattamento farmacologico, ma senza collare (…).
Allacciata con le cinture, ha subito un movimento in rotazione del tronco. Da subito ha accusato dolori sul versante sinistro della schiena, verso il centro della colonna, della gabbia toracica, della testa sbattuta contro il montante, alla spalla e al braccio a sinistra. Ha vomitato fin verso Natale, migliorato dopo l’interruzione dell’antibioterapia circa 3 settimane dopo aver tolto un dente. Progressivo miglioramento dei dolori al tronco e al torace, anch’essi passati nel periodo natalizio.
Circa una settimana dopo l’evento accusava dei formicolii, un intorpidimento alle mani, con movimento spontanei involontari delle dita, tipo scatto.
Accusa attualmente ancora una sensazione mattutina di nausea, dei dolori al movimento del collo, in particolare alla rotazione verso sinistra, con diminuzione della mobilità, così come alla flessoestensione del capo, con estensione più difficoltosa. Risente un dolore/un torpore alle spalle, con estensione lungo gli arti superiori fino a raggiungere le dita II a V, da ambo i lati, a sinistra più che a destra. Sente tirare nella schiena, sotto la scapola, quando respira, a sinistra più che a destra. Al mantenimento di posizioni statiche dopo un certo momento deve cambiare posizione a causa di disturbi alla colonna lombare.
Si sveglia di notte dal dolore, per via della schiena, del dolore tensionale al tronco con respirazione superficiale.
l dolori alla testa sono molto migliorati dopo l'estrazione del dente e la successiva antibioterapia. Molto migliorato anche il coccige pur generando talvolta ancora dei disturbi.
Sente freddo, non riesce a scaldarsi.
È seguita dalla dr.ssa __________ che aveva già consultato nel 2015-2016 allorquando soffriva di dolori irradiati al braccio destro per via di un'ernia discale cervicale. Contrariamente all'indicazione operatoria posta dal dr. __________ era stato deciso di proseguire con il trattamento conservativo, con risoluzione completa dei disturbi, senza più patire dolori alla cervicale o problemi particolari.
È stata vista recentemente anche dal dr. __________, che non ha riscontrato nulla di rotto e non ha posto nessuna indicazione operatoria dal punto di vista neurochirurgico.
Fa attualmente ricorso a Pregabalin 50 mg e Vimovo una pastiglia la sera. Prende Arcoxia 60 mg al bisogno, indicativamente una volta al giorno (in precedenza 3 volte al giorno fino a Natale).
Sirdalud nel frattempo sospeso, in precedenza 2 mg 2 volte al giorno. Svolge fisioterapia alla frequenza di 3 sedute alla settimana, con misure di rilassamento e massaggio, nessun esercizio attivo.
Si è pensato di chiedere di poter svolgere un soggiorno stazionario a __________ oppure una terapia in day hospital per aiutare a risolvere la situazione attuale.
Praticamente non lavora, si occupa unicamente della posta elettronica, altrimenti non fa niente, il suo lavoro viene svolto dagli altri due collaboratori. A causa dei disturbi accusati alle braccia e al collo fa fatica a guidare. (…)”.
Lo specialista fiduciario ha così descritto lo “STATO LOCALE” della paziente:
" (…) Rachide a piombo sul piano frontale e sagittale, morfotipo neutro degli arti inferiori, S1 e cinto scapolare eretta diritti, da ambo i lati buono il controllo muscolare in posizione unipodale, talismo ed equinismo senza cedimenti.
Distanza dita-suolo fino all'altezza delle ginocchia, senza attitudine scoliotica antalgica, elevazione cauta, lenta, senza evidente strategia di compensazione.
Nessuna alterazione sclerotomica al pincer rouler, nessuna tensione/contrattura muscolare paravertebrale lungo tutta l'estensione del rachide toracale e lombare.
Sincondrosi sacro-iliache indolenti. Palpazione sensibile del coccige. Anche da ambo i lati calme, mobilità coxo-femorale libera e indolente, raccorciamento muscolare pelvico-femorale bilaterale.
Nessun referto infiammatorio locale in atto, nessuna tensione / contrattura muscolare, nessuna ipotrofia muscolare focale all’insieme del cinto scapolare, inserzione scapolare dell'elevatore riferita sensibile a destra, nessuna tensione lungo i trapezi, sensibile a sinistra.
Riferita dolenzia in corrispondenza della scapola destra alla pressione paravertebrale medio-alto toracale a sinistra, nessuna evidente tensione/contrattura muscolare segmentale.
Leggere zone d'irritazione cervicale a destra, senza tensioni muscolari segmentali all'esame effettuato in decubito dorsale. Palpazione sub-occipitale sensibile a sinistra.
Mobilità attiva del rachide cervicale
Rotazione da ambo i lati 30º.
Latero-flessione 5º.
Distanza mento-torace 5 su 12 cm.
Riferita nausea, sensazione di vomito alla mobilizzazione attiva della colonna cervicale.
