Raccomandata
Incarto n. 35.2018.27
CR
Lugano 3 ottobre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 aprile 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 febbraio 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 25 aprile 2013 RI 1, nata nel 1957, attiva al 50% come formatrice per adulti (e per il restante 50% al beneficio di una rendita AI), è rimasta vittima di un infortunio sul lavoro. Ella, infatti, nell’atto di aprire una portafinestra per arieggiare il locale, è stata colpita dalla stessa, sganciatasi dal telaio.
In tale frangente, l’assicurata ha riportato, come refertato dal PS della Clinica __________, la frattura del piatto tibiale esterno al ginocchio destro, la quale ha richiesto una riduzione e osteosintesi con vite, inserimento di osso.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Eseguiti gli accertamenti medici del caso - con in particolare la messa in atto di una perizia affidata all’__________ - con decisione del 13 settembre 2017 l’assicuratore LAINF ha riconosciuto l’esistenza di un nesso causale unicamente con riferimento ai disturbi al ginocchio destro, escludendo per contro quelli al piede destro (doc. 528).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 532), in data 22 febbraio 2018, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A2).
1.3. Con tempestivo ricorso del 9 aprile 2018 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, il riconoscimento dell’esistenza di un nesso causale tra i disturbi al piede/caviglia destra e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per complemento istruttorio e ridefinizione del diritto dell’interessata alle prestazioni LAINF.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto il carattere incompleto e contraddittorio del referto peritale degli specialisti dell’__________, i quali “non hanno affatto motivato perché nonostante la connessione temporale tra l’infortunio e i disturbi al piede destro, questi non sarebbero in nesso causale. Essi non hanno considerato – a torto – che il piede è stato direttamente colpito e leso dalla portafinestra” e, inoltre, “non si esprimono sul fatto che pur avendo il piede sinistro le stesse affezioni del piede destro, anch’esso funzionante prima dell’infortunio, dopo l’infortunio solo il piede destro presenta problemi conclamati e patologici”.
Il patrocinatore della ricorrente ha elencato tutta una serie di referti medici attestanti l’esistenza di un nesso causale tra infortunio e disturbi al piede/caviglia destra, tra i quali, in particolare, quelli del dr. __________ e del Prof. __________.
L’avv. RA 1 ha sottolineato come quest’ultimo, soprattutto, ha affermato in termini di certezza che l’anamnesi, l’esame clinico e quanto trovato durante l’intervento chirurgico parlano tipicamente per un problema post-traumatico.
Alla luce di queste incongruenze e manchevolezze, la cui risoluzione riveste un’importanza fondamentale ai fini del giudizio, il patrocinatore della ricorrente ha chiesto che l’amministrazione sia tenuta ad espletare ulteriori accertamenti (cfr. doc. I).
1.4. La CO 1, in risposta - ribadito il pieno valore probatorio della perizia eseguita dall’__________, la quale non può essere rimessa in discussione dalle opinioni espresse dal medico curante dell’interessata - ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VI).
1.5. Con osservazioni del 12 giugno 2018, l’assicuratore LAINF ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da notificare (doc. XII).
Tale scritto è stato trasmesso all’assicurata (doc. XIII), per conoscenza.
1.6. In data 22 giugno 2018, il patrocinatore della ricorrente ha nuovamente contestato quanto esposto in sede di risposta di causa dall’assicuratore LAINF, riconfermando interamente le critiche ricorsuali (cfr. doc. XIV).
Tale scritto è stato trasmesso all’assicuratore infortuni (doc. XV), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a negare la propria responsabilità per i disturbi presentati dall’assicurata alla caviglia/piede destro, ritenendoli non in nesso causale con l’infortunio del 25 aprile 2013, oppure no.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi presentati dall’assicurata al piede/caviglia destra e l’infortunio, fondandosi sulla valutazione peritale pluridisciplinare eseguita dall’__________.
Nel referto peritale dell’8 marzo 2017, gli specialisti dell’__________, dopo avere a più riprese indicato di essersi concentrati sugli aspetti legati alle patologie del ginocchio destro, hanno concluso che tali affezioni sono, secondo verosimiglianza preponderante, in nesso causale con l’infortunio, mentre per quanto riguarda i disturbi presenti a livello del piede e della caviglia destra un nesso causale è solo possibile (cfr. doc. 495).
Essi hanno, difatti, considerato quali diagnosi “Überwiegend wahrscheinlich mit (teil-)kausalem Bezug zum Ereignis vom 25.04.2013 (direkte Kontusion der rechten Körperhälfte durch eine herabfallendes Fenster)” quelle attinenti alle affezioni del ginocchio destro, mentre hanno ritenuto solo “Möglicherweise mit (teil-)kausalem Bezug zum Ereignis vom 25.04.2013” quelle concernenti i disturbi del piede e della caviglia destra (cfr. doc. 463).
Chiamato a presentare le proprie osservazioni riguardo alle conclusioni peritali dell’__________, l’avv. RA 1, con scritto del 1° giugno 2017 (precedente all’emissione della decisione dell’assicuratore infortuni, n.d.r.), ha contestato il mancato riconoscimento del nesso causale per i disturbi al piede e alla caviglia destra, elencando tutta una serie di documenti medici che attestano, invece, il contrario.
In particolare, il legale dell’interessata ha sottolineato come un nesso causale sia stato ammesso sia dallo stesso specialista consultato dall’assicuratore LAINF, dr. __________ (cfr. referto del 15 gennaio 2014), sia poi dal Prof. __________, autore dell’intervento chirurgico di artroscopia, revisione del tendine Tibialis posterior, ricostruzione dei legamenti mediali e osteotomia allungativa laterale del calcaneo destro (cfr. referto del 17 febbraio 2015).
Il patrocinatore dell’assicurata ha messo in evidenza come quest’ultimo, con scritto del 16 marzo 2015, ha rilevato che “a suo parere l’anamnesi, l’esame clinico e quanto trovato durante l’operazione parlano tipicamente per un problema post-traumatico”, spiegando le ragioni del proprio apprezzamento e concludendo che con “Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit” si può quindi dire che vi è una causalità con l’infortunio.
Inoltre, il legale ha evidenziato che il dr. __________ della __________, reparto estremità inferiori, nel referto del 26 settembre 2013 ha evidenziato anche la presenza di “esiti di distorsione della caviglia destra con probabile rottura dei legamenti anterolaterali del 25 aprile 2013”; che dalla MRI della caviglia destra del 22 ottobre 2014 è emerso un diffuso edema osseo del metatarsale I e II che “potrebbe rappresentare uno stato molto precoce di una frattura da stress”; che il rapporto del 22 gennaio 2015 di 3-Phasenskelett-szintigraphie SPECT CT al piede destro “è compatibile con una situazione post-traumatica con incompleto consolidamento della fissura/frattura im Os cuniforme I”; che sia il dr. __________, sia il dr. __________ hanno attestato la presenza di affezioni post-traumatiche.
Alla luce della dettagliata documentazione medica riassunta nelle proprie osservazioni, il legale dell’assicurata ha quindi considerato provata l’esistenza di un nesso causale per i disturbi presentati dalla ricorrente al piede e alla caviglia destra (doc. 516-522).
Nonostante tali puntuali e motivate contestazioni sollevate dal legale dell’assicurata nei confronti del referto peritale degli specialisti dell’__________, la CO 1 - senza prima interpellare nuovamente i periti per un complemento peritale volto a chiarire le ragioni per le quali avessero escluso un nesso causale secondo probabilità preponderante per le affezioni al piede e alla caviglia destra - ha proceduto con l’emissione della decisione del 13 settembre 2017, con la quale ha ammesso l’esistenza di un nesso causale unicamente per i disturbi lamentati dall’assicurata al ginocchio destro (cfr. doc. 528).
In sede di opposizione, l’avv. RA 1 ha nuovamente contestato le conclusioni peritali, ribadendo che tutta una serie di esami strumentali e di referti specialistici deponevano, invece, per l’esistenza, secondo verosimiglianza preponderante, di un nesso causale tra i disturbi al piede/caviglia destra e l’infortunio.
Il legale, riassumendo le proprie critiche, ha infatti ancora una volta sottolineato che “il piede destro ha manifestato problemi subito dopo l’incidente; i problemi sono stati coerenti e costanti nel tempo; nonostante la presenza di simili affezioni preesistenti, il piede sinistro non presenta le medesime problematiche, né i medesimi dolori, tantomeno le medesime limitazioni funzionali, che appaiono a destra di gran lunga superiori rispetto all’arto inferiore sinistro (quantunque quest’ultimo sia stato sovraccaricato per anni); il dr. __________ ha riconosciuto l’esistenza di un nesso causale con l’infortunio; il Prof. __________ ha attestato l’esistenza di postumi infortunistici al piede/caviglia destri; il dr. __________ ha rilevato l’esistenza di affezioni post-traumatiche; il dr. __________ ha pure attestato l’esistenza di affezioni post-traumatiche; il piede/caviglia destra presenta affezioni e diagnosi di chiara natura post-traumatica” (doc. 530-532).
L’assicuratore LAINF, a fronte di queste motivate contestazioni dell’avv. RA 1 basate su puntuali referti medico-specialistici, senza prima richiedere un complemento peritale agli stessi specialisti dell’, ha emesso la decisione su opposizione del 22 febbraio 2018 qui impugnata, nella quale - dopo avere riassunto, dal profilo medico, tutto quanto successo dal momento dell’infortunio fino al referto peritale dell’ – ha confermato la propria posizione.
L’avv. RA 1, con ricorso del 9 aprile 2018, ha ancora una volta ribadito le proprie precedenti obiezioni in merito alla perizia dell’__________, riaffermando che dall’insieme della documentazione medico-specialistica da lui riassunta emerge in maniera chiara l’esistenza di un nesso causale certo tra i disturbi al piede e alla caviglia destra dell’interessata e l’infortunio.
In particolare, il patrocinatore della ricorrente ha nuovamente sottolineato come ciò sia stato affermato in termini di assoluta certezza dal Prof. __________, il quale ha pure fornito la motivazione di quanto sostenuto, basata sulla clinica, l’anamnesi e la constatazione di quanto riscontrato durante l’intervento eseguito nel febbraio 2015 (doc. I).
Anche a seguito di queste ennesime obiezioni, fondate su certificazioni medico-specialistiche motivate, sollevate dal legale dell’assicurata, l’assicuratore LAINF in sede di risposta di causa, senza ritenere opportuno preliminarmente richiedere un complemento peritale agli specialisti dell’__________,
ha ribadito la correttezza della decisione su opposizione impugnata.
Anzi, a proposito della presa di posizione del Prof. __________, la CO 1 ha espressamente indicato che il referto in questione “non inficia in alcun modo le diffuse e complete valutazioni e conclusioni rese dai periti di __________, i quali, lo si ribadisce, hanno chiaramente escluso l’esistenza di un nesso causale preponderante tra il sinistro e le affezioni al piede destro della ricorrente. Quanto precede vale a maggior ragione stante che le valutazioni del Prof. __________, medico curante che ha anche eseguito l’operazione del 17 febbraio 2015, vanno vagliate sulla base dell’esperienza empirica secondo cui i medici curanti si pronunciano piuttosto a favore dei loro pazienti” (doc. VI).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale ritiene che al referto peritale degli specialisti dell’__________ non possa essere attribuito pieno valore probatorio, senza che prima gli stessi specialisti, per il tramite di un complemento peritale, prendano motivatamente posizione sulle differenti refertazioni medico specialistiche attestanti l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi presenti al piede/caviglia destra e l’infortunio - elencate dal legale dell’assicurata sia nelle osservazioni del 1° giugno 2017, che in sede di opposizione e ancora con il ricorso - e spieghino le ragioni per le quali, se del caso, le stesse non siano condivisibili.
Il TCA constata, infatti, che nonostante nell’elenco atti allegato al referto peritale siano stati indicati i vari referti medici citati a più riprese dal patrocinatore dell’assicurata al fine di dimostrare l’esistenza di un nesso causale con riferimento alle affezioni presenti a livello del piede e della caviglia destra (cfr. doc. 454-458), gli specialisti dell’__________ non abbiano poi minimamente motivato le ragioni per le quali essi sono giunti alla conclusione che solo i disturbi presenti al ginocchio destro siano, secondo probabilità preponderante, in relazione causale con l’infortunio, mentre quelli al piede/caviglia a destra lo siano solo in maniera possibile (cfr. doc. 495).
In particolare, questo Tribunale rileva che nel referto peritale in discussione gli specialisti dell’__________ hanno posto l’accento sulle problematiche presenti al ginocchio destro dell’assicurata.
Infatti, nella valutazione specialistica ortopedico-traumatologica è stato indicato che l’attenzione si è concentrata sulle affezioni presenti al ginocchio destro (cfr. doc. 466, “zusammenfassend stehen anlässich der aktuellen orthopädischen Untersuchungen pathologische Befunde am rechten Knie im Vordergrund, die als Folge der daselbst erlitten intraartikulären Fraktur zu bewerten sind”).
I periti, invece, non si sono soffermati sulle problematiche a livello della caviglia e del piede destro, per le quali hanno solo concluso che vadano ritenute come “Möglicherweise mit (teil-) kausalem Bezug zum Ereignis vom 25.04.2013”, ma senza spiegare in maniera puntuale per quali ragioni un nesso causale tra tali disturbi e l’infortunio sia solo possibile, ma non probabile o addirittura certo come per contro ritenuto, in particolar modo, sia dal dr. __________, sia dal Prof. __________.
Una tale carenza, vista l’importanza che la questione riveste al fine di potere correttamente stabilire il diritto a prestazioni dell’assicurata, non può essere accettata e deve essere colmata tramite un complemento peritale.
Tale soluzione appare tanto più necessaria, se si pone mente al fatto che l’amministrazione aveva ritenuto indispensabile predisporre un accertamento peritale proprio a seguito della disputa sorta fra le parti (cfr. doc. 267; 281; 377) per il rifiuto della CO 1 di prendere a carico le spese dell’intervento effettuato dal Prof. __________ nel febbraio 2015 proprio al piede/caviglia destra, per mancanza del nesso causale (cfr. scritto del 6 febbraio 2015, doc. 255).
Nonostante il dissenso dell’avv. RA 1 - fondato in special modo sulle spiegazioni fornite su esplicita richiesta del legale dell’assicurata dal Prof. __________ con scritto del 16 marzo 2015 (cfr. doc. 280) - la perizia degli specialisti dell’__________ non si confronta con quanto valutato dal Prof. __________.
Trattandosi di una questione centrale, controversa tra le parti - avendo il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni escluso il nesso causale (cfr. scritto del 20 maggio 2015, doc. 293) che invece in precedenza era stato ammesso dal dr. __________ (cfr. doc. 121, pag. 8, risposta n. 6 “valutazione della causalità naturale: persistenza di un nesso di causalità naturale per lo meno probabile preponderante tra l’evento infortunistico del 25.4.2013 e i disturbi segnalati dalla signora RI 1 in particolare al ginocchio e nella regione della caviglia destra”, corsivo della redattrice), causalità ritenuta invece data con certezza dal Prof. __________ (cfr. scritto del 16 marzo 2015, doc. 280) - il referto peritale avrebbe dovuto chiarire tale aspetto, attraverso una disamina motivata del tema.
Non avendolo fatto, l’amministrazione avrebbe dovuto chiedere un complemento peritale. Ciò a maggior ragione, ritenuta l’insistenza con la quale la questione è stata contestata dal legale dell’assicurata fin dalle prime osservazioni al referto peritale del 1° giugno 2017 – dunque ancor prima dell’emissione della decisione del 13 settembre 2017 - presentando tutta una serie di elementi medico-specialistici di senso contrario, sui quali i periti avrebbero dovuto prendere posizione spiegando le ragioni delle loro (differenti) conclusioni. Ciò che, tuttavia, non è mai accaduto.
Alla luce delle motivate prese di posizione con le quali altri specialisti hanno, invece, considerato esistente secondo probabilità preponderante un nesso causale tra i disturbi al piede e alla caviglia destra e l’infortunio, e ritenuta l’assenza di motivazione sul tema in discussione da parte dei periti competenti, questo Tribunale non può considerare sufficiente quanto indicato dall’amministrazione in sede di risposta di causa, laddove ha liquidato la questione rifacendosi alla considerazione che “i medici curanti si pronunciano piuttosto a favore dei loro pazienti” (cfr. doc. VI pag. 7).
Questo Tribunale evidenzia che non spettava certo all’amministrazione esprimere un simile apprezzamento, dovendo la motivazione medica addotta dal Prof. __________ forzatamente essere analizzata e commentata dai periti incaricati di accertare proprio quali affezioni dell’assicurata fossero in nesso causale con l’infortunio.
Stante quanto sopra esposto, questo Tribunale ritiene che l’assicuratore LAINF non avrebbe potuto, come invece ha fatto, prescindere dal disporre, prima dell’emanazione della decisione su opposizione, un complemento peritale volto a chiarire il tema controverso, come peraltro richiesto dal patrocinatore dell’assicurata.
Pertanto, visto quanto precede, ci si trova dunque confrontati a un accertamento sommario dei fatti. L’assicuratore infortuni convenuto ha, quindi, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. STF 8C_704/2007 del 9 aprile 2008).
2.8. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”. (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, l’amministrazione ha omesso di chiarire un aspetto fondamentale concernente la causalità dei disturbi del piede/caviglia destra, il quale nella perizia è stato considerato solo possibile, ma senza un’adeguata motivazione e senza spiegare le ragioni per le quali il parere di altri specialisti in merito non poteva essere seguito.
Per il TCA sono pertanto realizzati i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione per un complemento istruttorio ai sensi della giurisprudenza citata (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”, cfr. DTF 137 V 210).
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un complemento peritale, chiedendo ai periti dell’__________, una volta esaminati tutti i referti medici e gli esami strumentali concernenti il piede/caviglia destra riassunti dall’avv. RA 1 in sede di ricorso, valutare se i disturbi localizzati a tale livello siano o meno in rapporto causale con l’infortunio, fornendo un’adeguata e motivata risposta.
Quindi, sulla base delle relative risultanze peritali, spetterà all’assicuratore LAINF esprimersi nuovamente in merito alla richiesta di prestazioni dell’assicurata.
2.9. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione del 22 febbraio 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
La CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti