Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 51/18 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2018-10-24

Aktenzeichen: L 1 KR 51/18

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2018:1024.L1KR51.18.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 17b Abs 1 S 10 KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses bemisst sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b Abs. 1 S. 10 KHG und 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG nach dem Fallpauschalensystem.(Rn.10)

2. Bei einem Frühgeborenen mit respiratorischen Anpassungsstörungen hat das persistierende Foramen ovale (PFO) eine ganz andere, schwerwiegendere Bedeutung als bei einem normalen Neugeborenen. Nach DKR 2013 D003 ist es ausreichend, dass der erforderliche erhöhte Aufwand zumindest auch durch das PFO verursacht wurde.(Rn.35)

3. Dies gilt auch bei einem 9 Wochen alten Säugling. Bei diesem stellt sich das PFO als eine Abweichung vom Normalzustand dar.(Rn.36)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, kein Datum verfügbar, S 2 KR 909/15

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 In Streit steht die Vergütung der stationären Behandlung eines Säuglings.

2 Der Säugling wurde als Zwillingsfrühgeborenes in der 29. Schwangerschaftswoche nach vorzeitigem Blasensprung am 25. September 2013 mit einem Gewicht von 1.150 Gramm in S. geboren und wegen einer respiratorischen Anpassungsstörung unmittelbar stationär behandelt. Am 31. Oktober 2013 wurde der Säugling in die klägerische Klinik verlegt, in der die medikamentöse Therapie zur Atemstimulation fortgeführt wurde. Am 14. Dezember 2013 wurde der Säugling entlassen. Die dafür angefallenen Kosten in Höhe von 15.831,82 EUR unter Berücksichtigung der DRG P66C bezahlte die Beklagte zunächst, beauftragte den MDK jedoch mit einer Überprüfung der Krankenhausabrechnung. Der MDK sollte klären, ob das Überschreiten der Grenzverweildauer medizinisch begründet war und ob die Klägerin zu Recht die Nebendiagnose Q21.1 Vorhofseptumdefekt kodiert hatte.

3 In seinem Gutachten vom 22. April 2014 stellte der MDK fest, dass während der stationären Behandlung die Apnoe-Bradycardie-Symptomatik im Vordergrund gestanden habe. Anlässlich eines Herzechos sei ein kleines persistierendes Foramen ovale (PFO) diagnostiziert worden, dem jedoch kein Krankheitswert zukomme und durch das kein Mehraufwand entstanden sei. Es sei lediglich empfohlen worden, bei dem Säugling im Alter von sechs Monaten eine kardiale Kontrolluntersuchung durchzuführen. Aus diesem Grund sei die Nebendiagnose Vorhofseptumdefekt nicht zu kodieren. Insoweit sei die SEG 4 Kodier-Empfehlung KDE-159 zu berücksichtigen, in der es heiße:

4 „Da es sich bei einem offenem Foramen ovale bei einem Neugeborenen um einen physiologischen Zustand handelt, dem kein Krankheitswert zukommt, kann weder eine Krankheit angenommen werden noch kann ein abnormer Befund im Sinne der DRK vorliegen.“

5 Darüber hinaus sei eine Verweildauer nur bis zum 11. Dezember 2013 nachvollziehbar. Damit ergebe sich die DRG P66D anstelle der von der Klägerin abgerechnete DRG P66C.

6 Daraufhin verrechnete die Beklagte den vollen Rechnungsbetrag mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin und bezahlte anschließend lediglich einen Teilbetrag in Höhe von 8.466,72 EUR.

7 Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat am 25. Juni 2015 Klage erhoben, da seiner Auffassung nach die Nebendiagnose Q21.1 „Vorhofseptumdefekt“ zu Recht kodiert worden sei. Am 12. Dezember 2013 sei bei einer klinischen Untersuchung ein Herzgeräusch aufgefallen. Anschließend sei ein PFO (= offene Verbindung zwischen den Vorhöfen) diagnostiziert worden, wobei die Therapieempfehlung lautete, beim Säugling eine kardiale Kontrolle im Alter von sechs Monaten durchzuführen. Im Übrigen sei auch eine Verkürzung der Verweildauer nicht möglich gewesen.

8 Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens vom 13. September 2016 und einer ergänzenden Stellungnahme vom 31. Januar 2017.

9 Der mit Schriftsatz vom 14. Dezember 2016 konkludent gestellte Befangenheitsantrag der Beklagte gegen den medizinischen Sachverständigen wurde mit Beschluss vom 20. Juni 2017 zurückgewiesen.

10 Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 12. April 2018 stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung von 7.164,96 Euro nebst Zinsen verurteilt. Rechtsgrundlage für einen Vergütungsanspruch aus der Behandlung der Versicherten sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) für das Jahr 2013 sowie den am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V). Die stationäre Behandlung des Versicherten sei notwendig gewesen und habe auch in einem zugelassenen Krankenhaus stattgefunden; darüber hinaus habe die Klägerin auch die stationäre Behandlung korrekt mit der DRG P66C abgerechnet. Damit habe der Beklagten kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zugestanden, mit dem sie gegen andere unstreitige Forderungen der Klägerin hätte aufrechnen können, so dass diese zur Zahlung verpflichtet sei. Streitig sei hier allein, ob die Klägerin zu Recht die Nebendiagnose Q21.1 “Vorhofseptumdefekt“ kodiert habe. Es sei insoweit den überzeugenden Ausführungen des medizinischen Sachverständigen zu folgen, der in seinem Gutachten vom 13. September 2016 zu dem Ergebnis komme, dass im vorliegenden Fall die Nebendiagnose Q21.1 “Vorhofseptumdefekt“ kodiert werden dürfe. Der medizinische Sachverständige stelle heraus, dass die Kodierempfehlung, auf die sich der MDK berufe, allenfalls auf gesunde Neugeborene angewandt werden könne. Bei einem Frühgeborenen sei es jedoch für die Therapie von Bedeutung, ob neben einem Apnoe-Bradycardie- Syndrom zusätzlich auch ein Herzfehler vorliege. Das gelte auch für den hier vorliegenden Fall, zumal der Säugling auf der Intensivstation behandelt worden sei. Das PFO stelle eine Krankheit im Sinne der Kodierrichtlinien dar, die auch einen diagnostischen Aufwand ausgelöst habe. Zudem sei eine kardiologische Kontrolluntersuchung im Alter von sechs Monaten erforderlich. Dieser Umstand zeige, dass das Herz eine Abweichung vom Normalfall aufweise, die einer kardialen Kontrolle bedürfe. Weiterhin sei zu berücksichtigen, dass es sich vorliegend um ein Frühgeborenes handele, das (zusätzlich) an einer respiratorischen Anpassungsstörung gelitten habe. Es sei nachvollziehbar, dass die Kenntnis dieses Herzfehlers auch bei der Behandlung im Übrigen zu beachten gewesen sei. Darüber hinaus sei auch ein diagnostischer Aufwand entstanden, da das PFO erst im Rahmen der am 11. Dezember 2013 durchgeführten Echokardiographie entdeckt worden sei.

11 Die Beklagte hat gegen das ihr am 17. Mai 2018 zugestellte Urteil am 24. Mai 2018 Berufung eingelegt, mit der sie geltend macht, es sei unklar, warum die Echokardiographie, bei der das PFO diagnostiziert wurde, angesetzt worden sei. Es sei kein Aufwand in Bezug auf diese Diagnose erfolgt, was jedoch für eine Kodierung als Nebendiagnose erforderlich sei. Zudem stelle das PFO im vorliegenden Fall keine Krankheit dar. Vielmehr handele es sich allenfalls um einen abnormen diagnostischen Befund ohne klinische Bedeutung.

12 Die Beklagte beantragt,

13 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg aufzuheben und die Klage abzuweisen.

14 Die Klägerin beantragt,

15 die Berufung zurückzuweisen.

16 Der Senat hat von dem Sachverständigen eine ergänzende Stellungnahme angefordert, die dieser unter dem 28. Mai 2019 erstellt hat. Darin hat er die Aussagen seines Gutachtens nochmals bekräftigt. Zudem hat der Gutachter in einem Telefonat vom 18. Oktober 2019 mit dem Berichterstatter nochmals den Einfluss eines PFO auf den Blutfluss und dessen Auswirkung auf die Gesundheitssituation des Kindes im konkreten Fall klarstellend erläutert.

17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

18 Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

19 Die Berufung hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

20 Streitig ist einzig und allein die Frage, ob die Diagnose Q21.1 (Vorhofseptumdefekt) als Nebendiagnose kodiert werden kann.

21 Auf der Grundlage der Einschätzung des Sachverständigen, der sich schon das Sozialgericht angeschlossen hat, ist der Senat davon überzeugt, dass die Klägerin die Diagnose Q21.1 zu Recht kodiert hat.

22 Die Diagnose „Vorhofseptumdefekt“ liegt eindeutig vor. Es wurde in der Echokardiographie ein solcher Defekt in Form eines persistierenden Foramen ovale (PFO) diagnostiziert. Es mag sein, dass ein solches PFO – wie der MDK schreibt – bei jedem Menschen zunächst vorliegt und nach der Geburt zuwächst. Das ändert jedoch nichts daran, dass der ICD-10 diesen Befund als Diagnose benennt und er damit bei Vorliegen grds. kodierbar ist.

23 Eine andere Frage ist es, ob diese Diagnose im Rahmen des DRG-Systems als Nebendiagnose kodierbar ist.

24 Nach der DKR 2013 D003 ist dafür erforderlich:

25 Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

26 - therapeutische Maßnahmen

27 - diagnostische Maßnahmen

28 - erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

29 Zu beachten ist, dass in der DKR 2013 an gleicher Stelle eine Ergänzung eingefügt wurde, die die Kodierung als Nebendiagnose sehr stark erleichtert:

30 Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.

31 Zu den „abnormen Werten“ bestimmt die DKR 2013 D003:

32 Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte).

33 Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben ergibt sich Folgendes:

34 Ob die Echokardiographie tatsächlich – wie von dem Sachverständigen angenommen – aufgrund von Herzgeräuschen durchgeführt wurde, die durch das PFO verursacht wurden, lässt sich nicht abschließend klären. Es ist dies zumindest dem Auftrag zu dieser Untersuchung nicht zu entnehmen.

35 Letztlich kann das aber dahinstehen. Denn zumindest hat zur Überzeugung des Senates das Vorhandensein des PFO die Therapie des Apnoe-Bradykardie-Syndroms wesentlich beeinflusst und damit einen therapeutischen Aufwand hervorgerufen. Der Sachverständige stellt überzeugend dar, dass das PFO bei einem – hier behandelten – Frühgeborenen mit respiratorischen Anpassungsstörung eine ganz andere, schwerwiegendere Bedeutung hat, als bei einem „normalen“ Neugeborenen. Wie der Sachverständige erläutert hat, ergibt sich dies aus Folgendem: Bei einem „normalen“ Neugeborenen sind die Auswirkungen eines solchen Lochs im Herzen nicht besonders groß. Selbst wenn hier ein wenig Blut durch das offene Foramen Ovale zurück und damit nicht durch den Lungenkreislauf fließt, kann der Körper von dem restlichen Blut ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden, weil die Lunge voll funktionsfähig ist. Bei einem Frühchen ist typischer Weise – so auch hier – die Lunge nicht ausgereift. D.h. dass das System schon ohne ein Loch im Herzen Schwierigkeiten hat, den Körper ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Wenn nun zusätzlich die Sauerstoffversorgung durch das PFO erschwert wird, entsteht eine kritische Situation, wie sie vorliegend mehrmals dokumentiert worden ist und wie sie die Notwendigkeit der Monitorüberwachung begründet hat. So weist der Sachverständige insbesondere darauf hin, dass bei der immer wieder notwendig gewordenen Sauerstoffgabe der inspiratorische Druck dem Vorhandensein des PFO angepasst werden musste. Dadurch ergibt sich ein Aufwand, der dem PFO geschuldet ist. Da – wie oben dargestellt – die neuere Fassung der DKR zugrunde zu legen ist, ist es dabei auch ausreichend, wenn dieser Aufwand zumindest auch durch das PFO verursacht wurde.

36 Die Beklagte vernachlässigt bei ihrer Argumentation diesen Zusammenhang zwischen dem Frühchenstatus des Versicherten, der auch daraus resultierenden Lungenproblematik und dem PFO, welches dadurch eine deutlich größere Brisanz für die Behandlung bekommt. In Bezug auf die von der Beklagten angeführte SEG4 Empfehlung KDE-159 ist anzumerken, dass dort von einem „Neugeborenen“ ausgegangen wird. Bei diesem mag es grds. zutreffen, dass ein Foramen Ovale den „Normalzustand“ ohne Notwendigkeit therapeutischer Maßnahmen darstellt. Im vorliegenden Fall handelte es sich aber gerade nicht mehr um ein Neugeborenes (die ersten 4 Wochen nach der Geburt, vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Neugeborenes), sondern um einen 9 Wochen alten Säugling. Bei diesem wäre bereits ein Verschluss des Foramen Ovale zu erwarten gewesen, wie der Sachverständige überzeugend dargelegt hat. Hier stellt sich das PFO daher als eine Abweichung vom „Normalzustand“ dar.

37 Zudem ist die Aussage des Sachverständigen überzeugend, dass nur durch das Zusammenspiel von PFO und dem Apnoe-Bradykardie-Syndrom die Notwendigkeit der Monitorüberwachung für die Zeit nach der Entlassung des Versicherten bestand. Hierfür fand an den letzten beiden Tagen des Aufenthaltes eine Schulung der Eltern statt, die ebenso einen zusätzlichen Aufwand darstellt. Die Mitursächlichkeit der PFO hierfür ist wiederum ausreichend.

38 Soweit die Beklagte rügt, dass eine ergänzende Aussage der Sachverständigen durch die Übersendung eines Vermerkes über ein Telefonat des Berichterstatters mit dem Sachverständigen in das Verfahren eingeführt wurde, ist anzumerken, dass dieses Telefonat allein dem richtigen Verständnis der Aussagen des Sachverständigen diente. Die für den Senat entscheidenden Erkenntnisse sind bereits aus den schriftlich vom Sachverständigen getätigten Aussagen zu entnehmen.

39 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.