Raccomandata
Incarto n. 35.2023.73
cr
Lugano 11 dicembre 2023
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 31 agosto 2023 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 4 luglio 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 27 settembre 2022 RI 1, nata nel 1998, attiva in qualità di chef de rang presso il __________ – e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1) – secondo quanto riportato nell’annuncio di infortunio del 6 ottobre 2022 compilato dal datore di lavoro “dopo il lavoro, tornando alla macchina, ha subito un piccolo trauma (strambata) al ginocchio e la sera poi in doccia ha ceduto completamente, da quel momento ha dolori persistenti” (doc. A).
Dal questionario LAINF compilato dall’assicurata in data18 ottobre 2022, emerge, a proposito dell’esatta descrizione dell’infortunio, che: “finito il turno di lavoro, camminando verso la mia auto, sono scivolata e di conseguenza caduta sullo stesso (ginocchio sx). Durante la caduta ho sentito un forte colpo susseguito da dolori forti tuttora persistenti” (cfr. doc. B).
Sentita personalmente da parte dell’amministrazione in occasione del colloquio di accertamento del 20 dicembre 2022, l’assicurata ha fornito la seguente descrizione della dinamica dell’infortunio: “la signora RI 1 riferisce di avere avuto due episodi nello stesso giorno, il 27 settembre 2022. Il primo è successo sul luogo di lavoro. C’erano due locali all’aperto collegati da una piccola rampa, che in quel momento era leggermente scivolosa. L’assicurata è scivolata ed è caduta all’indietro atterrando sul sedere, non è stato molto doloroso ma ha sentito un fastidio al ginocchio sinistro nella parte posteriore. Finito il turno di lavoro si stava recando alla sua auto quando le è ceduto il ginocchio sinistro ed è poi caduta su di esso. Qui ha sentito un forte dolore, faceva fatica a guidare per tornare a casa. È stata operata a fine novembre per la rottura dei legamenti e del menisco del ginocchio sinistro” (doc. C).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 febbraio 2023 l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 13 ottobre 2022, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi ancora denunciati dall’assicurata al ginocchio sinistro non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del settembre 2022, dichiarando a titolo abbondanziale di riconoscere le prestazioni fino al 31 ottobre 2022 (doc. G).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata personalmente, in data 4 luglio 2023, la CO 1 ha confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. H).
1.3. Con tempestivo ricorso del 31 agosto 2023, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a ripristinare la copertura assicurativa LAINF a far tempo dal 1° novembre 2022.
A sostegno della propria pretesa, l’insorgente ha fatto valere che al rapporto del dr. __________, su cui è fondata la decisione su opposizione impugnata, non andrebbe attribuito sufficiente valore probatorio, per il motivo che il medico fiduciario ha, in maniera immotivata e alquanto sbrigativa, ricondotto i disturbi presentati dall’interessata ad un evento infortunistico pregresso, del 2014, sulla base di non meglio precisati “atti a disposizione”. In mancanza di ulteriori spiegazioni al riguardo, l’insorgente ha ritenuto incomprensibile il ragionamento del medico fiduciario, che non può, di conseguenza, essere seguito.
L’assicurata ha, inoltre, messo in evidenza come il dr. __________ si sia limitato a fare riferimento a quanto riportato nell’annuncio di infortunio del 6 ottobre 2022, ignorando totalmente le precisazioni relative alla dinamica dell’infortunio risultanti dal rapporto del 20 dicembre 2022 stilato dalla funzionaria competente, dopo visita domiciliare.
Per tali ragioni, a suo modo di vedere, la valutazione del dr. Michelsen, il quale neppure l’ha visitata, appare “immotivata, imprecisata, carente e autoreferenziale” e, dunque, non decisiva.
Ciò a maggior ragione, alla luce di quanto attestato dal dr. __________ - specialista che non solo ha proceduto ad una visita accurata, ma ha pure effettuato l’intervento chirurgico di artroscopia - il quale si è chiaramente espresso per una diretta correlazione tra l’evento traumatico distorsivo del 27 settembre 2022 e le lesioni strutturali riscontrate al ginocchio sinistro.
Vista la presenza di referti medici contraddittori, l’insorgente ha ritenuto che non si possa che basarsi sul parere del dr. __________, “l’unico in grado di fare luce in modo serio sulla sussistenza del nesso di causalità”.
Infine, l’assicurata ha chiesto al TCA, in via provvisionale, che venga ordinato all’assicuratore malattia __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in relazione all’infortunio del settembre 2022 fino alla conclusione definitiva della procedura ricorsuale (doc. I).
1.4. Pendente causa, il TCA ha chiesto alla Cassa malati __________, presso la quale risulta assicurata l’insorgente, di comunicare a cosa si riferisce l’importo di fr. 410.40 risultante da una fattura agli atti chiesto in pagamento a __________ (padre dell’assicurata e pagante dei premi), avendo cura di precisare la base legale alla base di tale richiesta (doc. III).
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.6. Con scritto del 5 ottobre 2023 la Cassa malati __________ ha precisato la natura dell’importo chiesto in pagamento (si tratta di una partecipazione ai costi), evidenziando che “nel frattempo è stato fissato uno “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023 (estendibile)” e aggiungendo che “per motivi di ordine, vi informiamo che sono in sospeso altre tre fatture di partecipazione ai costi per fisioterapia. Abbiamo prorogato anche in questi casi lo “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023” (doc. VI +1/2).
1.7. In data 23 ottobre 2023 l’Istituto assicuratore ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare (doc. IX).
1.8. Con scritto del 2 novembre 2023 l’insorgente ha ribadito le proprie contestazioni riguardo alla valutazione del dr. __________, fondata su un’errata dinamica dell’infortunio, immotivata e contraria a quanto attestato dal dr. __________.
Inoltre, riferendosi a quanto comunicato dalla Cassa malati __________, l’assicurata ha considerato la sospensione dei richiami/pagamenti insufficiente, rinnovando “la richiesta di ordinare a __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in relazione all’evento del 27 settembre 2022 fino alla conclusione definitiva di questa procedura LAINF” (doc. XIII).
Tali considerazioni dell’assicurata sono state trasmesse all’amministrazione (cfr. doc. XIV), per conoscenza.
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, è litigiosa la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine dal 1° novembre 2022 alle proprie prestazioni dipendenti dal sinistro del 27 settembre 2022, oppure no.
Esula, per contro, dalla presente vertenza, in quanto non oggetto della decisione su opposizione impugnata - e non sarà quindi oggetto di approfondimento da parte di questo Tribunale - la richiesta ricorsuale di ordinare all’assicuratore malattia __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in relazione all’infortunio del settembre 2022 fino alla conclusione definitiva della procedura ricorsuale (cfr. doc. I).
Secondo costante giurisprudenza, infatti, la decisione impugnata costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. STF 8C_787/2020 del 26 maggio 2021 consid. 2.3.; STF 8C_542/2019 del 4 dicembre 2019 consid. 4.1.; STF 8C_784/2016 del 9 marzo 2017 consid. 3.1.; STF 8C_448/2016 del 6 dicembre 2016 consid. 2; STF 8C_360/2010 del 30 novembre 2010 consid. 1 e 2; DTF 134 V 418 consid. 5.2.1.; DTF 131 V 164; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81 pag. 294).
Nella concreta evenienza, il TCA rileva tuttavia che, sebbene non costituisca oggetto della decisione su opposizione qui impugnata, questa Corte ha comunque proceduto a chiarire la natura dell’importo chiesto in pagamento dall’assicuratore malattia (cfr. doc. III), ottenendo l’informazione che si tratta di una partecipazione ai costi, in merito alla quale __________ ha “fissato uno “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023 (estendibile)” (cfr. doc. VI +1/2).
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore LAINF resistente ha posto termine alle prestazioni a contare dal 1° novembre 2022, facendo capo al parere del proprio medico consulente.
In effetti, con rapporto del 15 gennaio 2023, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, consultato dall’amministrazione, si è così espresso:
" le chiediamo gentilmente di voler visionare gli atti a disposizione ed in seguito rispondere alle seguenti domande:
Decorso
Secondo un rapporto di pediatria dell'ospedale __________ del 26.11.2013 l'assicurata avrebbe giocato a calcio ed avrebbe sentito un dolore al ginocchio quando ha fatto un colpo. Radiograficamente si presenta un Mb. Osgood Schlatter, appena conosciuta dopo ma nessun segno di una frattura. Clinicamente si presentava 1 giorno ginocchio senza gonfiore senza arrossamento con flessione estensione abduzione e adduzione indolente. La flessione estensione attiva indolente. Nessun versamento retropatellare. Dolore al legamento laterale e mediale, nessuna cisti retroperitoneale. Pivot shift negativo, menischi indolenti, test di stress del legamento collaterale mediale laterale indolente La risonanza magnetica dell’11.06.2014, ginocchio sinistro, presentava una rottura completa del legamento crociato anteriore con segni contusivi ossei del piatto tibiale laterale e di entrambi i condili femorali.
Secondo annuncio dell'infortunio del 06.10.2022 l’assicurata avrebbe subito un piccolo trauma al ginocchio tornando alla mattina (recte: alla macchina, n.d.r.). La risonanza magnetica del 13.10.2022 presentava una lesione cronica complela del legamento crociato anteriore come anche una lesione orizzontale del menisco lalerale con dislocazione postero-mediale del corno anteriore. Inoltre un versamento intrarticolare con borsite cronica della borsa del semimembranoso-gastrocnemio. È stato consegnato (recte: consigliato, n.d.r.) una legamento-plastica del crociato anteriore.
Secondo il rapporto operatorio del 30.11.2022 è stato effettuato una plastica legamento crociato anteriore con semitendinoso e gracile come anche una resezione del corno posteriore, parte intermedia del menisco laterale e struttura del menisco mediale. Nel compartimento intercondilico si è presentata una plica sovrapatellare con rottura completa del LCA con assenza dello stesso. Restano alcune fibre del moncone residui. Legamento crociato posteriore è intatto. Nel compartimenlo mediale si è presentata una rottura meniscale del corno posteriore in zona periferica con una parziale instabilità del menisco. Nel compartimento Iaterale si è presentata rottura complessa del menisco lalerale che coinvolge il corpo fino al corno anteriore con frammentazione plurima del corpo.
È stato documentato un buon decorso post operatorio senza complicazioni.
No. Si tratta una ricaduta dell’evento infortunistico 2014 nel quale l'assicurata ha subito una rottura completa del legamento crociato anteriore, che si è presentato con segni traumatici nella RMN del 2014, che ha causato una instabilità cronica e non era più visibile nell'artroscopia recente. Le rotture meniscali sono una conseguenza secondaria della rottura completa del legamento crociato anteriore e soprattutto della successiva instabilità del ginocchio.
Non è applicabile
L'evento attuale che radiologicamente non ha presentato dei segni distorsivi che possono evidenziare una dinamica infortunistica adeguata, lo status quo sine era raggiunto con la data della risonanza magnetica il 13.10.2022 che presentava delle conseguenze e conseguenze secondarie dell'evento del 2014.
No, per la valutazione del nesso causale bastano i rapporti sottoposti.
Ricaduta dell’evento di 11/2013.” (Doc. 41)
L’insorgente ha contestato tale - a suo parere sommario e non motivato - apprezzamento del dr. __________, producendo, a comprova dell’esistenza del necessario nesso causale tra i suoi disturbi al ginocchio sinistro e l’evento infortunistico, il seguente referto del 26 luglio 2023 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, da ella interpellato nell’ambito dell’opposizione contro la decisione di CO 1:
" (…) Ho ricevuto il 21.07 u.s. una documentazione riguardante un’opposizione contro la CO 1, per una problematica del ginocchio sx, che ha necessitato il 30.11.2022 un trattamento chirurgico di artroscopia diagnostica con plastica del LCA con semi-tendinoso gracile, resezione al corno posteriore parte intermedia del menisco laterale e una sutura d’appoggio del menisco mediale del ginocchio sx. L’evoluzione secondo i miei atti è favorevole ed è previsto un controllo di performance prossimamente.
Tengo da subito a rammentare che il mio parere quale medico curante, che ha preso in carico la probelmatica del ginocchio sx dall’11.11.2022 a tuttora, è abitualmente considerato un parere di parte e dal punto di vista giuridico spesso considerato nullo.
Per quanto riguarda le questioni legali o considerazioni riguardanti le procedure d’opposizione, non ho competenze e la invito a rimettersi al legale di vostro riferimento.
Medicalmente posso unicamente basarmi sulle informazioni a disposizione nei miei atti, raccolti nelle visite dal 11.11.2022 a tuttora, riassunti come segue:
11.11.2022 La paziente esaminata alla mia consultazione affermava che come paziente, ex calciatrice, era già stata vittima di alcuni eventi traumatici distorsivi nel passato, per i quali le investigazioni che erano state eseguite avevano messo in evidenza solo elementi distorsivi senza lesioni, sempre trattati conservativamente. La situazione è nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il 27.09.2022 durante l’attività professionale. Attualmente è sempre sintomatica, ha difficoltà nelle deambulazioni con limite funzionale, con clinicamente elementi chiari di instabilità del ginocchio sx, su rottura completa del legamento crociato anteriore, con lesioni meniscali laterali e ribaltamento della porzione centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico, ciò che ha portato a proporre un gesto chirurgico di stabilizzazione del ginocchio sx con artroscopia diagnostica, plastica del legamento crociato anteriore, resezione del corno posteriore parte intermedia del menisco laterale, non suturabile, e una sutura d’appoggio di una piccola lesione meniscale mediale, ritrovata al trattamento chirurgico del 30.11.2022.
Gli elementi a mia disposizione sugli atti del mio dossier medico porta a ritrovare una diretta correlazione tra l’evento traumatico distorsivo scivolando sul bagnato (27.09.2022) con le lesioni sopramenzionate della rottura completa del legamento crociato anteriore e della lesione meniscale laterale ritrovate anche all’atroscopia del 30.11.2022 e degli elementi secondari sull’instabilità del ginocchio intercorsa tra il 27.09.2022 e il 30.11.2022, con una rottura parziale del corno posteriore del menisco mediale, trattato con sutura d’appoggio.
Negli elementi a mia disposizione non ho ritrovato elementi supplementari che mi permettevano di ipotizzare l’assenza di un nesso causale tra l’evento infortunistico del 27.09.2022 e le lesioni strutturali del ginocchio sx.
Secondo le informazioni a mia disposizione il caso infortunistico è stato chiuso il 31.10.2022 e attualmente oggetto di opposizione.
Ulteriori informazioni che si basino con dei dati disponibili esterni agli elementi di opposizione legale, quanto sopra è ciò che posso rispondere, sperando di avere potuto dare un aiuto complementare a chiarire la situazione legale.” (Doc. K)
Il dr. __________, in occasione della consultazione dell’11 novembre 2022, aveva posto le diagnosi di “instabilità ginocchio sx post-traumatica su rottura completa LCA e rottura menisco laterale con incarcerazione parziale intercondilica; stato dopo trauma distorsivo il 27.09.2022 ginocchio sx”, indicando quanto segue:
" Anamnesi
paziente ex-calciatrice vittima già di alcuni eventi traumatici distorsivi nel passato per i quali le investigazioni avevano messo in evidenza solo elementi distorsivi senza lesioni secondo l’anamnesi, trattati sempre conservativamente. Nonostante ciò occasionalmente la paziente afferma che aveva già qualche cedimento, ma la situazione è nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il 27.09.2022 durante la sua attività professionale di barista. I bilanci clinici e radiologici eseguiti avevano messo in evidenza le lesioni sopramenzionate. Attualmente è sempre sintomatica, ha difficoltà nella deambulazione con limite funzionale. È in incapacità lavorativa.
(…).
Esami radiologici:
RM ginocchio sx:
rottura completa LCA con rottura meniscale laterale radiale con fessurazione centrale e ribaltamento della porzione centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico.
Versamento.
Discussione e proposta
Sulla base dei dati anamnestici, clinici e radiologici ritrovo una paziente che presenta un’instabilità su rottura completa del legamento crociato anteriore del ginocchio sx e lesione meniscale laterale con incarcerazione parziale della porzione centrale del menisco esterno dopo un evento traumatico del 27.09.2022.
In questo contesto consiglio un intervento chirurgico di artroscopia, plastica del legamento crociato anteriore con semitendinoso gracile più resezione meniscale laterale (…).” (Doc. D)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non ritiene che la valutazione espressa dal dr. __________, secondo la quale lo status quo sine sarebbe stato raggiunto a partire dal momento dell’esame RM del ginocchio del 13 ottobre 2022, possa validamente costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
Tale apprezzamento del dr. __________ appare troppo stringato e non sufficientemente motivato e, oltretutto, non tiene conto del fatto che l’assicurata, come indicato sia nel questionario LAINF compilato in data 18 ottobre 2022 (cfr. doc. B), sia nel rapporto sull’accertamento domiciliare del 21 dicembre 2022 (cfr. doc. C), al momento dell’evento del 27 settembre 2022 sia scivolata sul bagnato e sia caduta sul ginocchio sinistro.
A questo proposito giova ricordare che, nello stabilire quanto accaduto, decisivo è quanto personalmente indicato dalla persona assicurata nella sua prima descrizione dettagliata dell’accaduto, rispondendo ai quesiti posti nel noto questionario oppure in occasione della sua audizione da parte di un funzionario dell’amministrazione (cfr., in proposito, KOSS – Hürzeler/Kieser, Art. 6 LAINF, n. 12). Ora, la prima volta in cui l’assicurata è entrata in contatto diretto con il proprio assicuratore, è stata proprio in occasione della compilazione del questionario LAINF e della sua audizione da parte un ispettore dell’amministrazione, volta proprio a chiarire, nel dettaglio, come si è svolto l’evento annunciato (cfr. doc. B e C, riassunti al consid. 1.1.).
Il dr. __________, nel rispondere alle domande sottopostegli dall’Istituto assicuratore, ha incentrato tutto il suo apprezzamento sulla circostanza che i disturbi risentiti dall’assicurata costituiscono una ricaduta di un evento infortunistico occorso nel 2014 (allorquando vi era stata una rottura completa del legamento crociato anteriore), senza tuttavia fare riferimento alcuno al fatto che al momento dell’evento in discussione vi sia stata una caduta, così come acclarato dall’amministrazione (cfr. consid. 1.1.). Ciononostante, nel decorso riassunto dall’amministrazione nella richiesta di presa di posizione al medico consulente dr. __________ risulta unicamente l’indicazione che “secondo annuncio dell’infortunio del 6 ottobre 2022 l’assicurata avrebbe subito un piccolo trauma al ginocchio mentre tornava alla macchina” (cfr. doc. I).
Il dr. __________, basandosi sulla banale “strambata” subita dall’interessata al momento dell’evento annunciato indicata dal datore di lavoro nell’annuncio di infortunio, ha quindi concluso che “l'evento attuale che radiologicamente non ha presentato dei segni distorsivi che possono evidenziare una dinamica infortunistica adeguata” (cfr. doc. 41), non tenendo tuttavia conto del fatto che l’insorgente, al momento dell’infortunio, è caduta.
Già solo per tali ragioni il succinto parere del dr. __________ non può essere considerato esaustivo e probante e, di conseguenza, non può essere posto a fondamento della decisione impugnata (per un caso analogo, in cui la valutazione fornita dal medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, senza neppure visitare l’assicurato, è stato considerato troppo stringato e non sufficientemente probante, cfr. STF 8C_387/2023 dell’8 novembre 2023, concernente il caso di un assicurato, vittima di una caduta, a seguito della quale aveva riportato un danno ad una spalla).
D’altra parte, questo Tribunale rileva che il dr. __________, al momento della consultazione dell’11 novembre 2022, dopo avere riportato, in anamnesi, che nel passato l’assicurata era rimasta vittima di alcuni eventi traumatici distorsivi”, ha sottolineato che “la situazione è nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il 27.09.2022” (cfr. doc. D).
In seguito, nel referto del 26 luglio 2023, il dr. __________, senza più fare riferimento ad eventi traumatici accaduti in precedenza, si è espresso a favore di una diretta correlazione tra le lesioni da egli riscontrate e l’evento traumatico distorsivo scivolando sul bagnato del 27 settembre 2022 (cfr. doc. K).
Ora, in mancanza di ulteriori motivate precisazioni specialistiche sul tema, non è dato sapere il ruolo causale rivestito dalla caduta del settembre 2022 - che ha portato ad una “rottura completa LCA con rottura meniscale laterale radiale con fessurazione centrale e ribaltamento della porzione centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico; versamento” (cfr. doc. D) - sulla situazione esistente a livello del ginocchio sinistro.
Se, da una parte, è vero che, come indicato dal dr. __________, già in passato il ginocchio è stato oggetto di un trauma con rottura completa del legamento crociato anteriore (cfr. doc. I), dall’altra non può essere ignorato che, come messo in evidenza dal dr. __________, la situazione è “nettamente peggiorata” dopo la caduta di settembre 2022. Appurare il ruolo causale, anche parziale, rivestito da tale caduta sui disturbi accusati dall’interessata appare, di conseguenza, fondamentale al fine di potersi esprimere in merito al diritto alle prestazioni.
A tale riguardo si ricorda che, conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, p. 865 nota 79; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51; cfr. altresì STCA 35.2008.11, consid. 2.10).
Pertanto, tenuto conto dell’inesatta descrizione del meccanismo infortunistico posta a fondamento della valutazione del dr. __________ e alla luce delle considerazioni specialistiche del dr. __________, occorre concludere che vi siano degli elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del referto sul quale l’istituto assicuratore convenuto ha fondato la decisione impugnata, dubbi che inducono il TCA a scostarsene (nello stesso senso, cfr. la già sopracitata STF 8C_387/2023 dell’8 novembre 2023).
Questo Tribunale non è quindi in grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla base della documentazione agli atti, ragione per la quale si impone un approfondimento peritale.
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021 succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del proprio medico consulente.
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’eziologia dei disturbi al ginocchio sinistro dal 1° novembre 2022. Quindi, tenuto conto delle risultanze del complemento istruttorio, la CO 1 definirà nuovamente il proprio obbligo a prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.10. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti