Incarto n. 35.2022.23
mm
Lugano 19 settembre 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 marzo 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 gennaio 2022 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 2 gennaio 2013, RI 1, a quel momento al beneficio delle prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione e assicurato contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è rimasto vittima di una caduta allorquando si trovava in sella alla propria bicicletta, riportando, secondo il verbale di PS dell’Ospedale di __________ di __________, una distorsione e distrazione del collo.
Nel prosieguo, l’assicurato ha segnalato in particolare l’insorgenza di disturbi visivi, nella forma di una diplopia a sinistra.
L’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione su opposizione del 31 gennaio 2017, trattandosi della problematica visiva e tenuto conto che l’allora patrocinatore aveva al riguardo postulato l’assegnazione di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI), l’amministrazione ne ha negato il diritto per il motivo che l’assicurato non avrebbe presentato “alcun danno organico riconducibile all’infortunio”.
Con la sentenza 35.2017.19 del 16 ottobre 2017, il TCA ha, da un canto, accertato l’origine extra-infortunistica dei disturbi interessanti la spalla sinistra, il rachide cervicale e quello lombare e, dall’altro, rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse l’esecuzione di una perizia esterna per chiarire l’eziologia della diplopia e il suo eventuale impatto sulla capacità lavorativa residua dell’assicurato.
Il giudizio appena citato è cresciuto incontestato in giudicato.
1.3. Dando seguito a quanto ordinato dal Tribunale, l’CO 1 ha incaricato la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia, di periziare l’assicurato.
Facendo capo alle conclusioni peritali, con decisione formale del 24 aprile 2019, poi confermata in sede di opposizione, l’assicuratore ha rifiutato di attribuire all’assicurato ulteriori prestazioni, ritenendo non dimostrata l’esistenza di un nesso causale certo o probabile tra l’evento traumatico del 2 gennaio 2013 e i disturbi oftalmologici lamentati.
Con pronunzia 35.2019.96 del 17 agosto 2020, questa Corte ha accolto il ricorso ai sensi dei considerandi, nel senso che gli atti sono stati (nuovamente) retrocessi all’istituto affinché invitasse il perito amministrativo a prendere posizione in merito alle obiezioni sollevate in sede di opposizione.
Anche questa sentenza è cresciuta incontestata in giudicato.
1.4. Dagli atti di causa risulta che il complemento peritale della dott.ssa __________ è pervenuto all’CO 1 il 26 aprile 2021 (doc. 456).
In data 12 novembre 2021, l’assicuratore ha emanato una decisione formale mediante la quale ha ribadito il proprio rifiuto di prendere a carico la problematica oftalmologica, ritenuta non costituire una conseguenza naturale dell’infortunio del gennaio 2013 (doc. 464).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 466), in data 28 gennaio 2022, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 470).
1.5. Con tempestivo ricorso del 2 marzo 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’istituto convenuto venga condannato a ripristinare il diritto alla cura medica a tempo indeterminato per i disturbi all’occhio sinistro, ad assumere i costi di ulteriori cure mediche ritenute necessarie al raggiungimento dello status quo ante/sine senza limitazione di tempo, nonché a riconoscere il diritto a una rendita d’invalidità e a un’IMI del 30%.
A sostegno delle proprie pretese, il rappresentante del ricorrente fa valere che ai referti elaborati dal perito amministrativo non sarebbe attribuibile un valore probatorio sufficiente a derimere, con piena cognizione di causa, la presente controversia. In questo senso, egli sostiene che tali rapporti, così come del resto anche l’apprezzamento 29 ottobre 2021 dell’oftalmologa fiduciaria, sarebbero “farciti di errori ed imprecisioni che già di per sé li rendono inefficaci e insufficienti a giustificare la decisione qui avversata”, come pure che essi si troverebbero in contrasto con la restante documentazione medica agli atti, e meglio:
" (…).
