Landessozialgericht für das Saarland 2. Senat — L 2 KR 85/14 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2016-04-13

Aktenzeichen: L 2 KR 85/14

ECLI: ECLI:DE:LSGSL:2016:0413.L2KR85.14.0A

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 Abs 2 S 2 SGB 5, § 17b Abs 2 S 1 KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG ... mehr

Leitsatz

Durch die Verwendung von TachoSil kann ein liquordichter, spannungsfreier Verschluss einer Duralücke und somit eine Duraplastik iSd OPS-Kodes (2012) 5-036.8 "Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten; Spinale Duraplastik; Inklusivum: Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik" durchgeführt werden. Ein durch eine Myelographie entstandenes Einstichloch, das auch nach 3 Tagen nicht verschlossen ist und aus dem Liquor austritt, ist eine Duralücke bzw ein Duradefekt. (Rn.24)

Verfahrensgang

vorgehend Sozialgericht für das Saarland, 6. Mai 2014, S 15 KR 688/13, Gerichtsbescheid

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 06.05.2014 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 1.252,85 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.06.2013 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Im Streit steht die Höhe der Vergütung für einen stationären Krankenhausaufenthalt in der Zeit vom 23.08. bis 01.09.2012 (str.: Verschlüsselung des OPS-Kodes <2012> 5-036.8 Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten: Spinale Duraplastik).

2 Der Kläger ist ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Vom 23.08.2012 bis 01.09.2012 wurde dort die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G. F. wegen Wirbelsäulenbeschwerden stationär behandelt. Am 24.08.2012 wurde eine Myelographie durchgeführt. Bei der nachfolgenden Dekompressions-OP am 27.08.2012 zeigte sich eine nicht verschlossene Punktionsstelle mit Liquorfluss als Folge der Myelographie. Da nicht mehr von einem Spontanverschluss auszugehen war, wurde vor Dekompression des Spinalkanals diese Punktionsstelle mit einem TachoSil-Patch verklebt.

3 Mit Rechnung vom 25.09.2012 verlangte der Kläger die Zahlung von 5.716,83 € unter Zugrundelegung der DRG I10C (andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit bestimmtem komplexen Eingriff oder Halotraktion). Die Beklagte zahlte zunächst den vollen Betrag und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalls gemäß § 275 SGB V (Prüfanzeige vom 09.10.2012).

4 Der MDK war der Auffassung, dass der OPS-Kode (2012) 5-036.8 (plastische Operation an Rückenmark und Rückenmarkhäuten: Spinale Duraplastik Inkl. Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik) nicht zu verschlüsseln sei, da eine Duraplastik nicht durchgeführt worden sei (Gutachten vom 18.01.2013). Dies führe zur DRG I10D (andere Eingriffe an der Wirbelsäule, mit aufwändigem Eingriff oder Wirbelfraktur oder Para-/Tetraplegie).

5 Die Beklagte rechnete daraufhin am 12.06.2013 einen Betrag in Höhe von 1.252,85 € auf.

6 Auf die am 29.07.2013 erhobene Klage hin hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) ein Gutachten (vom 11.11.2013 mit ergänzender Stellungnahme vom 27.12.2013) bei Dr. S. eingeholt. Dieser vertrat wie der MDK die Auffassung, dass keine duraplastische Maßnahme durchgeführt worden und daher die DRG I10D abzurechnen sei.

7 Mit Gerichtsbescheid vom 06.05.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, der Sachverständige habe zutreffend klargestellt, dass allein die Verwendung klebbaren Materials für sich gesehen noch keine Duraplastik begründe. Vorliegend sei nur der Verschluss eines winzigen, kaum sichtbaren Loches nach Punktion nach Myelographie durch Auflegen eines ganz kleinen fibrinhaltigen Schwammes erfolgt. Die Prozedur OPS 5-036.8 sei somit nicht kodierfähig gewesen. Den für die DRG I10D anfallenden Rechnungsbetrag habe der Kläger erhalten.

8 Gegen den ihm am 13.05.2014 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 12.06.2014 Berufung eingelegt.

9 Zur Begründung trägt er vor, bei einer Punktionsstelle, welche 3 Tage nach Punktion weiterhin unverschlossen vorgelegen habe, sei nicht von einem Spontanverschluss auszugehen, so dass vor Dekompression des Spinalkanals zunächst eine plastische Rekonstruktion der Dura habe vorgenommen werden müssen. Diese sei mit einem TachoSil-Patch erfolgt, was entsprechend der Klarstellung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) auch im Sinne einer Duraplastik zu werten sei (vgl. Stellungnahme des DIMDI vom 13.02.2013). Die Größe des Defektes sei dabei unerheblich. Maßgeblich sei, dass eine Defektzone vorliege, die abgedichtet werde. Durch die Punktionsstelle habe ein Defekt vorgelegen, der sich nicht selbst verschlossen gehabt habe und daher mittels körperfremden Materials habe abgedichtet werden müssen, damit der Liquoraustritt gestoppt werde. Diese Maßnahme stelle einen vollständig eigenen Eingriff dar, welcher nicht als Verschluss des operativen Zugangs im Rahmen der Dekompressions-OP erfolgt sei.

10 Seinen geltend gemachten Zinsanspruch hat der Kläger im Berufungsverfahren auf die Zeit ab dem 13.06.2013 beschränkt.

11 Der Kläger beantragt,

12 den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 06.05.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 1.252,85 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.06.2013 zu zahlen.

13 Die Beklagte beantragt,

14 die Berufung zurückzuweisen.

15 Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid und trägt ergänzend vor, Voraussetzung einer Duraplastik sei, dass eine Defektdeckung vorzunehmen sei. Dies sei jedoch nur dann der Fall, wenn ein Stück der Dura fehle und nicht bereits dann, wenn sie lediglich eingerissen sei. Anschließend werde dieser Defekt mittels Material (Faszie, Spaltlappen etc.) gedeckt. Das Aufbringen eines 1 x 1 cm großen Läppchens erfülle nicht diese Voraussetzungen, sondern habe lediglich dazu gedient, das kleine Einstichloch der Myelographie zu verschließen. Der minimale Defekt reiche nicht aus, um den rekonstruktiven Aufwand, der die Verschlüsselung einer Duraplastik nach sich ziehen würde, zu begründen.

16 Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

17 Die zulässige Berufung ist begründet.

18 Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Die Klage eines Krankenhauses bzw. Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse wie die Beklagte ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R mwN). Der Zahlungsanspruch ist auch konkret beziffert.

19 Die Klage ist auch begründet, da die Beklagte keine öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung hat, mit der sie gegenüber einer unstreitigen Forderung des Klägers hätte aufrechnen (analog § 387 BGB, vgl. BSG aaO) können. Der Kläger durfte für die stationäre Behandlung vom 23.08. bis 01.09.2012 5.716,83 € abrechnen, da er zu Recht den OPS-Kode (2012) 5-036.8 (plastische Operation an Rückenmark und Rückenmarkhäuten: Spinale Duraplastik Inkl. Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik) verschlüsselt hat, was zur DRG I10C (andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit bestimmtem komplexen Eingriff oder Halotraktion) führt.

20 Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für die Behandlung ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V iVm § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2012 (Fallpauschalenvereinbarung 2012 – FPV 2012) sowie der Krankenhausbehandlungsvertrag (KBV) für das Saarland nach § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V).

21 Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2012 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 2 S. 1 KHG und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R Rdnr. 11).

22 Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozeduren-schlüssels. Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 12).

23 Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungs-bestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 13).

24 Der Kläger hat danach zu Recht den OPS-Kode (2012) 5-036.8 „Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten: Spinale Duraplastik; Inkl: Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik“ verschlüsselt.

25 Der Kläger hat eine Duraplastik durchgeführt. Was unter einer Duraplastik zu verstehen ist, wird im OPS nicht erläutert. Nach dem Lexikon der Neurowissenschaft (http://www.spektrum.de/lexikon/neurowissenschaft/dura-plastik/3077, recherchiert am 07.03.2016) ist eine Duraplastik der Verschluss einer Lücke in der Dura mater mittels eines gestielten oder freien Transplantats. An anderer Stelle wird eine Duraplastik als liquordichter, spannungsfreier Verschluss einer Duralücke z.B. mittels eines gestielten Temporalfaszien -, Galealappens, bei großem Defekt mittels freien Transplantats (Fascia lata, Amnionhaut, Peritoneum, lyophilisierte Dura oder aber Polyäthylenfolie) definiert (http://www.gesund-heit.de/lexika/medizin-lexikon/duraplastik, recherchiert am 07.03.2016).

26 Diesen Definitionen ist zunächst zu entnehmen, dass ein Duradefekt beziehungsweise eine Duralücke vorliegen muss. Dies war hier der Fall. Durch die Myelographie war ein Einstichloch entstanden, das auch nach 3 Tagen nicht verschlossen war und aus dem Liquor austrat. Dies genügt nach Auffassung des Senats für die Annahme einer Duralücke beziehungsweise –defektes, da weder den oben aufgeführten Definitionen noch dem OPS-Kode (2012) 5-036.8 „Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten: Spinale Duraplastik; Inklusivum: Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik“ besondere Anforderungen an die Größe der Lücke beziehungsweise des Defektes entnommen werden können.

27 Durch die Verwendung von TachoSil wurde auch ein liquordichter, spannungsfreier Verschluss der Duralücke und somit eine Duraplastik durchgeführt. Laut Produktinformation ist TachoSil eine Fixkombination eines mit humanem Fibrinogen und Thrombin beschichteten Kollagenvlieses, das neben einer effizienten Blutstillung die Versiegelung von Geweben und Nähten gewährleistet. Bei Kontakt mit Flüssigkeiten lösen sich die Kleberkomponenten auf und diffundieren zum Teil in die Wundoberfläche. Die danach einsetzende Fibrinogen-Thombrin-Reaktion vollzieht die letzte Stufe der Gerinnungskaskade. Es bildet sich ein festes, mechanisch stabiles Fibrinnetz. Dieses verklebt die kollagene Matrix fest mit der Wunde und gewährleistet zudem die Gewebeversiegelung.

28 Dass auch bei Verwendung von klebbarem Material wie TachoSil die Verschlüsselung des OPS-Kode (2012) 5-036.8 „Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten: Spinale Duraplastik bei der Durchführung einer Duraplastik“ möglich ist, ergibt sich aus dem Inklusivum: Verwendung von klebbarem Material bei der Durchführung einer Duraplastik. Noch deutlicher wird dies in der 2015 erfolgten Änderung des OPS, wo es nunmehr heißt „Verwendung von klebbarem Material zur Durchführung einer Duraplastik“. Hierbei handelt es sich lediglich um eine klarstellende Konkretisierung, nicht um eine inhaltliche Änderung (vgl. DIMDI „Was ist neu im OPS 2015“ https://www.dimdi.de/static/de/klassi/ops/kodesuche/onlinefassungen/opshtml2015/zusatz-03-kommentar.htm,recherchiert am 07.03.2016: dort wird die Neufassung des Inklusivums nicht als inhaltliche Änderung des Kapitels 5: Operationen aufgeführt).

29 Seine gegenteilige Auffassung, dass das alleinige Auflegen von TachoSil keine duraplastische Maßnahme darstellt, wird vom Sachverständigen Dr. S. nicht näher begründet. Sein Einwand, dass die Kosten eines derartigen TachoSil-Läppchens sich zwischen 50.-€ und 100.-€ und der zeitliche Aufwand sich im Bereich von 30 bis 60 Sekunden bewegen dürfte, woraus sich kein erhöhter zusätzlicher Aufwand konstruieren lasse, greift nicht durch. Wie bereits ausgeführt, ist das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 S. 1 KHG) und damit „lernendes“ System angelegt, sodass bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urteil vom 14.10.2014 aaO Rdnr. 13).

30 Die Berufung hat somit Erfolg.

31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 155 Abs. 1 S. 3 VwGO.

32 Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.