Spalle da ambo i lati calme.
Mobilità simmetrica con
Elevazione e abduzione 170º.
Rotazione in abduzione 90-0-900, con scroscii da ambo i lati.
Rotazione esterna 60º.
Distanza pollice-vertebra prominens con presa alla nuca 0 cm.
Rotazione interna Th6 a destra, Th5 a sinistra.
Gomiti, polsi, mani e dita da ambo i lati senza evidente reperto ortopedico patologico attivo di rilievo.
Quadro neurologico sommario senza indizi per una componente irritativa o deficitaria sensitivomotoria di rilievo, sia agli arti superiori, sia agli arti inferiori.
Lasegue negativo, tuttavia riferito disturbo con estensione lungo tutto il tronco fin verso craniale.”.
Rammentato che nel “2015-2016 la signora RI 1 era stata trattata conservativamente per un’ernia discale C6/C7 con compressione midollare, per la quale era stata posta un’indicazione operatoria da parte del dr. __________”, il dr. med. __________ ha posto la seguente valutazione e diagnosi:
" (…) Soggettivamente sensazione mattutina di nausea, dolori al movimento del collo con diminuzione della mobilità alla rotazione, maggiormente verso sinistra e alla flesso-estensione, dolore/sensazione di torpore alle spalle con estensione lungo gli arti superiori fino a raggiungere le dita Il a V da ambo i lati, maggiormente a sinistra. Sensazione tensionale lungo il versante sinistro del tronco.
Oggettivamente postura del tronco nel suo insieme conservata, sia sul piano frontale che sagittale, inclinazione limitata con distanza dita-suolo fino all'altezza delle ginocchia, senza attitudine scoliotica antalgica, con elevazione lenta, cauta ma senza evidente strategia di compensazione. Nessuna alterazione sclerotomica al pincer rouler, nessuna tensione/contrattura muscolare paravertebrale lungo tutta l'estensione del rachide toracale e lombare, così come all'altezza del cinto scapolare e all'esame segmentale del rachide cervicale. Riferita nausea con sensazione di vomito alla mobilizzazione attiva della colonna cervicale, limitata in tutte le direzioni, con in particolare rotazione attiva circa 30º. Nessuna evidente componente irritativa o deficitaria sensitivo-motoria di rilievo, sia agli arti superiori, sia agli arti inferiori, all'esame neurologico sommario.
Radiologicamente nessuna alterazione strutturale acquisita all'esame neuroradiologico dell'insieme del rachide, alterazioni degenerative pluri-segmentali in sede lombare e cervicale, più marcate al rachide cervicale, con anche pregressa ernia discale C6/C7. Frattura poco dislocata della l vertebra del coccige alla TAC del bacino del 6.3.2022, con articolazioni coxo-femorali e sincondrosi sacro-iliache senza particolarità di rilievo.
In accordo con le considerazioni espresse dal dr. __________ nel rapporto del 10.2.2023, vengono rilevate anche da parte mia delle discordanze tra il quadro clinico effettivamente oggettivabile e l'intensità dei disturbi riferiti, rispettivamente l'entità delle asserite limitazioni ivi-connesse. Vedi in questo contesto Ia limitazione nella mobilità attiva del tronco (distanza dita-suolo fino a contatto con il pavimento il 29.8.2022, attualmente fino all'altezza delle ginocchia), senza evidenti strategie di compensazione, senza alterazioni sclerotomiche al pincer rouler, senza tensioni muscolari segmentali paravertebrali. Assenza di tensioni muscolari paravertebrali, peraltro riscontrate pure all'esame segmentale del rachide cervicale.
La natura dei disturbi riferiti dalla signora RI 1 è per contro suscettibile di correlare con il quadro di una degenerazione pluri-segmentale, in particolare per quanto attiene al rachide cervicale, con anche già trattamento conservativo di un'ernia discale C6/C7 con compressione midollare nel 2015- 2016.
Complessivamente vengono ritenute le seguenti diagnosi:
Sindrome pan-vertebrale con potenziale componente spondilogena cervicale, in presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali.
Stato dopo trauma distorsivo della colonna cervicale il 5.10.2022, senza evidenti alterazioni strutturali acquisite all'esame neuroradiologico dell'insieme del tronco.
Disturbi residui al coccige in presenza di uno stato dopo frattura poco dislocata della l vertebra del coccige il 4.3.2022.
Sul piano terapeutico era stata ventilata la possibilità di una terapia in ambito Stazionario oppure day hospital, nell'intento di velocizzare la fase di guarigione. Da notarsi in questo contesto che la signora RI 1 sarebbe stata sottoposta fino ad ora a delle misure apparentemente solo passive. Assenza per contro di indicazioni a una presa a carico chirurgica. Approccio terapeutico somatico tuttavia da relativizzare, o per lo meno da inserire in un contesto più ampio, in considerazione del quadro clinico effettivamente oggettivabile, con riscontro di elementi fortemente evocatori di un'influenza da parte di fattori non strutturali/somatici.
