Raccomandata
Incarto n. 35.2022.91
mm
Lugano 30 gennaio 2023
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 dicembre 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 novembre 2022 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. Il 9 maggio 2019, RI 1, nato nel 1975, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l'CO 1, “stava salendo le scale con un rotolo di plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro” (doc. 1 e 40).
L’esame di RMN della spalla destra del 21 maggio 2019 ha evidenziato una probabile rottura focale trasmurale del tendine del muscolo sovraspinato, la rottura parziale, interstiziale, del versante postero-superiore del medesimo tendine nella zona inserzionale-preinserzionale, delle concomitanti tendiniti o rotture parziali del capolungo del bicipite e del versante superiore del sottoscapolare, come pure delle alterazioni degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromion con impingement sul tendine del sovraspinato.
A margine del consulto del 24 maggio 2019, il dott. __________ ha formulato la diagnosi di dolori alla spalla sinistra (recte: destra) con rottura trasmurale del tendine sovraspinato e parziale di quelli del capolungo del bicipite e sottoscapolare (doc. 11).
Nel luglio 2019, RI 1 è stato sottoposto a un intervento artroscopico di sutura del tendine sovraspinato, tenotomia del capolungo del bicipite e acromioplastica (doc. 32, 33 e 73).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 9 aprile 2020, poi confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 111), l’assicuratore ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 3 marzo 2020, rilevando in particolare quanto segue:
" (…) Secondo il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i postumi dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi dell'intervento. Conformemente al parere del medico __________ al più tardi dopo 30 settimane i disturbi non sono più riconducibili all'infortunio. Dobbiamo pertanto confermare la chiusura del caso come da nostro scritto del 3 marzo 2020 e mettere un termine al versamento delle prestazioni. Sospenderemo pertanto dal 3 marzo 2020 le prestazioni assicurative finora accordate (indennità giornaliera e spese di cura).” (doc. 92)
1.3. Con sentenza 35.2020.81 del 26 aprile 2021, questa Corte ha accolto il ricorso interposto dall’assicurato e ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse una perizia medica esterna volta a definire l’eziologia dei disturbi interessanti la spalla destra (cfr. doc. 145).
La pronunzia appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.4. Riprendendo l’istruttoria, l’CO 1 ha ordinato una perizia esterna ex art. 44 LPGA, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (doc. 159 e 163).
L’esperto ha consegnato il proprio referto in data 25 ottobre 2021 (doc. 171). L’assicuratore ha ritenuto necessario interpellare il perito amministrativo a due ulteriori riprese (cfr. doc. 180 e doc. 198).
1.5. Con decisione formale dell’11 maggio 2022, l’assicuratore ha ribadito l’estinzione del proprio obbligo a prestazioni a decorrere, al più tardi, dal 3 marzo 2020, data in cui l’assicurato avrebbe raggiunto lo status quo sine a margine dell’evento infortunistico del maggio 2019 (doc. 190).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 198 e doc. 200), in data 3 novembre 2022, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 218).
1.6. Con tempestivo ricorso del 5 dicembre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento assicurato anche dopo il 2 marzo 2020 e la condanna dell’CO 1 a ripristinare il diritto alle prestazioni di corta durata, in via subordinata il riconoscimento di una rendita d’invalidità del 50% almeno e di una corrispondente indennità per menomazione dell’integrità (IMI), argomentando in particolare quanto segue:
" (…) In sostanza il rapporto del Dr. med. __________ non ha un valore probante e per il resto non convince in quanto nemmeno risponde a tutte le questioni e aspetti rilevanti per la causalità e l’obbligo di prestazione, sollevati e oggettivamente importanti.
Tanto più che le critiche e le divergenze non sono tanto quelle dell’assicurato o dello scrivente legale bensì quelle di diversi riconosciuti specialisti che si esprimono in maniera diametralmente opposta a quella del Dr. med. __________.
In via preliminare è per lo meno insoddisfacente che tra tutti i medici che si sono occupati dell’assicurato, esprimendosi in merito all’eziologia dei suoi disturbi, unicamente quelli incaricati da CO 1 si esprimano per il raggiungimento dello status quo ante al 03.03.2020.
Per i motivi che seguono al rapporto rassegnato dal Dr. med. __________ non può essere riconosciuta piena forza probatoria. L’affidabilità degli argomenti che vi esprime non è data.” (doc. I, p. 4)
1.7. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.8. Il 23 gennaio 2023, il patrocinatore dell’insorgente ha trasmesso al TCA copia di uno scritto dell’CO 1, datato 6 gennaio 2023 e indirizzato al dott. __________ (doc. VII + allegato).
considesato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto dal 3 marzo 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico occorso il 9 maggio 2019, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’istituto resistente ha fondato la propria decisione di negare all’assicurato ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 3 dicembre 2020, sulle conclusioni contenute nei rapporti elaborati dal dott. __________ (cfr. doc. 218, p. 7).
Dalle tavole processuali emerge in effetti che, in esecuzione di quanto ordinato dal TCA con la sentenza di rinvio 35.2020.81, nel corso del mese di settembre 2021, l’insorgente è stato visitato personalmente dallo specialista appena citato (cfr. doc. 171).
Successivamente, l’esperto amministrativo è stato chiamato a prendere posizione in merito alle obiezioni contenute nei referti degli specialisti privatamente consultati dal ricorrente (cfr. doc. 183 e doc. 216).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi del ricorrente (cfr. doc. 171, p. 4) e averne descritto lo status clinico e radiologico della spalla destra, il perito ha diagnosticato una sindrome d’attrito sottoacromiale con lesione del tendine sovraspinato, artrosi acromioclaveare, tendinopatia del capo lungo del bicipite associata a una lesione della puleggia della spalla destra, infortunio del 9 maggio 2019 con contusione da contraccolpo alla spalla destra, stato da artroscopia con sutura del tendine del sovraspinato, tenotomia del capo lungo del bicipite e acromioplastica della spalla destra, nonché una piccola ri-rottura del sovraspinato della spalla destra all’esame di artro-RMN del 20 luglio 2020 (doc. 171, p. 4).
Questa quindi la sua valutazione dell’eziologia del danno alla spalla destra:
" (…) Non vi è nessun dubbio che al momento dell’infortunio del 09.05.2019 la spalla dx del signor RI 1 presentava già delle lesioni degenerative come lo dimostrato la MRI della spalla dx eseguita il 21.05.2019 ed il rapporto operatorio del Dr. __________ del 11.07.2019. La MRI della spalla dx evidenzia una rottura focale transmurale del tendine del sovraspinato ed una rottura parziale interstiziale dello stesso tendine nella regione inserzionale. La stessa MRI evidenzia alterazioni degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromio con un impingement sul tendine del sovraspinato. È ben descritto nella letteratura che un tale attrito sul tendine sovraspinato ne provoca la sua dilacerazione progressiva.
In più c’è una concomitante lesione del capo lungo del bicipite. Questo referto è tipico di un conflitto sottoacromiale sul tendine del sovraspinato con conseguente lesione progressiva del tendine.
Nel suo rapporto operatorio dell’intervento del 11.07.2019, il Dr. __________ precisa che il capo lungo del bicipite risulta essere consumato nella sua parte inferiore associata ad una lesione della puleggia. Nota anche la presenza di segni di conflitto in corrispondenza del legamento coraco-acromiale.
La rivista della letteratura conferma che le lesioni degenerative della cuffia sono associate precocemente a lesioni del capo lungo del bicipite e della puleggia motivo per cui viene eseguita la tenodesi del CLB.
Perciò basandomi sul referto della MRI del 20.05.2019 e del rapporto operatorio del 11.07.2019, si può dire con sicurezza che delle lesioni degenerative del sovraspinato erano già presenti al momento dell’infortunio.
È possibile che l’infortunio abbia aumentato e peggiorato la lesione del sovraspinato ma si può affermare con ragionevole sicurezza che la lesione del tendine del sovraspinato sarebbe comunque avvenuta nel tempo come è tra l’altro successo. Infatti, più di un anno dopo l’infortunio, un’artroMRI della spalla dx conferma una piccola ri-rottura del sovraspinato di piccole dimensioni senza che il signor RI 1 abbia avuto un nuovo infortunio. In seguito ad uno sforzo nel cercare di sollevare ponteggi pesanti, ha avuto nuovamente male alla spalla dx.
Posso quindi affermare con ragionevole sicurezza che il signor RI 1 ha subito un infortunio alla spalla dx su uno stato morboso degenerativo pre-esistente. Considerando l’attrito sottoacromiale confermato dalla MRI della spalla dx del 20.05.2019 e dal rapporto operatorio del Dr. __________ del 11.07.2019, siamo di fronte a delle lesioni di tipo degenerativo che si sarebbero potute sviluppare prima o poi anche senza l’infortunio del 09.05.2019.
L’evento infortunistico ha peggiorato uno stato degenerativo pre-esistente e si può con verosimiglianza preponderante dichiarare che lo status quo sine sia raggiunto 6 mesi dopo l’infortunio.” (doc. 171, p. 5 s. – il corsivo è del redattore)
Rispondendo ai quesiti sottopostigli, il dott. __________ ha sostenuto che non vi è dubbio che la spalla destra dell’insorgente presentasse delle preesistenze di natura squisitamente morbosa, che con probabilità preponderante l’evento assicurato ha peggiorato questo stato degenerativo preesistente e asintomatico, che, sempre con probabilità preponderante, esso non ha causato la rottura del tendine, data la possibilità che la lesione riscontrata fosse già presente anche se asintomatica al momento del sinistro e che è pure “possibile” che quest’ultimo abbia aumentato e peggiorato il danno tendineo ritenuto comunque che, con ragionevole sicurezza, il danno si sarebbe in ogni caso prodotto nel tempo, come è in effetti successo nel 2020 senza che fosse intervenuto un nuovo sinistro (risposta al quesito n. 2), che l’intervento del luglio 2019 ha consentito di eliminare l’attrito sottoacromiale e di trattare la lesione del tendine sovraspinato causata con probabilità preponderante da fattori degenerativi (risposta al quesito n. 3) e che, in definitiva, è “probabile” che l’infortunio assicurato abbia aumentato e peggiorato la lesione del sovraspinato ma che è ragionevolmente certo che il danno sarebbe comunque insorto nel tempo come è peraltro successo nel luglio 2020 (risposta al quesito n. 4) (doc. 171, p. 6 s.).
Unitamente alle sue osservazioni sulla perizia amministrativa, il rappresentante ha prodotto un referto, datato 16 novembre 2021, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Lo specialista privatamente interpellato dal ricorrente ha innanzitutto affermato che il meccanismo del trauma subito “sarebbe ben compatibile con un’eventuale rottura del tendine del muscolo sovraspinato”. D’altro canto, egli ha sostenuto che “la constatazione che lo stato attuale del paziente è soltanto il risultato di un’evoluzione naturale del processo degenerativo è completamente speculativa e con alta probabilità non corrisponde alla realtà”, precisato che se anche “… la lesione fosse parzialmente degenerata o fragilizzata potrebbe durare anche dieci o vent’anni prima di poter essere soggetta ad una rottura dovuta al sovraccarico lavorativo.”. Infine, il dott. __________ ha definito “assurda” la logica secondo cui “… il tendine solo parzialmente degenerato che si rompe durante un trauma evidente però non eccessivamente violento non può essere considerato come evento traumatico però come sola conseguenza della degenerazione …” (doc. 177, p. 5).
Il chirurgo ortopedico ha altresì allegato un articolo di Nyffeler et al., intitolato “Can a simple fall cause a rotator cuff tear? Literature review and biomechanical considerations”, pubblicato nel marzo 2021 (doc. 177, p. 7 ss.).
Con rapporto del 20 gennaio 2022, l’esperto amministrativo ha commentato criticamente le considerazioni enunciate dal dott. __________, e ciò nei seguenti termini:
" (…) Il Dr. __________ si appoggia su una recente ricerca epidemiologica pubblicata nel marzo 2021 che non fa altro che elencare le cause traumatiche di rottura della cuffia. Su 4061 rotture traumatiche osservate, gli autori hanno rilevato 725 casi di traumatismo banale ossia una semplice caduta. Gli altri casi erano traumatismi di alta intensità. Questo non vuole dire che tutti i traumatismi banali causano una rottura della cuffia.
Nella mia perizia ho sempre indicato che l’evento infortunistico del Sig. RI 1 c’è stato ed è stato adeguato: caduto sulla mano destra con contro colpo sulla spalla omolaterale.
Non vi è però nessun dubbio che al momento dell’infortunio del 09.05.2019 la spalla dx del signor RI 1 presentava già delle lesioni degenerative come lo dimostrano la MRI della spalla dx eseguita il 21.05.2019 ed il rapporto operatorio del Dr. __________ del 11.07.2019. La MRI della spalla dx evidenzia una rottura focale trasmurale del tendine sovraspinato ed una rottura parziale interstiziale dello stesso tendine nella regione inserzionale. La stessa MRI evidenzia alterazioni degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromio con un impingement sul tendine del sovraspinato. È ben descritto nella letteratura che un tale attrito sul tendine sovraspinato ne provoca la sua dilacerazione progressiva.
Non si contesta che un traumatismo minore può anche causare una lesione di un tendine degenerato o peggiorare una lesione preesistente. Ma un attrito sottoacromiale può altrettanto usurare la cuffia fino alla sua rottura senza nessun infortunio come è successo al Sig. RI 1. Questo non è speculativo ma la realtà dei fatti dimostrati dalle MRI e dal rapporto operatorio del 11.7.2019.
Il Dr. __________ non porta quindi nessun elemento nuovo a questo caso e confermo quindi in toto il mio rapporto peritale (…).” (doc. 183)
L’apprezzamento del dott. __________ è stato oggetto di critiche anche da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia e in medicina generale, il quale si è così espresso:
" (…) Non concordo con la posizione CO 1, che giustifica ritenendo raggiunto uno stato quo sine, e questo per le seguenti motivazioni:
un uomo del peso di kg. 101 che porta un peso di circa kg. 8-10 sulla spalla sinistra cade in avanti subendo una contusione da difesa al polso e un contraccolpo piuttosto evidente (circa 111 kg.) alla spalla. La immediatezza dei dolori è innegabile: nonostante la carenza linguistica, il paziente, come ha raccontato all’ispettore CO 1 (1.9.2019) “dolori immediati, ha finito di fare le piccole pulizie per terra e poi si è recato a domicilio a prendere un antidolorifico; la notte non ha dormito; il giorno successivo non muoveva più la spalla …”.
La risonanza magnetica del 21.5.2019 ha evidenziato chiaramente un edema (“vi è un liquido interstiziale a livello del tendine del sovraspinato”) ciò che depone per una rottura; l’indagine ha rilevato pure un concomitante ispessimenti edematoso del caput longus del bicipite e del versante superiore del tendine sottoscapolare; ulteriori alterazioni edematose sono state evidenziate alla giunzione miotendinea del sovraspinato. Si resta pertanto perplessi osservare come questi rilevamenti non siano considerati chiare lesioni di natura traumatica tenuto conto per altro della corporatura del paziente e della sintomatologia concomitante.
Il fatto poi che vi sia stato del tessuto fibrotico nell’intervallo dei rotatori, asportato dal Dott. __________ nell’intervento del 11.7.2019, non prova che vi sia stato un tessuto fibrotico in sede della rottura/lesione inserzionale del sovraspinato che, infatti, l’operatore non descrive.; nel rapporto operatorio egli scrive: “si vede una lesione inserzionale del sovraspinato su cm. 2 di lunghezza in corrispondenza del footprint”. Il Dott. __________ ha eseguito – come riparazione – un débridement della lesione “traumatica” ossia tendine contusionato e leso fino a dove riesce a rimanere su terreno sano e questo ha comportato una resezione/asportazione di circa cm. 1.5 di lunghezza del tendine del sovraspinato e cm. 2 di larghezza (documentato fotograficamente).
Orbene, una resezione come quella eseguita e una fissurazione del footprint con ancorette comporta un discreto accorciamento a questo livello.
Siamo quindi confrontati con un peggioramento determinate nel senso che, a causa dell’infortunio, una eventuale patologia preesistente a livello del tendine del sovraspinato, anche se non dimostrata chiaramente, progredisce prima di quanto atteso rispettivamente viene accelerata nel suo decorso temporale oppure spinta ad uno stadio dolorifico e ne consegue quindi un danno permanente dovuto all’infortunio. Lo stato quo ante e lo stato quo sine non possono più essere ripristinati cosicché l’assicuratore Lainf ha un obbligo di prestazione permanente e non potrà sospendere le conseguenti prestazioni.” (doc. 198, p. 9 s. – il corsivo è del redattore)
Invitato dall’assicuratore resistente a pronunciarsi a proposito degli argomenti sviluppati dal dott. __________ (cfr. doc. 199, p. 1), l’esperto amministrativo si è confermato nelle proprie conclusioni per i medesimi motivi già esposti nella sua presa di posizione del 20 gennaio 2022 (cfr. doc. 216).
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. A titolo di premessa, questo Tribunale rileva che, a seguito della sentenza di rinvio 35.2020.81 del 26 aprile 2021, l’amministrazione ha incaricato il dott. __________ di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. Il ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli (cfr. doc. 159 e doc. 162).
In applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).
Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).
2.9. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione agli atti, questo Tribunale non ritiene di poter fondare il proprio giudizio sulla perizia elaborata dal dott. __________, e ciò nella misura in cui essa contiene delle indicazioni non sufficientemente chiare e, almeno all’apparenza, pure contraddittorie in merito all’eziologia del diagnosticato danno alla spalla destra.
Leggendo la risposta al quesito n. 1 mediante il quale gli è stato chiesto se la nota caduta avesse causato un danno strutturale alla spalla destra, non è evidente per il TCA comprendere con precisione quale ruolo causale abbia effettivamente giocato l’infortunio assicurato. In effetti, dopo aver ammesso l’idoneità dell’evento a lesionare la cuffia rotatoria, il perito ha affermato, in successione, che è probabile che esso non abbia causato la rottura del tendine del sovraspinato, che è possibile che la rottura fosse preesistente e che è pure possibile che l’infortunio abbia aumentato e peggiorato la lesione tendinea.
Rispondendo poi alla domanda n. 3, con la quale gli è stato chiesto se l’infortunio avesse allora peggiorato solo transitoriamente lo stato preesistente, il dott. __________ ha dichiarato di ritenere probabile che quell’evento avesse “aumentato e peggiorato” la lesione del muscolo sovraspinato. Ora, con l’utilizzo dei termini “aumentato e peggiorato”, l’esperto non sembra voler intendere che la caduta avrebbe semplicemente scatenato una sintomatologia dolorosa legata alla (pretesa) preesistente, asintomatica, rottura della cuffia dei rotatori. Se così fosse, ci si dovrebbe interrogare circa la plausibilità dell’affermazione secondo la quale la rottura del tendine del muscolo sovraspinato sarebbe preesistente all’infortunio (concretamente, se il tendine era già rotto, in che modo il trauma può aver “aumentato e peggiorato” il danno tendineo?).
Nemmeno i complementi peritali del 20 gennaio e del 7 ottobre 2022 hanno contribuito a fare chiarezza, nella misura in cui il dott. __________ si è di fatto limitato a riprendere quanto esposto nella perizia principale.
D’altro canto, non si può neppure ritenere che il dott. __________ si sia validamente confrontato con le obiezioni sollevate dai medici privatamente consultati dall’assicurato, in particolare con quelle del dott. __________. A quest’ultimo riguardo, egli si è in effetti limitato a ripetere pedissequamente quegli argomenti già sviluppati
Ora, considerando che, allo stato attuale, per i motivi appena esposti, il referto del dott. __________ non rappresenta una base sufficientemente affidabile su cui fondare il presente giudizio, il TCA ritiene che non si possa prescindere dal rinviare gli atti all’assicuratore resistente affinché inviti l’esperto amministrativo a chiarire, rispettivamente a completare il proprio apprezzamento della fattispecie (circa la possibilità per un tribunale cantonale di rinviare gli atti all’amministrazione quando si tratta semplicemente di delucidare, precisare oppure completare una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA, si veda la DTF 137 V 210 consid. 4.4.1.4), così come ha del resto riconosciuto anche la stessa amministrazione (cfr. allegato al doc. VII).
Quindi - dopo aver valutato bene se il complemento elaborato dal dott. __________ rispetta o meno i noti presupposti richiesti dal Tribunale federale per riconoscere pieno valore probatorio a un referto medico -, l’assicuratore convenuto si pronuncerà nuovamente sul diritto a prestazioni a contare dal 3 marzo 2020 ed emanerà al riguardo una (nuova) decisione formale.
Per un recente caso di lesione della cuffia dei rotatori (con rottura transmurale dei tendini sovraspinato e infraspinato) in cui il TF ha rinviato gli atti ai primi giudici per esecuzione di una perizia giudiziaria in quanto agli atti figuravano pareri specialistici contraddittori a proposito della questione di sapere se l’evento assicurato (una caduta con ricezione sul gomito destro e contraccolpo alla spalla omolaterale) avesse peggiorato soltanto transitoriamente lo stato precedente oppure lo avesse peggiorato direzionalmente, si veda la STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022.
2.10. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti