Landessozialgericht NRW — L 10 KR 459/25 KH — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-22

Aktenzeichen: L 10 KR 459/25 KH

ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2026:0422.L10KR459.25KH.00

Dokumenttyp: Urteil

Spruchkörper: 10

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.05.2025 dahingehend geändert, dass Zinsen erst ab dem 12.11.2024 zu zahlen sind.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Gründe

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan NRW aufgenommenes Krankenhaus (Klägerin). Dort befand sich vom 18.10.2024 bis 19.10.2024 der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte L. Y. ( * 00.00.0000; Versicherter) in vollstationärer Behandlung. Die Aufnahme erfolgte als Notfall.

Die Klägerin berechnete für die Behandlung der Fallpauschale (DRG ) I24B (Arthroskopie oder andere Eingriffe an den Extremitäten oder Eingriffe am Weichteilgewebe ohne komplexen Eingriff, Alter> 17 Jahre) sowie unter Nennung der Aufnahme- und Entlassdiagnose M23.32R (Sonstige Meniskusschädigungen: Hinterhorn des Innenmeniskus) als Hauptdiagnose, der Nebendiagnosen M67.86R (Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Synovialis und der Sehnen: Unterschenkel) , M94.26R (Chondromalazie: Unterschenkel < Fibula, Tibia, Kniegelenk>) , S83.53R (Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes: Riss des vorderen Kreuzbandes) und Z76.8 (Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) sowie der Prozeduren OPS 5-812.5R (Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell), 5-811.0hR (Arthroskopische Operation an der Synovialis: Rezeption einer Plica synovialis: Kniegelenk) und 5-811.2hR (Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk) 2.990,21 € (Rechnung vom 29.10.2024).

Mit Schreiben vom 05.11.2024 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Abrechnung ausschließlich Prozeduren beinhalte, die im Katalog gemäß § 115b SGB V aufgeführt seien und somit regelhaft ambulant erbracht werden könnten. Es seien mit der Rechnung weder Kontextfaktoren noch fallindividuelle Gründe mitgeteilt worden. Es fehle somit an einer Begründung für die stationäre Durchführung von Leistungen nach § 3 des AOP-Vertrags. Eine Nachlieferung sehe dieser nicht vor und eine solche sei zudem gemäß § 17c Abs. 2a KHG ausgeschlossen.

Am 06.11.2024 übersandte die Klägerin der Beklagten folgende medizinische Begründung:

„Ambulant geplante ASK Knie mit INTR postoperativ verzögerte Dauer der Spinalanästhesie mit Taubheitsgefühl und motorischen Einschränkungen; nach Wiedererlangen starke Schmerzen i.v. Analgesie notwendig stationäre Aufnahme“.

Am 09.11.2024 wies die Beklagte die Rechnung erneut zurück und vertrat weiterhin die Auffassung, die medizinische Begründung könne nicht nachgeliefert werden. Die Klägerin werde daher gebeten, den Behandlungsfall gemäß § 115b SGB V nach dem EBM abzurechnen.

Die Klägerin hat am 12.12.2024 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben und zur Begründung vorgetragen, die Beklagte sei bereits aufgrund der Regelung des § 415 SGB V i.V.m. der jeweiligen Verordnung des Bundesministeriums der Gesundheit verpflichtet gewesen, die Rechnung innerhalb von fünf Tagen nach Eingang zu begleichen. Darüber hinaus habe das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R) entschieden, dass Begründungspflichten nur bestünden, wenn „eine“ im AOP-Katalog gelistete Leistung singulär vollstationär durchgeführt werde. Auch der AOP-Vertrag 2023 fordere eine Begründung nur für diese Fallkonstellation. Im vorliegenden Behandlungsfall sei aber die stationäre Durchführung von drei im AOP-Katalog gelisteten und mit der Rechnung mitgeteilten Prozeduren erfolgt. Im Übrigen ergebe sich die vollstationäre Behandlungsplausibilität bereits aus dem Datensatz, konkret den in der Entlassanzeige benannten Prozeduren und Diagnosen. Es werde außerordentlich offensichtlich ersichtlich, dass ein Patient mit diesen Begleiterkrankungen und notfallmäßiger Aufnahme nicht ambulant operiert werden könne. Darüber hinaus sei das Krankenhaus mit der am 06.11.2024 abgegebenen medizinischen Begründung nicht ausgeschlossen. Aus der zitierten Entscheidung des BSG ergebe sich, dass keine zeitliche Einschränkung der Begründungspflicht bestehe.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass im Nachtrag zur Fortschreibung der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V (§ 301-Vereinbarung ) vom 29.03.2023 mit Wirkung zum 01.04.2023, 01.05.2023 bzw. 01.07.2023 unter „Punkt 2.8.1.2.3 Medizinische Begründung“ (Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung) festgelegt werde, dass fallindividuelle Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungssatz übermittelt werden müssten. Eine Nachlieferung sehe der AOP-Vertrag nicht vor. Auch stehe einer solchen das gesetzliche Korrekturverbot des § 17c Abs. 2a S. 1 KHG entgegen.

Mit Urteil vom 28.05.2025 hat das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung von 2.990,21 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.11.2024 verurteilt. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung habe erst mit der Übermittlung der medizinischen Begründung am 06.11.2024 vorgelegen. Regelungen des AOP-Vertrags bzw. des Nachtrags zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung und § 17c Abs. 2a KHG stünden der Nachlieferung einer medizinischen Begründung nicht entgegen.

Gegen das ihr am 11.06.2025 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 19.06.2025 Berufung eingelegt und zur Begründung ihr bisheriges Vorbringen wiederholt. Es fehle an einer formal ordnungsgemäßen Abrechnung als Grundvoraussetzung der Fälligkeit, da es zu den Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten des Krankenhauses gehöre, dass dieses in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend sei, Angaben zu Begleiterkrankungen oder sonstigen Gründen machen müsse, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne entsprechende Angaben fehlten Informationen über den „Grund der Aufnahme“ und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötige. Soweit weder übermittelte Hauptdiagnose noch OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zuließen, dass die Behandlung habe stationär erfolgen müssen, habe das Krankenhaus von sich aus ergänzende Angaben zu machen. Diese Grundsätze zu den formalen Anforderungen an eine Rechnung seien durch die Neuregelungen des AOP-Vertrags dahingehend modifiziert worden, dass die Übermittlung eines der in Anl. 2 enthaltenen Kontextfaktoren in den 301er-Daten die Fälligkeit der Rechnung herbeiführe. Soweit keine Kontextfaktoren übermittelt würden, sei nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag eine fallindividuelle Begründung zu übermitteln, um die Fälligkeit herbeizuführen. Eine Nachlieferung der Begründung sei gemäß § 17c Abs. 2a S. 1 KHG ausgeschlossen und stelle eine Rechnungskorrektur dar. Die durch die Klägerin zitierte Rechtsprechung des BSG könne nicht zu ihren Gunsten herangezogen werden, da diese einen zeitlichen Anwendungsbereich betreffe, der vor der Schaffung der vorliegend entscheidenden Regelungen gelegen habe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.05.2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und wiederholt ihre bisherige Rechtsauffassung. Ergänzend trägt sie vor, die durch sie unter dem 06.11.2024 übersandte fallindividuelle Begründung sei zur Begründung des stationären Aufenthalts ausreichend gewesen. Auch sei eine nachträgliche Begründung aus den in der angefochtenen Entscheidung genannten Gründen problemlos zulässig. Dies habe bereits das BSG in ständiger Rechtsprechung entschieden. Die medizinische Begründung gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag unterliege keiner Ausschlussfrist. Eine solche Frist sei im AOP-Vertrag nicht geregelt. Es bestehe hierfür auch keine gesetzliche Grundlage in §§ 39, 115b oder 301 SGB V. Entgegen der Auffassung der Beklagten ergebe sich auch aus dem Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung keine Ausschlussfrist. Weil diese Vereinbarung nur die Datenübermittlung gemäß § 301 Abs. 3 betreffe, bestehe keine Befugnisnorm für einen Ausschluss der geschuldeten Vergütung. Vorliegend sei auch keine Korrektur einer Abrechnung erfolgt oder erforderlich gewesen. Weder nach Wortlaut noch Normzweck könne § 17c Abs. 2a KHG auf die medizinische Begründung Anwendung finden. Auch das LSG Baden-Württemberg habe mit Urteil vom 17.03.2026 (L 11 KR 1932/25) bestätigt, dass in dem Nachreichen einer medizinischen Begründung keine nachträgliche Rechnungskorrektur liege und dass keine überzogenen Anforderungen an die medizinische Begründung zu stellen seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist lediglich hinsichtlich des Zinsbeginns begründet. Das Sozialgericht hat der Klage im Übrigen zu Recht stattgegeben.

I. Die Klage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis als (echte) Leistungsklage zulässig (vgl. zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung zuletzt BSG, Urteil vom 26.03.2026 - B 1 KR 16/25 R -, Rn. 9 m.w.N.).

§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG steht der Zulässigkeit der Klage nicht entgegen, obwohl die Rechtmäßigkeit der Abrechnung vor Klageerhebung nicht einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.

Fraglich ist bereits, ob es der Durchführung eines Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs. 2b KHG in der Fassung des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 28.12.2022 (BGBl. 2022 I S. 2793) als Prozessvoraussetzung außerhalb eines Prüfverfahrens gemäß § 275c SGB V überhaupt bedarf (ablehnend: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2026 - L 5 KR 2787/25 -, juris Rn.19; Daum in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 109 SGB V , Rn. 321; a.A. Knispel, juris PR-SozR8/2026 Anm. 1). Die gesetzliche Regelung ist nicht eindeutig:

Nach der Gesetzesbegründung wurde mit § 17c Abs. 2b KHG zur Entlastung der Sozialgerichte die Erhebung einer Klage auf gerichtliche Überprüfung der erfolgten Abrechnung an die vorherige Durchführung einer einzelfallbezogenen Erörterung geknüpft und diese somit zur Zulässigkeitsvoraussetzung der Klage gemacht (vgl. BT-Drs. 19/13397, Seite 87 f.). Die Erörterung wird als Klagevoraussetzung in § 17c Abs. 2b KHG unabhängig von dem in Abs. 2 behandelten Prüfverfahren geregelt; nach dem Gesetzeswortlaut muss eine der Klage vorangegangene Erörterung der Abrechnung ausnahmslos durchgeführt werden.

§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG nimmt jedoch explizit auf § 17c Abs. 2 KHG Bezug, wonach der Spitzenverbandband der Krankenkasse und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V regeln. Soweit nach § 17c Abs. 2 S. 2 Nr. 8 KHG zudem insbesondere Regelungen über das Verfahren für eine einzelfallbezogene Erörterung zu treffen sind, spricht dies durchaus für eine Verknüpfung von Erörterungs- und Prüfverfahren.Überdies regelt § 17c Abs. 2b S. 6 KHG, dass der Medizinische Dienst (MD ) für die Durchführung der Erörterung die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln hat. Dies und die Verortung des Abs. 2b in § 17c KHG, der die Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V betrifft, sprechen dafür, dass das Erörterungsverfahren Teil des Abrechnungsprüfverfahrens ist (so auch LSG Baden-Württemberg a.a.O.) Hierfür spricht zudem die in § 9 Abs. 1 PrüfvV 2022 getroffene Regelung, wonach das Krankenhaus die Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV 2022 bestreiten und gemäß Satz 3 gleichzeitig mit dem Bestreiten das Erörterungsverfahren einleiten kann.

Hingegen erscheint es nicht von vornherein ausgeschlossen, dass der Gesetzgeber den Vertragsparteien neben der Regelung des Prüfverfahrens auch die - getrennt zu sehende - Regelung des Eröffnungsverfahrens nur an systematisch falscher Stelle aufgegeben hat. Hierfür spricht, dass für die Regelung des Erörterungsverfahrens in § 17c Abs. 2 S. 5 KHG weitergehende Vorgaben erfolgen und in § 17c Abs. 2 S. 6 KHG zwischen der Vereinbarung „nach S. 1“ (d.h. zum Prüfverfahren nach § 275c SGB V) und der Vereinbarung zum Erörterungsverfahren nach S. 5 („oder S. 5“) unterschieden wird. Da für beide Vereinbarung bei nicht fristgerechtem Zustandekommen die Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle (§ 18a Abs. 6 KHG) angeordnet wird, ist es schwer nachvollziehbar, warum diese bei der Festsetzung der PrüfvV 2021 die Auffassung vertreten hat, sie dürfe eine Erörterung nur im Zusammenhang mit einer MD-Prüfung regeln, da es an einer entsprechenden Ermächtigungsgrundlage außerhalb des Prüfverfahrens nach § 275c Abs. 1 SGB V fehle (so auch Daum a.a.O.) . Der Gesetzgeber ist ausweislich der Gesetzesbegründung auch nicht von einem Zusammenhang von Erörterungs- und Prüfungsverfahren ausgegangen, vielmehr wurde darauf hingewiesen, dass eine einzelfallbezogene Erörterung bereits vor Einschaltung des MD stattfinden könne, sodass bei Einigung eine aufwändige Prüfung entbehrlich sei (BT-Drs. 19/13397, Seite 88). Für die Erforderlichkeit einer vorherigen Erörterung spricht auch das mit § 17c Abs. 2b KHG verfolgte Ziel einer Entlastung der Sozialgerichte, welches schon im ursprünglichen Gesetzesentwurf genannt wurde (BT-Drs. 19/13397, Seite 87 f.) und nochmals in der Begründung des Ausschusses, durch den u.a. der Einwendungsausschluss in § 17 Abs. 2b S. 3 KHG und die Vorgaben zum Erörterungsverfahren in § 17c Abs. 2 KHG eingefügt wurden, betont wird (BT-Drs. 19/14871, Seite 113; vergleiche zum Ganzen: Knispel a.a.O.).

Diese Frage kann letztlich dahinstehen, da es an einer Vereinbarung gemäß § 17c Abs. 2 S. 5 KHG für Erörterungsverfahren außerhalb des Prüfverfahrens fehlt. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17c Abs. 2b S. 1 KHG ist die Erörterung nur in den Fällen Zulässigkeitsvoraussetzung, in denen die Patienten nach Inkrafttreten der Regelung des Erörterungsverfahrens aufgenommen worden sind. Da § 9 PrüfvV 2022 nur ein Erörterungsverfahren nach Durchführung einer MD-Prüfung regelt, fehlt es bei sonstigen Klagen, eine Abrechnung betreffend, an einer entsprechenden Vereinbarung als Voraussetzung für ein Eingreifen des § 17c Abs. 2b KHG. Zwar mag die (nachträglich rückwirkend eingefügte) Bestimmung, dass die Pflicht zur Erörterung erst nach Inkrafttreten der bis zum 30.06.2020 zu treffenden Vereinbarung zum Verfahren (§ 17c Abs. 2 S. 5 KHG) gilt, obwohl § 17b Abs. 2b KHG bereits zum 01.01.2020 in Kraft getreten war, nur zur Klarstellung für diese Übergangszeit gedient haben (vgl. hierzu Daum a.a.O. Rn.345), der Wortlaut ist aber eindeutig. Für Klagen, die - wie die vorliegende - nicht von der Regelung des § 9 PrüfvV 2022 erfasst werden, gilt mangels einer Vereinbarung die Zulässigkeitsvoraussetzung einer vorherigen Erörterung nicht (vgl. zum Ganzen: Knispel a.a.O.; im Ergebnis auch: LSG Baden-Württemberg a.a.O. Rn. 20) , sodass die Klage auch ohne Durchführung eines Eröffnungsverfahrens zulässig war.

II. Die Klage ist im Wesentlichen auch begründet. Insbesondere lag mit Eingang der ergänzenden medizinischen Begründung vom 06.11.2024 bei der Beklagten eine formal ordnungsgemäße Abrechnung vor.

Rechtsgrundlage des von einem Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (etwa BSG, Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R -, Rn. 12 m.w.N. ) .

Grundvoraussetzung einer formal ordnungsgemäßen Abrechnung ist die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten. Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen.

1. Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V) . Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (statt vieler: Urteil des Senats vom 16.08.2023 - L 10 KR 941/21 KH -, juris Rn. 28 m.w.N. ) .

Diese aus dem Gesetz und dort insbesondere § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V abgeleiteten Grundsätze gelten unverändert weiter. Hieran hat insbesondere auch die Novellierung des Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus - vom 21.12.2022 (AOP-Vertrag) nichts geändert. Der AOP-Vertrag modifiziert und konkretisiert aber die Anforderungen an die i.R.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V zum Grund der Aufnahme zu übermittelnden Informationen. Ohne die Übermittlung von Kontextfaktoren bzw. sonstigen fallindividuellen Gründen i.S.d. § 8 AOP-Vertrag tritt Fälligkeit nicht ein.

Der vorliegend anwendbare AOP-Vertrag i.d.F. vom 21.12.2022 lautete auszugsweise wie folgt:

§ 8

Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß Anlage 1 erforderlich sein kann (Kontextfaktoren)

1. Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V erforderlich sein kann (im Folgenden Kontextfaktoren), sind Anlage 2 zu entnehmen. Die Kontextfaktoren dienen der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen nach § 3 dieses Vertrags, die regelhaft ambulant erbracht werden können. Das Vorliegen eines Kontextfaktors nach Satz 1 ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung einer Leistung nach § 3. Dennoch kann jede Leistung auch bei Vorliegen eines Kontextfaktors oder mehrerer Kontextfaktoren weiterhin ambulant erbracht werden, sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist.

2. Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Für die Dokumentation der Kontextfaktoren gelten die Regelungen der Deutschen Kodierrichtlinien in der jeweils aktuellen Fassung.

3. Liegen abweichend von den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln. …

§ 8 Abs. 1 S. 2 AOP-Vertrag schreibt danach ausdrücklich vor, dass die Kontextfaktoren „der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen [dienen], die regelhaft ambulant erbracht werden können.“ § 8 Abs. 2 S. 1 AOP-Vertrag schreibt ergänzend vor, dass die Kontextfaktoren vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln sind.

Liegen abweichend von den Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln (vgl. dazu auch Anl. 5 Ziff. 1.2.3 der § 301-Vereinbarung i.d.F. des Nachtrags vom 29.03.2023) .

Diese Voraussetzungen sind (erst) seit der Übermittlung der fallindividuellen Begründung durch die Klägerin ab dem 06.11.2024 erfüllt. Die vorliegend im Streit stehende Behandlung kann ambulant erbracht werden (dazu a). Die Klägerin hatte der Beklagten im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V zunächst keine Kontextfaktoren benannt oder ergänzenden Angaben zum „Grund der Aufnahme“ gemacht; eine entsprechende Begründung ergibt sich auch nicht aus den mitgeteilten Prozeduren (dazu b). Die von der Klägerin am 06.11.2024 übermittelte Begründung war jedoch für eine Begründung im o.g. Sinne ausreichend*(dazu c).* Die Klägerin war auch berechtigt, diese Begründung nachzureichen. Eine andere Beurteilung folgt vorliegend weder aus dem AOP-Vertrag bzw. der Fortschreibung der § 301-Vereinbarung noch aus der seit dem 01.01.2020 geltenden Regelung des § 17c Abs. 2a KHG (dazu d).

a) Die bei dem Versicherten durchgeführten Eingriffe (OPS 5-882.5R, 5-811.2hR und 5-811.0hR) sind im AOP-Katalog gelistet und können bereits deshalb regelhaft ambulant erbracht werden. Werden diese Leistungen stationär erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund hierfür- wenn sich dieser nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen.

b) Die Klägerin hat mit den im Rahmen des § 301 SGB V übermittelten Daten keine Kontextfaktoren oder einen „Grund der Aufnahme“ genannt. Ergänzende Angaben im Sinne einer medizinischen Begründung für die stationäre Aufnahme enthält der Datensatz nicht. Auch lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen noch die kodierten Prozeduren den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste.

Allein der Umstand, dass insgesamt drei Prozeduren erbracht und abgerechnet worden sind, führt - wie das Sozialgericht bereits zutreffend ausgeführt hat - zu keiner anderen Beurteilung. Insbesondere lässt sich dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 21.03.2013 (B 3 KR 28/12 R ) entgegen dem von der Klägerin (durch Unterstreichungen) erweckten Anschein die Aussage, eine Begründung sei nur geboten, wenn eine im AOP-Katalog gelistete Leistung singulär vollstationär durchgeführt werde, zweifelsfrei nicht entnehmen. Auch der AOP-Vertrag sieht keine Beschränkung der Begründungspflicht für nur singuläre Leistungen oder Prozeduren vor. Nach dem Wortlaut von § 3 Abs. 1 AOP-Vertrag sind in der Anl. 1 abschließend „die Leistungen“ aufgeführt, die „Operationen“, stationsersetzende „Eingriffe“ und stationsersetzende „Behandlungen“ gemäß § 115b SGB V darstellen. Soweit im AOP-Vertrag damit mehrere Leistungen, Operationen und stationsersetzende Eingriffe aufgeführt sind, erschließt sich nicht, weshalb eine Begründungspflicht allein bei einer singulären Leistung bestehen bzw. bei mehreren Leistungen oder Prozeduren ausgeschlossen sein soll. Auch Sinn und Zweck der Regelungen sprechen dafür, dass eine Begründungspflicht auch bei mehreren ambulant erbringbaren OPS bzw. Behandlungsmaßnahmen fortbesteht. Ein Automatismus in der Weise, dass - wie vorliegend - drei ambulant erbringbare Maßnahmen eine stationäre Aufnahme rechtfertigen könnten, besteht offenkundig schon deswegen nicht, weil es jeweils auf die Qualität und Intensität der Behandlungsmaßnahmen ankommt. Dies wird für den vorliegenden Sachverhalt auch dadurch bestätigt, dass der Eingriff nach der am 06.11.2024 vorgelegten medizinischen Begründung zunächst ambulant geplant war und sich die Notwendigkeit der stationären Aufnahme erst aus den Umständen und Folgen des Eingriffs ergeben haben soll.

c) Die am 06.11.2024 übermittelte Begründung ist auf der ersten von drei Ebenen der zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und MD bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten im Rahmen von Krankenhausabrechnungen (vgl. eingehend zum Stufenverhältnis BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R -, Rn. 27 f. m.w.N.) ausreichend, um die stationäre Aufnahme zu rechtfertigen. Auf dieser ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln. Dabei sind keine überspannten Anforderungen an die medizinische Begründung zu stellen. Die Krankenkasse muss lediglich erkennen können, aus welchen Gründen hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sein soll und auf Basis dieser Informationen, ob die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens erforderlich ist (vgl. Urteil des Senats vom 16.08.2023 a.a.O. Rn. 37) . Hierfür genügt es, wenn das Krankenhaus Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen. Lediglich bloß formelhafte Wendung oder sonstwie völlig unsubstantiierte Angaben können diese Vorgabe nicht erfüllen*(vgl. Urteil des Senats vom 16.08.2023 a.a.O. Rn. 42)* .

Nach diesen Maßstäben ist die Klägerin durch die am 06.11.2024 übermittelte Begründung ihrer Begründungspflicht in ausreichendem Maße nachgekommen. Sie hat fallindividuell dargelegt, dass es postoperativ zu einer verzögerten Dauer der Spinalanästhesie mit Taubheitsgefühl und motorischen Einschränkungen gekommen ist. Es kam angabegemäß in der Folge zu starken Schmerzen, aufgrund derer eine intravenöse Analgesie erfolgte. Hiernach erscheint es möglich, dass die Behandlung des Versicherten aufgrund der postoperativ entstandenen Komplikationen stationär erfolgen musste. Ob diese medizinische Begründung zutreffend ist, ist demgegenüber eine medizinische Frage, die zu klären dem MD vorbehalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R). Auf der ersten Stufe sind nur die erforderlichen Angaben zu machen, auf Grundlage derer den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse eine vorläufige Prüfung der Abrechnung möglich ist. Wenn auf dieser Grundlage Zweifel bei der Krankenkasse entstehen, ist ein Prüfverfahren des MD auf der zweiten Stufe einzuleiten (BSG, Urteil vom 18.05.2021 a.a.O.) . Erhöhte Anforderungen an die medizinische Begründung ergeben sich daher schon aus der Natur der Sache nicht, sind aber auch gesetzlich nicht vorgeschrieben (vgl. Sozialgericht Detmold, Urteil vom 07.10.2025 - S 32 KR 358/25 -, juris Rn.31) .

d) Die Klägerin war auch berechtigt, diese Begründung nachzureichen. Der Berücksichtigung der medizinischen Begründung steht nicht entgegen, dass die Klägerin diese erst nach Rechnungsstellung übermittelt hat (aa ). Dies ergibt sich weder aus § 17c Abs.2a S. 1 KHG (bb ) noch aus den Regelungen des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag sowie der Anl. 5 zur Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V in der ab dem 01.05.2023 geltenden Fassung vom 29.03.2023 (cc ).

aa) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die erst nach Übermittlung der Schlussrechnung abgegebene medizinische Begründung nicht unbeachtlich. Eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten ist nur Voraussetzung für den Eintritt der Fälligkeit eines bereits entstandenen Anspruchs auf die Vergütung von Krankenhausbehandlung, nicht aber Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs selbst (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 - B 1 KR 99/20 -, juris Rn. 13 m.w.N.; zusammenfassend: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2026 - L 5 KR 2980/25 -, juris Rn. 30) . Eine nach § 301 SGB V gebotene, aber zunächst unterlassene Information wird dadurch nachgeholt und die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs dadurch begründet, dass das Krankenhaus zu einem späteren Zeitpunkt die Angaben schriftsätzlich nachholt oder sich geeignete Angaben Dritter, insbesondere Ausführungen im Gerichtsgutachten, zu eigen macht und es insoweit keiner mit den neuen Angaben zu erstellenden Rechnung bedarf, um die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs herbeizuführen (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 a.a.O. m.w.N.) . Eine verspätete Vorlage der medizinischen Begründung hat deshalb auf den materiellen Bestand der Vergütungsforderung keinen Einfluss. Vielmehr ergeben sich hieraus allenfalls ein späterer Fälligkeitszeitpunkt der Forderung und eine Verschiebung der für die Rechnungsprüfung maßgeblichen Fristen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 3927/25 -, juris, Rn. 27 m.w.N.) .

bb) Der nachträglichen Übermittlung der medizinischen Begründung steht § 17c Abs. 2a S. 1 KHG nicht entgegen. Gemäß § 17c Abs. 2a S. 1 KHG in der seit dem 01.01.2020 gültigen Fassung ist nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Weitere Korrekturmöglichkeiten sind im § 17c Abs. 2a S. 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1 und 2 PrüfvV vorgesehen. Die Vorlage der medizinischen Begründung erfolgte im vorliegenden Fall unstreitig nicht zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils und erfüllte auch keinen anderen Fall der Korrekturmöglichkeiten Sinne von § 17c Abs. 2a S. 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1 und 2 PrüfvV.

Gleichwohl schließt § 17c Abs. 2a S. 3 KHG eine Nachlieferung einer fallindividuellen Begründung im Sinne des § 8 Abs. 1 und 3 AOP-Vertrag nicht aus. Dies folgt aus Sinn und Zweck des § 17c Abs. 2a KHG. Der Gesetzgeber wollte mit der Schaffung dieser Vorschrift verhindern, dass Krankenhäuser ihre Rechnungen nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD oder sogar noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens korrigieren, weil dies eine effiziente und zügige Durchführung der Prüfverfahren und der Verfahren vor den Sozialgerichten erschwere (BT-Drs. 19/13397, Seite 87). Dieser Gesetzeszweck greift aber nicht, wenn es bereits an einer fälligen Abrechnung fehlt, insbesondere wird der Ablauf des MD-Prüfverfahrens in diesen Fällen nicht gestört. Vielmehr beginnt schon die Frist zur Einleitung eines MD-Prüfverfahrens aus § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V nicht zu laufen, wenn es an einer ordnungsgemäßen Abrechnung fehlt (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -, juris Rn.31; Urteil vom 21.03.2013 a.a.O.) , die - wie ausgeführt - ggf. die Mitteilung von Kontextfaktoren oder hilfsweise einer fallindividuellen Begründung umfasst. Der Sinn und Zweck der Beschleunigung und Verfahrensvereinfachung erfordern es zudem nicht, dass noch vor Beginn des (Prüf-) Verfahrens auf erster Stufe der Sachverhaltsaufklärung eine Vervollständigung und damit eine Herbeiführung der Fälligkeit der Forderung nicht mehr möglich ist (vgl. zum Ganzen: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 1932/25 -, juris Rn. 33 m.w.N.). Dies gilt umso mehr, als - worauf das Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung zutreffend hingewiesen hat - das Krankenhaus in diesen Fällen allein durch eine etwaig fehlende - individuell zu bewertende - Plausibilität daran gehindert wäre, für den Behandlungsfall überhaupt noch eine Abrechnung geltend machen zu können. Seinem Sinngehalt nach betrifft § 17c Abs. 2a KHG vielmehr Konstellationen, in denen es beispielsweise um Korrekturen der zugrunde liegenden Diagnosen oder Prozeduren - mithin kodierungsrelevante Informationen - geht. Die bereits beschriebene Zielsetzung des MDK-Reformgesetzes, eine Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Krankenhausabrechnung zu bewirken (vgl. auch BT-Drs. 19/13397, Seite 41) zieltinsbesondere auf durch solche Korrekturen veranlasste Mehrfachprüfungen der Abrechnungen ab. Im Falle einer fehlenden Begründung entsteht aber kein zusätzlicher Abrechnungsaufwand, da die Abrechnung nicht fällig wird und Prüffristen nicht laufen. Ein zusätzlicher, der Effizienz und Zügigkeit des Prüfverfahrens entgegenstehender Prüfaufwand (im Sinne einer mehrfachen Befassung mit der Sache ) entsteht der Krankenkasse in diesen Fällen gerade nicht (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 26.01.2026 - S 30 KR 803/25 KH).

Insofern kann es auch offenbleiben, ob es sich bei der Nachlieferung einer medizinischen Begründung lediglich um eine Ergänzung und keine Änderung des Datensatzes und damit um keine Korrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG handelt (so wohl: Knispel, juris PR-SozR 1/2026 Anm.2). Der Wortlaut des § 17c Abs. 2a KHG („Abrechnung“) steht der oben vorgenommenen Auslegung jedenfalls nicht entgegen. Der insbesondere gegenüber § 7 Abs. 5 PrüfvV2016 („Datensätze“) abweichende Wortlaut könnte zwar ein engeres Verständnis nahelegen. Korrekturen der Abrechnung, wie sie dem Gesetzgeber des § 17c Abs. 2a KHG vor Augen standen, gehen nach dem Regelungsanliegen des Gesetzgebers aber in aller Regel notwendig mit einer (zumindest teilweisen) Korrektur des Datensatzes - namentlich der kodierten ICD-10-Diagnosen sowie der OPS - einher.

Ein anderes Ergebnis ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Regelung des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag bzw. der Anl. 5 der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V (Nachtrag vom 29.03.2023 ab 01.05.2023), die in Punkt 1.2.3 auszugsweise wie folgt lautet:

„… Liegen bei Leistungen nach dem AOP-Vertrag bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinische oder soziale Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag vor, kann das Krankenhaus die Krankenkasse hierüber informieren, indem es in der Aufnahmeanzeige im EAD Segment (Segment Einweisung- und Aufnahmediagnose) zusätzlich zu der vom Krankenhausarzt bei der Aufnahme festgestellten Diagnose den ICD-Kode „Z76.8“ (Person, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) übermittelt. In diesem Fall übermittelt das Krankenhaus mit der Nachricht „Medizinische Begründung“ (MBEG) im Segment „Text“ die entsprechenden fallindividuellen Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungssatz.

Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit dem Umrechnungssatz. Eine Stornierung oder Neuübermittlung der Aufnahmeanzeige (mit nachträglicher Ergänzung der < ICDZ 76.8>) erfolgt nicht.“

Zwar soll die Übermittlung der medizinischen Begründung „so früh wie möglich“, spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung, erfolgen. Eine Rechtsfolge bei Überschreitung der Frist ist jedoch - anders als in anderen abrechnungsrelevanten Vorschriften - nicht geregelt. Bei dem Vergleich des Wortlauts mit anderen Abrechnungsbestimmungen hat sich ein etwaiger Wille zur Regelung einer Ausschlussfrist nicht hinreichend deutlich im Wortlaut niedergeschlagen. Anders verhält es sich z.B. bei der Regelung des § 9 PrüfvV 2022, der in Abs. 6 S. 3 ausdrücklich eine Ausschlussfrist und in Abs. 7 eine ausnahmsweise Zulassung verspäteter Unterlagen regelt. § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016 sieht vor, dass bei nicht fristgerechtem Zugang der Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag besteht. Entsprechende Regelungen fehlen in der hier zu prüfenden Vereinbarung (vgl. zum Ganzen: Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 26.01.2026 a.a.O.) . Zudem fehlt es - worauf das Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung zutreffend hingewiesen hat - auch an einer Regelungskompetenz für Sanktionen und Rechtsfolgen, wenn gegen die Vorgaben der Vereinbarung verstoßen wird. Zwar vereinbart der Spitzenverbandbund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemäß § 301 Abs. 3 SGB V u.a. „die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Abs. 1“ (§ 301 Abs. 3 Nr. 2 SGB V) und „das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ (§ 301 Abs. 3 Nr. 3 SGB V) . Hierin ist jedoch keine Ermächtigungsgrundlage zur Regelung von Sanktionen oder Rechtsfolgen enthalten. Entsprechend sieht auch die o.g. Fortschreibung der Datenübermittlungsvereinbarung keine Rechtsfolge bei einem Verstoß vor.

2. Anhaltspunkte dafür, dass der streitige Vergütungsanspruch in der Sache nicht besteht, sind nicht ersichtlich. Auch die Beklagte hat ihre Zahlungsverweigerung ausschließlich auf die aus ihrer Sicht verspätete medizinische Begründung gestützt, mithin auf eine fehlende Übermittlung einer notwendigen Angabe im Sinne des § 301 SGB V. In diesem Zusammenhang ist insbesondere unproblematisch, dass eine Einweisungsdiagnose nicht mitgeteilt wurde. Dies liegt bei einer Notfallaufnahme in der Natur der Sache. Darüber hinaus macht die Beklagte keine Einwände gegen das Bestehen des Vergütungsanspruchs geltend (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -, Rn.31) . Insofern besteht für den Senat kein Anlass, über die medizinische Begründung hinaus weitere Gründe für eine Verweigerung der Rechnungsbegleichung zu prüfen.

3. Das Urteil war jedoch abzuändern, soweit das Sozialgericht die Beklagte zur Zahlung von Zinsen bereits für den 11.11.2024 verurteilt hat. Der geltend gemachte Zinsanspruch ergibt sich aus § 415 SGB V i.V.m. Art. 1 Sechste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Regelung weiterer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser vom 08.12.2023 (BGBl.2023 I Nr. 356) . Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung lag mit Übermittlung der medizinischen Begründung am 06.11.2024 vor. Die Zahlungsfrist von fünf Tagen begann gemäß § 415 SGB V am darauffolgenden Tag und lief mit dem 11.11.2024 ab, sodass ein Anspruch auf Zahlung von Zinsen erst ab dem Folgetag (12.11.2024) besteht.

4. Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 155 Abs. 1 S. 3 VwGO bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.

5. Die Revision wird gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.