BSG B 3 KR 27/10 B•Non-admission complaint rejected for insufficient grounds
BSG B 3 KR 27/10 BBsg / Divisão 328 de dez. de 2010Inadmissible
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The hospital sought payment for inpatient psychiatric treatment of a juvenile insured person for four disputed days. The SG and LSG rejected the claim; the hospital then filed a non-admission complaint to the BSG. The BSG held the complaint inadmissible because the grounds did not satisfy the strict requirements for pleading a procedural defect. In particular, the alleged violation of the duty to investigate was not adequately substantiated, and a challenge to the LSG's evaluation of evidence was barred. Costs were imposed on the complainant.
§ 160a Abs. 2 S. 3, § 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG; substantiation requirements for a non-admission complaint based on a procedural defect, especially a violation of the duty to investigate under § 103 SGG. A procedural error is properly alleged only if the facts constituting the defect are stated in detail, the overlooked evidentiary motion is identifiable, the appellate court's legal view is reproduced, and it is shown why further inquiry was required and the decision may rest on the omission. The complaint must also address the likely result of the omitted evidence. A mere reference to different medical specialties or disagreement with the assessment of evidence is insufficient; a challenge to evidence weighing is excluded in non-admission complaint proceedings (consid. 4-7).
Entscheidungsdatum: 2010-12-28
Aktenzeichen: B 3 KR 27/10 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2010:281210BB3KR2710B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 103 SGG
Vorinstanz: vorgehend SG Schwerin, 13. September 2006, Az: S 8 KR 220/03, Urteilvorgehend Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern, 31. März 2010, Az: L 6 KR 8/07, Urteil
Spruchkörper: 3. Senat
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Revisionszulassung - Verfahrensfehler - Verletzung der Amtsermittlungspflicht
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landes-sozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 31. März 2010 wird als unzulässig verworfen.
Die Kosten des Beschwerdeverfahrens trägt die Klägerin.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 1091,82 Euro festgesetzt.
1 I. Ein 1986 geborener Versicherter der beklagten Krankenkasse war in der Zeit vom 17.9.2001 bis zum 18.12.2001 in einem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus in jugendpsychiatrischer Behandlung. Die Einweisung erfolgte wegen Anpassungsschwierigkeiten mit depressiver Verstimmung, Leistungsverlust, sozialem Rückzug sowie Suizidfantasien vor dem Hintergrund der Trennung der Eltern und langjähriger Spielsucht des Vaters sowie Belastungen des Versicherten durch einen Schulwechsel. Die Beklagte bezahlte die stationäre Behandlung nur bis zum 14.12.2001, weil sie der Ansicht war, die restliche Behandlung habe keinen stationären Aufenthalt des Versicherten mehr erfordert. Das SG hat die Klage nach Einholung eines Gutachtens des Arztes für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapeutische Medizin und Psychoanalyse Dr. H. (Leitender Arzt der Psychiatrischen Klinik H.) vom 11.10.2005 abgewiesen (Urteil vom 13.9.2006) . Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 31.3.2010) und dabei in den Entscheidungsgründen im Einzelnen dargelegt, weshalb es einen in der mündlicher Verhandlung am 31.3.2010 gestellten Beweisantrag der Klägerin auf Einholung eines zusätzlichen kinder- und jugendpsychiatrischen Gutachtens zur fortdauernden Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bis zum Entlassungstag nicht stattgegeben hat.
2 Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG.
3 II. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, weil sie nicht in der durch die §§ 160 Abs 2, 160a Abs 2 Satz 3 SGG normierten Form begründet worden ist. Sie ist deshalb ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter zu verwerfen (§ 160a Abs 4 Satz 1 iVm § 169 SGG). Die Klägerin weist zwar auf einen gesetzlichen Zulassungsgrund hin, nämlich auf einen Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG. Jedoch ist dieser Zulassungsgrund nicht so dargelegt, wie § 160a Abs 2 Satz 3 SGG dies verlangt.
4 1. Formgerecht bezeichnet ist ein Verfahrensfehler nur, wenn die ihn begründenden Tatsachen im Einzelnen angegeben sind und - in sich verständlich - den behaupteten Verfahrensfehler ergeben; außerdem muss dargelegt werden, weshalb die angefochtene Entscheidung darauf beruhen kann (BSG SozR 1500 § 160a Nr 14) . Im Zusammenhang mit der hier erhobenen Rüge der Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG erfordert das die Bezeichnung eines für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrags sowie die Wiedergabe der Rechtsauffassung des LSG, verbunden mit Ausführungen dazu, dass das LSG sich aufgrund dieser Rechtsauffassung zu weiterer Sachaufklärung hätte gedrängt fühlen müssen. Weiterhin erforderlich sind Angaben zum voraussichtlichen Ergebnis der unterbliebenen Beweiserhebung und schließlich Ausführungen dazu, warum die Entscheidung des LSG auf der angeblich fehlerhaft unterlassenen Beweisaufnahme beruhen kann (BSG SozR 1500 § 160 Nr 5 und 35; BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 34) .
5 Diesen Erfordernissen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht, weil ihr nicht zu entnehmen ist, inwieweit das LSG den in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag zu Unrecht übergangen haben könnte. Die Klägerin legt nicht dar, dass der Sachverständige bei seiner Feststellung, die Fortdauer der stationären Behandlung über den 14.12.2001 sei aus medizinischer Sicht nicht notwendig gewesen, einen den speziellen jugendpsychiatrischen Anforderungen nicht entsprechenden Bewertungsmaßstab zugrunde gelegt hat. Insbesondere konkretisiert sie nicht ihre Annahme, dass ein kinder- und jugendpsychiatrischer Sachverständiger zu abweichenden Ergebnissen gelangt wäre und vor allem, zu welchen. Es wird auch nicht verdeutlicht, weshalb die in den streitigen vier Tagen noch durchgeführten ärztlichen Maßnahmen (einschließlich der am 15. und 16.12.2001 erfolgten Wochenendbeurlaubung zur Belastungserprobung) nach jugendpsychiatrischem Standard nicht ohne stationären Aufenthalt des Versicherten hätten durchgeführt werden können. Allein der Hinweis auf Unterschiede zwischen beiden Fachrichtungen reicht nicht aus; die daraus ggf abzuleitende und zur Begründung einer Nichtzulassungsbeschwerde erforderliche Subsumtion ist vorliegend nicht erfolgt.
6 Im Übrigen setzt sich die Klägerin nicht mit der - im Urteil des LSG zitierten - Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 (BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10) auseinander. Nach dieser Entscheidung ist die Notwendigkeit einer stationären Behandlung im Krankenhaus (§ 39 SGB V) allein nach medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen, ohne dass dem behandelnden Krankenhausarzt dabei eine "Einschätzungsprärogative" zukommt. Dies wird nicht berücksichtigt, wenn in der Beschwerdebegründung (Seite 6) ausgeführt wird, erst wenn die Entscheidung des Krankenhausarztes nicht mehr vertretbar erscheine, sei die Dauer der Behandlung zu beanstanden. Dem ist der Große Senat ausdrücklich entgegen getreten (BSG, aaO, jeweils RdNr 29, 30).
7 2. Soweit die Klägerin sich gegen die Beweiswürdigung des LSG wendet, ist die Beschwerde ebenfalls unzulässig. Die Rüge eines Verstoßes gegen § 128 Abs 1 Satz 1 SGG ist nach der ausdrücklichen Regelung des § 160 Abs 2 Nr 3 2. Halbs SGG im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde ausgeschlossen.
8 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.
9 4. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren basiert auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 und 3 GKG.
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Whether the non-admission complaint was properly substantiated under § 160a Abs. 2 S. 3 SGG.
No. The complaint did not sufficiently set out a reviewable procedural defect and therefore was inadmissible.
A procedural error must be specifically described, including the supporting facts, the relevance of the alleged error, and why the judgment may rest on it. These requirements were not met.
Whether there was a sufficiently pleaded violation of the duty to investigate the facts under § 103 SGG.
No. The complaint failed to identify a concrete evidentiary request overlooked by the LSG and did not explain why further medical evidence was necessary or what result it would have produced.
The court held that the complaint did not show that the LSG overlooked the motion wrongly or that a pediatric-psychiatric expert would likely have reached different findings.
Whether the complaint could attack the LSG's assessment of evidence.
No. A challenge to evidence assessment is excluded in non-admission complaint proceedings.
Under § 160 Abs. 2 Nr. 3 second half-sentence SGG, a challenge to the weighing of evidence is not a permissible basis for the complaint.
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