Per quanto attiene agli aspetti di pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica, con riferimento al quadro clinico effettivamente oggettivabile, viene ritenuta non essere del tutto giustificabile l'inabilità Iavorativa praticamente completa fatta valere dalla signora RI 1 in occasione della visita. In quel frangente poteva venir ragionevolmente ritenuta una capacità lavorativa nell'ordine di grandezza indicativo per lo meno dei 2/3, in presenza di leggere zone d'irritazione cervicale, con palpazione sub-occipitale sensibile a sinistra. Per quanto attiene agli aspetti di pertinenza medico-assicurativa, in assenza di alterazioni strutturali acquisite agli esami neuroradiologici dell'insieme del rachide riconducibili all'evento del 5.10.2022, ritengo essere nel frattempo estinto il nesso di causalità, a oltre 6 mesi dall'evento in parola. Estinzione del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023.
Il carattere dei disturbi riferiti dalla signora RI 1 correlava già in occasione della visita effettuata in data 7.2.2023 con il quadro degenerativo preesistente, oggetto di misure terapeutiche anche prima della collisione del 5.10.2022.” (cfr. doc. 73).
Queste, invece, le risposte fornite dal fiduciario alle domande postegli dall’istituto assicuratore:
" (…)
Osservazione preliminare: se non dovesse risultare evidente ammettere o negare - sul piano medico - il nesso causale tra l’infortunio ed il pregiudizio alla salute, il medico dovrà valutare il nesso di causalità conformemente alle tre probabilità seguenti:
probabilità preponderante
probabile
piuttosto improbabile
5.1 I pregiudizi alla salute attualmente ancora presenti sono unicamente la conseguenza dell'infortunio del 04.03.2022 e/o del 05.10.2022 o ne sono soltanto una conseguenza parziale (“conditio sine qua non")?
Se non definibile con certezza, quale delle tre probabilità citate preliminarmente entra in considerazione?
Nesso di causalità per lo meno probabile preponderante tra i disturbi risentiti talvolta ancora in corrispondenza del coccige e l'evento del 4.3.2022, con frattura poco dislocata della l vertebra del coccige.
Nesso di causalità per lo meno probabile preponderante tra l'evento del 5. 10.2022 e i disturbi accusati inizialmente dalla signora RI 1.
5.2 Nel caso in cui fattori estranei all'infortunio hanno contribuito almeno con una probabilità preponderante ai postumi attuali:
5.2.1 Quali fattori estranei influiscono?
Alterazioni degenerative pluri-segmentali agli studi neuroradiologici del rachide lombare e cervicale. Pregressa ernia discale C6/C7, con compressione midollare per la quale era a suo tempo già stata posta un'indicazione operatoria.
5.3 A partire da un certo momento, unicamente i fattori estranei all'infortunio influiscono con una probabilità preponderante. È stato raggiunto lo “status quo sine" o lo "status quo ante"? Se sì, da quando?
È invitato a motivare approfonditamente la sua posizione.
Status quo ante vel sine non raggiunto per quanto attiene ai disturbi accusati in corrispondenza del coccige, riconducibili alla frattura riportata in occasione dell'evento del 4.3.2022. A oltre 6 mesi dall'evento in parola status quo ante vel sine nel frattempo raggiunto per quanto attiene all'evento del 5.10.2022, in assenza di alterazioni strutturali acquisite all'insieme degli studi radiologici convenzionali e neuroradiologici effettuati nel decorso. Estinzione del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023.
In presenza di una discrepanza tra i reperti clinici effettivamente oggettivabili e l'intensità dei dolori riferiti rispettivamente le asserite limitazioni ivi-connesse, il carattere dei disturbi correla con il quadro degenerativo documentato.
6.1 Se sì, quale cura risponderà alle attese?
Nessuna misura terapeutica particolare per quanto attiene ai disturbi risentiti in corrispondenza del coccige.
Per quanto attiene all'evento del 05.10.2022, indipendentemente dagli aspetti assicurativi legati alla causalità, era stata ventilata la possibilità di una terapia in ambito stazionario oppure day hospital, nell'intento di velocizzare la fase di guarigione. Da notarsi in questo contesto che la signora RI 1 sarebbe stata sottoposta fino ad ora a delle misure apparentemente solo passive.
Assenza per contro di indicazioni a una presa a carico chirurgica. Approccio terapeutico somatico tuttavia da relativizzare, o per lo meno da inserire in un contesto più ampio, in considerazione del quadro clinico effettivamente oggettivabile, con riscontro di elementi fortemente evocatori di un'influenza da parte di fattori non strutturali/somatici.
6.2 Se no, a partire da quando la continuazione della cura medica non migliorerà o non ha più migliorato in modo significativo lo stato di salute (stato finale raggiunto)?
Nessuna misura terapeutica particolare per quanto attiene ai disturbi risentiti in corrispondenza del coccige.
Status quo ante vel sine nel frattempo raggiunto per quanto attiene all'evento del 5.10.2022.
Domande concernenti l'incapacità al lavoro temporanea durante la cura medica e fino al raggiungimento dello stato finale:
7.1 Quali carichi corporali/lavori/attività non sono espletabili dall'assicurato a causa dei pregiudizi alla salute dovuti all'infortunio nell'ambito della sua professione in ufficio?
7.2 A suo giudizio, qual è la percentuale di inabilità lavorativa?
Per quanto attiene all’evento del 4.3.2022, la signora RI 1 veniva ritenuta essere abile al lavoro in misura completa al più tardi nel corso del mese di ottobre 2022.
Per quanto attiene all'evento del 5.10.2022 la signora RI 1 risulta essere nuovamente abile al lavoro in misura completa in considerazione dell'estinzione del nesso di causalità. Il quadro clinico di pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica effettivamente oggettivabile in occasione della visita del 7.2.2023 risultava essere compatibile con una capacità lavorativa nell'ordine di grandezza indicativo dei 2/3 in relazione con l'evento del 5.10.2022.
Domande inerenti alla menomazione dell'integrità fisica:
8.1 L'assicurata, tenuti in considerazione solo i postumi infortunistici e indipendentemente dalla professione svolta, ha subito una durevole (cioè probabilmente per tutta la vita) menomazione alla sua integrità fisica e/o psichica?
8.2 Se sì, qual è la percentuale secondo la scala LAINF relativa alle menomazioni all'integrità fisica (Annesso 3 delle tabelle OAINF/SUVA; è pregato di motivare la sua posizione)?
Per quanto attiene all’evento del 4.3.2022, i disturbi residui prolungati dopo una frattura del coccige non sodisfano i requisiti di importanza e di durevolezza richiesti dalla LAINF ai fini del riconoscimento di un'indennità per menomazione dell'integrità.
Per quanto attiene all'evento del 5.10.2022 lo status quo ante vel sine risulta essere nel frattempo raggiunto.” (cfr. doc. 73).
Con decisione del 30 maggio 2023, l’Istituto assicuratore, fondandosi sul parere del proprio fiduciario, ha stabilito che “i disturbi alla salute all’ora attuale non sono più, con il grado di probabilità preponderante, a partire dal 31.05.2023, in nesso di causa con l’evento del 05.10.2022 e, di conseguenza, dal 01.06.2023 non riconosceremo più le prestazioni garantite dalla LAINF” (cfr. supra consid. 1.3. e doc. 76).
Con opposizione del 27 giugno 2023, l’assicurata ha impugnato il provvedimento reso nei suoi confronti con argomentazioni sostanzialmente analoghe a quelle poi riprese in sede ricorsuale, sebbene in quella sede (cfr. doc. 79) non abbia menzionato eventuali problematiche alla spalla sinistra che innanzi a questo Tribunale fa invece valere indicando una “situazione della spalla sinistra a seguito dell’incidente del 05 ottobre 2022 con evidenti conseguenze” (cfr. supra consid. 1.4. e doc. I).
Dal referto di data 20 ottobre 2023 del dr. med. __________ (specialista FMH in radiologia) emerge che la ricorrente si è sottoposta ad un esame “RM-Spalla sinistra” in esito al quale sono state tratte le seguenti conclusioni:
" (…)
· Lacerazione a livello dell’intervallo della cuffia tipo Habermeyer/Bennett tipo 3
· Moderata artrosi acromio-claveare con focale borsite SASD anteriormente ed iniziali alterazioni interstiziali alla giunzione miotendinea del sovraspinato
· Focale entesite a livello dell’inserzione del tendine infraspinoso (ventre inferiore)” (cfr. doc. 98).
Con decisione su opposizione dell’8 febbraio 2024, l’Istituto assicuratore ha, come visto, confermato il proprio precedente provvedimento (cfr. supra consid. 1.3.).
Dal rapporto di data 13 maggio 2024, redatto dal dr. med. __________ (cfr. supra consid. 1.7.), risulta che il medico fiduciario ha risposto come segue alle domande postegli dalla parte resistente in relazione alle problematiche concernenti la spalla sinistra della ricorrente e documentate nel referto RM del 20 ottobre 2023:
" (…)
Vi sono elementi che parlano a favore di un nesso causale tra le constatazioni della RMI del 20.10.2023 ed i due infortuni del 2022?
Dagli atti non risultano particolari coinvolgimenti della spalla sx nei due eventi del 04.03.2022 e del 05.10.2022, l’esame Rm della spalla s. del 20.10.2023 evidenzia patologie di natura degenerativa, senza evidenza di lesioni di natura traumatica. Non riscontro elementi che permettano di rilevare un nesso causale tra le patologie evidenziate con l’esame RM della spalla sx del 20.10.2023 e gli eventi del 2022.
Come valuta la causalità tra i disturbi alla spalla sinistra e di due infortuni del 2022?
Un nesso di causalità non può essere escluso ma non è probabile, tenuto conto della dinamica degli eventi, delle costatazioni e del successivo decorso come pure dell’esito dell’esame RM del 20.10.2023” (cfr. all. a doc. XI).
In allegato alle proprie osservazioni del 19 giugno 2024, la ricorrente ha prodotto:
l’avviso di regresso verso i terzi responsabili trasmesso dall’Istituto delle assicurazioni sociali, Cassa __________ ad __________ in relazione al contraente __________ (coinvolto nell’incidente stradale del 5 ottobre 2022 ed alla guida del veicolo che ha tamponato la ricorrente), precisando che “l’autovettura della nostra assicurata, ferma in colonna, veniva violentemente tamponata dal veicolo del vostro contraente” (cfr. all. B1 a doc. XV);
un rapporto del Centro fisioterapico __________, dal seguente tenore:
“(…) in relazione alla paziente RI 1, in seguito al tamponamento del 05.10.2022.
Seguo la paziente dall’ottobre 2022 per differenti problematiche. In conseguenza dell’evento traumatico intercorso, ho riscontrato un netto peggioramento delle condizioni cliniche della sig.a RI 1, la mobilità articolare vertebrale è notevolmente diminuita e i dolori alla colonna vertebrale decisamente aumentati (numeric pain rating scale 8) accompagnati da importanti contratture muscolare antalgiche reattive, la condizione della paziente non è simile a quella antecedente il tamponamento. La paziente ha ricevuto trattamenti di terapia manuale, ortopedica, massoterapia, terapia fasciale funzionale, terapie fisiche (Tecar terapia, ultrasuoni, ecc.). i trattamenti sono tutt’ora in corso, auspichiamo un progressivo miglioramento” (cfr. all. B a doc. XV.)
Il 27 giugno 2024, l’Istituto assicuratore ha nuovamente preso contatto con il dr. med. dent. __________, cui ha sottoposto quanto indicato dall’assicurata nel senso che “le cure mediche per la problematica ai denti, che si è protratta fino alla fine del 2023 e si sta protraendo, e dove la convenuta menziona semplicemente la copertura dei costi, è comunque e tangibilmente una conseguenza del danno che ho subito, con la conseguenza di modifica dell’occlusione mandibolare e necessità di dover portare miglioramento al dolore, ai frequenti mal di testa che inevitabilmente hanno modificato la conduzione della mia vita e la mia attività quotidiana” (cfr. doc. XV), ponendo un serie di quesiti cui il dentista ha così risposto:
" 1. Mantiene la sua opinione in merito al nesso di causa tra l’evento infortunistico e i danni alla dentatura dell’assicurata che aveva qualificato come “un po’ dubbio”? Al fine di evadere ogni dubbio, può per favore chiarire cosa intendeva con la frase “Il dente 16 presenta una grave lesione periapicale (granuloma) della radica mesiobuccale, sicuramente non dovuta a infortunio, ed è molto probabile che i dolori siano dovuti a questa reazione”?
L’infortunio subito dall’assicurata (tamponamento da tergo) può aver portato ad una modifica dell’occlusione mandibolare così come da lei asserito?
È possibile che da una problematica dentaria simili si sia giunti a “frequenti mal di testa”? è questa una possibile conseguenza di problemi dentari? (…)
Nel mio rapporto avevo detto che “il nesso di causalità è francamente un po’ dubbio. Il dente 16 presenta una grave lesione periapicale (granuloma) della radica mesiobuccale, sicuramente non dovuta a infortunio, ed è molto probabile che i dolori siano dovuti a questa reazione. È tuttavia impossibile escludere che vi sia veramente una fessura o una microfrattura della radice e soprattutto che questa non sia dovuto al trauma subito”.
Trovo quindi strano che l’assicurata si trovi davanti al Tribunale.
Il dente 16, come d’altronde certificato dalla radiografia, presentava, già al momento dell’infortunio, una grave lesione periapicale, dovuta ad una precedente cura endodontica insufficiente, sicuramente antecede l’infortunio. Una lesione del genere abbisogna mesi perché sia visibile in radiografia e quindi non può essere conseguenza dell’infortunio. I dolori e la mobilità del dente potevano dunque derivare da questa lesione divenuta acuta ma c’è pure la possibilità che gli stessi derivino da una frattura della radice causata da un trauma come quello in questione. Ecco perché nel mio rapporto non avevo esclusa la possibilità di un nesso causa tra infortunio e disturbi.
Per quanto riguarda la seconda domanda, non mi sembra che nel rapporto iniziale si menzionasse anche un problema di masticazione. Un trauma dovuto ad un tamponamento, può avere conseguenze sull’equilibrio muscolare del sistema stomatognatico. Queste conseguenze però, se non sono diagnosticate fratture mandibolari o mascellari, possono risolversi con metodi conservativi come per esempio fisioterapia o una ferula di svincolo (Michigan) per alleviare il carico muscolare sulle articolazioni temporo-mandibolari. Le conseguenze di cui parlavo prima possono portare anche a mal di teste frequenti” (cfr. doc. 148 all a doc. XIX).
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti, questo Tribunale ritiene che la valutazione espressa dal dr. med. __________, specialista nella materia che qui interessa che vanta una vasta esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa, secondo il quale “in assenza di alterazioni strutturali acquisite agli esami neuroradiologici dell'insieme del rachide riconducibili all'evento del 5.10.2022, ritengo essere nel frattempo estinto il nesso di causalità, a oltre 6 mesi dall'evento in parola. Estinzione del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023. Il carattere dei disturbi riferiti dalla signora RI 1 correlava già in occasione della visita effettuata in data 7.2.2023 con il quadro degenerativo preesistente, oggetto di misure terapeutiche anche prima della collisione del 5.10.2022” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 73), possa validamente costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
In effetti, il medico fiduciario ha spiegato dettagliatamente e in modo convincente, alla luce dell’insieme della documentazione medica agli atti riassunta al considerando 2.7., tenendo altresì conto in particolare degli esiti degli esami radiologici presenti nell’incarto ed esperiti sino a quel momento, i motivi per i quali egli ritiene che i disturbi lamentati dalla ricorrente al rachide, siano da ascrivere solamente sino ad aprile 2023 all’infortunio del 5 ottobre 2022.
Il TCA non ignora gli ulteriori certificati medici che figurano agli atti (cfr., in particolare, quelli dei dr. med. __________ e __________ ripresi al consid. 2.7.).
Tuttavia essi, ritenuto peraltro che non concludono che i disturbi lamentati dalla ricorrente, secondo il grado della probabilità preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_631/2022 del 24 marzo 2023 consid. 5.5.; STF 8C_440/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 4.5.; STF 8C_545/2021 del 4 maggio 2022 consid. 3.1.; STF 8C_520/2020 del 3 maggio 2021 consid. 6.1.2.; STF 8C_671/2020 del 14 aprile 2021 consid. 3.2.; STF 8C_742/2019 dell’8 maggio 2020 consid. 7.3.; DTF 146 V 51 consid. 5.1.; STF 8C_651/2018 del 1° febbraio 2019; STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.1.; STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1.; STF 8C_999/2010 del 15 marzo 2011; STF 8C_911/2010 del 10 marzo 2011 consid. 3.2; STF 8C_909/2010 del 1° marzo 2011; DTF 129 V 177 consid. 3 pag. 181; DTF 126 V 353 consid. 5b pag. 360; DTF 125 V 193 consid. 2 pag. 195), siano in relazione causale con l’infortunio dell’ottobre 2022, non sono atti a sollevare dubbi nemmeno lievi (cfr. STF 8C_454/2023 del 19 dicembre 2023 consid. 4.1.2.) circa la fondatezza dell’approfondito parere del dr. med. __________, redatto con considerazioni puntuali e convincenti, con espresso riguardo alla situazione clinica dell’assicurata, preso atto di tutte le risultanze mediche precedenti (attentamente e dettagliatamente vagliate; cfr. supra consid. 2.7.).
Dal referto redatto dal dr. med. __________, che si esprime unicamente nel senso di una “sindrome panvertebrale di probabile origine muscoloscheletrica dopo incidente d’auto nell’ottobre 2022” (corsivo della scrivente), emerge, anzi, e contrariamente a quanto pretende la ricorrente laddove fa valere che “tutti gli atti medici sottoposti alla vostra attenzione identificano chiaramente il nesso di causa con l’evento del 5.10.2022, cagionando alterazioni strutturali” (cfr. supra consid. 1.8. e doc. XXI) come il neurologo non abbia potuto “trovare un chiaro riscontro morfologico nelle risonanze dell’intera colonna vertebrale che possano spiegare i sintomi descritti dalla paziente” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 125).
Quanto attestato dal dr. med. __________, che in esito alla RM alla colonna cervicale del 15 novembre 2022 non ha rilevato alterazioni strutturali di origine traumatica, ma “diffuse discopatie dell’intera colonna cervicale con punto massimo livello di C6-C7, qui vi è la presenza di una stenosi leggera del canale spinale su base discale da ernie del disco ad ampio raggio” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 125), semmai, conforta ulteriormente le conclusioni peritali.
Il referto della dr.ssa __________ si limita, poi, ad indicare come “dopo incidente della circolazione con tamponamento (ottobre 2022) con attualmente cervicobrachialgia irradiata in territorio C7 bilateralmente” vi sarebbe unicamente stato un “peggioramento”, che non precisa essere da considerarsi duraturo, dello “stato dopo ernia discale C6-C7 con compressione midollare, nel frattempo riassorbita (2016 versus 2022)” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 125).
In tal senso, e seppur in concreto nessuno abbia mai preteso che le ernie rilevate all’esame del rachide siano di origine traumatica e riconducibili al sinistro del 5 ottobre 2022, il TCA rammenta che, conformemente all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi intervertebrali. Pertanto, solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti determinati presupposti - un evento infortunistico può essere ritenuto come la causa propriamente detta di un’ernia del disco (cfr. STF 8C_1003/2010 del 22 novembre 2011 consid. 1.3; STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia discale va considerata di natura traumatica in senso stretto unicamente - e le condizioni sono cumulative
I criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento duraturo (direzionale) di uno stato morboso preesistente, se e nella misura in cui, a causa di un infortunio, lo sviluppo di un’ernia discale sia stato anticipato oppure accelerato (cfr. STF U 218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1).
In particolare, è necessario che vi siano "… attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, p. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STF U 194/05 del 25 ottobre 2006, già citata).
Qualora un’ernia discale sia stata semplicemente attivata dall’infortunio in presenza di uno stato degenerativo preesistente (asintomatico), è dato un peggioramento temporaneo. In tale eventualità, l'assicurazione assume unicamente la sindrome dolorosa direttamente legata all’infortunio.
In concreto, il parere del medico consulente dell’assicuratore (che, giova ribadire, è specialista nella materia che qui interessa e vanta pure una vasta esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa), è conforme alla dottrina medica, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico (3-4 mesi in caso di trauma alla regione lombare, rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni degenerative - cfr. STF U 250/06 del 17 luglio 2007, consid. 4.2), come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45 ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali; si veda pure E. Morscher/G. Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3a ed. 1985).
Questa tesi dottrinale è peraltro stata recepita dalla giurisprudenza federale e cantonale (cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_793/2018 del 7 maggio 2019 consid. 3.1.4; STF 8C_42/2017 del 16 febbraio 2017 consid. 4.3; STF 8C_217/2013 del 4 settembre 2013 consid. 3.4; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, STF 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e STF 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3; cfr., tra le tante, anche la STCA 35.2020.52 del 3 maggio 2021, consid. 2.8 e la STCA 35.2022.70 del 24 aprile 2023, consid. 2.9).
Nella presente fattispecie, riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni solamente sino al 30 maggio 2023, dunque per quasi otto mesi (benché a mente del fiduciario il nesso causale non fosse più dato sin da un mese prima), la convenuta ha ossequiato la giurisprudenza citata in precedenza.
Con riferimento a quanto fatto valere dall’assicurata circa il fatto che prima del sinistro dell’ottobre 2022 i vari sintomi dalla medesima descritti “NON erano assolutamente presenti” (cfr. supra consid. 1.4. e doc. I), il TCA rammenta che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_470/2023 del 19 marzo 2024 consid. 7.2.1.; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th.Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, pag. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, pag. 41; STCA 38.2019.33 del 19 agosto 2019 consid. 2.2.4.; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017 consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019 consid. 2.7).
Alla luce di quanto precede, la decisione su opposizione dell’8 febbraio 2024 deve essere confermata.
2.9. In relazione alle problematiche riferite dall’assicurata per quanto concerne la spalla sinistra, questo Tribunale rileva, innanzitutto, che queste sono state sollevate dalla ricorrente, silente su questo aspetto in sede di opposizione (cfr. supra consid. 2.7.), unicamente in sede ricorsuale.
Sino a quel momento, infatti, in relazione alla spalla sinistra RI 1 si era limitata, da una parte, in occasione della visita del dr. med. __________ del 7 febbraio 2023 – che aveva poi osservato “spalle da ambo i lati calme” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 73) -, a riferire di avere provato dolori al momento dell’impatto, tra gli altri, “alla spalla e al braccio a sinistra”; dolori che non aveva però indicato né alla visita presso __________, né al proprio medico curante (cfr. supra consid. 2.7.). D’altra parte, sulla questione spalla, la ricorrente, prima di ricorrente contro la decisione emessa dall’Istituto assicuratore nei suoi confronti, aveva unicamente trasmesso a CO 1 gli esiti della RM del 20 ottobre 2023 all’assicuratore.
Con riferimento, quindi, alla sintomatologia della spalla sinistra, a ragione la convenuta ha rilevato che, non essendo stata oggetto della decisione su opposizione, nemmeno può essere oggetto della presente vertenza (cfr. supra consid. 2.1.), di modo che le relative censure, in questa sede, sono irricevibili.
Su tale aspetto, gli atti sono quindi trasmessi all’Istituto assicuratore affinché emetta una decisione formale.
Quanto precede rammentato, in ogni caso, che il medico fiduciario, dr. med. __________, in relazione alle affezioni relative alla spalla sinistra della ricorrente, preso atto degli esiti della RM, si è già espresso nel senso che “Dagli atti non risultano particolari coinvolgimenti della spalla sx nei due eventi del 04.03.2022 e del 05.10.2022, l’esame Rm della spalla s. del 20.10.2023 evidenzia patologie di natura degenerativa, senza evidenza di lesioni di natura traumatica. Non riscontro elementi che permettano di rilevare un nesso causale tra le patologie evidenziate con l’esame RM della spalla sx del 20.10.2023 e gli eventi del 2022. (…)
Un nesso di causalità non può essere escluso ma non è probabile, tenuto conto della dinamica degli eventi, delle costatazioni e del successivo decorso come pure dell’esito dell’esame RM del 20.10.2023” (cfr. supra consid. 2.7. ed all. a doc. XI).
Analogamente si procede per le problematiche relative alla dentatura di RI 1 (la quale fa valere che “da aprile 2023 sono iniziate tutte le cure medico dentistiche per la rottura di un dente molare subita durante il tamponamento, aggravando lo stato di salute generale e psichica”; cfr. supra consid. 1.4. e doc. I), rammentato, da un lato, che nelle settimane immediatamente successive al sinistro del 5 ottobre 2022 RI 1 aveva dato, con qualche correzione, il proprio benestare in relazione al preventivo trasmesso dal Centro __________ (cfr. supra consid. 2.7.) e, d’altro lato, che il dentista fiduciario, dr. med. dent. __________ si è già espresso pendente ricorso sulle affezioni dentarie lamentate da RI 1 (cfr. doc. 148 all a doc. XIX).
2.10. Per quanto concerne l'audizione dell'assicurata medesima, che si è detta “disponibile per un confronto di persona e per le descrizioni del caso” (cfr. supra consid. 1.4. e doc. I), va rammentato che per l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. Nel campo di applicazione dell'art. 6 CEDU rientrano anche i litigi relativi a prestazioni delle assicurazioni sociali e dell'assistenza sociale (STF 8C_522/2012 del 2 novembre 2012 consid. 2.3.).
Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54 consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, deve essere principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (STF 8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura ricorsuale di prima istanza (STF 8C_751/2019 del 25 febbraio 2020 consid. 2.1; STF 8C_722/ 2019 del 20 febbraio 2020 consid. 2.1; STF 8C_63/2019, 8C_65/2019 dell'11 giugno 2019 consid. 5.1; STF 8C_528/2017 del 19 dicembre 2017 consid. 1.3, pubblicata in SJ 2018 I 275; STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017 consid. 2.3; STF 8C_665/2014 del 23 marzo 2015 consid. 4; STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti).
Una semplice richiesta di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale – nella misura in cui si traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di un'assunzione di prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di vista personale sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente – o di interrogatorio delle parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STF 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013 consid. 6.3; SVR 2009 IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).
L'Alta Corte ha inoltre stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema cfr. tuttavia DTF 136 I 279; DTF 127 V 491; STF 8C_504/2010).
Nella presente evenienza - contrariamente a quanto esige la giurisprudenza federale -, la parte ricorrente non ha formulato un'esplicita richiesta di indire un pubblico dibattimento, ma si è limitata a rimanere a disposizione per fornire “le descrizioni del caso”, e quindi per una propria audizione al fine di esporre il proprio punto di vista sull'intera situazione, di modo che ella ha tutt’al più richiesto l’assunzione di nuove prove.
Ora, come visto nei considerandi precedenti, la documentazione in atti è esaustiva e non necessita di alcun complemento. Del resto, la ricorrente ha potuto far valere le proprie argomentazioni per iscritto in ossequio dell’art. 29 cpv. 2 Cost. che garantisce il diritto di essere sentito (cfr. STF 8C_550/2017 del 12 gennaio 2018) davanti, in particolare, a questa Corte che gode di pieno potere d’esame in fatto e in diritto (cfr. STF 9C_407/2022 del 24 novembre 2022 consid. 3.3.; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022 consid. 3.1., STF 8C_127/2019 del 5 agosto 2019 consid. 3.3.).
Il diritto di essere sentito derivante dall’art. 29 cpv. 2 Cost. non comprende, infatti, necessariamente il diritto di essere sentito oralmente, bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un'audizione orale (cfr. STF 8C_312/2022 del 26 ottobre 2022 consid. 3.2.; STF 9C_ 657/2009 del 3 maggio 2010 consid. 9.2.).
Conformemente, poi, alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_357/2023 del 17 agosto 2023 consid. 4.2.1.; STF 9C_689/2020 del 1° marzo 2022 consid. 4.2.; STF 8C_199/2021 del 14 dicembre 2021 consid. 5.2.; STF 9C_779/2020 del 7 maggio 2021 consid. 5.2.; STF 8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF 9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017 consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF 8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella presente fattispecie, in esito a quanto esposto, si prescinde pertanto di sentire l’insorgente (cfr. STF 8C_312/2022 del 26 ottobre 2022 consid. 5.3.).
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ Gli atti sono trasmessi a CO 1 affinché proceda ai sensi del consid. 2.9.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti