SG Koblenz 11. Kammer — S 11 KR 1704/19 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2021-02-01

Aktenzeichen: S 11 KR 1704/19

ECLI: ECLI:DE:SGKOBLE:2021:0201.S11KR1704.19.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 33 Abs 1 SGB 5

Leitsatz

1. Bei Orthesenstrümpfen handelt es sich um Zubehör im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V, nicht um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. (Rn.19)

2. Die Krankenkasse darf Versicherte nicht auf herkömmliche Kinderstrumpfhosen oder Funktionstextilien als Ersatz verweisen. Diese sind zur Dauerversorgung unter Beinorthesen weder geeignet noch zumutbar. Dies gilt insbesondere dann, wenn tagsüber Windelwechsel oder Katheterisierungen notwendig sind. (Rn.21)

3. Sind zur Versorgung Orthesenstrümpfe mit Fuß erforderlich, hat der Versicherte keinen Eigenanteil für die ersparte Anschaffung von Strümpfen zu tragen (abweichend zu SG Chemnitz vom 16.5.2012 - S 10 KR 456/10). (Rn.26)

Tenor

1. Unter Aufhebung des Bescheides vom 26.09.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.05.2019 wird die Beklagte verurteilt, den Kläger mit den verordneten Orthesenstrümpfen zu versorgen.

2. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers hat die Beklagte zu tragen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den Kläger mit Orthesenstrümpfen versorgen muss.

2 Der 2011 geborene Kläger ist bei der Beklagten familienversichert. Er leidet an einer Spina bifida (Neuralrohrfehlbildung) mit teilweiser Lähmung der Beine und ist auf einen Rollstuhl angewiesen. Der Kläger besucht derzeit die dritte Klasse einer Regelgrundschule. Er ist zulasten der Beklagten mit einem Kinderrollstuhl, einem Rollator, Beinorthesen und einem Rollbrett für den Sportunterricht versorgt. Während des Schulbesuchs steht ihm eine Integrationskraft zur Verfügung. Ein spontanes Wasserlassen ist beim Kläger nicht möglich. Er ist auf Windeln angewiesen und muss tagsüber vier bis sechs Mal katheterisiert werden.

3 Am 20.08.2018 verordneten die behandelnden Fachärzte des Kinderneurologischen Zentrums dem Kläger „1 Paar Orthesenstrümpfe“. Der Kostenvoranschlag des Orthopädietechnikers vom 11.09.2018 wies für eine Neulieferung von Orthesenstrümpfen der Marke „SmartKnit“ einen Einzelpreis von 20,99 € aus. Verordnung und Kostenvoranschlag gingen bei der Beklagten zusammen mit dem Hinweis auf ein Urteil des Sozialgerichts (SG) Chemnitz vom 16.05.2012 (Az. S 10 KR 456/10) am 11.09.2018 ein. Die Beklagte lehnte den Antrag auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 26.09.2018 ab. Aus den vorliegenden Unterlagen gehe keine medizinische Begründung hervor, warum nicht handelsübliche Strümpfe unter den Orthesen genutzt werden könnten.

4 Mit dem am 22.10.2018 bei der Beklagten eingegangenen Widerspruch wandte der Vater des Klägers ein, dass herkömmliche Strümpfe bei einer Versorgung mit Beinorthesen nicht ausreichten. Die Haut am Fuß sowie am Unter- und Oberschenkel des Klägers sei zum größten Teil von der Orthese bedeckt. Der austretende Schweiß könne deshalb im abgedeckten Bereich nicht verdunsten. Die beantragten Orthesenstrümpfe seien so gearbeitet, dass sie die auftretende Feuchtigkeit zum Abdunsten an die nicht bedeckten Flächen transportierten. Zusätzlich wiesen die Orthesenstrümpfe im Vergleich zu gewöhnlichen Kinderstrümpfen eine deutlich höhere Kompressionswirkung auf. Da sie ohne Nähte gearbeitet seien, würden Druckstellen, Einschnürungen und Zirkulationsstörungen vermieden. Dass es sich nicht um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, sondern um Hilfsmittel handele, sei bereits am Preis zu erkennen.

5 Die Beklagte legte die Unterlagen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Dieser kam in seiner Stellungnahme nach Aktenlage vom 06.02.2019 zu folgendem Ergebnis: Der im Kostenvoranschlag genannte Strumpf sei ohne Ferse gearbeitet und dafür vorgesehen, um ihn unter einer Beinorthese zu tragen. Der Strumpf biete ohne störende Nähte einen angenehmen Tragekomfort ohne sonst mögliche Druckstellen und ggf. Einschnürungen bei Nutzung von Beinorthesen. Die beantragten Strümpfe könnten grundsätzlich unter der Abrechnungsposition 23.99.99.0900 im Hilfsmittelverzeichnis als Orthesen-Zubehör verordnet werden. Es sei jedoch eine Begründung für die Notwendigkeit des Zubehörs erforderlich. Diese liege hier nicht vor. Es sei auch nicht medizinisch nachvollziehbar, aus welchem Grund keine handelsüblichen Strümpfe geeignet seien und unter der Orthese getragen werden könnten. In einer weiteren Stellungnahme nach Aktenlage vom 19.02.2019 wies der MDK darauf hin, dass im Hinblick auf die genannte spezielle Verarbeitung der Orthesenstrümpfe auch auf handelsübliche nahtlose Strümpfe oder Strumpfhosen aus Funktionstextilien mit vergleichbaren Materialeigenschaften zurückgegriffen werden könne. Das übersandte Urteil des SG Chemnitz vom 16.05.2012 betreffe einen anderen Fall: Der dortige Versicherte habe eine beidseitige Klumpfußfehlstellung, sodass die Verordnung von Orthesenstrümpfen aufgrund der zusätzlich erforderlichen Kompressionswirkung medizinisch begründet gewesen sei. Eine solche medizinische Notwendigkeit sei für den vorliegenden Fall nicht hinreichend belegt. Ein Vergleich mit Prothesenstrümpfen sei nicht zulässig, da anders als bei Amputationsstümpfen, die eine unnatürliche durch die Amputation entstandene spezielle Körperform darstellten, die Füße und Unterschenkel des Klägers vollständig erhalten seien und deshalb handelsübliche Strümpfe getragen werden könnten. Unter Berufung auf diese Stellungnahmen des MDK wurde der Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 23.05.2019 zurückgewiesen.

6 Hiergegen richtet sich die am 01.07.2019 beim Sozialgericht Koblenz eingegangene Klage.

7 Der Vater des Klägers trägt vor, dass man schon viel ausprobiert habe, um dem Kläger unter den Beinorthesen eine adäquate Bekleidung zur Verfügung zu stellen. Normale Kinderkniestrümpfe seien in diesem Zusammenhang nicht geeignet, da sie nicht den ganzen Orthesenbereich vom Fuß bis zur Hüfte abgedeckten. Herkömmliche Kinderstrumpfhosen seien aufgrund ihrer Nähte und der gearbeiteten Ferse ebenfalls nicht geeignet, da dabei Druckstellen und schwer heilende Wunden entstünden. Sie seien aber vor allem nicht mit der Notwendigkeit des Katheterisierens vereinbar. Um zum Windelwechseln und Katheterisieren des Klägers an den Genitalbereich zu kommen, müsste die gesamte Orthese ausgezogen werden. Zwar sei der Beckengurt der Orthese abnehmbar. Eine Strumpfhose ließe sich jedoch nicht so weit über die angelegten Beinorthesen herunterziehen, dass ein freies Arbeiten möglich sei. Demgegenüber gingen die Orthesenstrümpfe nur bis zum Schritt, sodass nach Abnahme des Beckengurtes ein Windelwechsel und ein Katheterisieren problemlos möglich sei. Dies sei insbesondere während der Schulzeit wichtig, da der Kläger während der Zeit des Toilettenganges entweder nicht an der Pausenzeit teilnehmen könne, um wichtige Sozialkontakte zu knüpfen, oder wertvolle Unterrichtszeit versäume. Mit den beantragten Orthesenstrümpfen ließe sich der Toilettengang um 25 Minuten reduzieren. Dies mache im Rahmen des Schulbesuchs einen wesentlichen Unterschied. Im Übrigen bestehe beim Kläger – ebenso wie bei dem Versicherten im Urteil des SG Chemnitz vom 16.05.2012 – auch eine Klumpfußfehlstellung.

8 Dem Gericht wurden Fotos vorgelegt, auf denen sowohl Orthesenstrümpfe als auch Strumpfhosen mit Nähten, die vorhandene Orthese in Einzelteilen, eine Verwendung der Orthesen mit Strumpfhose sowie eine Verwendung der Orthesen mit Orthesenstrümpfen abgebildet sind. Die Beklagte hat diese Unterlagen erneut dem MDK vorgelegt. In seiner Stellungnahme nach Aktenlage vom 17.12.2019 hat der MDK mitgeteilt, dass eine Versorgung des Klägers mit handelsüblicher Unterbekleidung ausreichend und ohne störende Nähte zu realisieren sei. So könne beispielsweise anstelle der angeführten Strumpfhosen eine Kombination aus nahtlosen Strümpfen und nahtloser langer Funktionsunterwäsche gewählt werden. Das distalen Bündchen der Hose käme dann in einem Bereich des Unterschenkels zu liegen, in welchem sich kein umgreifendes Orthesenmaterial befinde. Die Schilderung zur deutlich aufwändigeren Katheterisierung mit Strumpf- bzw. Funktionshose sei nicht nachvollziehbar: Ebenso wie bei Orthesenstrümpfen könne hier nach dem Ablegen des Beckengurtes die Hose über die Oberschenkelanteile der Orthese gezogen und die Windel ausgezogen werden, um die Genitalien freizulegen. Ein wesentlicher Vorteil im Vergleich zur Vorgehensweise mit Orthesenstrümpfen könne nicht gesehen werden. Die Beklagte hat sich dieser Auffassung angeschlossen.

9 In der mündlichen Verhandlung am 01.02.2021 hat der Vater des Klägers der Kammer noch einmal demonstriert, wie die dem Kläger verordneten Beinorthesen funktionieren. Es wurde der Vorgang des Windelwechselns mit Orthesenstrümpfen und mit Strumpfhose anhand der mitgebrachten Materialien vorgeführt. Insoweit wird auf die Ausführungen in der Niederschrift verwiesen.

10 Der Kläger beantragt,

11 den Bescheid der Beklagten vom 26.09.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.05.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihn mit den verordneten Orthesenstrümpfen zu versorgen.

12 Die Beklagte beantragt,

13 die Klage abzuweisen.

14 Sie verweist auf die Ausführungen in ihren Bescheiden und die vorgelegten Stellungnahmen des MDK.

15 Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts Bezug genommen auf den Inhalt der vorliegenden Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Die darin enthaltenen medizinischen Feststellungen sowie das Vorbringen der Beteiligten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung.

Entscheidungsgründe

16 Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Sie ist auch begründet.

17 Der Kläger hat einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Orthesenstrümpfen nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Der Bescheid der Beklagten vom 26.09.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.05.2019 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Die Bescheide waren deshalb aufzuheben und die Beklagte zur Versorgung zu verurteilen.

18 Rechtsgrundlage für den Versorgungsanspruch sind die §§ 2, 27,33 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung einschließlich der Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dies gilt, soweit einzelne Hilfsmittel nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen sind. Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung umfasst auch die Gewährung des Zubehörs, um den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Hilfsmittels zu ermöglichen. Diese Voraussetzungen sind vorliegend für den Kläger in Bezug auf die beantragten Orthesenstrümpfe erfüllt.

19 Bei den vom Kläger begehrten Orthesenstrümpfen handelt es sich um ein Hilfsmittel. Nach Mitteilung des MDK in seiner Stellungnahme vom 06.02.2019 können die beantragten Strümpfe grundsätzlich unter der Abrechnungsposition 23.99.99.0900 im Hilfsmittelverzeichnis als Orthesen-Zubehör verordnet werden. Der im Kostenvoranschlag genannte Strumpf sei ohne Ferse gearbeitet und dafür vorgesehen, um ihn unter einer Beinorthese zu tragen. Der Strumpf biete ohne störende Nähte einen angenehmen Tragekomfort ohne sonst mögliche Druckstellen und ggf. Einschnürungen bei einer Nutzung von Beinorthesen. Daraus folgt gleichzeitig, dass das beantragte Hilfsmittel zur Versorgung des Klägers geeignet ist. Bei den Orthesenstrümpfen handelt es sich auch nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Solche Strümpfe werden von nicht beeinträchtigten Kindern nicht genutzt (so auch SG Chemnitz, Urteil vom 16.05.2012 – S 10 KR 456/10 = juris).

20 Die Kosten für die Orthesenversorgung werden von der Beklagten übernommen. Die Orthesen dienen beim Kläger sowohl dem Behinderungsausgleich als auch der Krankenbehandlung: Zum einen wird der Kläger damit in die Lage versetzt, aufrecht zu stehen und – mithilfe des vorhandenen Rollators – eine kurze Strecke selbstständig zu gehen. Zum anderen wird über die Befestigung der Orthesen am Beckengurt die Innen- bzw. Außenrotation der Beine reguliert. Der Kläger trägt die Beinorthesen tagsüber, insbesondere auch während des Schulbesuchs.

21 Für die Kammer steht außer Frage, dass die vorhandenen Beinorthesen nicht ohne einen Schutz für die darunterliegende Haut getragen werden können. Andernfalls würden Reibungen des Orthesenmaterials und Feuchtigkeitsabsonderungen der Haut zu Druckstellen und Hautreizungen führen, wie sie vom Vater des Klägers in der mündlichen Verhandlung beschrieben wurden. Da die Orthesen mit Fußschiene gearbeitet sind und über die gesamte Beinlänge des Klägers reichen, muss eine Unterbekleidung zumindest vom Vorfuß bis einschließlich zum Schritt (= Ende des Oberschenkels auf Höhe des Genitals) erfolgen. Hierzu wären die zunächst von der Beklagten genannten (herkömmlichen) Kinderstrümpfe sicherlich nicht geeignet, da sie nicht das ganze Bein bedecken. Soweit der MDK in seiner Stellungnahme vom 19.02.2019 darauf hingewiesen hat, dass auch auf handelsübliche Kinderstrumpfhosen bzw. Funktionstextilien mit vergleichbaren Materialeigenschaften zurückgegriffen werden könne, so fehlt es hier zur Überzeugung der Kammer bereits an der Geeignetheit. Zudem sind die beantragten Orthesenstrümpfe für eine Versorgung des Klägers erforderlich.

22 Der Kläger trägt die Orthesen ganzjährig. Schon aufgrund der Wärmeentwicklung scheiden daher normale Kinderstrumpfhosen, die für einen Gebrauch im Winter gedacht sind, aus. Dazu sind die meisten Kinderstrumpfhosen – wie der Vater des Klägers zu Recht ausgeführt hat – nicht nahtlos gearbeitet und führen deshalb zu Druckstellen im Bereich der Orthesenführung und des Fußansatzes. Dies gilt zur Überzeugung der Kammer ebenso für lange Unterhosen ohne Fuß, die aus Funktionstextilien bestehen. Selbst wenn bei dieser sog. Funktionsunterwäsche der Abtransport des Schweißes von der Haut sichergestellt wäre, so kann nicht ausgeschlossen werden, dass es dort zu einem Faltenwurf unter der Orthese und damit zu Einschnürungen und Zirkulationsstörungen kommt. Dies ist umso wichtiger, als der Kläger aufgrund seiner Erkrankung in diesem Bereich schmerzunempfindlich ist und deshalb Druckstellen nicht sofort behoben werden könnten.

23 Die Versorgung mit den beantragten Orthesenstrümpfe ist auch deshalb erforderlich, weil ansonsten die notwendige Katheterisierung bzw. der Windelwechsel nicht angemessen erfolgen kann. Der Kläger ist auf eine Windelversorgung angewiesen und muss nach Auskunft des Vaters tagsüber vier bis sechs Mal katheterisiert werden, wobei er trotz seines jungen Alters bereits in der Lage ist, sich selbst zu katheterisieren, wenn ihm die entsprechenden Utensilien angereicht werden. Dieses Prozedere ist auch während des Schulbesuchs erforderlich. Eine Versorgung mit den von der Beklagten genannten Alternativen (Kinderstrumpfhosen bzw. Funktionsunterwäsche) ist dabei eher hinderlich. Problematisch ist insoweit der sowohl bei Funktionsunterhosen als auch Strumpfhosen vorhandene Bund oberhalb des Schrittes bis zum Bauchnabel. Dieser kann bei einer Strumpfhose bzw. Funktionsunterhose nicht so weit über die angelegten Beinorthesen heruntergezogen werden, dass ein freies Arbeiten im Genitalbereich möglich ist. Dies liegt daran, dass die abnehmbaren Beinorthesen über eine Steckverbindung mit dem Beckengurt verbunden sind. Die Führungsschienen für die Steckverbindung befinden sich an den Außenseiten der Orthesen und ragen nach oben in den Beckenbereich hinein. Diese Verlängerungsschafte auf beiden Seiten verhindern, dass ein Bund weit genug nach unten gezogen werden kann. Um zu verhindern, dass Textilien beim Katheterisieren bzw. Windelwechseln eingenässt werden und der Kläger sodann insgesamt umgezogen werden muss, müssten deshalb ohne Orthesenstrümpfe nicht nur der Beckengurt, sondern auch die Beinorthesen abgenommen werden. Das verlängert den Toilettengang nicht unwesentlich.

24 Die Kammer hält es in diesem Zusammenhang für erheblich, dass die erforderliche Zeit auch von der Gesamtzeit des Schulbesuchs abgeht. Nach den glaubhaften Angaben des Vaters des Klägers dauert der Toilettengang bei bloßem Abnehmen des Beckengurtes maximal 10 Minuten, beim Abnehmen auch der Beinorthesen mindestens 20 Minuten. Wenn durch die Verwendung von Orthesenstrümpfen die Zeit des Toilettenbesuchs (auch während der Schulzeit) auf die Hälfte reduziert werden kann, so rechtfertigt zur Überzeugung der Kammer bereits dies eine Erforderlichkeit der beantragten Versorgung: Gerade in der Altersgruppe des Klägers ist es weder zumutbar, mehr als notwendig Unterrichtszeit zu versäumen oder auf soziale Kontakte in den Pausenzeiten zu verzichten.

25 Zur Überzeugung der Kammer ist eine Versorgung des Klägers in Bezug auf die verwendeten Beinorthesen allerdings ohnehin nur mit den beantragten Orthesenstrümpfen möglich. Nur diese stellen sicher, dass sich nicht unter dem Orthesenmaterial Feuchtigkeit sammelt, die nicht nach außen abtransportiert wird. Zugleich werden durch die Kompressionswirkung der Orthesenstrümpfe ein möglicher Faltenwurf und mit der Gefahr von Druckstellen, Einschnürungen und Zirkulationsstörungen vermieden. Außerdem ist mit Orthesenstrümpfen, die nur bis zum Schritt reichen und keinen Bund haben, gewährleistet, dass der mehrmals am Tag durchzuführende Windelwechsel bzw. das Katheterisieren zügig und ohne Einnässen durchgeführt werden kann. Dass der Kläger nach Angaben des Vaters (ähnlich dem Sachverhalt, der dem Urteil des SG Chemnitz vom 16.05.2012 zugrunde lag) ebenfalls unter einer Klumpfußfehlstellung leidet, ist dabei nur ein zusätzliches Argument.

26 Anders als das SG Chemnitz in seinem Urteil vom 16.05.2012 geht die Kammer nicht davon aus, dass vom Kläger ein angemessener Eigenanteil bei den Kosten zu tragen ist. Zwar erspart sich der Kläger die Anschaffung von Strümpfen, die normalerweise von nicht beeinträchtigten Kindern getragen werden. Allerdings kann ihm dies nicht vorgehalten werden. Eine Nutzung der für die vorhandenen Beinorthesen erforderlichen Orthesenstrümpfe ist aus den genannten Gründen und wegen der an den Orthesen befestigten Fußteile nur als Ausführung mit Füßen möglich. Orthesenstrümpfe ohne Fuß erfüllten nicht den gleichen Zweck. Da aber nur eine solche Versorgung infrage kommt, wäre die Forderung eines Eigenanteils unverhältnismäßig, zumal die Anschaffungskosten für einfache Kinderstrümpfe im Vergleich zu den Kosten der Hilfsmittelversorgung für die Orthesen und die Orthesenstrümpfe als dafür erforderliches Zubehör vernachlässigenswert sind.

27 Nach alledem war der Klage vollumfänglich stattzugeben.

28 Soweit sich die Klage von ihrem Gegenstand her aufgrund des Antrages vom 11.09.2018, der damit eingereichten Verordnung vom 20.08.2018 über „1 Paar Orthesenstrümpfe“ und den vorgelegten Kostenvoranschlag über einen Betrag von 20,99 € lediglich auf eine Einmalversorgung bezieht, so ist darauf hinzuweisen, dass die hier bewilligte Versorgung sicherlich wiederholt zu erfolgen hat. Abhängig vom Wachstum des Klägers und vom Verschleiß des Strumpfmaterials wird die Beklagte bei weiteren Verordnungen eine Dauerregelung mit dem Versicherten finden müssen, die beispielsweise der einer Versorgung mit Kompressionstrümpfen bei Erwachsenen entsprechen könnte.

29 Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.

30 Die Berufungssumme nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG wird vorliegend nicht erreicht. Die Kammer lässt die Berufung gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zu.