con rapporto 28 ottobre 2013, il dr. med. __________ (primario di oftalmologia) ha dichiarato che il ricorrente presentava una “chiara insufficienza della convergenza con diplopia costante da vicino quale conseguenza di un trauma con commozione cerebrale il 2.1.2013. Essendosi trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa” (neanche probabile o altamente verosimile, ma certa!); posti di fronte a tale evidenza, il dr. med. _________ si è limitata a rispondere apoditticamente che “non vi è alcuna prova che la diplopia sia stata causata dall’incidente (doc. C, pag. 2 terzo paragrafo), mentre il dr. med __________ che si tratta di sequele “unfallfremd”, sennonché è evidente che tra la “relazione causale … certa” indicata dal dr. med. __________ e quella “improbabile”/”unfallfremd” riferita dai due “specialisti” della CO 1 occorra giocoforza optare per la prima;
con referto 12 dicembre 2016, lo stesso dr. med. __________ ha poi confermato la persistenza (a quasi 3 anni dall’incidente) di un deficit della convergenza oggettivabile, ribadendo trattarsi di una “insufficienza di convergenza post traumatica”, che non ha potuto essere corretta mediante l’utilizzo di occhiali prismatici; ciò che contrasta con la tesi del dr. med. __________, la quale per quanto ritiene che “il peritando si rifiuta di adattare prismi” (doc. C, pag. 2 secondo paragrafo), mentre apparentemente il dr. med. __________ non si è neppure espresso al riguardo;
con rapporto allestito nell’ambito della perizia pluridisciplinare __________, il dr. med. __________ (specialista FMH in oftalmologia) ha a sua volta riconosciuto che il ricorrente “soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con diplopie dopo commozione cerebrale del 2 gennaio 2013” e che perciò e da ritenere completamente inabile nella professione di autista di mezzi pubblici; ciò che conferma la tesi dell’incapacità lavorativa del ricorrente, destando ulteriori legittime rimostranze nei confronti delle diverse perizie allestite su incarico della resistente e poste alla base della decisione qui avversata;
Una conclusione è chiara e certa: tre medici, specialisti in oftalmologia, dichiarano tutti convergentemente che la causa della diplopia è certamente da ricondurre al evento infortunistico del 2 gennaio 2013, e un medico attesta l’incapacità lavorativa del ricorrente. Come giungano per contro i dr. med. __________ e __________ al risultato opposto ad ormai 9 anni dal sinistro, non è dato sapere e nemmeno i medesimi “periti” sono stati maggiormente chiari al riguardo.” (doc. I)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2. Nel caso di specie, il TCA è chiamato innanzitutto a stabilire se l’CO 1 era legittimato a negare l’origine infortunistica alla problematica oftalmologica di cui l’assicurato sostiene soffrire (diplopia), oppure no.
In caso di risposta affermativa, diverrebbe irrilevante sapere se la pretesa diplopia abbia, o meno, un impatto negativo sulla capacità di lavoro residua di RI 1. In tale eventualità, questioni quale la possibilità di correggere il disturbo visivo mediante l’utilizzo di lenti prismatiche oppure di guidare dei veicoli della categoria D, potrebbero dunque essere lasciate aperte da questo Tribunale.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella concreta evenienza, con la sentenza 35.2017.19 del 16 ottobre 2017, questo Tribunale non ha confermato la decisione su opposizione impugnata nella misura in cui era stato negato il diritto a prestazioni relativamente ai disturbi visivi denunciati da RI 1, ritenuto che su quell’aspetto “… già gli stessi specialisti consultati dall’amministrazione non hanno espresso un parere unanime (…). Con rapporto del 28 ottobre 2013, il dott. __________, Primario di oftalmologia presso l’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato che l’assicurato presentava “… una chiara insufficienza della convergenza con diplopia costante da vicino quale conseguenza di un trauma con commozione cerebrale il 2.1.2013. Essendosi trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa.” (doc. 120 – il corsivo è del redattore). Il medesimo specialista interpellato dall’CO 1, con referto datato 12 dicembre 2016, ha poi confermato la persistenza di un deficit della convergenza oggettivabile, che non ha potuto essere corretto mediante l’utilizzo di occhiali prismatici, e ha ribadito trattarsi “… di un’insufficienza di convergenza post traumatica.” (doc. 306). Con valutazione del 9 gennaio 2015, la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia presso il __________ di __________, ha anch’ella riconosciuto la causalità naturale con l’infortunio del gennaio 2013, ma negato un’incidenza sulla capacità lavorativa (cfr. doc. 209). Nell’ambito della procedura di opposizione, l’istituto assicuratore ha di nuovo interpellato il proprio __________ e, specificatamente, il dott. __________, anch’egli oftalmologo. Pur non negando esplicitamente l’esistenza di una relazione causale con il sinistro assicurato, le considerazioni che egli ha sviluppato nel suo apprezzamento del 27 gennaio 2017 vanno proprio in questo senso. Il dott. __________ ha infatti sottolineato, con riferimento al referto 18 giugno 2013 del neurologo dott. __________, l’assenza di reperti organici in base ai quali il disturbo in questione sarebbe riconducibile all’evento infortunistico del 2 gennaio 2013 e segnalato che, normalmente, la diplopia interessa entrambi gli occhi (in casu, interessato è soltanto quello sinistro) e che, sempre normalmente, in caso d’insorgenza traumatica, essa migliora nei mesi successivi all’infortunio, ciò che nel caso concreto non è avvenuto (cfr. doc. 311). Vi è poi il rapporto che la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia, ha allestito nell’ambito della perizia pluridisciplinare __________. In quella sede, la specialista ha indicato che l’insorgente “… soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con diplopie dopo la commozione cerebrale del 2 gennaio 2013” e che perciò è da ritenere completamente inabile nella professione di autista di mezzi pubblici (in misura del 70% in attività alternative adeguate - cfr. doc. 278, p. 69 s.).” (doc. 342, p. 15-16).
2.7. Dalle carte processuali risulta che, su incarico dell’CO 1, l’assicurato è stato visitato personalmente dalla dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia.
Per quanto qui d’interesse, il perito ha risposto in questi termini al quesito volto a definire l’eziologia della pretesa diplopia:
" (…) Il peritando ha subito un incidente in bicicletta il 02.01.13. Nel primo rapporto e nel verbale n° 2013300219 del pronto soccorso di Varese è descritto un trauma cranico minore senza perdita di conoscenza o vomito o deficit dei nervi cranici. Il peritando ricordava l’accaduto, non vi erano segni clinici di lesioni neurologiche e non è stata prescritta alcuna terapia domiciliare.
Il peritando si presentava sveglio, lucido, collaborante con algia alla spalla, senza deficit dei nervi cranici o degli arti, con obiettività gastro-toraco-addominale nella norma e lieve algia al rachide, bacino e spalla sinistra, non è stato descritto alcun trauma cranico maggiore né problemi oculistici. Anche nel questionario compilato dal medico del paziente subito dopo l’incidente non viene menzionato in nessun modo un problema alla vista.
Il 28.01.13, un mese dopo l’incidente, viene comunicato che il paziente esegue fisioterapia. Non viene mai menzionato un problema oculistico.
Nel rapporto del 23.04.13 per la prima volta viene indicata una problematica di messa a fuoco in particolare per la mezza distanza. Si rivelava una presbiopia che è stata corretta con un occhiale.
Per evidenziare un eventuale problema neurologico, è stato proposto un esame del campo visivo che è però stato rifiutato dal paziente.
Nello status neurologico eseguito in seguito ad una RMN cerebrale blanda e dopo accuse continue del paziente, è stata descritta una diplopia binoculare che però non si risolve con la chiusura di un occhio, risultato contraddittorio dal momento che una diplopia binoculare si risolve sempre con la chiusura di un occhio.
La diplopia è stata descritta dal paziente come binoculare, verticale, orizzontale e monoculare. Visto che non erano presenti difetti oftalmologici oggettivi, la diplopia monoculare non era spiegabile, e da queste osservazioni si evince che il peritando aggrava la sua sintomatologia. Il neurologo, infatti, ha indicato il sintomo con l'aggiunta di un punto esclamativo. Era stato anche escluso un danno ai nervi e ai muscoli oculomotori (lettera del Dr. __________, FMH neurologia del 18.06.13).
La RMN eseguita a __________ dimostrava l’assenza di alterazioni di segnale e di alterazioni morfologiche evidenti tali da spiegare un problema cervicale o cerebrale.
In un colloquio del 23.07.13 con la CO 1 il peritando riferiva di aver visto doppio da vicino circa 3 giorni dopo l’incidente. In seguito viene sempre riportata una diplopia per vicino che secondo il paziente viene dall’occhio sinistro, come menzionato nell’incontro con l’assicurazione in ottobre 2013.
Il peritando, però, si lamentava prevalentemente di problemi ortopedici.
Nella visita oftalmologica eseguita il 28.10.13 si parla di insufficienza di convergenza con diplopia costante per vicino ed exoforia che scompensa a 13-14 cm di distanza. In tutte le distanze superiori ai 13-14 cm il peritando non vedeva doppio, perciò era abile alla guida.
Il Dr. __________ ha cercato la causa nel grave trauma con commozione cerebrale del 28.01.13, come indicato dal paziente, ma la commozione cerebrale non è mai stata descritta nel trauma iniziale e anche la diplopia non è stata inizialmente indicata dal paziente dopo l’incidente. Secondo gli atti, il trauma cranico era minore, senza perdita di conoscenza e senza correlati oggettivabili nella RM.
Considerati questi fattori, è improbabile che l’insufficienza di convergenza in vicinanza sia una conseguenza del trauma per la caduta in bicicletta.” (doc. 412, p. 1 s. – il corsivo è del redattore)
Rispondendo al quesito n. 1 posto dall’assicurato, l’esperto amministrativo ha in particolare ribadito che “non vi è alcuna prova che la diplopia sia stata causata dall’incidente. Nel colloquio del 04.06.14 il peritando non nominava una diplopia in vicinanza ma dolori alla colonna vertebrale, alla spalla e riferiva mal di testa. Se il peritando avesse avuto una diplopia grave in seguito all’incidente avrebbe certamente lamentato tale disturbo come uno dei punti più importanti di ogni colloquio con la CO 1.” (doc. 412, p. 2 – il corsivo è del redattore).
Con le osservazioni alla perizia del 18 marzo 2019 (cfr. doc. 418) e poi ancora in sede di opposizione alla decisione formale del 24 aprile 2019 (cfr. doc. 422), l’assicurato ha sollevato una serie di obiezioni volte a minare la correttezza delle conclusioni contenute nel referto peritale elaborato dalla dott.ssa __________.
Con pronunzia 35.2019.96 del 17 agosto 2020, il TCA ha accolto ai sensi dei considerandi il (nuovo) ricorso interposto nel frattempo dall’avv. RA 1, nel senso che gli atti sono stati rinviati all’CO 1 affinché invitasse l’esperto amministrativo a pronunciarsi in merito alla pertinenza delle obiezioni sollevate dal ricorrente. Questa Corte non ha in sintesi ritenuto “… sufficienti le spiegazioni fornite dalla patrocinatrice dell’amministrazione nella risposta di causa, con le quali ha tentato di rispondere alle diverse critiche sollevate con il ricorso (cfr. doc. VI, p. 11), ma in merito alle quali occorreva (e occorre) una motivata presa di posizione del perito.” (cfr. doc. 435).
Con il complemento peritale dell’8 gennaio 2021, la dott.ssa __________ ha in particolare dichiarato che in occasione delle consultazioni peritali l’assicurato si era rifiutato di provare le lenti prismatiche asserendo di non tollerarle, che la dott.ssa __________ si è fondata sull’indicazione soggettiva del paziente che sostiene di non tollerare i prismi ma “senza i prismi non è possibile correggere la diplopia binoculare. Il test di Bagolini eseguito durante la mia consultazione ha evidenziato la soppressione dell’immagine di un occhio perciò sembra che il paziente non vede doppio; la seconda immagine non viene processata, il cervello la cancella. La diplopia che lamenta il paziente potrebbe non essere così invalidante e le lenti prismatiche potrebbero non essere necessarie. La diplopia soggettiva sembra essere peggiorata negli anni (durante la consultazione del Dr. __________ la diplopia emergeva solo a 13-14 cm mentre durante la mia consultazione l’immagine di sdoppiava a 30-40 cm) e non è presente da lontano, perciò è difficile giustificare l’intolleranza dell’assicurato alle lenti prismatiche” e, infine, che “durante la mia consultazione il peritando non ha mai lamentato diplopia da lontano, solo a partire dai 30-40 cm di distanza in vicinanza. Il peritando si è presentato alla consultazione in auto e senza occhiali, perciò sembra che lui stesso si ritiene abile alla guida. Nelle indicazioni per l’abilità alla guida dei mezzi pubblici la diplopia per vicino viene menzionata come una controindicazione.” (doc. 456).
Prima di procedere alla decisione formale del 12 novembre 2021, l’istituto assicuratore resistente ha interpellato il proprio Centro di competenza di medicina assicurativa, specificatamente la dott.ssa univ. __________, spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia.
Con apprezzamento del 29 ottobre 2021, il medico fiduciario ha risposto negativamente alla questione di sapere se la pretesa diplopia costituisse una conseguenza naturale dell’evento del gennaio 2013. Ella ha segnatamente rilevato che i reperti clinici refertati dalla dott.ssa __________ nel suo rapporto del 18 gennaio 2016 non sono atti a supportare la diagnosi di “insufficienza della convergenza con diplopie dopo trauma con commozione cerebrale (02.01.2013)”, posto che, a fronte di un test di Bagolini risultato positivo da vicino e da lontano, non esiste in realtà uno sdoppiamento dell’immagine. Trattandosi del difetto di convergenza, la dott.ssa __________ l’ha ritenuto preesistente e possibilmente slatentizzato dal trauma subito (cfr. doc. 463).
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. A titolo di premessa, questo Tribunale rileva che, a seguito della sentenza di rinvio 35.2017.19 del 16 ottobre 2017, l’amministrazione ha incaricato la dott.ssa __________ di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. Il ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli (cfr. doc. 360 e doc. 367).
In applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).
Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).
Fatta questa premessa, chiamato in primo luogo a pronunciarsi sull’aspetto eziologico (cfr. supra, consid. 2.2.), questa Corte ritiene di poter fondare il proprio giudizio sull’apprezzamento espresso al riguardo dall’esperto amministrativo, specialista proprio nella materia che qui interessa, in base al quale non è dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza che i disturbi visivi di cui l’assicurato afferma di soffrire, siano stati causati dall’infortunio del 2 gennaio 2013.
Il perito amministrativo ha fondato la propria conclusione riguardante l’eziologia essenzialmente su due elementi: da una parte, la circostanza secondo la quale in occasione della nota caduta in bicicletta l’insorgente non ha riportato una commotio cerebri e, dall’altra, il fatto che i disturbi visivi sono insorti soltanto a distanza di mesi dall’evento infortunistico.
Il TCA constata che gli aspetti evidenziati dalla dott.ssa __________ trovano pieno riscontro nella documentazione agli atti.
Per quanto concerne il primo – interessamento del sistema nervoso centrale nella caduta - agli atti figura il rapporto allestito dalla Polizia locale di __________ la mattina stessa dell’incidente. Questo documento contiene in particolare le “Dichiarazioni spontanee” di RI 1, “assunte sul posto” (cfr. doc. 62: “Il suo conducente, come dallo stesso dichiarato, giunto in corrispondenza della prima curva per lui … a destra a causa del fondo stradale sconnesso e la presenza di alcune buche, perdeva il controllo del proprio mezzo cadendo a terra unitamente allo stesso.” – il corsivo è del redattore).
Dal verbale di Pronto soccorso 2 gennaio 2013 dell’Ospedale di __________ di __________ si apprende che quella stessa mattina l’assicurato era caduto dalla bicicletta riportando un trauma cranico minore senza perdita di conoscenza né vomito, egli ricordava l’accaduto. All’esame clinico, i sanitari avevano refertato dei dolori al rachide, al bacino e alla spalla sinistra, un paziente lucido e collaborante, un minimo slivellamento alla Mingazzini I a sinistra dovuto ai dolori alla spalla e l’assenza di deficit ai nervi cranici o agli arti. La diagnosi posta è stata quella di distorsione e distrazione del collo. L’insorgente era stato dimesso al proprio domicilio. Da notare che, dopo l’iniziale triage, al caso è stato attribuito il codice verde (cfr. doc. 9).
A margine della consultazione dell’8 gennaio 2013, il dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha segnatamente riferito che, a quel momento, il ricorrente si presentava “… orientato, esternamente nessuna lesione visibile. Porta il collare morbido. Il signor RI 1 accusa dolori ai movimenti della testa, altri dolori alle varie contusioni sarebbero quasi guariti.” (doc. 13).
Con referto del 23 aprile 2013, lo stesso medico curante ha dichiarato di essere stato consultato dall’assicurato ancora il 4 e il 26 marzo 2013. A quel momento, il ricorrente accusava “dolori ai movimenti della testa, sensazione di tiraggio in sede dorsale, episodi di capogiri e nausea, però meno di prima. In più accusava dei disturbi visivi, diceva di far fatica a mettere a fuoco la vista in particolare a metà distanza. Durante la visita del 26.03.2013 la mobilità degli occhi era normale in tutte le direzioni, il paziente non aveva delle diplopie, le reazioni normali. Per questi disturbi è stato visto dal Dr. __________, allego il suo rapporto.” (doc. 22). La consultazione presso l’oftalmologo appena citato ha avuto luogo il 12 aprile 2013 ed è stata formulata la diagnosi di “scompenso ed inizio di presbiopia dopo trauma distorsivo della colonna cervicale” (doc. 26).
Nel giugno 2013, RI 1 è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, su richiesta dell’amministrazione. È in quell’occasione che l’assicurato ha per la prima volta dichiarato di aver perso conoscenza a seguito della nota caduta e di soffrire di un’amnesia retrograda riferita all’evento (cfr. doc. 44: “Il paziente descrive una caduta in bicicletta avuta nel gennaio 2013, non avrebbe nessun ricordo dell’accaduto, si sarebbe “risvegliato” sull’ambulanza anche se sembrerebbe che dopo la caduta avrebbe parlato con i carabinieri, non ricorderebbe però nulla di questo. (…).” – il corsivo è del redattore), concetto che egli ha ribadito a margine delle sue audizioni del 18 giugno 2013 (doc. 47: “Subito dopo essere caduto nel fossato avevo perso conoscenza, molto probabilmente a seguito del trauma avuto alla testa. Delle persone che avevano visto la caduta e che mi avevano visto immobile nel fossato avevano fatto intervenire l’ambulanza. Tramite ambulanza ero stato ricoverato presso l’Ospedale di __________. Mentre mi trovavo in ambulanza mi ero “svegliato” e mi ricordo bene tutto quanto successomi dopo il risveglio.” – il corsivo è del redattore) e del 23 luglio 2013 (doc. 56: “L’assicurato ricorda che era in aria e il ricordo successivo è il risveglio in ambulanza. Nega qualsiasi ricordo nel momento dell’impatto. La strada era normalmente trafficata, non ha ricordo effettivo di altri testimoni. È però intervenuta la polizia, l’assicurato consegna il rapporto stilato dalla polizia locale di __________. Si è svegliato in ambulanza, con cui è stato subito portato all’ospedale di __________.” – il corsivo è del redattore) e poi ancora nel quadro della valutazione avvenuta il 24 luglio 2013 presso la __________ di __________ (doc. 90, p. 2: “Il paziente, il 02.01.2013, mentre percorreva una discesa in bicicletta, causa delle buche perde il controllo del mezzo dopo una curva e va a cadere nel terreno antistante. Viene soccorso dall’ambulanza e trasportato al PS di __________. Riferisce che non sa bene ciò che è successo e che deve aver perso i sensi e che si è ripreso solo in ospedale.” – il corsivo è del redattore).
Il 15 ottobre 2013, il ricorrente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in oftalmologia, per conto dell’istituto assicuratore resistente. Dal relativo referto, datato 28 ottobre 2013, risulta che l’assicurato, a seguito della caduta dalla bicicletta, avrebbe riportato una commozione cerebrale, alla quale andrebbe imputato il preteso disturbo visivo (insufficienza di convergenza con diplopia) (doc. 120: “In conclusione, il signor RI 1 presenta una chiara insufficienza della convergenza con diplopia costante da vicino quale conseguenza di un trauma con commozione cerebrale il 2.1.2013. Essendosi trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa.”; in questo senso, si veda pure il doc. 156).
Partendo dal medesimo presupposto, sono pervenuti alla stessa conclusione pure il dott. __________, spec. in oftalmologia a __________ (doc. 200, p. 5: “Commozione cerebrale post-traumatica in data 02/01/2013. (…). Vi è relazione causale fra il deficit di convergenza e la conseguente diplopia e l’evento traumatico.” – il corsivo è del redattore), la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia, la quale ha fatto propria la valutazione dell’eziologia enunciata dal dott. __________ (doc. 209: “Gestützt auf das Schreiben vom behandelnden Ophthalmologen Dr. med. __________ weist der Versicherte eine klar traumatisch bedingte Konvergenzinsuffizienz auf.” – il corsivo è del redattore) e la dott.ssa __________ (doc. 278, p. 70: “Il paziente soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con diplopia dopo la commozione cerebrale del 2 gennaio 2013.” – il corsivo è del redattore).
Alla luce di quanto precede, in particolare della documentazione allestita subito dopo l’infortunio, questo Tribunale può dunque seguire l’esperto amministrativo laddove sostiene che l’esistenza di una commozione cerebrale (e, dunque, di un coinvolgimento del sistema nervoso centrale nell’infortunio) non sia dimostrata con sufficiente verosimiglianza.
In questo contesto, va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, una particolare importanza va attribuita proprio alle certificazioni mediche allestite nella fase che segue immediatamente l'infortunio. Descrizioni retrospettive della sintomatologia iniziale possono essere dichiarate inaffidabili (cfr. STFA U 57/03 del 22 dicembre 2003 consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probatorio, per quanto concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in prevalenza su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita dalla paziente medesima; si veda pure la STCA 35.2012.10 del 7 agosto 2013 consid. 2.10., confermata con la STF 8C_632/2013 del 18 febbraio 2014).
Ora, nella concreta evenienza, la documentazione medica iniziale, in particolare il referto del PS dell’Ospedale di __________ e le certificazioni del dott. __________, non consente di concludere che l’assicurato avrebbe riportato un trauma commotivo cadendo dalla bicicletta. D’altronde, dal rapporto del nosocomio varesino non emerge che il ricorrente sia stato sottoposto a sorveglianza neurologica, necessaria nel caso in cui egli avesse effettivamente riportato una commotio cerebri.
Inoltre, il rapporto della Polizia locale di __________ dimostra che l’insorgente è stato in grado, ancora sul luogo del sinistro, di descrivere quanto accadutogli poco prima, ciò che contraddice quanto da lui dichiarato in un secondo tempo, ossia che avrebbe ripreso conoscenza soltanto durante il tragitto in ambulanza e che comunque non ricorderebbe nulla di quanto successo. Da notare che da quel documento non si evince nemmeno che la caduta dalla bicicletta sarebbe terminata in un fossato.
Non può peraltro neppure essere ignorato che il dott. __________ ha dichiarato di non aver trovato “… un’apparente causa neurologica dei disturbi e della sintomatologia accusata da parte del paziente”, dopo aver escluso l’esistenza di “… un danno dei nervi e dei muscoli oculomotori sottostanti” (doc. 44, p. 2), parere che è stato condiviso anche dal dott. __________, spec. in oftalmologia (doc. 311: “Laut dem Bericht von Herrn Dr. __________ vom 18.06.2013 besteht ein unauffälliger neurologischer Status ohne Hirnnervenbeteiligung. Objektivierbare, organische Befunde, anhand derer die Augenbeschwerden des Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückgeführt werden könnten, liegen nicht vor.”).
Da ultimo, secondo questa Corte, va sottolineato che né i sanitari di __________ né il medico curante del ricorrente (a distanza di soli 6 giorni - “esternamente nessuna lesione visibile”) hanno refertato, all’esame clinico, la presenza di segni esterni (ematomi, abrasioni, ferite, …) a livello del capo, aspetto che contribuisce a generare dei dubbi circa un rilevante coinvolgimento di quella parte del corpo nella caduta.
In queste condizioni, il TCA ritiene che non possa essere attribuito un sufficiente valore probatorio ai pareri specialistici (quello dei dottori __________, __________, __________ e __________) che hanno riconosciuto l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra la problematica oftalmologica e l’evento traumatico del gennaio 2013, partendo proprio dal presupposto – non dimostrato
A proposito del secondo aspetto – tempo di latenza con il quale si è manifestata la pretesa diplopia -, a margine della sua audizione del 18 giugno 2013, RI 1 ha dichiarato che il disturbo sarebbe insorto a distanza di circa tre giorni dall’infortunio (cfr. doc. 56, p. 2: “I problemi alla vista sono rimasti, ma come indicato al collega __________, dopo circa tre giorni si è reso conto che ci vedeva doppio.” – il corsivo è del redattore).
Anche questa circostanza non trova in realtà conferma nella pregressa documentazione. In effetti, dal referto 23 aprile 2013 del dott. __________ risulta che in occasione della visita del 26 marzo 2013, trascorsi poco meno di due mesi dal sinistro, l’insorgente “non aveva delle diplopie” (doc. 22). Lo stesso dicasi per la consultazione del 16 aprile 2013 presso l’oftalmologo dott. __________, il quale ha refertato delle “grandi difficoltà alla messa a fuoco in particolare a metà distanza”, ma non uno sdoppiamento dell’immagine (doc. 26). Il primo documento in cui si fa accenno all’esistenza di una diplopia, è dunque il rapporto relativo al consulto 14 giugno 2013 presso il neurologo dott. __________ (doc. 44, p. 2: “Inoltre da dopo la caduta vi sarebbe una diplopia, ossia vedrebbe doppio nello sguardo laterale da vicino, soprattutto verso sinistra, ma non nello sguardo lontano.”).
Alla luce di quanto precede, occorre considerare dimostrato che la pretesa diplopia sarebbe insorta con un tempo di latenza decisamente più lungo rispetto ai pochi giorni dichiarati dal ricorrente, ciò che parla ulteriormente a sfavore dell’esistenza di un legame causale naturale, così come è stato puntualmente evidenziato dalla dott.ssa __________.
In questo senso, è utile segnalare che, per costante giurisprudenza federale, più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione è lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; STF 8C_24/2013 del 18 giugno 2013 consid. 2.2; STF 8C_175/2009 del 26 giugno 2009 consid. 2; STF U 60/07 del 17 gennaio 2008 consid. 2; STF U 249/05 del 20 febbraio 2006 consid. 1). Ad esempio, in una sentenza U 66/05 del 17 agosto 2005 consid. 4, l’Alta Corte ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale, trattandosi di un assicurato, vittima di un infortunio nell’ottobre 2001, i cui disturbi al polso, braccio e spalla destra nonché alla regione del collo, erano stati refertati, per la prima volta, nel mese di gennaio 2003. In quella fattispecie, il TF ha giudicato che il lungo tempo di latenza trascorso sino alla constatazione anamnestica di tali disturbi, costituiva un importante indizio a favore dell’assenza di una causalità con l’infortunio. Inoltre, esso ha rilevato che nessuno dei medici curanti aveva refertato un qualsiasi reperto oggettivo (ad esempio, contusioni, stiramenti oppure abrasioni) atto a giustificare il quadro clinico in questione.
In conclusione, per le considerazioni che precedono, questo Tribunale non ritiene provato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il preteso disturbo visivo costituisca una conseguenza naturale dell’evento traumatico assicurato.
Come è già stato precisato in precedenza (cfr. supra, consid. 2.2.), il TCA può così lasciare aperta la questione di sapere se la pretesa diplopia ha un qualche impatto sulla capacità lavorativa residua dell’insorgente (con diritto a ulteriori indennità giornaliere e/o a una rendita d’invalidità) e se tale patologia è costitutiva di una menomazione dell’integrità suscettibile di fondare il diritto a un’IMI.
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito della problematica oftalmologica denunciata da RI 1, deve dunque essere confermata in questa sede.
2.10. Deve ancora essere verificato se il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 15).
Secondo l’art. 61 lett. f LPGA, deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STF U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nella fattispecie, esaminati i dati economici contenuti nella documentazione prodotta dal patrocinatore dell’assicurato (cfr. doc. 472) e preso atto che anche l’amministrazione ha riconosciuto il diritto al gratuito patrocinio per la procedura di opposizione (cfr. doc. 473), l’assicurato deve essere dichiarato indigente.
Ritenuto, inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 2 marzo 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria è accolta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti