Raccomandata
Incarto n. 35.2023.111
mm
Lugano 15 aprile 2024
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 novembre 2023 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 ottobre 2023 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 27 agosto 2021, RI 1, a quel momento dipendente a tempo parziale (50%) della Clinica __________ di __________ in qualità di ausiliaria di cucina e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito CO 1), ha battuto il gluteo destro contro lo spigolo di un tavolo.
Nel rapporto 29 agosto 2021 del PS del succitato nosocomio figura la diagnosi d’irritazione del nervo sciatico dopo un colpo (doc. M3).
In data 29 ottobre 2021 è stata eseguita un’operazione di escissione completa di capsula siero-ematica. Il 10 gennaio 2022 una nuova escissione chirurgica con posa di un drenaggio aspirante. Il 14 febbraio 2022 un débridement con posa di sistema VAC con spugne dapprima profonde e in seguito sempre più superficiali (cfr. doc. 69). L’11 luglio 2022 un nuovo débridement, seguito dalla chiusura con lembo muscolo-cutaneo (doc. 113).
L’assicuratore LAINF ha inizialmente preso a carico il sinistro.
1.2. Dalle tavole processuali emerge che, il 13 novembre 2018, RI 1, che a quel momento lavorava per la ditta __________ ed era pertanto assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’__________, era caduta dalle scale e aveva riportato, secondo il referto della RMN del 3 gennaio 2019, un ematoma sottocutaneo al gluteo destro senza compressione di strutture nervose o muscolari.
L’assicurata aveva ripreso a lavorare (per un altro datore di lavoro) dal 1° febbraio 2019.
Nel mese di agosto 2019, era stato eseguito un intervento di escissione completa di sieroma/ematoma inveterato alla natica destra, successivamente al quale l’assicurata aveva ritrovato una piena capacità lavorativa dal 14 ottobre 2019.
L’__________ aveva assunto il caso e corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.3. In data 15 marzo 2022, CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° marzo 2022, ritenuto che i disturbi ancora presentati dall’assicurata sarebbero da ricondurre all’infortunio del 13 novembre 2018, assicurato presso l’__________ (cfr. doc. A21).
Con comunicazione del 29 luglio 2022, l’__________ ha accettato di riaprire il caso del novembre 2018, ripristinando il diritto a prestazioni a far tempo dal 1° marzo 2022.
Con decisione formale dell’11 aprile 2023, poi confermata dopo opposizione, l’__________ è tornato sulla propria decisione, sostenendo che la situazione preesistente a livello del gluteo destro sarebbe stata in realtà direzionalmente modificata dall’infortunio assicurato presso CO 1, di modo che spetterebbe a quest’ultima corrispondere le prestazioni. Esso ha tuttavia rinunciato a pretendere la restituzione delle prestazioni corrisposte nel frattempo (doc. A51).
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, in data 12 giugno 2023, CO 1 ha pure emanato una decisione formale, mediante la quale ha confermato l’estinzione dal 29 ottobre 2021 del proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico del 27 agosto 2021 (cfr. doc. A60).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. A65), in data 30 ottobre 2023, CO 1 ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. F).
1.5. Con tempestivo ricorso del 29 novembre 2023, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, CO 1 venga condannata a versarle le prestazioni previste dalla legge, così come a rifonderle “tutte le spese affrontate a causa del mancato riconoscimento di una copertura LAINF, che si avrà modo di elencare nel prosieguo della procedura”.
A supporto delle proprie pretese, il patrocinatore della ricorrente ha fatto in sostanza valere che agli atti figurano pareri medici divergenti (quelli espressi dai fiduciari di __________ e CO 1) a proposito dell’eziologia del danno alla salute, ragione per la quale ha postulato che questa Corte abbia a disporre una perizia giudiziaria. Trattandosi specificatamente del referto del dott. Triebel, l’avv. RA 1 ne ha contestato l’affidabilità, rilevando che “non vi è stato esame alcuno del paziente, di modo che da un lato non vi è stata alcuna discussione con quest’ultima circa l’origine e lo sviluppo della problematica, dall’altro non vi è stato un accertamento concreto con la paziente”, che “non risulta che tale referto sia la conseguenza di uno studio approfondito dell’incarto o perlomeno è ciò che suggerisce il fatto che questo si limita a quattro scarni paragrafi”, che “il medico interpellato da CO 1 non ha peraltro speso alcuna parola circa la sufficienza degli esami sino ad allora esperiti, e dunque circa la completezza di quest’ultimi”, che non vi è stata considerazione alcuna delle eventuali censure espresse dal paziente, visto e considerato che questa neppure è stato sorprendentemente interpellato” e che “ la descrizione del contesto medico non risulta da ultimo né chiara né le conclusioni del dr. __________ risultano ben motivate, visto e considerato che il rapporto fa stato di una pagina e mezzo appena di considerazioni” (cfr. doc. I).
1.6. CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7. In replica, il rappresentante dell’insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).
L’assicuratore resistente ha presentato le proprie osservazioni in proposito il 1° febbraio 2024 (doc. VII).
1.8. In data 13 febbraio 2024, ad CO 1 è stato concesso di formulare osservazioni scritte in merito alla documentazione componente l’incarto 35.2023.75 (doc. IX).
1.9. Il 23 febbraio 2024, l’avv. RA 1 ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. X + allegati).
1.10. In data 26 febbraio 2024, CO 1 ha preso posizione sui documenti che compongono l’incarto 35.2023.75 (doc. XII).
1.11. Il 25 marzo 2024 al TCA sono pervenuti due ulteriori rapporti del Centro __________ (doc. XVII + allegati).
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF 9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, è litigiosa la questione di sapere se CO 1 era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle recidive di sieroma/ematoma (precisato comunque che l’assicuratore ha rinunciato a pretendere la restituzione delle prestazioni versate nel frattempo), oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
2.5. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.6. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.7. Nel caso di specie, il TCA constata che CO 1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle recidive di sieroma/ematoma, oggetto degli interventi chirurgici eseguiti nel periodo ottobre 2021 - luglio 2022, e alla sintomatologia correlata, facendo capo al parere dei propri medici interni (cfr. doc. F).
Dalle carte processuali emerge che i disturbi denunciati dall’assicurata all’arto inferiore destro sono stati valutati dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Con parere del 10 marzo 2022, il succitato consulente medico di CO 1 ha negato che i disturbi interessanti la natica destra ed i conseguenti interventi, costituissero una conseguenza naturale dell’infortunio del 27 agosto 2021, precisato che quest’ultimo evento “non ha causato un nuovo ematoma gluteale e non ha peggiorato in modo direzionale le preesistenti alterazioni/postumi infortunistici ma ha reso manifesta una sintomatologia algica temporanea su trauma contusivo del gluteo.”. A suo avviso, “l’infortunio del 2018 ha causato un grosso ematoma sottocutaneo in zona gluteale destra e nel decorso si è formato un sieroma, operato nel 2019. La recidiva di sieroma, operata il 25.10.2021 e di nuovo operata il 21.02.2022, è in nesso causale con il primo infortunio del 2018 e non in nesso con l’infortunio del 27.08.2021.” (doc. M26).
Il dott. __________ ha ribadito il proprio parere in data 4 maggio 2023, osservando che “come emerge dalla documentazione clinica, radiologica, l’infortunio del 27.08.2021 non ha causato alcuna lesione traumatica strutturale oggettivabile, in particolare non ha causato un nuovo ematoma gluteale e non ha peggiorato in modo direzionale le preesistenti alterazioni cicatriziali post-operatorie (operazione assunta da __________). Alla visita del pronto soccorso del 29.08.2021 assenza di ferita, ematoma, tumefazione e arrossamento in zona di contusione e precedente intervento chirurgico. L’ecografia del 30.08.2021 e la risonanza magnetica del 15.09.2021 non hanno evidenziato una nuova raccolta di liquido (vedi referti espliciti). In assenza di postumi traumatici in nesso con l’evento in questione, la causalità è da ritenere estinta al più tardi con l’esecuzione dell’intervento chirurgico eseguito il 29.10.2021. Quest’ultimo non ha riscontrato nessuna lesione traumatica recente e nessun ematoma ma solo una capsula cicatriziale con minimo siero non riferibile al nuovo trauma ma come residuo e conseguenza dell’evento del 2018 e conseguente intervento chirurgico nel 2019. Alla luce di quanto sopra, confermiamo che l’intervento del 29.10.2021 ha affrontato unicamente conseguenze infortunistiche dell’evento del 2018 e dunque a partire dalla stessa i riferiti disturbi non sono più da ritenere in relazione causale naturale, secondo il principio di verosimiglianza preponderante, con il trauma di lieve entità in oggetto.” (doc. M36).
Agli atti figurano pure i rapporti, di segno opposto, dei medici fiduciari dell’__________, il PD dott. __________, spec. FMH in neurologia e il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Con apprezzamento del 17 marzo 2023, il neurologo appena menzionato ha sostenuto che, dal suo punto di vista, la diffusa sintomatologia, interessante la regione gluteale con irradiazione all’intera gamba destra, non correla con un sostrato organico imputabile all’infortunio del 13 novembre 2018. A suo avviso, si tratta piuttosto di un ematoma sottocutaneo alla parte gluteale destra, senza interessamento di strutture nervose, così come dimostrato dalla RMN del 3 gennaio 2019. L’ematoma è stato evacuato e per almeno 2 anni l’assicurata è rimasta asintomatica. Dal profilo della medicina assicurativa, non può essere al riguardo ammesso, con verosimiglianza preponderante, l’intervento di un peggioramento secondario, tanto più che è l’insorgente stessa ad aver individuato nell’infortunio occorsole il 1° settembre 2021 (recte: 27 agosto 2021, n.d.r.) l’evento scatenante. Dal punto di vista neuroanatomico, soltanto delle ferite molto profonde (ad esempio, un’iniezione intramuscolare) sono atte a causare una lesione del nervo sciatico, per la quale in concreto mancherebbero comunque un’adeguata sintomatologia. Entrerebbe tutt’al più in linea di conto la lesione superficiale di un ramo sensitivo cutaneo, la quale non potrebbe però spiegare il diffuso quadro clinico che presenta la ricorrente.
Inoltre, dalla pregressa documentazione medica non risulta l’insorgenza di una sintomatologia algica lombo-radicolare, ragione per la quale disturbi di questo genere non potrebbero essere posti in relazione causale con l’infortunio.
Sempre secondo il dott. __________, sul piano neurologico può essere formulato il sospetto di un’amplificazione dei disturbi di origine non organica (doc. 182 – inc. 35.2023.75).
A favore dell’assenza di una relazione di causalità naturale tra l’infortunio assicurato dall’__________ e le recidive di ematoma/sieroma, si è pure espresso il dott. __________.
Queste in particolari le considerazioni contenute nel suo apprezzamento datato 27 marzo 2023:
" (…) Siamo di fronte ad un’assicurata che nel 2018 ha subito un trauma contusivo con formazione di ematoma/sieroma a livello gluteale trattata con beneficio e con situazione ormai in esito.
Nel 2021 annuncia un nuovo evento consistente in una nuova contusione gluteale con comparsa di ferita secernente e nuovo sieroma.
Nella sottoposizione citata agli atti il Servizio medico si è espresso indicando una variazione direzionale in seguito all’ultimo evento del settembre 2021.
Su richiesta dell’amministrazione l’assicurata è stata convocata per una visita Si rimanda alla documentazione agli atti per le particolarità.
Vengono richiesti chiarimenti dal punto di vista clinico e strumentale.
Risulta che abbia poi eseguito una risonanza magnetica del bacino che non mostra alterazioni a livello della muscolatura glutea né a livello del nervo sciatico, solo una raccolta in sede sottocutanea.
Sarebbe opportuno recuperare tale esame, immagini e referto.
Per quanto riguarda il quadro neurologico il PD dr. med. __________ si è espresso negando un nesso causale con l’evento a noi assicurato.
Dal punto di vista ortopedico dalla visione attuale degli atti confermiamo che dopo l’evento del 2018 la cura ematoma/sieroma si è conclusa con buon esito e con una situazione oramai stabilizzata in esito.
Il nuovo evento del 2021 ha modificato in modo direzionale una situazione pre-esistente o ha determinato un nuovo ematoma. Non vi sono pertanto elementi atti a configurare una ricaduta con un nesso prevalentemente probabile con l’evento a noi assicurato del 2018. Siamo infatti di fronte ad un nuovo evento del 2021 a noi non assicurato che ha con ogni verosimiglianza determinato un nuovo trauma e/o modificato in modo direzionale una situazione locoregionale al gluteo.” (doc. 187 – inc. 35.2023.75)
Nel mese di luglio 2023, il medico di circondario appena citato ha confermato il proprio apprezzamento alla luce degli esiti dell’esame di risonanza magnetica del bacino del 5 ottobre 2022 (cfr. doc. 216 - inc. 35.2023.75: “La nuova RM ci mostra un ematoma/sieroma di dimensioni maggiori in sede sovrafasciale circondato da area di alterato segnale del tessuto sottocutaneo. Questo quadro è differente da quello presentato prima dell’ultimo evento infortunistico del 2021 e delle cure ad esso seguite.”).
CO 1 ha inoltre prodotto un rapporto, datato 14 settembre 2023, del dott. __________, spec. in medicina fisica e riabilitazione, il quale ha sostenuto che né dal punto di vista clinico né radiologico sono state oggettivate alterazioni che potrebbero essere poste in nesso di causalità naturale con l’evento notificato del 27 agosto 2021, che in relazione a quest’ultimo sinistro può essere posta la diagnosi di “contusione del gluteo (ICD-10: S70.0)”, che di regola una contusione guarisce entro 2 settimane, che l’accumulo di liquido evidenziato dalla RMN dell’ottobre 2022 è da attribuire, con preponderante probabilità, allo stato preesistente e che le alterazioni interessanti il rachide lombare, poste in luce sempre dall’esame di risonanza magnetica, sono di natura degenerativa, senza legame con un evento infortunistico (cfr. doc. M39).
A titolo di osservazioni, l’__________ ha versato agli atti l’apprezzamento 9 novembre 2023 del dott. __________. Questo in particolare il suo tenore:
" (…) In merito alla posizione del dott. med. __________, che ritiene non esservi alterazioni in nesso con l’evento, rileviamo che essa contrasta con il parere dei clinici. Essi infatti, in seguito all’evento del 2021, hanno subito rilevato un peggioramento clinico ed effettuato plurime punture evacuative. Il dott. __________ basa la sua posizione sulla considerazione che “il 30 agosto 2021 è stata effettuata una sonografia/ecografia da cui è risultato il seguente referto: “L’odierno esame ecografico non evidenzia accumuli o ematomi nel gluteo destro e nemmeno alterazioni muscolari”. Il fatto che ad una ecografia del 30.08.2023 non vi fosse una raccolta liquida, non esclude che essa si potesse verificare in modo graduale successivamente, in risposta al trauma contusivo ed all’effetto irritativo dello stesso, come sostenuto dagli specialisti curanti. Peraltro il dott. __________ non fornisce una spiegazione alternativa, lasciando intendere che la recidiva sia avvenuta spontaneamente e che la relazione con l’evento sia del tutto casuale.
Piuttosto tale parere è in apparente contrasto con la posizione espressa alla CO 1 (nella risposta alla opposizione punto 1.5) secondo cui l’ematoma sieroma del gluteo sarebbe rimasto persistente dal 2018 e che l’escissione chirurgica sia stata sostanzialmente una cura di una alterazione cronica. La posizione secondo cui il trauma del 2021 non ha sostanzialmente avuto alcuna conseguenza ed è da considerarsi guarito entro due settimane dall’evento stesso, sulla base della documentazione disponibile, pare quindi confliggere con i dati clinici di tutti gli specialisti che hanno curato l’assicurata.” (doc. XVIII 1 – inc. 35.2023.75)
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, neppure il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Nella concreta evenienza, questa Corte non può confermare la decisione mediante la quale l’assicuratore resistente, fondandosi sulla valutazione espressa in proposito dai dottori __________ e __________ (cfr. supra, consid. 2.7.), ha stabilito che le recidive di ematoma/sieroma gluteale non hanno costituito una conseguenza naturale dell’evento traumatico dell’agosto 2021 e che esse sarebbero invece imputabili al sinistro assicurato presso l’__________.
Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.8.).
Ora, ai referti dei medici interni all’amministrazione non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per escludere che le summenzionate recidive si trovassero in realtà ancora in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 27 agosto 2021.
Al riguardo, il TCA constata che agli atti figurano (anche) i referti dei medici interpellati dall’__________, i dottori __________ e __________ (cfr. supra, consid. 2.7.), anch’essi specialisti nella materia che qui interessa, i quali sostengono la tesi opposta a quella difesa dai medici dell’istituto assicuratore convenuto, ovvero che le conseguenze dell’infortunio del 13 novembre 2018 si sarebbero estinte successivamente all’intervento chirurgico del febbraio 2019 dato che l’assicurata è stata asintomatica per almeno 2 anni e che l’infortunio del 27 agosto 2021 avrebbe modificato direzionalmente lo stato del gluteo destro.
Le posizioni dei medici consultati da CO 1, rispettivamente dall’__________, sono a tal punto divergenti, che non è possibile decidere tra l’una e l’altra senza disporre di conoscenze mediche specialistiche.
I referti del Centro per la terapia del dolore del Neurocentro della Svizzera italiana, prodotti in corso di causa (cfr. allegati ai doc. X e XVII), non appaiono rilevanti ai fini del giudizio, visto che non contengono indicazioni relative all’eziologia dei disturbi presentati dall’assicurata.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che va ordinata una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi citato).
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato confermato ancora con le STF 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3; STF 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; STF 8C_731/2021 succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che la decisione impugnata si fonda esclusivamente sul parere dei propri consulenti medici.
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga - congiuntamente all’__________, assicuratore al quale sono pure stati rinviati gli atti (cfr. STCA 35.2023.75 del 15 aprile 2024) - un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) destinato a stabilire se le note recidive di ematoma/sieroma gluteale destro hanno costituito ancora una conseguenza naturale dell’infortunio del 13 novembre 2018 oppure se sono da imputare all’evento traumatico del 27 agosto 2021.
In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
Visto quanto precede, il TCA può esimersi dal pronunciarsi sulla pretesa ricorsuale volta alla rifusione di “tutte le spese affrontate a causa del mancato riconoscimento di una copertura LAINF”, spese che il rappresentante non ha peraltro né specificato né quantificato.
2.11. Considerato l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria (cfr. DTF 124 V 309 consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5; 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.12. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
CO 1 verserà all’assicurata, rappresentata da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria del 29 novembre 2023.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti