Incarto n. 35.2022.88
cr
Lugano 30 gennaio 2023
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 novembre 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 ottobre 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 26 novembre 2020 RI 1, nata nel 1971, di professione infermiera presso __________
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Eseguiti gli accertamenti del caso, con decisione del 22 febbraio 2022 l’Istituto assicuratore, basandosi sulla valutazione medica del proprio medico fiduciario, ha posto termine alle prestazioni a decorrere dal 26 maggio 2021, ritenendo che oltre tale data i disturbi presentati dall’assicurata siano giustificati unicamente dalla presenza di una malattia.
L’assicuratore infortuni ha precisato di rinunciare a chiedere il rimborso delle indennità giornaliere versate oltre il 26 maggio 2021 (doc. 45).
A seguito dell’opposizione interposta dal sindacato RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 19 e 22), in data 7 ottobre 2022, CO 1 ha integralmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 10 novembre 2022 l’assicurata, sempre rappresentata dal sindacato RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il ripristino delle prestazioni di corta durata e, successivamente, che vengano valutate quelle di lunga durata.
L’insorgente ha, innanzitutto, precisato, a proposito della dinamica dell’infortunio, che mentre stava salendo le scale, per evitare di cadere, si è aggrappata con entrambe le mani al corrimano, risentendo una fitta molto pronunciata alla spalla sinistra che l’ha costretta, per reazione antalgica, a mollare la presa, restando quindi attaccata unicamente con il braccio destro, il quale ha pure subito una rotazione.
Passando quindi all’esame del nesso causale, il rappresentante legale ha rilevato che, se anche al momento dell’infortunio potevano sussistere minime affezioni degenerative all’arto superiore destro, compatibili con l’età, resta il fatto che i disturbi che l’assicurata continua a presentare ora sono dovuti esclusivamente al danno causato dal trauma, il quale ha comportato una doppia lesione alla spalla destra, sia alla cuffia dei rotatori che al sovraspinoso, oggetto di riparazione attraverso l’intervento chirurgico del 31 marzo 2021.
L’insorgente ha concluso che il nesso causale tra i disturbi e l’infortunio appare dunque pacifico, come ben evidenziato dal curante, dr. __________, e pure dal dr. __________, chiamato dall’assicuratore infortuni a valutare il caso, motivo per il quale l’assicuratore LAINF non può escludere la propria responsabilità (doc. I).
1.4. CO 1, in risposta - dopo avere sottolineato che la presente vertenza riguarda unicamente le problematiche afferenti alla spalla destra, oggetto della decisione impugnata, mentre i disturbi alla spalla sinistra sono oggetto di una separata decisione, emessa in data 12 ottobre 2022 e attualmente in fase di opposizione
1.5. Con scritto del 19 dicembre 2022 l’insorgente ha indicato di non disporre, al momento, di ulteriori mezzi di prova, riservandosi tuttavia la facoltà di produrre, in un secondo momento, eventuali prese di posizione da parte dello specialista nel frattempo interpellato.
L’insorgente ha comunque tenuto a precisare, riguardo alla dinamica, che quanto esposto nel ricorso non rappresenta affatto una “nuova versione, ma piuttosto un complemento di informazione e dunque perfettamente aderente alle circostanze accadute”, chiedendo, se del caso, “che la ricorrente venga udita con lo scopo di raccogliere direttamente la sua versione dei fatti” (doc. V).
Tali considerazioni dell’assicurata sono state trasmesse all’assicuratore LAINF (cfr. doc. VI), per conoscenza.
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, litigiosa è unicamente la questione di sapere se CO 1 era legittimata, oppure no, a dichiarare estinta dal 26 maggio 2021 la relazione di causalità naturale tra i disturbi presenti alla spalla destra e l’evento infortunistico del 26 novembre 2020 e, di conseguenza, a negare il diritto a ulteriori prestazioni da quella medesima data.
Esula, invece, completamente dalla presente vertenza la questione relativa ai disturbi presentati dall’assicurata alla spalla sinistra, i quali, come riferito dall’assicuratore stesso, sono oggetto di separata decisione, attualmente in fase di opposizione. Tali aspetti faranno, dunque, se del caso, oggetto di disamina da parte di questo Tribunale nell’ambito di una eventuale futura disgiunta procedura di ricorso.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 26 maggio 2021 il proprio obbligo a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la spalla destra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso il 26 novembre 2020, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia. Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in merito dal medico fiduciario (cfr. doc. 38).
Dal referto del 10 dicembre 2020 relativo all’esame di “artro-risonanza magnetica della spalla destra; artrografia delle articolazioni a destra” del 10 dicembre 2020 risulta che l’assicurata presenta:
" (…)
Conclusioni:
fibroartrosi dell’articolazione acromion-claveare determinante iniziale quadro di impingement;
tendinosi del sovra e del sottospinato;
piccola rottura parziale inserzionale del sovraspinato con estensione della lesione alla porzione più craniale del sottospinato.” (Doc. 28 pag. 26)
Il referto radiologico del 20 ottobre 2021 relativo all’esame di artro-RM spalla destra del 19 ottobre 2021 riporta le seguenti conclusioni:
" Conclusioni: ancoraggio mantenuto del tendine del sovraspinato che tuttavia ha una inomogeneità di segnale nella parte inserzionale (doc. 28 pag. 7)
In data 31 marzo 2021 ha avuto luogo l’intervento per via artroscopica di decompressione sottoacromiale e riparazione della lesione del sovraspinoso spalla destra (doc. 28 pag. 18)
Nella descrizione dell’intervento, il dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica, ha evidenziato in particolare che “all’esame della gleno omerale si evidenzia lesione della cuffia dei rotatori a livello inserzionale”, “alla borsa subacromiale-deltoidea: segni di impingement sub-acromiale in presenza di borsite reattiva” e che “si evidenzia rottura a tutto spessore del sovraspinoso” (doc. 28 pag. 19).
Dall’incarto emerge che l’amministrazione ha incaricato il dr. ____________, spec. in medicina interna generale, di eseguire una “valutazione delle cartelle LAINF”. Quest’ultimo, con apprezzamento del 9 novembre 2021, ha osservato:
" (…)
Situazione medica
Infermiera in un servizio Spitex, 50 anni. Il 26.11.2020 subisce un trauma distorsivo-distrattivo della spalla destra con conseguenti dolori e impedimenti funzionali. L’esame artro-RM del 10.12.2020 mostra una lesione del tendine del sovraspinato già in presenza di una tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e di una artrosi acromion-claveare. Il 31.03.2021 l’assicurata è stata operata dal dr. __________, il decorso è complicato dall’insorgenza di una capsulite adesiva che rallenta il processo di guarigione.
Domanda 1: i disturbi lamentati sono, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (almeno parzialmente), in nesso di causalità naturale con l’infortunio annunciato?
Sì, i disturbi lamentati sono, secondo verosimiglianza preponderante (>50%), in nesso di causalità naturale con l’evento annunciato.
Motivo
Seppure già in presenza di incipienti processi degenerativi (tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e artrosi AC), è prevalentemente probabile che la lesione del tendine del sovraspinato sia stata provocata dall’evento del 26.11.2020, la cui dinamica permette di spiegare la lesione riscontrata.
Domanda 2: lo stato di salute della persona assicurata, la parte del corpo coinvolta nell’evento, era già compromesso in modo latente o manifesto prima dell’evento?
Lo stato di salute della persona assicurata era in parte compromesso prima dell’evento.
Valutazione del peggioramento e delle scadenze (status quo sine vel ante)
Le tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato come pure l’artrosi AC della spalla destra sono preesistenti all’evento.
Domanda 3: come valuta l’odierna incapacità al lavoro (IL) dovuta all’evento nell’attuale attività (grado di occupazione iniziale) e quale sarà la probabile evoluzione?
Non può essere valutato.
Motivo
L’insorgenza della capsulite adesiva nel decorso post-operatorio rallenta inevitabilmente il processo di guarigione.
Per fare il punto della situazione è necessario attendere la prevista visita di controllo del dr. __________ / dr.ssa __________ a inizio dicembre 2021. Se l’assicurata non riprendesse il lavoro almeno in modo parziale dopo questa visita, l’assicurazione dovrà predisporre la visita di un medico consulente per una migliore definizione della situazione e della prognosi lavorativa.
Domanda 4: sono indicati ulteriori approfondimenti medici specialistici (consilio); una valutazione medica dell’assicurazione o una perizia?
Sì.
Sono visualizzati i seguenti chiarimenti:
valutazione medico-assicurativa. (…)” (Doc. 43 pag. 12)
Successivamente, CO 1 ha incaricato il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, di eseguire una valutazione.
Con referto peritale del 17 febbraio 2022 lo specialista si è così espresso riguardo alla visita da egli eseguita in data 3 febbraio 2022:
"
La signora RI 1, 50enne, divorziata, ha una figlia di 25 anni. Svolge la professione di infermiera dapprima presso il __________ dell’ospedale di __________ e dal 2017 presso la __________, dapprima nel __________ e poi a __________. È quindi un’infermiera che si reca a domicilio del paziente, per lo più anziani.
Nella sua anamnesi medica remota menziona un’operazione per angioma al fegato nel 2010.
Il 26.11.2020 salendo le scale, è scivolata ed è rimasta appesa con il braccio dx per poi cadere. All’inizio non ci fa caso e continua a lavorare. Si reca dopo alcuni giorni dal suo medico curante dr. __________ che prescrive antalgici ed esegue 2 infiltrazioni.
Un’artroMRI della spalla dx eseguita il 10.12.2020 evidenzia alterazioni degenerative a livello acromioclavicolare ed una piccola rottura parziale inserzionale del sovraspinato.
La signora RI 1 viene vista il 22.01.2021 dal dr. __________ che propone un intervento per via artroscopica di riparazione del sovraspinato.
Il 31.03.2021 decompressione sottoacromiale e riparazione del sovraspinato per via artroscopica della spalla dx (dr. __________). Dopo l’intervento la paziente ha portato un tutore per 3 settimane e quindi ha iniziato la fisioterapia. Il decorso iniziale è privo di complicazioni. Dopo degli esercizi eseguiti in acqua, la paziente inizia ad accusare dolori alla spalla operata. In seguito si è sviluppata una capsulite adesiva con riduzione di mobilità della spalla dx. un’artroMRI della spalla dx eseguita il 19.10.2021 evidenzia un’alterazione di segnale nella parte inserzionale del tendine del sovraspinato che rimane ancorato. Progressivamente la paziente nota un miglioramento della punzione della spalla dx, però deve sempre assumere antalgici (Toradol e Tilur).
Da dicembre 2021 inizia a lamentare anche dolori alla spalla sx. fa sempre fisioterapia. Un appuntamento è previsto dal dr. __________ il 16.02.2022.
Attualmente la paziente lamenta disturbi sia alla spalla dx che sx. i disturbi sono presenti soprattutto all’abduzione e retropulsione. È delusa del risultato ottenuto con l’intervento alla spalla dx. nelle sue attuali condizioni non potrebbe per esempio alzare un paziente.
Spalla dx con cicatrice da artroscopia calma. Diminuzione della mobilità con abduzione fino a 120 gradi. Retropulsione possibile con la mano che arriva fino al gluteo dx. rotazione interna/esterna 90/0/80. Dolore all’abduzione e retropulsione. Segni per impingement positivi.
Spalla sx con mobilità migliore. Abduzione 140 gradi. Retropulsione con mano fino a livello L5. Rotazione interna/esterna 90/0/80. Segni per impingement positivi.
Sindrome d’attrito sottoacromiale con lesione inserzionale del sovraspinato e artrosi acromioclaveare spalla dx
Stato da distorsione/contusione spalla dx il 26.11.2020
Stato da acromioplastica e ricostruzione sovraspinato spalla dx il 31.03.2021
Sindrome d’attrito sottoacromiale spalla sx.
Al momento dell’infortunio del 26.11.2020 la paziente presentava già delle lesioni degenerative asintomatiche a livello della spalla dx (artrosi AC e tendinosi del sovraspinato). L’infortunio del 26.11.2020 ha peggiorato uno stato morboso preesistente. Quindi la causalità dell’infortunio del 26.11.2020 è solo possibile. Ora accusa la stessa sintomatologia a livello della spalla sx senza che aver avuto un infortunio. Si può affermare con ragionevolezza che lo statu quo sine sia stato raggiunto 6 mesi dopo l’infortunio.
La lesione inserzionale del sovraspinato è stata trattata con una ricostruzione del tendine associata ad un’acromioplastica per via artroscopica il 31.03.2021. Attualmente la paziente prosegue la fisioterapia e riceve ancora un trattamento antalgico medicamentoso.
La signora RI 1 risulta completamente inabile al lavoro dal 31.03.2021. Attualmente è ancora limitata nei movimenti con il braccio sopra l’orizzontale o nell’alzare pesi. Su base all’esame clinico odierno ritengo comunque possibile una ripresa lavorativa rispettando i limiti funzionali a partire dal 01.03.2022. La paziente potrebbe nuovamente lavorare nella sua precedente attività lavorativa (infermiera a domicilio) evitando di dover alzare i pazienti. Tutte le attività che non comportano il carico per le spalle sono possibili: contatti con i pazienti, trattamento ferite, compilazione cartelle cliniche, organizzazione del lavoro, …” (Doc. 38)
L’assicurata ha contestato le conclusioni dell’amministrazione fondate sulle valutazioni del dr. __________, basando le proprie pretese, in particolar modo, su quanto rilevato dal dr. __________ e dal dr. __________ nel referto relativo alla visita del 16 marzo 2022.
Con referto del 18 marzo 2022 indirizzato al medico curante dr. __________, il dr. __________ ha rilevato quanto segue:
" (…) riferisco in merito alla summenzionata paziente che è stata in data odierna di nuovo in consultazione presso il mio studio all’__________ di __________.
Non ritorno in modo dettagliato sull’anamnesi a lei nota, riassumo solo che la paziente era stata da me operata il 31 marzo 2021 di riparazione del Sovraspinato alla spalla destra in esiti di trauma avvenuto il 26 novembre 2020.
L’esame di Risonanza pre-operatorio così come un’Artro Risonanza di controllo post-operatoria fatta effettuare il 19 ottobre 2021 evidenziano una qualità tendinea ottima a livello dei tendini della cuffia dei rotatori così come un normale trofismo muscolare sia prima che dopo l’intervento.
La buona qualità tendinea è anche attestata dalle immagini intra-operatorie.
Pertanto unitamente all’anamnesi, che lei conosce meglio di me, è del tutto probabile che la lesione sia esclusivamente di natura traumatica in quanto una lesione preesistente mostra sempre una sofferenza del trofismo muscolare che una degenerazione tendinea, questo per quanto concerne la spalla operata.
La paziente da dopo il trauma ha sempre lamentato gli stessi sintomi alla spalla controlaterale anche se inizialmente di minore entità.
Dopo l’intervento eseguito che comunque ha apportato un significativo miglioramento della condizione clinica della paziente sia per quanto riguarda la funzionalità che per quanto riguarda il dolore vedo ormai i postumi stabilizzati.
Viceversa la spalla controlaterale nel tempo è gradualmente peggiorata e verosimilmente le piccole lesioni tendinee parziali sia a carico del sottoscapolare che del Sovraspinoso dovranno essere trattate in futuro.
Al momento queste lesioni impediscono un’attività manuale e pesante come l’attuale lavoro della paziente e pertanto rimane inabile al 100% alla propria attività lavorativa.
Tali lesioni non impedirebbero un’attività lavorativa più leggera come quella che con molta probabilità la paziente dovrà eseguire nel prossimo futuro.
Al momento si rilascia il certificato di inabilità per due mesi e nel caso in cui la paziente iniziasse un’attività lavorativa più leggera tale percentuale potrà essere annullata.” (Doc. 20)
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può confermare la conclusione alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta sia dal dr. __________ che dal dr. __________, ma ritiene indispensabile che l’origine traumatica o degenerativa della lesione alla spalla destra faccia oggetto di ulteriori approfondimenti peritali, prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.
Il dr. __________, difatti, pur riscontrando dagli esami strumentali la presenza di incipienti processi degenerativi (tendinosi del sovraspinato e dell’infraspinato e artrosi AC), ha tuttavia ritenuto, in maniera chiara e non equivoca, che “è prevalentemente probabile che la lesione del tendine del sovraspinato sia stata provocata dall’evento del 26.11.2020, la cui dinamica permette di spiegare la lesione riscontrata” (cfr. doc. 43 pag. 12).
Alle medesime conclusioni è pure giunto il dr. __________, il quale ha espressamente rilevato che l’ottima qualità tendinea a livello dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla destra evidenziata negli esami strumentali, così come il normale trofismo muscolare presente sia prima che dopo l’intervento di ricostruzione del sovraspinato, depongono, unitamente all’anamnesi, per l’origine esclusivamente traumatica della lesione (cfr. doc. 20).
Alla luce di queste chiare, puntuali e ben motivate considerazioni espresse dal dr. __________ e dal dr. __________, questo Tribunale non ritiene sufficiente quanto esposto - invero succintamente e basandosi solo sulla presenza di alterazioni degenerative preesistenti, peraltro non rimesse in discussione dagli altri specialisti - dal dr. __________ per escludere l’esistenza di un danno di origine traumatica a livello della spalla destra.
L’amministrazione, del resto, neppure ha ritenuto opportuno richiedere al dr. __________ di confrontarsi specificatamente con le argomentazioni di senso contrario espresse dagli altri specialisti intervenuti sul tema in discussione, così da chiarire la questione.
Stanti tali mancanze, il TCA non può condividere quanto esposto dall’amministrazione nella risposta di causa, laddove ha più volte confermato il valore probante della valutazione del dr. __________, indicando che nessuno degli specialisti di fiducia della ricorrente si sarebbe espresso “in modo dettagliato, approfondito, motivato e convincente in merito alla valutazione del dr. __________” (cfr. doc. III).
Come visto, infatti, ciò non corrisponde al vero, avendo sia il dr. __________, che il dr. __________, ritenuto che, al di là dell’indubbia presenza anche di elementi degenerativi messi in evidenza dal dr. __________, la lesione alla spalla destra presentata dall’assicurata sia da considerare di origine traumatica.
Questo Tribunale non può far altro, quindi, che constatare una mancanza di chiarezza circa il tema, di fondamentale importanza, del carattere eminentemente degenerativo, oppure no, delle lesioni oggettivate alla spalla destra (per un recente caso analogo di lesione della cuffia dei rotatori (con rottura transmurale dei tendini sovraspinato e infraspinato), nel quale si era in presenza di pareri specialistici contraddittori a proposito della questione di sapere se l’evento assicurato (una caduta con ricezione sul gomito destro e contraccolpo alla spalla omolaterale) avesse peggiorato soltanto transitoriamente lo stato precedente oppure lo avesse peggiorato direzionalmente, si veda la STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022, cfr. STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022 consid. 7).
Trovandosi confrontato con pareri specialistici al riguardo divergenti, il TCA non è, dunque, in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se effettivamente, come preteso dal medico fiduciario dell’assicuratore resistente, l’evento infortunistico del 26 novembre 2020 abbia peggiorato soltanto temporaneamente (e, in caso affermativo, per quanto tempo) un preesistente stato morboso, oppure no.
Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.; cfr. pure la già citata STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022 consid. 7).
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Per altri casi di rinvio all’amministrazione e non al TCA, cfr. anche le STF 8C_384/2022 del 9 novembre 2022 consid. 7.2 e 8C_282/2022 dell’8 settembre 2022 consid. 5.4.
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del proprio medico fiduciario.
Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto, per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra citata), l’origine dei disturbi denunciati dall’assicurata a quella parte del corpo.
In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.10. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nel caso concreto, trattandosi di prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.
Sul tema cfr. STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione per complemento
istruttorio e nuova decisione.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un sindacato, l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti