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L 16 KR 294/26 B ER•LSG Niedersachsen-Bremen, 2026-07-14, L 16 KR 294/26 B ER
L 16 KR 294/26 B ERTribunal de Seguros Sociais14 de jul. de 2026
Entscheidungsdatum: 2026-07-14
Aktenzeichen: L 16 KR 294/26 B ER
ECLI: ECLI:DE:LSGNIHB:2026:0714.16KR294.26.00
Dokumenttyp: Beschluss
Referenz: WKRS 2026, 19306
Tenor: Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 3. Juni 2026 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
GründeI.
Der Antragsteller begehrt die Kostenübernahme für eine telemedizinische Sondenentwöhnung durch ein Institut in Graz/Österreich im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes.
Der Antragsteller ist am H. 2024 geboren und bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Er wurde in der 31. Schwangerschaftswoche als Frühgeborener mit einem Gewicht von 1.205 g geboren. Ein angeborener Herzfehler (Partielle Lungenfehlmündung <PAPVC/Scimitar-Syndrom> mit Ventrikelseptumdefekt und Atriumseptumdefekt) wurde operativ korrigiert. Es findet eine fortlaufende kardiologische Betreuung statt. Am 15. Januar 2026 erfolgte zudem ein operatives Verschließen einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Eine Ernährung des Antragstellers erfolgt bisher über eine nasogastrale Sonde. Beim Antragsteller besteht ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 mit den Merkzeichen H und B.
Die Mutter des Antragstellers beantragte mit Schreiben vom 3. März 2026 bei der Antragsgegnerin die Kostenübernahme für eine telemedizinisch begleitete Sondenentwöhnung des Antragstellers. Beigefügt waren ärztliche Stellungnahmen der behandelnden Ärzte (Kinderkardiologe, Kinderarzt, Medizinische I. [MJ.] - Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) und ein logopädischer Bericht sowie eine Kostenaufstellung der K. GmbH, ein Institut in Graz/Österreich, das eine telemedizinische Sondenentwöhnung anbietet. Ein interdisziplinäres Team aus Pädiaterinnen, Psychotherapeutinnen und Therapeutinnen aus den Bereichen Ergotherapie und Physiotherapie mit unterschiedlichen Zusatzqualifikationen betreut und behandelt Kinder mit frühkindlichen Essstörungen inkl der Sondendependenz nach dem sog. "Grazer Modell". Über das Programm ist in der Kostenaufstellung der K. GmbH angegeben:
"Das Netcoaching Programm ermöglicht telemedizinische Sondenentwöhnung. Das betroffene Kind verbleibt dabei während des gesamten Prozesses im häuslichen Umfeld. Das gesamte Coaching erfolgt über ein gesichertes, allen Standards der Teletherapie entsprechendem, online Ticketsystem, in dem die Eltern täglich mit den Ärztinnen und Therapeutinnen kommunizieren. Videoanalysen werden durchgeführt, Einfuhrprotokolle und Gewichtsverläufe hochgeladen und evaluiert, konkrete Ernährungsempfehlungen täglich vom Team an die Eltern weitergegeben. Das Netcoaching Programm gibt keine konkrete Zeitdauer vor, da jeder Verlauf individuell ist - die Behandlungsdauer endet 35 Tage nach letzter Sondierung des Kindes bei stabilem Gewicht und gutem AZ, maximal nach 6 Monaten. Dies ermöglicht es, auf die individuellen zeitlichen Bedürfnisse des Kindes einzugehen sowie im Falle einer notwendigen Unterbrechung des Programms (etwa durch eine Erkrankung, Operation, etc.) diese später weiterzuführen."
Zur Begründung des Antrags war in der Kostenaufstellung des Anbieters angegeben, dass sich die gesundheitliche Situation des Antragstellers zwar stabilisiert habe, sodass nichts mehr gegen eine vollständige orale Ernährung spreche. Dennoch sei dem Antragsteller der Übergang zur oralen Ernährung bisher nicht gelungen. Durch die Langzeitsondenernährung habe sich beim Antragsteller eine Sondendependenz entwickelt, die zu einer Verweigerung oraler Nahrung führe. Mit dem Antragsteller sei eine ausführliche Vordiagnostik durchgeführt worden. Er sei für die Teilnahme an dem Netcoaching Programm geeignet. Die Gesamtkosten würden 6.530 Euro betragen.
Am 9. April 2026 fragte die Mutter des Antragstellers bei der Antragsgegnerin nach dem Stand ihres Antrags. Diese teilte mit Schreiben vom 17. April 2026 mit, dass ihr Antragsunterlagen nicht vorlägen, und bat um erneute Übersendung.
Am 28. April 2026 hat der Antragsteller einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht (SG) Hannover gestellt und vorgetragen, dass sich durch die Langzeit-Sondenernährung eine kindliche Essstörung mit Sondendependenz entwickelt habe, welche sich in oraler Aversion sowie Verweigerung suffizienter oraler Nahrungsaufnahme zeige. Nach nun abgeschlossener chirurgischer Therapie sei die Therapie zum oralen Kostaufbau zwingend medizinisch indiziert. Dies ergebe sich aus den beigefügten ärztlichen Berichten. Aufgrund der langen Krankenvorgeschichte mit multiplen stationären und intensivmedizinischen Aufenthalten habe sich bei dem Antragsteller eine massive Hospitalisierung eingestellt. Medizinisch indiziert sei daher eine telemedizinisch begleitende Entwöhnung im häuslichen Umfeld, die über das Sondenentwöhnungsprogramm der Firma K. GmbH, Graz, erfolgen solle. Alle beteiligten Fachdisziplinen würden eine häuslich begleitete Sondenentwöhnung des Antragstellers befürworten. Die Angelegenheit sei dringlich und ein weiterer Aufschub würde zu einem erheblichen gesundheitlichen Risiko für den Antragsteller führen. Es drohe ua eine Chronifizierung der Sondenabhängigkeit und eine Verfestigung der oralen Aversion. Eine stationäre Entwöhnung sei keine gleichwertige Alternative. Die Antragsgegnerin habe über den Antrag noch nicht entschieden. Dem Antragsteller bzw seiner Mutter sei es auch wirtschaftlich nicht möglich, die Kosten auszulegen. Entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin handele es sich bei der beantragten Leistung nicht um eine neue Untersuchung- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Letztendlich handele es sich bei dem Sondenentwöhnungsprogramm um die Behandlung einer Essstörung bzw Fütterungsstörung. Ess- und Fütterungsstörungen seien weitverbreitete Störungen, für die es nicht nur stationäre Behandlungskonzepte gebe und die auch seit jeher ambulant behandelt werden würden. Es sei somit eine Bündelung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten der Fütterungsstörung unter einer einheitlichen Leitung mit einem einheitlichen Konzept. Es würden auch keine anderen Leistungen erbracht werden als solche, die für sich genommen ohne weiteres erstattungsfähig wären, wenn sie ohne die Koordinierung und Abstimmung durch eine einheitliche Leitung nebeneinander erbracht werden würden.
Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, bei der beantragten Leistung - telemedizinische Sondenentwöhnung - handele es sich um eine "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode", die der Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) noch nicht bewertet habe. Ein Leistungsanspruch könne sich daher nur aus § 2 Abs 1a SGB V ergeben. Die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V würden aber nicht vorliegen. Der Antragsteller leide nicht an einer akut lebensbedrohlichen Erkrankung. Auch könne nicht bestätigt werden, dass vertragliche Untersuchungsmethoden ausgeschöpft worden seien. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bestünde prinzipiell die Möglichkeit einer Sondenentwöhnungstherapie im stationären Rahmen.
Die Antragsgegnerin hat im Eilverfahren den Medizinischen Dienst (MD) beteiligt. Dieser hat im Sozialmedizinischen Gutachten vom 12. Mai 2026 zusammenfassend ausgeführt, dass die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V nicht vorliegen würden. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bestehe prinzipiell die Möglichkeit einer Sondenentwöhnungstherapie im stationären Rahmen. Telemedizinische Sondenentwöhnungungsprogramme seien evidenzbasiert und wirksam. Studien zeigten eine Erfolgsrate von rund 90%. Die Methode führe zu stabilem Wachstum mit einer signifikanten Reduktion von Erbrechen und Würgen bei Kindern. Insgesamt handele es sich um ein belegten wirksames Versorgungsmodell. Das Sondenenwöhnungsprogramm K. sei in Österreich systemzertifiziert.
Mit Bescheid vom 13. Mai 2026 hat die Antragsgegnerin die beantragte Kostenübernahme abgelehnt.
Das SG hat den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit Beschluss vom 3. Juni 2026 abgelehnt. Die Voraussetzungen des § 86b Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) seien nicht erfüllt. Ein Anordnungsanspruch sei nicht glaubhaft gemacht. Der Antragsteller habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragte telemedizinische Sondenentwöhnung. Gemäß §§ 27 Abs 1 Satz 1 und Satz 2 Nr 1, 28 Abs 1 S 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung in Form der ärztlichen Behandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch des Versicherten unterliege dabei allerdings den sich aus den §§ 2 Abs 1 und 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Danach umfasse er nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich seien und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprächen. Die Krankenkassen seien nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung des Antragstellers/Klägers oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen sei oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet hätten. Vielmehr müsse die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst sein. Dies sei bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht habe; die Richtlinien bestimmten insoweit auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen. Mit der Antragsgegnerin gehe das Gericht davon aus, dass es sich bei der beantragten telemedizinischen Sondenentwöhnung um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs 1 SGB V handele. Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibe eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheide, und welches ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen solle. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei eine Behandlungsmethode "neu", wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten sei oder wenn sie zwar im EBM-Ä aufgeführt sei, deren Indikation aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren habe. Dies könne auch durch die Kombination anerkannter Maßnahmen entstehen, sofern ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege.
Das sei hier der Fall. Bei der vorliegenden telemedizinischen Sondenentwöhnung handele es sich nach Angaben der K. GmbH (https://www. K..com/de/L.) um ein international anerkanntes Behandlungsmodell, das sog "Grazer Modell zur Sondenentwöhnung". Dieses Modell verfolge einen multidisziplinären kindzentrierten Ansatz und sei auf die Beratung, Behandlung und Therapie von Sondenabhängigkeit und andere Essverhaltensstörungen im Säuglings- und Kindesalter wie hochselektives Essen (Picky Eating), orale Aversion und infantile Anorexie spezialisiert. Es finde allein eine telemedizinische Betreuung statt. Das betroffene Kind verbleibe dabei während des gesamten Prozesses im häuslichen Umfeld. Das gesamte Coaching und die gesamte Kommunikation mit den Ärzten und Therapeuten erfolgt online und über Videoanalysen.
Zwar habe der Antragsteller vorgetragen, dass die einzelnen Behandlungsmaßnahmen nicht neu seien und es sich um eine Bündelung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten der Fütterungsstörung unter einer einheitlichen Leitung mit einem einheitlichen Konzept handeln würde. Nach Auffassung der Kammer stelle dies aber gerade die wesentliche Erweiterung dar, die dazu führe, dass das sog "Grazer Modell zur Sondenentwöhnung" eine neue Behandlungsmethode darstelle. Es finde allein eine telemedizinische Behandlung statt, wesentliche Teile der Sondenentwöhnung bzw Vor- und Nachbehandlung fänden im häuslichen Umfeld statt, eine persönliche Untersuchung/Behandlung des Antragstellers erfolge nicht. Damit unterliege die Behandlung der Sperrwirkung des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V. Danach dürften neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der (ambulanten) vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der GBA auf Antrag in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V Empfehlungen abgegeben habe. Durch derartige Richtlinien werde unmittelbar der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen verbindlich festgelegt. Gegenüber der fehlenden Entscheidung des GBA über den Nutzen sowie die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit sei auch der Einwand unerheblich, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig und im konkreten Fall notwendig gewesen. Es komme insoweit nicht darauf an, ob der GBA die in Rede stehende Methode bereits geprüft und abgelehnt habe oder über die Anerkennung bisher nicht entschieden worden sei. Das Gesetz schließe nämlich nicht nur bei ablehnenden Entscheidungen des GBA, sondern vielmehr auch für den Fall des Fehlens einer solchen Entscheidung, eine Abrechnung zu Lasten der Krankenkasse aus. Eine Empfehlung des GBA sei vorliegend nicht gegeben.
Ein Ausnahmefall, in dem es keiner positiven Empfehlung des GBA bedürfe, liege nicht vor.
Für ein Systemversagen wegen verzögerter Bearbeitung eines Antrags auf Empfehlung einer neuen Methode bei dem eine Ausnahme von diesem Erfordernis erwogen werden könnte, sei nichts vorgetragen oder sonst ersichtlich.
Auch liege ein Seltenheitsfall, bei dem des Weiteren eine Ausnahme vom Erfordernis der vorherigen positiven Empfehlung des GBA erwogen werden könnte, nicht vor. Nach der Rechtsprechung des BSG müsse es sich bei einem Seltenheitsfall um eine Krankheit handeln, die weltweit nur extrem selten auftrete und die deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden könnte und bei der deshalb eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre. Davon gehe die Kammer vorliegend nicht aus. Der Antragsteller weise selbst darauf hin, dass Ess- und Fütterungsstörungen im Kinder- und Jugendalter regelmäßig vorkommen würden.
Auch mittels einer grundrechtsorientierten Auslegung der Regelungen des SGB V und unter Berücksichtigung des § 2 Abs 1a SGB V könne vorliegend nicht auf das Erfordernis einer positiven Empfehlung des GBA nach § 135 SGB V verzichtet werden. Denn Voraussetzung wäre ua, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliege. Daran fehle es vorliegend. Das BSG verlange eine "notstandsähnliche Situation", dh einen "Zeitdruck", wie er "typisch für akuten Behandlungsbedarf zur Lebenserhaltung" sei. Es müsse eine große Wahrscheinlichkeit des drohenden tödlichen Krankheitsverlaufs innerhalb eines kürzeren überschaubaren Zeitraums vorliegen. Nach den konkreten Umständen des Falles müsse bereits drohen, dass sich der voraussichtlich tödliche Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums mit großer Wahrscheinlichkeit verwirklichen werde. Diese engen Voraussetzungen erfülle der Antragsteller - trotz seiner schweren Erkrankung - nicht.
Gegen den am 4. Juni 2026 zugestellten Beschluss hat der Antragsteller am 1. Juli 2026 Beschwerde zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben und eine Bescheinigung der MHH - Zentrum Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Pädiatrische Kardiologie und Intensivmedizin vom 18. Juni 2026 vorgelegt. Es handele sich nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iSd § 135 Abs 1 SGB V. Letztlich handele es sich bei dem Sondenentwöhnungsprogramm um die Behandlung einer Essstörung (beispielsweise bei Säuglingen um den Spezialfall einer Fütterungsstörung). Ess- und Fütterungsstörungen seien weitverbreitete Störungen, für die es selbstverständlich nicht ausschließlich stationäre Behandlungskonzepte gebe und die auch seit jeher ambulant behandelt würden, sei es durch Kinderärzte, Psychotherapeuten, Kinderkrankenschwestern oder Hebammen, etc. Es sei nicht vorstellbar, dass Ess- und Fütterungsstörungen allein vollstationär behandelt würden. Vielmehr hänge die Frage, ob die Behandlung ambulant oder stationär erfolge, vom Ausprägungsgrad der Störung ab, und es verstehe sich von selbst, dass für die stationäre Behandlung nur ein kleinster Teil einer Ess- und Fütterungsstörung in Betracht komme. Bei dem streitgegenständlichen Sondenentwöhnungsprogramm handele es sich um nichts weiter als um eine Bündelung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten der Fütterungsstörung unter einer einheitlichen Leitung mit einem einheitlichen Konzept. Zu fragen sei deshalb vielmehr, ob die bereits zugelassenen Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erführen. Dazu bedürfe es einer Orientierung am Schutzzweck des § 135 Abs 1 SGB V. Dieser Schutzzweck bestehe in der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Bei dem hier streitgegenständlichen Sondenentwöhnungsprogramm würden keine anderen Leistungen erbracht als solche, die für sich genommen ohne weiteres erstattungsfähig wären, wenn sie ohne die Koordinierung und Abstimmung durch eine einheitliche Leitung nebeneinander erbracht werden würden. Wenn beispielsweise die Sondenentwöhnung zu Hause erfolge und eine kontinuierliche Betreuung und Beratung durch Kinderärzte, Hebammen, etc stattfinden würde, wäre kein Zweifel geäußert worden, dass alle diese ambulanten Leistungen von der Antragsgegnerin zu übernehmen wären. Insofern werde die Auffassung vertreten, dass eine Neuartigkeit iSd § 135 SGB V unter Berücksichtigung dessen Schutzzweck nicht vorliege. Das SG Hannover habe den Schutzzweck des § 135 SGB V nicht hinreichend beachtet. Es führe diesbezüglich aus, dass aufgrund der Kommunikation mit Ärzten und Therapeuten, die online und über Videoanalysen erfolgen solle, eine neue Behandlungsmethode anzunehmen sei. Die Fokussierung des SG, eine Behandlung im Rahmen einer Videosprechstunde als neue Behandlungsmethode anzusehen, sehe der Antragsteller als rechtlich verfehlt an. Die Videosprechstunde in der ärztlichen Versorgung sei eine gängige Alternative zum Praxisbesuch. Ärztinnen und Ärzte könnten die Videosprechstunde flexibel in allen Fällen nutzen, in denen sie es für therapeutisch sinnvoll hielten. Es gebe keine Einschränkung auf bestimmte Indikationen. Eine Videosprechstunde sei auch dann möglich, wenn die Patientin oder der Patient zuvor noch nicht bei der Ärztin oder dem Arzt in Behandlung gewesen sei. Die vorliegende Behandlung per Videosprechstunde schließe auch nicht die hier tätige Arztgruppe aus. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass seit April 2025 sogar auch Nuklearmediziner Videosprechstunden durchführen könnten. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) seien lediglich Laborärzte, Pathologen und Radiologen von der Videosprechstunde ausgenommen. Das Kriterium der Videoanalyse und Videosprechstunde als neue Behandlungsmethode im vorliegenden Fall anzunehmen, werde deshalb als unzutreffend erachtet, auch unter Berücksichtigung der Einheitlichkeit einer Behandlung. Weshalb eine kontinuierliche Betreuung und Beratung, die einheitlich erfolgen solle, nunmehr als neue Behandlungsmethode angesehen werde, erschließe sich rechtlich nicht. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass durch die Antragsgegnerin ohne Zweifel die Kosten einer stationären Sondenentwöhnung übernommen würden. Die Sondenentwöhnung an sich stehe deshalb auch bei der Frage der Kostenübernahme vom Grundsatz nicht in Zweifel, sondern die ambulante Durchführung.
Der Entscheidung des SG müsse weiter entgegengetreten werden, wenn ausgeführt werde, die telemedizinische Sondenentwöhnung stelle eine neue Behandlung dar, da wesentliche Teile der Sondenentwöhnung im häuslichen Umfeld stattfinden würden und eine persönliche Untersuchung/Behandlung des Antragstellers nicht erfolge. Der Antragsteller hat dazu auf das Urteil des SG München vom 5. Mai 2022 - S 59 KR 1550/19 verwiesen.
Durch das SG sei weiter unbeachtet gelassen worden, dass für den Antragsteller eine stationäre Aufnahme aufgrund der Hospitalisierung ohnehin nicht möglich sei. Es werde auf die bisher eingereichten ärztlichen Befundberichte sowie die ärztliche Stellungnahme der MJ. vom 18. Juni 2026 verwiesen. Danach sei aus kinderkardiologischer Sicht eine ambulante Sondenentwöhnung aufgrund der umfangreichen Krankenhausvorgeschichte mit zahlreichen stationären Aufenthalten, Operationen und medizinischen Eingriffen und schwerer Hospitalisierung zwingend notwendig. Das SG sei auf die medizinischen Gründe nicht eingegangen. Es sei ein Seltenheitsfall anzunehmen.
Der Antragsteller beantragt,
den Beschluss des Sozialgerichts Hannover vom 3. Juni 2026 aufzuheben und
die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, vorläufig die Kosten für eine telemedizinisch begleitende Sondenentwöhnung (NoTube-Netcoaching der Firma K. GmbH, M. Graz/Österreich) zu übernehmen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
die Beschwerde zurückzuwiesen.
Das SG Hannover sei seinem Beschluss vom 3. Juni 2026 zu Recht davon ausgegangen, dass es sich bei der beantragten Leistung um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V handele und auch kein Anspruch nach § 2 Abs 1a SGB V bestehe. Sowohl des SG Bremen als auch das SG Berlin hätten ebenfalls bereits festgestellt, dass es sich bei der von K. aus Graz angebotenen Leistung um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele. An der Einschätzung ändere sich auch nicht, dass hier geplant sei, die behandelnden Ärzte vor Ort einzubinden. Im Vordergrund stehe hier das von der Universität Graz entwickelte interdisziplinäre Konzept als Ganzes. Auch führe zB der Anbieter einer vergleichbaren Leistung aus Essen auf seiner Homepage aus, dass die angebotene Leistung keine Leistung der GKV sei. Da das Unternehmen in Graz ansässig sei, komme ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 SGB V nicht in Betracht. § 13 Abs 4 SGB V eröffne Kostenerstattungsansprüche nur im Umfang des inländischen (deutschen) Leistungsrechts.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf Inhalt der Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte der Antragsgegnerin verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.
II.
Die gemäß §§ 172 f SGG form - und fristgerecht erhobene Beschwerde des Antragstellers ist zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit zutreffenden Gründen abgelehnt.
Der Antrag nach § 86 Abs 2 ist gemäß § 86b Abs 3 SGG schon vor Klageerhebung zulässig.
Nach § 86b Abs 2 Satz 2 SGG kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig ist. Das ist immer dann der Fall, wenn ohne den vorläufigen Rechtsschutz schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache im Fall des Obsiegens nicht mehr in der Lage wäre (vgl Bundesverfassungsgericht
Das SG hat mit zutreffenden Gründen entschieden, dass der Antragsteller keinen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht hat, weil die begehrte Leistung, die telemedizinisch begleitete Sondenentwöhnung in Graz/Österreich, nicht zum Leistungsumfang der deutschen GKV gehört und ein Ausnahmefall nicht vorliegt. Das SG hat die richtigen Rechtsgrundlagen herangezogen und ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zu einem zutreffenden Ergebnis gelangt. Aus der Beschwerdebegründung ergibt sich keine andere Beurteilung.
Auch für einen Anspruch auf Kostenerstattung im EU-Ausland nach § 13 Abs 4 SGB V ist Voraussetzung das Bestehen eines Primärleistungsanspruch auf die entsprechende Dienst- oder Sachleistung im Inland (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R Rn 12 ff), weil dieser insoweit die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitern kann. Nicht Art und Umfang der Leistung ändern sich, zugelassen ist lediglich die Selbstbeschaffung der Leistung im Ausland. Die Behandlung muss daher in den Leistungskatalog der GKV eingeordnet werden können (Schifferdecker, Kasseler Kommentar, § 13 Rn 289 mwN).
Das SG hat mit zutreffenden Gründen ausgeführt, dass einem Anspruch auf Kostenübernahme bereits entgegensteht, dass die betreffende Therapie nicht von der Leistungspflicht der GKV umfasst ist. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des EBM gemacht hat. Die Richtlinien bestimmen insoweit auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R Rn 13). Eine positive Empfehlung des GBA liegt hier nicht vor.
Auch der Senat geht davon aus, dass es sich bei der konkret beantragten telemedizinisch begleiteten Sondenentwöhnung um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs 1 SGB V handelt.
Die Sperrwirkung des in § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt erfasst jegliche Maßnahmen im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 5/14 R Rn 30). Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und welches ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 -B 3 KR 5/14 R Rn 32; BSG, Urteil vom 19. Oktober 2023 - B 1 KR 16/22 R Rn 22 ff mwN). Die Prüfung und Bewertung durch den GBA hat dabei nicht einzelne ärztliche Maßnahmen zum Gegenstand, die nur Bestandteil eines methodischen Konzepts sind, sondern bezieht sich auch auf leistungsübergreifende methodische Konzepte, die auf ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Ziel ausgerichtet sind (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R Rn 29). Nach der Rechtsprechung des BSG ist eine Behandlungsmethode "neu", wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten ist oder wenn sie zwar im EBM aufgeführt ist, deren Indikation aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren hat. Werden notwendige Einzelelemente des systematischen Vorgehens in eine neue Kombination gebracht, ist dies auch dann als eine relevante Abweichung anzusehen, wenn sämtliche Einzelelemente bereits Bestandteil von etablierten Methoden waren (Roters, Kasseler Kommentar, § 135 Rn 4 mwN; BSG, Urteil vom 14. Februar 2021 - B 1 KR 29/00 R). Setzt sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener - für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener Maßnahmen - zusammen, kann es sich um eine neue Behandlungsmethode handeln, wenn das zugrundeliegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der neuartigen Kombination verschiedener Einzelleistungen liegt. Es kommt darauf an, ob diese eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren (vgl zB. BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R).
Die Notwendigkeit der Empfehlung durch den GBA, bevor eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode zu Lasten der GKV erbracht werden darf, dient der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (BSG, aaO, Rn 33). Es ist Aufgabe des GBA als fachkundig besetztes Gremium, Methoden auf der Grundlage des aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstandes zu bewerten. Es ist nicht Aufgabe der Gerichte, sondern ausschließlich Aufgabe des GBA mittels entsprechender positiver oder negativer Empfehlung über einen hinreichend belegten medizinischen Nutzen einer neuen Methode zu entscheiden (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R Rn 39). Seine Aufgabe ist es auch, die sachgerechte Anwendung der neuen Methode durch die Aufstellung von Qualitätsanforderungen zu sichern (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2023 - B 1 KR 16/22 R Rn 24 mwN).
Das BSG hat jüngst bestätigt, dass der Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V auch für Methoden gilt, die auf einer Kombination mehrerer Komponenten beruhen, die nur in ihrer Zusammenschau das Wirkprinzip der Krankenbehandlung beschreiben und für den Erfolg der Therapie verantwortlich sind (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2023 - B 1 KR 16/22 R Rn 30 f).
Entscheiden ist dabei das vorgeschaltete Behandlungskonzept. Zentraler Ausgangspunkt ist das Behandlungskonzept als Ganzes, aus dem sich die Indikation für einzelne Maßnahmen ableitet (BSG, aaO).
Nach diesen Maßgaben handelt es sich bei der vorliegenden Behandlungsmethode um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Dem steht nicht entgegen, dass im EBM mittlerweile ärztliche und Beratungs- und Behandlungsleistungen aufgenommen worden sind, die im Wege der Telemedizin telemedizinisch erbracht werden können, oder dass die einzelnen Maßnahmen der Therapeuten und Ärzte für sich genommen im EBM enthalten sind. Entscheidend ist vielmehr das dem therapeutischen Prozess zur Entwicklung des gewünschten Behandlungsziels vorgeschaltete Behandlungskonzept. Zentraler Ausgangspunkt ist das Behandlungskonzept als Ganzes (vgl BSG, aaO, Rn 31).
Bei dem Sondenentwöhnung handelt es sich nach Angaben der NoTube GmbH (Homepage und Schreiben der K. GmbH vom 26. Februar 2026) um ein international anerkanntes Behandlungsmodell, das sog "Grazer Modell zur Sondenentwöhnung". Dieses Modell verfolgt einen multidisziplinären kindzentrierten Ansatz und ist auf die Beratung, Behandlung und Therapie von Sondenabhängigkeit und andere Essverhaltensstörungen im Säuglings- und Kindesalter wie hochselektives Essen (Picky Eating), orale Aversion und infantile Anorexie spezialisiert im Rahmen einer telemedizinischen Betreuung. Ein interdisziplinäres Team aus Pädiaterinnen, Psychotherapeutinnen und Therapeutinnen aus den Bereichen Ergotherapie und Physiotherapie mit unterschiedlichen Zusatzqualifikationen arbeitet sowohl telemedizinisch mit dem internationalen Klientel betroffener Kinder und ihren Familien (familienbasierter Ansatz). ...Die Methode wird laufend wissenschaftlich begleitet und evaluiert. ...Das Netcoaching Programm ermöglicht telemedizinische Sondenentwöhnung. Das betroffene Kind verbleibt dabei während des gesamten Prozesses im häuslichen Umfeld. Das gesamte Coaching erfolgt über ein gesichertes, allen Standards der Teletherapie entsprechendem, online Ticketsystem, in dem die Eltern täglich mit den Ärztinnen und Therapeutinnen kommunizieren. Videoanalysen werden durchgeführt, Einfuhrprotokolle und Gewichtsverläufe hochgeladen und evaluiert, konkrete Ernährungsempfehlungen täglich vom Team an die Eltern weitergegeben. Das Netcoaching Programm gibt keine konkrete Zeitdauer vor, da jeder Verlauf individuell ist - die Behandlungsdauer endet 35 Tage nach letzter Sondierung des Kindes bei stabilem Gewicht und gutem AZ, maximal nach sechs Monaten. Dies ermöglicht es, auf die individuellen zeitlichen Bedürfnisse des Kindes einzugehen sowie im Falle einer notwendigen Unterbrechung des Programms.
Die interdisziplinäre Behandlung durch Therapeuten verschiedener Berufsgruppen (Pädiaterinnen, Psychotherapeutinnen und Therapeutinnen aus den Bereichen Ergotherapie und Physiotherapie) mittels Telemedizin im häuslichen Umfeld des Patienten aufgrund eines von der Universität Graz entwickelten, wissenschaftlich begleiteten und evaluierten interdisziplinären Gesamtkonzepts stellt eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, die auf einer Kombination mehrerer Komponenten beruhen, die nur in ihrer Zusammenschau das Wirkprinzip der Krankenbehandlung beschreiben und für den Erfolg der Therapie verantwortlich sind (so im Ergebnis auch SG Bremen, Urteil vom 12. Juni 2025 - S 66 KR 112/22 - rechtskräftig; SG Berlin, Urteil vom 11. Juli 2017 - S 81 KR 719/17; aA SG München, Urteil vom 5. Mai 2022 - S 59 KR 1550/19).
Der Senat verkennt nicht die Schwere der Erkrankung des Antragstellers, die tragische Krankenhausvorgeschichte mit stationären Aufenthalten, Operationen und Hospitalisierung, aber die begehrte Behandlung unterliegt als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode der Sperrwirkung des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V. Auf die Notwendigkeit und Nützlichkeit im konkreten Einzelfall oder die Einschätzung der behandelnden Ärzte kommt es nicht an.
Ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalts kann eine Leistungspflicht der Krankenkassen ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden ist (sog Systemversagen). Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2023 - B 1 KR 16/22 R Rn 34 mwN).
Ein solcher Fall ist hier nicht ersichtlich. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass ein entsprechender Antrag vorliegt, obwohl es nach Angaben der Antragsgegnerin auch einen Anbieter einer vergleichbaren Leistung im Inland gibt, oder dass die Antragstellung von einer Krankenkasse oder dem GBA in zurechenbarer Weise unzulässig verzögert worden sein könnte.
Entgegen der Auffassung des Antragstellers ist auch das Vorliegen eines Seltenheitsfalls nicht erkennbar. Ein Seltenheitsfall ist nach der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R; Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 20/10 R; Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 4/17 R; BSG, Urteil vom 19. Oktober 2023 - B 1 KR 16/22 R Rn 36 mwN) nur anzunehmen, wenn das festgestellte Krankheitsbild aufgrund seiner Singularität medizinisch nicht erforschbar ist. Allein geringe Patientenzahlen stehen einer wissenschaftlichen Erforschung nicht entgegen, wenn etwa die Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen eine wissenschaftliche Erforschung ermöglicht (BSG, Urteil vom 20. März 2018 - B 1 KR 4/17 R Rn 17 mwN) .
Das SG hat zutreffend ausgeführt, dass ein Seltenheitsfall iS der Rechtsprechung des BSG nicht vorliegt. Bei den Kindern mit Sondendependenz handelt es sich nicht um ein singuläres, nicht erforschbares Krankheitsbild, wie sich bereits aus den von der K. GmbH aufgeführten Fallzahlen von der Entwöhnung sondenabhängiger Kinder ergibt.
Auch Anhaltspunkte dafür, dass eine lebensbedrohliche oder tödlich verlaufende Erkrankung iS des § 2 Abs 1a SGB V vorliegt, sind nicht ersichtlich. Eine Erkrankung ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG lebensbedrohlich, wenn sie in überschaubarer Zeit das Leben beenden kann, und dies eine notstandsähnliche Situation herbeiführt, in der Versicherte nach allen verfügbaren medizinischen Hilfen greifen müssen. Es genügt hierfür nicht, dass die Erkrankung unbehandelt zum Tode führt. Dies trifft auf nahezu jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zu. Die Erkrankung muss trotz des Behandlungsangebots mit vom Leistungskatalog der GKV regulär umfassten Mitteln lebensbedrohlich sein (st Rechtsprechung, BSG, Urteil vom 24. Januar 2023 - B 1 KR 7/22 R Rn 20 mwN). Der Anspruch ist durch eine von einer nahen Lebensgefahr geprägten notstandsähnlichen Lage begründet (BSG, aaO, Rn 41; BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 29/20 R Rn 14 mwN). Die notstandsähnliche Situation muss sich nach den konkreten Umständen des Einzelfalles ergeben (BSG, Urteil vom 29. Juni 2023 - B 1 KR 35/21 R ). Dafür sind keine Anhaltspunkte ersichtlich.
Die Beschwerde kann demnach keinen Erfolg haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in entsprechender Anwendung.
Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde zum BSG angefochten werden (§ 177 SGG).
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