Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 9. Senat — L 9 KR 227/24 KL — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-05-13

Aktenzeichen: L 9 KR 227/24 KL

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0513.L9KR227.24KL.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 35a Abs 1 S 1 SGB 5 ... mehr

Leitsatz

1. Die Feststellungsklage gegen die Benennung von Kombinationspartnern durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 35a Abs 3 S 4 SGB V ist gegenüber einer Klage gegen die Umsetzung des Abschlags gemäß § 130e Abs 2 S 2 SGB V durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Ersatzvornahme gemäß § 130e Abs 2 S 3 SGB V durch das Bundesministerium für Gesundheit oder gegenüber einer Klage gegen die Geltendmachung des Kombinationsabschlags durch die Krankenkassen gemäß § 130e Abs 1 S 1 SGB V nicht subsidiär. (Rn.121)

2. Der Feststellungsklage gegen die Benennung von Kombinationspartnern nach § 35a Abs 3 S 4 SGB V steht nicht der Klageausschluss nach § 35a Abs 8 S 1 SGB V entgegen, wenn - wie hier - die Benennung von Kombinationspartnern zeitlich nach einer Entscheidung der Gemeinsamen Schiedsstelle über die Höhe des Erstattungsbetrages nach § 130b Abs 4 SGB V erfolgt ist und eine inzidente Überprüfung der Benennungsentscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses daher nicht mehr erfolgen kann. (Rn.126)

3. Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Benennung von Kombinationspartnern nach § 35a Abs 3 S 4 SGB V unterliegen einer vollumfänglichen rechtlichen Überprüfung durch das Gericht dahingehend, ob der streitgegenständliche Beschluss mit den gesetzlichen Vorgaben in Einklang steht. (Rn.136)

4. Grundlage der Benennung von Kombinationspartnern von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen gemäß § 35a Abs 3 S 4 SGB V ist eine Prüfung dahingehend, ob der Kombinationseinsatz nach der Fachinformation des bewerteten Arzneimittels oder der als Kombinationspartner bewerteten Arzneimittel ausgeschlossen ist. Maßstab hierfür ist, ob der Kombinationseinsatz der Wirkstoffe auf Basis der arzneimittelrechtlichen Zulassung möglich ist. Nicht erforderlich ist, dass der Kombinationseinsatz einen positiven Niederschlag in der Zulassung gefunden hat oder dort ausdrücklich benannt ist. Eine inhaltliche, medizinische Bewertung oder Prüfung danach, ob der Kombinationseinsatz dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, setzt § 35a Abs 3 S 4 SGB V nicht voraus. (Rn.143)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten des Beigeladenen, die dieser selbst trägt.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über die Benennung des Arzneimittels Nucala® (Wirkstoff: Mepolizumab) als Kombinationspartner nach § 35a Abs. 3 Satz 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) durch Beschluss des Beklagten vom 5. Oktober 2023.

2 Bei der Klägerin handelt es sich um ein pharmazeutisches Unternehmen in der Rechtsform einer GmbH & Co. KG. Sie vertreibt in der Bundesrepublik Deutschland das Arzneimittel Nucala® mit dem Wirkstoff Mepolizumab. Das Arzneimittel Nucala® ist seit dem 2. Dezember 2015 zugelassen und wurde am 1. Februar 2016 erstmals in der Bundesrepublik Deutschland in den Verkehr gebracht. Die mehrfach erweiterte Zulassung erstreckt sich unter anderem auf die Therapie von Asthma bronchiale. Das Arzneimittel Nucala® ist zugelassen als Zusatzbehandlung für die Anwendungsgebiete

3 • Schweres eosinophiles Asthma bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab sechs Jahren,

4 • Chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen bei Erwachsenen,

5 • Schubförmigen oder refraktäre eosinophile Granulomatose mit Polyangiitisfür Patienten ab sechs Jahren,

6 Hypereosinophiles Syndrom bei Erwachsenen ohne eine erkennbare, nicht-hämatologische sekundäre Ursache. Der Wirkstoff Mepolizumab ist ausweislich der Fachinformation ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der mit hoher Affinität und Spezifität humanes Interleukin-5 (IL-5) bindet. IL-5 ist das wichtigste Zytokin für Wachstum, Differenzierung, Rekrutierung, Aktivierung und Überleben von Eosinophilen (spezielle weißen Blutkörperchen). Mepolizumab hemmt die Bioaktivität von IL-5. Dadurch wird die Produktion und das Überleben der Eosinophilen vermindert.

7 Mit Schiedsspruch vom 19. April 2017 entschied die Gemeinsame Schiedsstelle nach § 130b Abs. 5 SGB V im Rahmen eines zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen geführten Schiedsverfahrens unter anderem über die Höhe des Erstattungsbetrages von Mepolizumab. Am 27. August 2018 wurde die Zulassung von Nucala® um die Zusatzbehandlung bei schwerem refraktärem eosinophilem Asthma bei Jugendlichen und Kindern ab sechs Jahren erweitert. Mit Beschluss nach § 35a Abs. 3 SGB V vom 22. März 2019 bestimmte der Beklagte eine zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) hierfür und stellte fest, dass ein Zusatznutzen von Mepolizumab gegenüber der zVT nicht belegt sei.

8 Der Beklagte beschloss am 19. Mai 2022 über die jeweilige Nutzenbewertungen nach § 35a Abs. 3 SGB V, bestimmte aber für diese Anwendungsgebiete keine Kombinationspartner nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V.

9 Mit Beschluss vom 5. Oktober 2023 [über die Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Anlage XII/Anlage XIIa – Kombinationen von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a des Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V): Ergänzung der Benennung von Kombinationen gemäß § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V in bereits gefassten Beschlüssen] benannte der Beklagte Mepolizumab als Kombinationspartner folgender Arzneimittel:

10 - Benralizumab, Beschluss vom 2. August 2018 – Patientengruppe a und b,

11 - Dupilumab, Beschluss vom 20. Februar 2020 – Patientengruppe a und b,

12 - Dupilumab, Beschluss vom 6. Oktober 2022 – Patientengruppe a,

13 - Fluticason/Vilanterol, Beschluss vom 2. August 2018 und

14 - Reslizumab, Beschluss vom 6. Juli 2018 – Patientengruppe a und b.

15 Zudem benannte der Beklagte für den Wirkstoff Mepolizumab unter Änderung des Beschlusses vom 22. März 2019 folgende Kombinationspartner:

16 - Fluticason/Vilanterol (Relvar Ellipta),

17 - Indacaterol/Mometason (Atectura Breezhaler),

18 - Dupilumab (Dupixent) und

19 - Tezepelumab (Tezspire).

20 Zur Begründung führte der Beklagte aus, bei den benannten Arzneimitteln handele es sich jeweils um einen Wirkstoff, der in Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel im Rahmen einer therapeutischen Anwendung eingesetzt werden könne, die in der Fachinformation für das bewertete Arzneimittel genannt werde. Für die benannten Arzneimittel seien die Voraussetzungen des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V erfüllt. Zudem lägen nach den Fachinformationen für die benannten Arzneimittel keine Ausschlussgründe vor, die einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel entgegenstünden.

21 Im Rahmen der Tragenden Gründe zu dem Beschluss vom 5. Oktober 2023 führte der Beklagte unter anderem aus (S. 3 f. des Beschlusses):

22 „2.2.1 Fachinformationen

23 Grundlage für die nachfolgenden Prüfungspunkte waren alle Abschnitte der aktuell gültigen Fachinformation für das bewertete Arzneimittel sowie der Fachinformationen für Arzneimittel mit einer Zulassung für das zu bewertende Anwendungsgebiet. […] Die Prüfung wurde ausschließlich auf der Grundlage von Fachinformationen vorgenommen; der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Kenntnisse oder die Anwendung der Arzneimittel in der Versorgungsrealität waren nicht Gegenstand der Prüfung.

24 2.2.2 Angaben zu Kombinationen in der Fachinformation des bewerteten Arzneimittels

25 Ausgehend von den Beschlüssen, die nach Prüfung der Vorbedingungen für eine Benennung nach § 35a Absatz 3 S. 4 SGB V in Betracht kommen, wurde für das jeweilige bewertete Anwendungsgebiet geprüft, ob das bewertete Arzneimittel aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie eingesetzt werden kann.

26 Sofern in der Fachinformation des bewerteten Arzneimittels Angaben zu Kombinationen enthalten sind, wurde zwischen einer ‚bestimmten‘ und einer ‚unbestimmten‘ Kombination mit dem bewerteten Arzneimittel differenziert.

27 Dabei liegt eine bestimmte Kombination vor, wenn konkret ein oder mehrere einzelne Wirkstoffe genannt werden, die in Kombination mit dem bewerteten Arzneimittel eingesetzt werden können. Eine unbestimmte Kombination liegt vor, wenn zwar Angaben zu einer Kombinationstherapie vorhanden sind, jedoch keine konkreten Wirkstoffe genannt werden. Eine unbestimmte Kombination kann vorliegen, wenn in den Angaben zu einer Kombinationstherapie

28 - eine Wirkstoffklasse oder -gruppe genannt wird, aus welcher einzelne, nicht näher konkretisierte Wirkstoffe in Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel eingesetzt werden können oder

29 - keine Wirkstoffe, Wirkstoffklassen oder -gruppen genannt werden, jedoch das bewertete Arzneimittel zusätzlich zu einer, in der jeweiligen Fachinformation näher beschriebenen therapeutischen Anwendung, für die jedoch keine Angaben zu Wirkstoffen im Rahmen dieser therapeutischen Anwendung aus der Fachinformation hervorgehen, angewendet wird.

30 Diesbezüglich können beispielsweise Angaben unter Abschnitt 4.1 der Fachinformation wie ‚zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung der Erkrankung‘ oder als ‚Add-on-Therapie zur Standardtherapie‘ den Rahmen einer therapeutischen Anwendung definieren, die einer unbestimmten Kombination zugrunde gelegt wird.

31 Bei Angaben zu bestimmten oder unbestimmten Kombinationen kann das bewertete Arzneimittel aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie entsprechend dieser Angaben eingesetzt werden. […]“

32 Infolge des Beschlusses vom 5. Oktober 2023 kam es zur Geltendmachung von Kombinationsabschlägen durch diverse Krankenkassen gegenüber der Klägerin.

33 Mit Beschluss vom 16. November 2023 änderte der Beklagte die Beschlüsse zur Kombinationsbenennung und beschränkte die Benennung von Fluticason/Vilanterol (Relvar Ellipta) auf den Zeitraum vom 5. Oktober 2023 bis zum 13. November 2023 aufgrund des zum 13. November 2023 auslaufenden Unterlagenschutzes, sodass das Arzneimittel seither kein Arzneimittel mit einem neuen Wirkstoff im Sinne des § 35a SGB V mehr ist.

34 Mit weiterem Beschluss vom 21. Dezember 2023 entschied der Beklagte über die Nutzenbewertung des Arzneimittels Tezspire mit dem neuen Wirkstoff Tezepelumab und benannte dort unter anderem Mepolizumab als Kombinationspartner. Am 1. Oktober 2024 setzte das Bundesministerium für Gesundheit mittels Ersatzvornahme die Regelungen nach § 130e Abs. 2 Satz 3 SGB V zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Feststellung und Abgrenzung abschlagspflichtiger Kombinationseinsätze in den in § 130e Abs. 2 Satz 1 genannten Daten sowie zu Art und Umfang der für die Abrechnung des Abschlags notwendigen Nachweise und der Datenübermittlung, fest. Die Ersatzvornahme trat am 10. Oktober 2024 in Kraft. Hiergegen sind mehrere Klagen pharmazeutischer Unternehmer bei dem LSG Berlin-Brandenburg anhängig.

35 Die Klägerin hat am 18. Juli 2024 im Hinblick auf den Beschluss vom 5. Oktober 2023 Klage bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg erhoben.

36 Sie ist der Auffassung, die Klage sei zulässig und als Feststellungsklage statthaft. Insbesondere habe sie das hierfür erforderliche Feststellungsinteresse, weil die angegriffenen Beschlüsse des Beklagten bewirkten, dass die Klägerin einen Abschlag in Höhe von 20 Prozent des Abgabepreises an gesetzliche Krankenkassen erstatten müsse, wenn die nach § 130e Abs. 2 SGB V näher bestimmten Kriterien eines Kombinationseinsatzes erfüllt seien. Die auf normativer Ebene erfolgte Benennung sei kausal für die Abschlagspflicht. Dies gelte auch im Hinblick auf das Arzneimittel Fluticason/Vilanterol: Wenngleich diese Kombinationsbenennung nur für den Zeitraum vom 6. Oktober 2023 bis zum 13. November 2023 gegolten habe und zu diesem Zeitpunkt die Umsetzungsregelung nach § 130e Abs. 2 SGB V noch nicht existiert habe, gingen die Krankenkassen gleichwohl von einer rückwirkenden Abschlagspflicht aus.

37 Der Eingriff in die Grundrechte der Klägerin sei auch unmittelbar. Hierbei sei unerheblich, dass es weiterer Zwischenschritte – der Verordnungsentscheidung, der Abgabe des Arzneimittels in der Apotheke, der Abrechnung und der Geltendmachung des Abschlags durch die Krankenkassen gegenüber dem pharmazeutischen Unternehmer – bedürfe, zumal die Krankenkassen keinen Ermessensspielraum bei der Geltendmachung hätten. Vielmehr ergebe sich die Abschlagspflicht für die benannten Kombinationen unmittelbar aus § 130e SGB V, ohne dass es einer angreifbaren Einzelfallentscheidung der einzelnen Krankenkasse bedürfe. Die Krankenkassen schrieben lediglich Rechnungen über die kraft Gesetzes entstandenen Ansprüche. Auch das Bundesverfassungsgericht sehe dies so und erachte etwa die Regelungen in § 130a Abs. 1b und 3a SGB V als unmittelbare Eingriffe in die Grundrechte pharmazeutischer Unternehmer (Hinweis auf Beschlüsse vom 7. Mai 2025 – 1 BvR 1507/23 und 1 BvR 2197/23). Zudem seien ihr gegenüber – was unstreitig ist – von der Seite der Krankenkassen für die Quartale IV/23 bis I/25 Kombinationsabschläge in Höhe von insgesamt rund 1,05 Mio. Euro geltend gemacht worden.

38 § 35a Abs. 8 SGB V stehe der Zulässigkeit der Klage nicht entgegen, wenn – wie hier – nicht auch zugleich ein Klageverfahren gegen einen Schiedsspruch der Schiedsstelle nach § 130b Abs. 4 SGB V anhängig sei. Es handele sich vorliegend zudem nicht um einen Fall, der in das Rechtsschutzkonzept des regulären AMNOG-Verfahrens falle und damit nicht um eine „gesonderte Klage“ im Sinne des § 35a Abs. 8 SGB V. Zwar könne die Rechtmäßigkeit der hier angegriffenen Entscheidung des Beklagten auch inzident im Rahmen der Streitigkeiten über die jeweilige Abschlagsverpflichtung geklärt werden. Die Geltendmachung im Rahmen zahlreicher Rechtsstreitigkeiten mit den die Abschläge erhebenden Krankenkassen widerspräche indes der Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 GG (Grundgesetz), da dies mit erheblichen zeitlichen Verzögerungen einherginge und die einheitlich zu klärende Rechtsfrage der Rechtmäßigkeit der Regelung des Beklagten inzident zum Gegenstand einer Vielzahl ein Rechtsstreitigkeiten mit immer noch 90 gesetzlichen Krankenkassen gemacht würde. Durch die hiesige Klage werde eine Vielzahl an Rechtsstreitigkeiten verhindert. Es handele sich daher hier um die einzige sinnvolle Möglichkeit der Klägerin, die Kombinationsbenennung sozialgerichtlich überprüfen zu lassen.

39 Die Klage sei auch begründet. Sämtliche auf Mepolizumab bezogenen Benennungen und Kombinationen seien rechtswidrig und nichtig.

40 Ein Einsatz von Mepolizumab in einer der benannten Kombinationstherapien könne entgegen § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V nicht allein aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung erfolgen und verstoße gegen den gemäß § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 2 Satz 4 Arzneimittelnutzen-Verordnung (AM-NutzenV) maßgeblichen allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Voraussetzung für die Benennung einer Kombination nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V sei, dass der mögliche Einsatz in einer Kombinationstherapie „aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung“ erfolgen könne; letztere müsse die Grundlage des möglichen Einsatzes in einer Kombinationstherapie sein. Keiner der vom Beklagten für Mepolizumab benannten Kombinationspartner werde jedoch in der Zulassung als möglicher Kombinationspartner benannt. Dies gelte sowohl für die explizite Benennung der Wirkstoffnamen als auch von Wirkstoffklassen. Auch umgekehrt werde in den Zulassungen derjenigen Arzneimittel, für die der Beklagte Mepolizumab als Kombinationspartner benenne, Mepolizumab nicht erwähnt. Die in den Zulassungen verwendeten Begriffe „Zusatzbehandlung“, „Add-on-Erhaltungstherapie“ und „Zusatztherapie“ bedeuteten, dass neben dem Arzneimittel weitere – möglicherweise auch medikamentöse – Behandlungen erfolgten, nicht jedoch, dass die vom Beklagten benannte Kombination erfolgen dürfe. Die bei den Biologika Mepolizumab, Benralizumab, Dupilumab und Reslizumab genannten Begriffe „Zusatzbehandlung“, „Add-on-Erhaltungstherapie“ und „Zusatztherapie“ bezögen sich vielmehr auf die mögliche, teilweise von der Zulassung ausdrücklich geforderte und leitliniengerechte parallele Verordnung von Kortikosteroiden und langwirksamen Beta2-Agonisten, nicht jedoch auf die Kombination mit anderen Biologika. Die Kombination verschiedener Biologika sei zudem beim schweren Asthma nicht vorgesehen und potenziell sogar kritisch. Der Beklagte liste vorliegend auch zahlreiche Therapien auf, für die eine Kombination mit Mepolizumab nicht angezeigt sei. Es sei aber nicht Aufgabe des pharmazeutischen Unternehmers, in der Fachinformation im Interesse einer Arbeitsvereinfachung für den Beklagten Therapieschemata zu beschreiben.

41 Der Beklagte habe daher zu Unrecht nicht positiv geprüft, ob die benannte Kombination aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung möglich sei, sondern umgekehrt negativ, ob eine solche Kombination durch die Zulassung ausgeschlossen sei. Eine von der Zulassung nicht explizit ausgeschlossene Kombination erfolge jedoch nicht „aufgrund“ der Zulassung, sondern nur nicht „entgegen“ der Zulassung. Dies spiegele sich auch in den Formulierungsunterscheidungen in § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V für die Kombinationsbehandlung „aufgrund“ der Zulassung und in § 92 Abs. 2 Satz 12 SGB V wider; für letztere genüge es für Verordnungsausschlüsse aufgrund einer vom Beklagten selbst bewerteten Unzweckmäßigkeit, dass die Bewertungen „den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprächen“.

42 Bestätigt werde dies durch systematische Erwägungen. Nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V nehme der Gesetzgeber Kombinationen mit (potenziell) beträchtlichem Zusatznutzen aus der Benennung von Kombinationspartnern aus. Damit bette er die Kombinationsbenennung in die Nutzenbewertung ein. Die vom Beklagten vorgenommene Einbeziehung von Kombinationen ohne Nennung im Zulassungstext widerspreche damit aber den Grundregeln des Verfahrens nach § 35a SGB V. Da die Nutzenbewertung keine unbestimmten Kombinationen umfasse, sondern allein solche Kombinationsbehandlungen, die explizit in der Zulassung benannt seien und deswegen einen Bewertungsgegenstand nach § 35a Abs. 1 SGB V bildeten, widerspreche die vorgenommene Einbeziehung von Kombinationen ohne Nennung im Zulassungstext den Grundregeln des Verfahrens nach § 35a SGB V.

43 Zudem müsse § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V so ausgelegt und angewendet werden, dass die in Bezug genommene Freistellung vom Kombinationsabschlag möglich bleibe. Die Freistellung setze jedoch vergleichende Studien im Anwendungsgebiet voraus. In Fällen vergleichender Studien seien diese aber in der Regel Bestandteil der Zulassung und der Fachinformation.

44 Infolge der Ausweitung der Benennung von Kombinationspartnern auf alle im Anwendungsgebiet zugelassenen Therapien werde die Unmöglichkeit für den Nachweis nach § 35a Abs. 1d SGB V geschaffen, denn es sei praktisch ausgeschlossen, Studien für alle theoretisch im Anwendungsgebiet denkbaren Kombinationen durchzuführen.

45 Bestätigt werde die Begrenzung der Kombinationsbenennungen auf Kombinationen neuer Arzneimittel, die der Nutzenbewertung des Beklagten unterlägen, auch durch die mit dem Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetz (ALBVVG) erfolgte Klarstellung in § 35a Abs. 1d Satz 3 Nr. 2 SGB V. Danach sei ein Antrag auf Feststellung eines beträchtlichen Zusatznutzens einer Kombination unzulässig, wenn bereits ein Verfahren der Nutzenbewertung nach Absatz 1 anhängig sei, im Zuge dessen der Gemeinsame Bundesausschuss erstmalig über die Benennung der Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die auf Grund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden können, nach Absatz 3 Satz 4 beschließe. Diese Regelung, die nach dem Willen des Gesetzgebers lediglich klarstellenden Charakter habe, wolle parallele Bewertungen von Kombinationen überflüssig machen (Hinweis auf BT-Drucks. 20/6871, S. 35). Würde der Kombinationsabschlag auch für Arzneimittelkombinationen gelten, die nicht der Nutzenbewertung nach § 35a SGB V unterlägen, gäbe es keinen Grund für den Ausschluss ihrer Bewertung nach § 35a Abs. 1d SGB V während eines anderen, das Arzneimittel betreffenden Nutzenbewertungsverfahrens. Aus der Gesetzesbegründung folge ebenfalls, dass der Nutzenbewertung nur „bestimmte Kombinationen“ unterlägen und sich die Kombinationsbenennung auch nur auf der Nutzenbewertung unterliegende, bestimmte Kombinationen beziehen könne (BT-Drucks. 20/6871, S. 36).

46 Der Einwand des Beklagten, der pharmazeutische Unternehmer habe es in den Händen, die Zulassung zu begrenzen und die in Rede stehenden Kombinationen explizit auszuschließen, verkenne, dass es in der arzneimittelrechtlichen Zulassung um die Sicherstellung einer wirksamen und sicheren Arzneimitteltherapie, nicht aber einer dem medizinischen Standard entsprechenden Therapie gehe. Zudem könne ein pharmazeutischer Unternehmer seine arzneimittelrechtliche Zulassung nicht beliebig ändern und zum Beispiel ohne Evidenz behaupten, dass die vom Beklagten benannten Kombinationen in der Fachinformation ausgeschlossen werden müssten, zumal es sich um eine Vielzahl theoretisch möglicher Kombinationen handele.

47 Maßstab für die Prüfung sei der allgemeine Stand der medizinischen Erkenntnisse. Der Gesetzgeber habe die Benennung der möglichen Kombinationspartner als Teil der Nutzenbewertung in § 35a Abs. 3 SGB V geregelt. Der wesentliche Inhalt der Nutzenbewertung sei die Feststellung und Bewertung von Sachverhalten aufgrund vorliegender Evidenz. Wenngleich § 35a SGB V dies nicht explizit zum inhaltlichen Maßstab der Nutzenbewertung erkläre, folge dies aber aus § 7 Abs. 2 Satz 4 Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung (AM-NutzenV), aus der das gesamte Krankenversicherungsrecht prägenden Grundnorm des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V sowie aus den Regelungen in den §§ 12 Abs. 1 und 70 Abs. 1 SGB V. Damit gelte der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse als Maßstab jeglicher Bewertung im SGB V, sofern nicht speziell ein abweichender Prüfungsmaßstab geregelt werde. Dies gelte auch für die Benennung von Kombinationspartnern.

48 Eine Kombination von Mepolizumab mit anderen Biologika (Benralizumab, Dupilumab, Reslizumab und Tezepelumab) widerspreche dem medizinischen Standard, denn es gebe keinerlei Evidenz für einen medizinischen Nutzen einer solchen Kombination. Auch in aktuellen Leitlinien werde eine solche Kombination nicht empfohlen. Für die weiteren, mit dieser Klage angegriffenen Kombinationen liege ebenfalls keine Evidenz vor.

49 Hinzu komme, dass die Regelung des § 130e SGB V nur Sinn mache, wenn der Beklagte auch eine inhaltliche Bewertung der Kombinationstherapien vornehme, da es anderenfalls – bei Zugrundelegung der Kombinationstherapien auf Grundlage der Fachinformation – des Beklagten nicht bedürfte. Die den Versorgungsalltag vereinfachende Zusammenstellung der in Fachinformationen ermöglichten Kombinationstherapien hätten ansonsten nicht zwingend dem Beklagten übertragen werden müssen; vielmehr hätte der Beklagte dies typischerweise dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen aufgegeben.

50 Zudem falle der Kombinationsabschlag nicht für alle nach der Fachinformation theoretisch möglichen Kombinationstherapien an, sondern nach § 130e Abs. 1 SGB V nur für solche, die der Beklagte im Rahmen der Nutzenbewertung benannt habe. Dies mache nur dann Sinn, wenn der Beklagte bei der Benennung der Kombinationstherapien eine inhaltliche Bewertung vornehme, die aus Sicht des Gesetzgebers gerade bei dem mit besonderer Qualifikation eingerichteten Beklagten liegen solle.

51 Eine Verpflichtung zur Bewertung der Kombinationstherapien ergebe sich auch aus der in § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V genannten Formulierung „in einer Kombinationstherapie […] eingesetzt werden können“, denn dies setze voraus, dass die Kombinationsbehandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Anderenfalls unterfiele sie nicht dem Leistungskatalog der GKV. Nicht dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungen seien nicht Gegenstand des GKV-Leistungskatalogs. Leistungen, die dem nicht entsprächen, unterlägen daher auch nicht dem Kombinationsabschlag nach § 130e SGB V. Die Benennung von Kombinationspartnern müsse sich daher auf solche Fälle beschränken, in denen eine Leistungspflicht der GKV bestehe.

52 Ein Verständnis, nach dem auch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Kombinationen zu benennen seien, würde zudem zu rechtswidrigen Ergebnissen führen und würde dennoch eine Pflicht der betroffenen pharmazeutischen Unternehmer zur Zahlung des Abschlages in Höhe von 20 Prozent des Abgabepreises bewirken. Der Pflicht zur Abschlagszahlung könne der pharmazeutische Unternehmer wiederum nur im Rahmen eines Antrags nach § 35a Abs. 1d SGB V entgehen, indem er für die nicht dem medizinischen Standard entsprechende Kombinationsbehandlung darlege, dass sie einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen erwarten lasse, was wiederum wegen der Nichterfüllung des medizinischen Standards unmöglich sei.

53 Der Beklagte könne sich auch nicht darauf berufen, dass der Gesetzgeber gerade Kombinationen mit geringer oder fehlender Evidenz habe belasten wollen, denn von der Kombinationsabschlagspflicht ausgenommen seien nur Kombinationstherapien mit „beträchtlichem Zusatznutzen“. Diese betreffe nicht das Evidenzniveau, sondern das Ausmaß des patientenrelevanten Vorteils und erfasse damit lediglich besonders große Therapiefortschritte. Demgegenüber seien etwa Arzneimittelkombinationen, die mit hohem Evidenzniveau einen Beleg für einen (nur) geringen Zusatznutzen zeigten, auch vom Kombinationsabschlag erfasst. Gleiches gelte für Kombinationstherapien, die mit hohem Evidenzniveau zeigten, dass sie keinen Zusatznutzen hätten.

54 Die Benennung als Kombinationspartner stelle, gemessen an den Grundsätzen des Bundesverfassungsgerichts (Verweis auf die Beschlüsse vom 7. Mai 2025 – 1 BvR 1507/23 und 1 BvR 2197/23), einen massiven, schweren Grundrechtseingriff in die Preisbildungsfreiheit dar, der einen entsprechend hohen Rechtfertigungsbedarf auslöse. Mit 20 Prozent des Abgabepreises falle die Belastung bereits deutlich höher aus als bei der temporären Erhöhung des Herstellerabschlags oder bei vom Preismoratorium entwerteten üblichen Preiserhöhungen. Zudem werde ein vom Erstattungsbetrag gedeckelter und damit bereits regulierter Abgabepreis belastet. Dies sei nicht durch das – ebenfalls hohen verfassungsrechtlichen Rang einnehmende – Ziel der finanziellen Stabilität der Gesetzlichen Krankenversicherung zu rechtfertigen, denn der Beklagte benenne auch Kombinationen, die dem medizinischen Standard widersprächen und für die eine zur Abschlagsbefreiung wegen beträchtlichen Zusatznutzens führende Studie nicht durchgeführt werden könne. In diesen Fällen sei zudem die ärztliche Verordnung rechtswidrig und die Krankenkassen dürften diese Leistungen gar nicht erbringen mit der Folge, dass die Kosten vielmehr beim Vertragsarzt zu regressieren seien. Damit wiederum dürften den Krankenkassen an sich keine Kosten entstehen, sodass das Argument der finanziellen Stabilität der GKV als Rechtfertigungsgrund entfalle.

55 In gleichem Maße folge hieraus eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen, nicht der verbindlichen Preisregulierung bzw. der nutzenbewertungsbasierten Erstattungsbetragsregulierung gemäß § 130b SGB V unterfallenden Arzneimitteln und damit zugleich ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Der Kombinationsabschlag falle dort an, wo die Kombination Nutzenbewertungsgegenstand gewesen sei und über die Erstattungsbetragsregulierung in den Abgabepreis einfließe. Umgekehrt falle der Abschlag dort nicht an, wo die Kombinationskosten mangels Nutzenbewertung und Erstattungsbetragsregulierung nicht in die Arzneimittelkosten einflössen. Die Kombinationskosten würden also bei den von § 130e SGBV erfassten Arzneimitteln doppelt belastend berücksichtigt, bei den nicht § 130e SGBV unterfallenden Arzneimitteln gar nicht. Dies sei willkürlich.

56 Die Grundrechtseingriffe würden dadurch verstärkt, dass auch für diese Arzneimittel der allgemeine gesetzliche Herstellerabschlag gemäß § 130a Abs. 1 SGB V Anwendung finde und im Gegensatz hierzu der Kombinationsabschlag zum einen weitaus höher und auf Dauer angelegt sei. Zudem gelte er unabhängig von der Inflation und sei nicht in Härtefällen abdingbar.

57 Bei Mepolizumab bestehe jedenfalls im Hinblick auf die Kombination mit den Arzneimitteln Fluticason/Vilanterol, Indacaterol/Mometason, Indacaterol/Glycopyrronium/Mometason und Formoterol/Glycopyrronium/Beclometason die Besonderheit, dass es sich hierbei um Arzneimittel handele, die Wirkstoffe aus den Substanzklassen der inhalativen Corticosteroide, der langwirksamen Bronchodilatatoren und ggf. einem langwirksamen Muskarinantagonisten enthielten, deren Kosten bei der Festsetzung des Erstattungsbetrags für diese Patientengruppen von der Schiedsstelle ausdrücklich saldiert worden seien (Hinweis auf den Schiedsspruch vom 19. April 2017, Verfahren 130b-SSt. 2-17, Anlage K17, Rz. 6). Der Erstattungsbetrag von Mepolizumab gebe daher den Wert der Kombinationstherapie abzüglich der Kosten der Kombinationspartner wieder. Die Nutzenbewertung von Mepolizumab habe damit bereits den Nutzen und Zusatznutzen von Mepolizumab als Zusatzbehandlung zu Arzneimitteln dieser – ggf. kombinierten – Wirkstoffklassen bewertet und der Erstattungsbetrag berücksichtige die gesamten Kosten der Kombination von Mepolizumab mit Wirkstoffen und Wirkstoffkombinationen dieser Substanzklassen. Aus diesen Kombinationen entstünden daher keine einen 20-prozentigen Kombinationsabschlag rechtfertigenden Mehrkosten.

58 Die Rechtfertigung einer Abschlagsverpflichtung für Mepolizumab entfalle zudem hinsichtlich der Kombinationen mit den Wirkstoffen Fluticason/Vilanterol und Indacaterol/Mometason, weil diese Kombinationspartner Teil einer Festbetragsgruppe der Stufe 3 seien, die neben den als Kombinationspartner von Mepolizumab benannten, erstattungsbetragsregulierten Fixkombinationen (Fluticason/Vilanterol und Indacaterol/Mometason) auch die nicht erstattungsbetragsregulierten, generisch verfügbaren Fixkombinationen Beclometason/Formoterol, Budesonid/Formoterol, Fluticason/Formoterol und Fluticason/Salmeterol umfasse. Demzufolge lägen die von der GKV für Fluticason/Vilanterol und Indacaterol/Mometason getragenen Kosten gemäß § 31 Abs. 2 Satz 1 SGB V auf demselben Niveau wie diejenigen der generisch verfügbaren Festbetragsalternativen. Es sei daher kein Grund ersichtlich, weshalb für Mepolizumab ein Kombinationsabschlag in Höhe von 20 Prozent zu gewähren sein solle, wenn das Arzneimittel mit Fluticason/Vilanterol (Relvar Ellipta) und Indacaterol/Mometason (Atectura Breezhaler) kombiniert werde, jedoch nicht, wenn es mit den auf demselben Kostenniveau liegenden Alternativen aus der Festbetragsgruppe kombiniert werde. Hierauf habe die Klägerin keinen Einfluss. Ein etwaiger Preiswettbewerb unterhalb des Festbetrags erfolge daher maßgeblich unabhängig von der für die Benennung maßgeblichen Frage der „Neuheit“ des Wirkstoffs.

59 Das Bundessozialgericht habe im Übrigen mit Urteil vom 5. September 2023 (Az. B 3 KR 5/23 R) festgestellt, dass die mit Beschluss des Beklagten vom 5. August 2021 in der Fassung des Änderungsbeschlusses vom 12. Oktober 2021 vorgenommene Änderung der Anlage XII der Arzneimittel-Richtlinie zur Nutzenbewertung der Wirkstoffkombination Beclometason/Formoterol/Glycopyrronium (erstmalige Dossierpflicht: Asthma) unwirksam sei, weil es sich bei dieser Wirkstoffkombination nicht um ein Arzneimittel mit einem neuen Wirkstoff handele. Den angefochtenen Beschluss vom 5. Oktober 2023 habe der Beklagte mit Beschluss vom 19. Dezember 2024 geändert und im Hinblick auf Mepozulimab nunmehr diese Wirkstoffkombination gestrichen. Aufgrund des Inkrafttretens des Beschlusses am 19. Dezember 2024 jedoch habe sich die vorliegende Klage nicht erledigt.

60 Die Klägerin beantragt festzustellen,

61 I. dass der Beschluss des Beklagten vom 5. Oktober 2023 (in der Fassung des Beschlusses des Beklagten vom 16. November 2023) über die Änderung der Arzneimittel-Richtlinie Anlage XII/Anlage XIIa – Kombinationen von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V: Ergänzung der Benennung von Kombinationen gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V in bereits gefassten Beschlüssen insoweit rechtswidrig und nichtig ist, als er

62 1. die Beschlüsse des Beklagten nach § 35a Abs. 3 SGB V vom 21. Juli 2016 und vom 22. März 2019 zum Wirkstoff Mepolizumab ändert und jeweils Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V als Kombinationspartner benennt;

63 2. Mepolizumab (Nucala) als Kombinationspartner gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V in folgenden Beschlüssen des Beklagten nach § 35a Abs. 3 SGB V benennt:

64 - Benralizumab, Beschluss vom 2. August 2018, Patientengruppen a und b

65 - Dupilumab, Beschluss vom 20. Februar 2020, Patientengruppen a und b

66 - Dupilumab, Beschluss vom 6. Oktober 2022, Patientengruppe a

67 - Fluticason/Vilanterol, Beschluss vom 2. August 2018

68 - Reslizumab, Beschluss vom 6. Juli 2018, Patientengruppen a und b;

69 II. dass der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 21. Dezember 2023 über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Anlage XII – Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V und Anlage XIIa – Kombinationen von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V: Tezepelumab (Asthma bronchiale, > 12 Jahre) insoweit rechtswidrig und nichtig ist, als er Mepolizumab (Nucala) als Kombinationspartner gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V benennt.

70 Der Beklagte beantragt,

71 die Klage abzuweisen.

72 Er ist der Auffassung, die Klage sei bereits unzulässig.

73 Die Feststellungsklage sei nicht statthaft, denn es sei der Klägerin zuzumuten, die Vollzugsakte zur Umsetzung der Kombinationsbenennung abzuwarten und prozessual gegen die Geltendmachung der Kombinationsabschläge durch die Krankenkassen vorzugehen. Der Klägerin stünden mit den Regelungen des § 130e SGB V ausreichende effektive Rechtsschutzmöglichkeiten zur Verfügung, um den geltend gemachten Feststellungsantrag gegen die Benennung im Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V mit einem Rechtsmittel gegen eine in ihre Rechte eingreifende Kombinationsabschlagsberechnung zu verknüpfen. Gegenüber diesen Rechtsschutzmöglichkeiten sei die isolierte Feststellungsklage subsidiär.

74 Dieses Vorgehen berücksichtige zudem angemessen das Recht auf rechtliches Gehör (Art. 103 GG) der von der streitgegenständlichen Benennung berührten Krankenkassen sowie der pharmazeutischen Unternehmer/Parallelimporteure auf Kombinationspartnerseite.

75 Zudem sei mit der isolierten Feststellungsklage die Folgeproblematik verbunden, dass nicht klar sei, welche Krankenkassen von der Stattgabe oder Abweisung der isolierten Feststellungsklage gegen den Beklagten in der Vergangenheit und auch in der Zukunft betroffen wären. Erforderlich sei dann – um eine Erstreckung der Rechtskraft des Feststellungsurteils zu bewirken – eine Beiladung der anspruchsberechtigten Krankenkassen. Dies sei indes aufgrund der Vielzahl an Krankenkassen sowie einer unbestimmten Anzahl an Fallgestaltungen kaum möglich. Gleiches gelte hinsichtlich der potentiell betroffenen pharmazeutischen Unternehmer und Parallelimporteure.

76 Auch sei die Klägerin nicht klagebefugt. Die Klagebefugnis setze voraus, dass die Klägerin geltend machen könne, durch die Norm möglicherweise in eigenen Rechten verletzt zu sein. Dies sei aber nicht der Fall. Es fehle an der Unmittelbarkeit des Eingriffs. Die Benennung der Kombinationspartner im Sinne des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V sei Teil des Nutzenbewertungsbeschlusses. Dieser wiederum sei gemäß § 35a Abs. 3 Satz 9 SGB V Teil der Arzneimittelrichtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. Diese stelle zwar eine untergesetzliche Norm dar, regele aber noch nicht die Abschlagspflicht der Klägerin gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen. Vielmehr schließe sich an die Kombinationsbenennung noch die Umsetzungsebene des § 130e Abs. 2 SGB V sowie daran anschließend die Abrechnungsebene des § 130e Abs. 1 SGB V an. Die Abschlagspflicht entstehe erst, wenn es sich überhaupt um einen abschlagspflichtigen Kombinationseinsatz handele, die Kombinationen tatsächlich auf ärztliche Verordnung zur Versorgung gesetzlich versicherter Patienten abgegeben würden, die Krankenkassen aufgrund der Abrechnungsdaten einen abschlagspflichtigen Einsatz der Kombinationen ermittelt hätten und die Kombinationsabschläge auch tatsächlich innerhalb der hierfür vorgesehenen Fristen abrechneten. Es sei daher allenfalls von einer ungewiss in der Zukunft liegenden, für eine Klagebefugnis nicht reichenden Betroffenheit der Klägerin in ihren Rechten auszugehen.

77 Aus der Benennung von Kombinationspartnern im Beschluss nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V folge nicht zwingend auch eine Konsequenz auf der Preisebene im Rahmen des § 130e SGB V, anders als etwa im Bereich der Erstattungsebene nach § 130b SGB V bzw. im Bereich der Entscheidung über die Bildung von Festbetragsgruppen. Hier sei im Übrigen durch die Rechtsprechung klargestellt, dass Klagegegenstand allein der „Vollzugsakt“ der Festbetragsfestsetzung durch den GKV-Spitzenverband sei und eine gesonderte Klage gegen die Festbetragsgruppenbildung des Beklagten nach § 35 Abs. 7 Satz 4 SGB V generell ausgeschlossen sei.

78 Ungeachtet dessen hätten Marktteilnehmer im Rahmen des Art. 12 Abs. 1 GG keinen grundrechtlichen Anspruch auf gleichbleibende Wettbewerbsbedingungen, eine erfolgreiche Marktteilhabe oder künftige Erwerbsmöglichkeiten, wie auch das Bundesverfassungsgericht bereits klargestellt habe (Hinweis auf BVerfG, Urteile vom 17. Dezember 2020 – 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95). Dabei sei auch das Kriterium des Patientennutzens zu berücksichtigen und zu hinterfragen, ob die Kombination, die grundsätzlich höhere Kosten als die Monotherapie mit einem der Arzneimittel erzeugt, auch zu einem diesen Kostenanstieg rechtfertigenden höheren Patientennutzen führe.

79 An der Unmittelbarkeit des Grundrechtseingriffs fehle es im Übrigen auch deshalb, weil die Kombinationsabschlagspflicht auch von einer Handlung oder Nichthandlung der pharmazeutischen Unternehmer abhängig sei: Diese hätten zum einen ein Antragsrecht aus § 35a Abs. 1d SGB V, wonach sie einen Antrag auf Feststellung eines (mindestens beträchtlichen) Zusatznutzens stellen könnten. So sehe es auch das Bundesverfassungsgericht (Beschluss vom 7. Mai 2025 – 1 BvR 1507/23 und 1 BvR 2197/23, dort Rn. 37). Zum anderen bestehe die Möglichkeit auf der Ebene des Zulassungsrechts durch Ausschluss des Einsatzes des Arzneimittels in einer freien Kombination über eine veränderte Zweckbestimmung im Rahmen des bestimmungsgemäßen Gebrauchs. In beiden Fällen entfiele die Kombinationsabschlagspflicht.

80 Die Klägerin habe darüber hinaus die behaupteten Grundrechtseingriffe in Art. 3 Abs. 1, 12 Abs. 1 und 19 Abs. 4 GG nicht substantiiert dargelegt.

81 Das Bundesverfassungsgericht habe mit den Beschlüssen vom 7. Mai 2023 bestätigt, dass Marktteilnehmer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung keinen grundrechtlichen Anspruch auf gleichbleibende Wettbewerbsbedingungen hätten. Vielmehr unterlägen pharmazeutische Unternehmer ebenso wie andere Leistungserbringer in erhöhtem Maße den Einwirkungen sozialstaatlicher Gesetzgebung, da das System der GKV in weiten Bereichen gerade nicht durch Marktkräfte gesteuert werde. Daher bestehe auch nur ein geringes schutzwürdiges Vertrauen pharmazeutischer Unternehmer in die Beständigkeit der Preisgestaltungsregelungen. Dies gelte insbesondere im Bereich patentgeschützter Arzneimittel, in dem pharmazeutische Unternehmer besonders privilegiert seien und Preisregulierungen erst ab dem siebten Monat nach Inverkehrbringen des Arzneimittels unterlägen. Hinzu komme, dass finanzwirksame Eingriffe in die Berufsfreiheit insbesondere durch diejenigen hinzunehmen seien, die für die Kostensteigerung besonders verantwortlich seien. Insgesamt bestehe daher bei Kostendämpfungsmaßnahmen im Bereich der GKV mit Blick auf die Komplexität des Systems in der Regel eine zurückgenommene Kontrolle in Form der Evidenz- oder Plausibilitätskontrolle.

82 Es mangele auch an einem Feststellungsinteresse nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG. Allein aufgrund der Kombinationsbenennung des Beklagten werde noch keine Abschlagspflicht zulasten der Klägerin gegenüber einer Vielzahl an Krankenkassen begründet. Es handele sich um eine abstrakte, vom Gericht nicht zu beantwortende Frage. Insbesondere sei hierdurch noch nicht sicher, ob überhaupt ein Einsatz der vom Beklagten benannten Kombinationen erfolge oder überhaupt ein abschlagspflichtiger Kombinationseinsatz vorliege. Die Abschlagspflicht gehe auch nicht aus der Formulierung des Beschlusses vom 5. Oktober 2023 hervor. Zudem sei auch nicht klar, welcher konkrete Sachverhalt im Hinblick auf die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Kombinationsbenennung festgestellt werden solle.

83 Hinzu komme Folgendes: Sofern der Beklagte bezüglich des Wirkstoffs der Klägerin ausnahmslos „medizinisch unsinnige“ Benennungen vorgenommen hätte, dürfte sich kein Arzt finden, der die benannten Kombinationen verordne, sodass letztlich auch kein Kombinationsabschlag anfallen dürfte. Dann wiederum fehle es sowohl an einem Feststellungsinteresse als auch an der Klagebefugnis der Klägerin.

84 Die Klage sei zudem nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V ausgeschlossen. Da die Kombinationsbenennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V Bestandteil des Beschlussessei, werde auch diese schon nach dem Wortlaut der Norm erfasst. Hierfür spreche zudem der Sinn und Zweck des § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V, da die Kombinationsbenennung lediglich eine vorbereitende Entscheidung darstelle und den pharmazeutischen Unternehmern sowohl eine Klage gegen die Ersatzvornahme gemäß § 130e Abs. 2 Satz 3 SGB V als auch gegen die einzelnen Abrechnungen der Kombinationsabschläge gemäß § 130e Abs. 1 SGB V möglich sei. Der Gesetzgeber habe aus Beschleunigungsgründen zwei isolierte, aufeinanderfolgende gerichtliche Verfahren vermeiden und in einem einheitlich geführten Rechtsstreit gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 130b SGB V auch die gerichtliche Kontrolle über den vorangegangenen Rechtsakt des Nutzenbewertungsbeschlusses des Beklagten eröffnen wollen. Die Grundsätze des BSG in der Entscheidung „Ivermectin I“ (Urteil vom 10. September 2020 – B 3 KR 11/19 R) zur Zulässigkeit einer isolierten Feststellungsklage seien daher auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar.

85 Die Klage sei darüber hinaus unbegründet. Es sei zwischen der „Benennung“ von Kombinationspartnern und der „Bewertung“ von Arzneimittelkombinationen zu differenzieren. Bei der Benennung von Kombinationspartnern gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V handele es sich um eine rein zulassungsrechtlich geprägte Prüfung, die von dem Nutzenbewertungsverfahren nach § 35a Abs. 1 und 2 SGB V bzw. dem regulären AMNOG-Verfahren abzugrenzen sei. Sie diene ausschließlich der Umsetzung des Kombinationsabschlags nach § 130e SGB V zwischen Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern. Voraussetzung der Benennung sei gerade nicht, dass der Beklagte die Kombinationen auch bewertet habe. Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Kenntnisse oder die Anwendung der Arzneimittel in der Versorgungsrealität seien aufgrund des fehlenden Bewertungsauftrages des Beklagten im Rahmen des § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V nicht Gegenstand der Prüfung. Der Wortlaut des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V stelle im Hinblick auf die Benennung von Kombinationspartnern nicht auf die Bewertung ab. Der Beklagte habe lediglich zu prüfen, ob es sich um „Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen“ handele „die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden [könnten].“ Daher werde „mit“ dem Beschluss nach § 35a Abs. 3 Satz 3 SGB V ein Zusatznutzen festgestellt, während „in dem Beschluss“ die Benennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V zu ergänzen sei. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass der Beklagte erst dann Benennungen von Kombinationspartnern vornehmen dürfe, wenn der jeweilige Kombinationspartner ausdrücklich im Zulassungstext benannt sei, hätte dies im Wortlaut des Gesetzes zum Ausdruck kommen müssen. Die Bewertung von Arzneimittelkombinationen spiele im Rahmen der Kombinationsbenennung nach § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V nur als Ausnahme eine Rolle, nämlich im Rahmen der Prüfung eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens nach § 35a Absatz 3 Satz 1 SGB V oder der Feststellung der Erwartbarkeit eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens.

86 Vom Wortlaut des Gesetzes seien zudem nicht nur Kombinationen erfasst, deren Wirkstoffe in den jeweiligen Fachinformationen ausdrücklich erwähnt seien, sondern auch sogenannte unbestimmte sowie sogenannte freie Kombinationen. Die Präposition „aufgrund“ bringe im Kontext des § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V zum Ausdruck, dass die Möglichkeit des Einsatzes mehrerer Wirkstoffe in Kombination auf Grundlage der Zulassung erfolgen müsse, d.h. der Kombinationseinsatz mehrerer Wirkstoffe müsse auf Basis der arzneimittelrechtlichen Zulassung möglich sein, allerdings nicht zwingend „wegen“ ihr erlaubt. Aus dem Umstand, dass die Zulassung des Arzneimittels nicht ausdrücklich „in Kombination“ erteilt worden sei, könne nicht geschlussfolgert werden, dass ein Einsatz des Arzneimittels nicht aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung erfolgt sei. Hierfür spreche auch eine Anzahl von Zulassungen, die keine explizite Zulassung „in Kombination“ enthielten, aber Hinweise zu Beschränkungen eines Einsatzes in Kombinationstherapie mit Blick auf Kontraindikationen, von Hinweisen zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung und Wechselwirkungen sowie zur Ausgestaltung von Warnhinweisen. Sofern ein pharmazeutischer Unternehmer der Auffassung sei, dass sein zugelassenes Arzneimittel im Hinblick auf die Zweckbestimmung nicht in Kombination mit einem anderen Arzneimittel eingesetzt werden dürfe, müsse dies nach dem Prinzip der arzneimittelrechtlichen Gefährdungshaftung nach § 84 AMG durch eine Einschränkung der Zulassung mit entsprechender Abbildung in der Fachinformation verdeutlicht werden. Darüber hinaus habe der Beklagte auch bei sogenannten absoluten Kontraindikationen (Gegenanzeigen, bei denen das Arzneimittel nicht angewendet werden soll) der Kombinationen eine Benennung von Kombinationspartnern unterlassen. Auch Ausgestaltungen von Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, Wechselwirkungen und Warnhinweise seien bei der Benennung berücksichtigt worden.

87 Grundlage für die Kombinationsbenennung in der vorliegenden Fallgestaltung sei gewesen, dass eine sog. unbestimmte Kombination vorgelegen habe, d.h. ausweislich der Fachinformation sei der Einsatz von Nucala® als Zusatzbehandlung bei schwerem Asthma möglich gewesen. Da zudem weder die Fachinformation von Nucala® noch die Fachinformationen der Kombinationspartner Fasenra® (Benralizumab), Dupixent® (Dupilumab), Tezspire® (Tezepelumab), Cinqaero® (Reslizumab) sowie Relvar Elipta® (Fluticason-Vilanterol) Anhaltspunkte für das Vorliegen absoluter Kontraindikationen, Beschränkungen in Form deutlicher Handlungsanweisungen im Hinblick auf Dosierung, Art und Dauer der Anwendung und Wechselwirkungen oder einschränkende Warnhinweise enthalten hätten, habe der Beklagte davon ausgehen dürfen, dass der Kombinationseinsatz der benannten Wirkstoffe möglich sei. Für die Auffassung der Klägerin, die Begriffe „Zusatzbehandlung“, „Add-on-Erhaltungstherapie“ und „Zusatztherapie“ hätten sich bei den Biologika Mepolizumab, Benralizumab, Dupilumab und Reslizumab jeweils auf die mögliche, teilweise von der Zulassung explizit geforderte und leitliniengerechte parallele Verordnung von Kortikosteroiden und langwirksamen Beta-2-Agonisten, nicht jedoch auf die Kombination mit den anderen Biologika bezogen, fänden sich in den Fachinformationen keine ausreichenden Anhaltspunkte. Vielmehr sei der Kombinationseinsatz in der Zulassung nicht ausdrücklich ausgeschlossen oder der Einsatz auf die Monotherapie beschränkt worden.

88 Die Klägerin verkenne hierbei zudem die Beschränkung der Rechtswirkung der Zulassung auf das „Recht zum Marktzugang“ sowie die Risikovorsorge. Hieraus ergebe sich kein Erfordernis einer „positiven“ oder „enumerativen“ Abbildung aller von der Zulassung umfassten Einsatzmöglichkeiten, sondern vielmehr eine Auseinandersetzung im Sinne einer Negativkontrolle, insbesondere mit den Versagungsgründen. Da die Zulassungsbehörde keine medizinisch-wissenschaftliche Positivprüfung sämtlicher Einsatzvarianten des Arzneimittels vornehme, werde dem Arzneimittel gerade keine positive Aussage über die Wirksamkeit und/oder Unbedenklichkeit des Einsatzes in Kombinationstherapie unterstellt.

89 Hinzu komme, dass die Regelungen des Arzneimittelzulassungsrechts nicht nur aus den Regelungen der „Vormarktkontrolle“ bestünden, sondern der Schwerpunkt der staatlichen Arzneimittelkontrolle in der „Nachmarktkontrolle“ liege. Die Klägerin sei daher verpflichtet, bei später auftretenden Verdachtsaspekten einzugreifen und den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Kombinationseinsatzes nachträglich zu beschränken, sofern sich der Verdacht einer schädigenden Wirksamkeit ergebe, um eine Gefährdung von Patienten zu vermeiden. Kombinationspartner, die zum Zeitpunkt der Zulassung noch nicht zugelassen gewesen seien, aber später zugelassen würden und die Kriterien des Kombinationseinsatzes laut Zulassung erfüllten, seien daher auch zu berücksichtigen.

90 Die Auffassung der Klägerin, ein Einsatz von Arzneimitteln in Kombination setze stets voraus, dass die Fachinformation ausdrücklich einen Einsatz „in Kombination“ mit dem jeweiligen Kombinationspartner vermerke, hätte zur Folge, dass sämtliche außerhalb einer positiven Benennung in der Zulassung liegenden Kombinationseinsätze als Off-Label-Use einzuordnen wären. Dies sei mit der Reichweite der arzneimittelrechtlichen Zulassung und dem spiegelbildlichen Begriffsverständnis des Off-Label-Use nicht vereinbar.

91 Dies werde durch den EMA-Leitfaden „Wording of therapeutic indication“ gestützt. Danach ergebe sich, dass der Einsatz von zwei Arzneimitteln nur dann – aufgrund eines negativen Nutzen-Risiko-Verhältnisses – durch die Zulassung ausgeschlossen sei, wenn unter 4.1 der Fachinformation die Angabe „Monotherapie“ enthalten oder die Kombinationsmöglichkeit auf bestimmte genannte Wirkstoffe eingeschränkt sei. Dies habe der Beklagte bei der Benennung berücksichtigt und in diesen Fällen von einer Kombinationsbenennung Abstand genommen. Die Ausweisung einer „bestimmten Kombination“ in der Fachinformation gebe lediglich Auskunft darüber, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis ausschließlich in der benannten Kombination positiv sei, nicht aber, dass dieses in Fallgestaltungen „unbestimmter Kombinationen“ mit einer „allgemeinen Angabe“ negativ sein müsse. „Allgemeine Angaben“ in der Fachinformation, wie z. B. „in Kombination mit anderen Produkten“ stellten die arzneimittelrechtliche Zulassung nicht in Frage, sondern gäben Auskunft darüber, ob und welche Form von Evidenz zur Kombination im Zulassungsverfahren vorgelegt worden sei. Im Falle unbestimmter Kombinationen liege eine Fallgestaltung vor, in der keine hinreichende Evidenz zum Nutzen dieser Arzneimittelkombination und des Anteils eines Kombinationspartners am Therapieerfolg regelhaft vorhanden sei.

92 Die teleologische Auslegung und ein Blick auf das Regelungsziel des Kombinationsabschlags stütze dieses Verständnis. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 20/3448, S. 37 und 46) sollten die Kombinationsabschläge für einzelne Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen erhoben werden, die in freien Kombinationen zum Einsatz kämen, „ohne dass hinreichende Evidenz zum Nutzen dieser Arzneimittelkombination und des Anteils eines Kombinationspartners am Therapieerfolg regelhaft vorhanden wäre“. Dies könne sowohl bei „bestimmten“, als auch bei „unbestimmten“ Kombinationen der Fall sein. Ziel des Gesetzgebers sei es gewesen, Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, zu deren Kombinationseinsatz gerade keine hinreichende Evidenz vorliege, der Benennung nach § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V und demnach nachfolgend dem Kombinationsabschlag nach § 130e SGB V zu unterwerfen, um die Höhe der (summierten) Erstattungsbeträge bei Kombinationseinsätzen zu reduzieren und damit die finanzielle Stabilität der GKV sicherzustellen. Hieraus werde deutlich, dass die Benennung ausschließlich der Umsetzung des Kombinationsabschlags diene, nicht aber dem originären Bewertungsauftrag des Beklagten unterfalle. Da die möglichen Kombinationspartner bei unbestimmten Kombinationen nicht eingrenzbar seien, könne in diesem Zusammenhang kein regelhaftes AMNOG-Verfahren erfolgen. Der Nutzenbewertungsbeschluss könne sich nur dann auf spezifische Kombinationspartner beziehen, wenn zu diesen spezifischen Kombinationen überhaupt Evidenz vorhanden sei, die seitens des pharmazeutischen Unternehmers mit der Dossiereinreichung zum Gegenstand des Verfahrens gemacht worden sei. In diesen Fällen werde bei Neuzulassung der sog. bestimmten Kombination daher regelhaft ein AMNOG-Verfahren zu dieser spezifischen Kombination durchgeführt. Selbst in diesem Falle aber liege – wenn kein Zusatznutzen für spezifische, „bestimmte“ Kombinationen im Rahmen des Nutzenbewertungsverfahrens nachgewiesen werden könne – keine hinreichende Evidenz vor mit der Folge, dass auch in diesen Fällen eine Benennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V erfolgen könne. Der gesetzgeberischen Konzeption des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V liege der Gedanke der Pauschalierung zu Grunde, welcher auf die Reduzierung der Ausgabensteigerungen im Segment patentgeschützter Arzneimittel ausgerichtet sei.

93 Die klägerische Annahme, die Kombinationsbenennung müsse auf Fallgestaltungen beschränkt werden, die einer Zulassung einer Fixkombination in Form einer Befassung mit spezifischer Evidenz zum Kombinationseinsatz nahe stünden, sei mit der gesetzgeberischen Zielstellung nicht vereinbar. Die Prüfung des (Zusatz-)Nutzens einer spezifischen Kombinationstherapie, einschließlich des spezifischen Anteils eines Kombinationspartners am Therapieerfolg, erfolge regelhaft nur im Rahmen der Zulassung von Arzneimitteln mit fixen Wirkstoffkombinationen; dort müssten die potentiellen klinischen Vorteile der Kombinationstherapie gegenüber dem Einsatz einer Monotherapie separat bewertet und begründet werden. Auch stünden die Mengen der verschiedenen Wirkstoffe im Verhältnis zueinander bei fixen Wirkstoffkombinationen in unveränderlicher Weise fest. Demgegenüber könne sich die Zulassungsbehörde im Rahmen der Prüfung einer Zulassung mehrerer frei miteinander kombinierbarer Arzneimittel mit Einzelwirkstoffen, insbesondere bei unbestimmten Kombinationen, mit dem spezifischen Nutzen der Arzneimittelkombination und des spezifischen Anteils der jeweiligen Kombinationspartner am Therapieerfolg nicht umfassend auseinandersetzen, da sowohl die Auswahl der kombinierbaren Wirkstoffe als auch die Menge der verschiedenen Wirkstoffe zueinander variabel ausgestaltet seien. Der gesetzgeberische Zweck der Kombinationsbenennung knüpfe gerade an die für diese Kombinationen durch das Zulassungsverfahren ungeklärte Lage ihres evidenzbasierten Nutzens an.

94 Dies ergebe sich auch aus der Gesetzesbegründung zu § 130e SGB V (BT-Drucks. 20/3448, S. 45 f.), die auf die fehlende hinreichende Evidenz zum Nutzen der Arzneimittelkombinationen und des Anteils eines Kombinationspartners am Therapieerfolg Bezug nehme.

95 Sofern die Klägerin der Auffassung sei, dass beide Wirkstoffe nicht in Kombination eingesetzt werden sollten, stehe es ihr frei, über die erleichterte Nachweisführung in § 35a Abs. 1d SGB V die Erwartbarkeit eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens nachzuweisen oder den Kombinationseinsatz durch eine Änderung auf der Zulassungsebene zu klären und einen entsprechenden Ausschluss der Kombination unmissverständlich in der amtlichen Fachinformation von Nucala® zum Ausdruck bringen zu lassen. Könne die Klägerin umgekehrt den Einsatz als Kombination nicht ausschließen und biete sie ihr Arzneimittel also unter Berücksichtigung der ärztlichen Therapiefreiheit auch insoweit zur Anwendung an, sei ein entsprechender Kombinationsabschlag qua Gesetz vorgesehen, sofern sie nach der obigen Systematik eine hinreichende Evidenz für den (Zusatz-)Nutzen einer spezifischen Kombinationstherapie nicht nachweisen könne. Nach dem Sinn und Zweck des Gesetzes solle gerade eine Kombination, für deren Zusatznutzen keine evidenzbasierten Studien zugrunde lägen, seitens des Beklagten benannt werden, um die Gesetzliche Krankenversicherung von diesbezüglichen Kosten für Therapien zu entlasten, die hinsichtlich ihres Nutzens für den Patienten nicht belegt seien. Vor diesem Hintergrund greife auch die klägerische Argumentation im Hinblick auf die Kombination von Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab und Dupilumab nicht durch, denn bislang habe die Klägerin nicht hinreichend zum Ausdruck gebracht, dass eine Kombination von Mepolizumab mit den genannten Biologika als Überdosierung einzuordnen oder sicherheitsrelevant sei und dementsprechend der Kombinationseinsatz aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung ausgeschlossen sein solle. Zudem treffe die Argumentation der Klägerin nicht zu, der Beklagte habe absolut „unsinnige“ Kombinationen benannt, da diese nach den dem Beklagten vorliegenden Recherchen tatsächlich verordnet worden seien. Zudem sei die Auffassung der Klägerin auch deshalb unzutreffend, weil mehrere Veröffentlichungen aktuelle Fallberichte bzw. Fallserien beschrieben, die darauf hinwiesen, dass die gleichzeitige Behandlung mit zwei Biologika bei bestimmten Patienten zu einer optimalen Asthmakontrolle führen könne. Die Kombinationsbenennung verstoße auch nicht gegen das Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebot. Die Kombinationsbenennung beinhalte gerade keine Aussage dazu, ob es sich um eine „dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entsprechende Kombination handele. Insbesondere sei es nicht Aufgabe des Beklagten, den Zulassungsrahmen bei der Kombinationsbenennung einschränkend auszulegen. Der Einsatz solcher, nicht dem Qualitätsgebot unterliegenden Kombinationen solle dahingehend unattraktiv gestaltet werden, dass der Einsatz zu Lasten der GKV mit Abschlägen auf den Erstattungsbetrag belegt werden solle. Die Anlage XIIa der AM-RL solle mithin gerade keinen den Leistungskatalog der GKV positiv ausgestaltenden Charakter haben, sondern vielmehr die GKV von Kombinationen entlasten, für die keine hinreichende Evidenz zum (Zusatz-)Nutzen bestehe.

96 Gegen das Erfordernis einer gesonderten Nutzenbewertung für die Kombinationsbenennungen spreche nicht zuletzt die Gesetzessystematikdes § 35a Abs. 3 Satz 4 i. V. m. Abs. 1d SGB V (Hinweis auf die Gesetzesbegründung zur Regelung des § 35a Abs. 1d SGB V, BT-Drucks. 20/4086, S. 63).Für die pharmazeutischen Unternehmer von Arzneimitteln, die aufgrund ihrer Zulassung in Kombinationstherapien miteinander eingesetzt werden könnten, habe eine vereinfachte Möglichkeit eines Antrags auf Erwartbarkeit eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens geschaffen werden sollen, mittels dessen sie eine erfolgte Benennung ihrer Wirkstoffe als Kombinationspartner mit Wirkung für die Zukunft beseitigen könnten. Setze man mit der Klägerin voraus, dass eine Kombination nur nach Durchführung einer Nutzenbewertung benannt werden könne, verbliebe für den Antrag nach § 35a Abs. 1d SGB V kein Anwendungsbereich. Da eine bestimmte Kombination regelhaft Gegenstand des regulären Nutzenbewertungsverfahrens nach § 35a Absatz 1 SGB V werde, hätte es des separaten Antragsverfahrens mit der Möglichkeit einer erleichterten Feststellung eines lediglich zu erwartenden mindestens beträchtlichen Zusatznutzens nicht bedurft.

97 Dies folge auch nicht aus der durch das ALBVVG erfolgten Klarstellung in § 35a Abs. 1d Satz 3 Nr. 2 SGB V, denn die dort genannte Konstellation beziehe sich nur auf die spezifische Fallgestaltung der bestimmten Kombinationen, wie sich aus der Gesetzesbegründung ergebe (Hinweis auf BT-Drucks. 20/6871, S. 35 f.).

98 Pharmazeutische Unternehmer hätten die Möglichkeit eines Verfahrens nach § 35a Abs. 1d SGB V mit der Folge, dass die Erwartbarkeit des Zusatznutzens einer positiven Feststellung eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens im regulären Verfahren nach § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V gleichgesetzt werde. Dies zeige jedoch im Umkehrschluss, dass es einer Nutzenbewertung für die Kombinationsbenennung nicht bedürfe. Die Regelung in § 35a Abs. 1d SGB V verbinde nicht die Benennungsentscheidung mit einem vereinfachten Bewertungsverfahren, sondern die Entscheidung über die Ausnahme von der Benennung aufgrund der Evidenz für den Kombinationseinsatz mit der Folge, dass der Kombinationsabschlag entfalle.

99 Dass die klägerische Auffassung unzutreffend sei, zeige zudem der Umstand, dass es in diesem Falle auch in § 35a Abs. 1 SGB V einer entsprechenden Ergänzung auf der Ebene der Einreichung eines Dossiers bedurft hätte. Während für die reguläre Nutzenbewertung bestimmte Nachweise, insbesondere im Hinblick auf die Studienteilnahmefeststellung nach § 35a Abs. 1 Satz 3 Nr. 7 SGB V, vom pharmazeutischen Unternehmer im Rahmen des Dossiers zur Verfügung zu stellen seien, seien für die Kombinationsbenennung keine separaten Nachweise zu übermitteln. Hierdurch werde deutlich, dass der Gesetzgeber die Kombinationsbenennung gerade nicht auf spezifische Nachweise habe basieren wollen.

100 Da die Klägerin schließlich keine Ausnahmetatbestände – im Sinne eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens nach § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V oder eines Antrags nach § 35a Abs. 1d SGB V aufgrund der Erwartbarkeit eines mindestens beträchtlichen Zusatznutzens – dargelegt habe, habe für den Beklagten kein Ansatzpunkt bestanden, von der Benennung der streitgegenständlichen Kombinationen Abstand zu nehmen. Aus der Regelung des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V ergebe sich nicht, dass festbetragsregulierte Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen aus der Benennungspflicht nach § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V per se auszuschließen wären, weil „unangemessen hohe Kombinationskosten“ aufgrund der Eingruppierung dieser Wirkstoffkombinationen mit bereits generisch verfügbaren Fixkombinationen in eine Festbetragsgruppe nicht entstehen könnten. Nach dem Wortlaut des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V seien „alle“ Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden könnten, zu benennen. Eine gesetzliche Ausnahme hierzu sei für Festbetragsarzneimittel nicht normiert, infolgedessen diese bei der Kombinationsbenennung zu berücksichtigen seien. Die Frage der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sei demgegenüber nicht auf der Benennungsebene des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V, sondern auf der Umsetzungsebene des § 130e SGB V zu klären. Entsprechend habe der Beklagte in den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 5. Oktober 2023 klargestellt, dass der Kombinationsbenennung zwar auch Festbetragsarzneimittel unterfielen, jedoch unter Umständen eine Preisregulierung abseits des Erstattungsbetragssystems stattfinde, die im Rahmen des § 130e SGB V zu regeln sei. Demzufolge sei auch die Benennung im Hinblick auf die Kombination von Mepolizumab mit den Wirkstoffen Benralizumab, Dupilumab, Fluticason/Vilanterol, Reslizumab und Tezepelumab rechtmäßig erfolgt.

101 Soweit die Klägerin die Benennung des Arzneimittels Relvar Ellipta mit der Wirkstoffkombination Fluticason/Vilanterol und des Arzneimittels Atectura Breezhaler mit der Wirkstoffkombination lndacaterol/Mometason als „erstattungsbetragsregulierte“ Kombinationspartner von Mepolizumab als rechtswidrig erachte, weil kein Grund ersichtlich sei, diese gegenüber den generisch in dieselbe Festbetragsgruppe eingruppierten Wirkstoffkombinationen Beclometason/Formoterol Budesonid/Formoterol Fluticason/Formoterol und Fluticason/Salmeterol schlechter zu stellen, finde keine Ungleichbehandlung „erstattungsbetragsregulierter“ Wirkstoffe gegenüber festbetragsregulierten Wirkstoffen statt. Die Fixkombination Fluticason/Vilanterol sei mit Beschluss des Beklagten vom 20. März 2014 in eine Festbetragsgruppe der Stufe 3 eingruppiert worden, da ein medizinischer Zusatznutzen als therapeutische Verbesserung entsprechend § 35 Absatz 1b Satz 1 bis 5 SGB V gegenüber den anderen Wirkstoffkombinationen gemäß § 35a Absatz 1 Satz 4 und 5 SGB V als nicht belegt gegolten habe. Mit Beschluss vom 2. August 2018 sei es bei dieser Eingruppierung verblieben. Dasselbe gelte für die Fixkombination lndacaterol/Mometason auf Grundlage des Beschlusses vom 3. September 2020. Daher fehle es bereits an einer Ungleichbehandlung.

102 Im Unterschied zu den generisch verfügbaren Fixkombinationen handele es sich zudem bei Relvar Ellipta mit der Wirkstoffkombination Fluticason/Vilanterol und Atectura Breezhaler mit den Wirkstoffen Indacaterol/Mometason zum Zeitpunkt der Benennung als Kombinationspartner um Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen (für die der Unterlagenschutz im Zeitpunkt der Benennung noch nicht abgelaufen gewesen sei), die grundsätzlich dem Geltungsbereich der frühen Nutzenbewertung nach § 35a Absatz 1 Satz 4 SGB V unterfielen und somit auch die Tatbestandsvoraussetzung des § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V erfüllten.

103 Demzufolge liege auch kein verfassungswidriger Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG vor. Art. 12 Abs. 1 GG gewährleiste keinen vorbehaltlosen Grundrechtsschutz. Die Kombinationsbenennungs- und -abschlagsregelungen gehörten zu den Kostendämpfungsverfahren, die auch das Bundesverfassungsgericht zur Sicherung der finanziellen Stabilität als überragend wichtige Gemeinwohlaufgabe als gerechtfertigt und mit der Berufsfreiheit der pharmazeutischen Unternehmer mit Art. 12 Abs. 1 GG als vereinbar ansehe.

104 Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

105 Auch er ist der Auffassung, die Klage sei unzulässig. Die Klage sei gemäß § 35a Abs. 8 SGB V ausgeschlossen, denn die Kombinationsbenennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V sei Inhalt des Nutzenbewertungsbeschlusses. Eine Klage ausschließlich gegen die Benennung der Kombinationsarzneimittel in dem Beschluss gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V stelle eine gesonderte Klage gegen einen Teil des Nutzenbewertungsbeschlusses dar, die nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V ausgeschlossen sei. Die Benennung sei als vorbereitende Verfahrenshandlung zu den Abschlagsberechnungen nach § 130e SGB V anzusehen. Ziel der Regelung des § 35a Abs. 8 SGB V im System des AMNOG sei gewesen, die Rechtsschutzmöglichkeiten für die Beteiligten auf den letztmöglichen Zeitpunkt des AMNOG-Verfahrens zu verlagern. Gegen einzelne Verfahrensschritte der Nutzenbewertung solle daher kein gesonderter Rechtsschutz möglich sein. Dementsprechend sei auch nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts zu Ivermectin (Urteil vom 10. September 2020 – B 3 KR 11/19 R) die Feststellungsklage gegen untergesetzliche Rechtsnormen nur dann statthaft, wenn die Betroffenen sonst keinen effektiven Rechtsschutz erreichen könnten. Eine solche Ausnahme sei durch die Benennung der Kombinationsarzneimittel jedoch nicht gegeben, da der Benennung reine Informationsfunktion zukomme und die Klägerin ihr Ziel durch Klagen gegen mögliche Kombinationsabschlagsabrechnungen erreichen könne.

106 Im Übrigen teile er im Wesentlichen die Auffassung des Beklagten. Die Klage sei unbegründet. Die streitgegenständlichen Kombinationsbenennungen seien rechtmäßig auf Grundlage des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V erfolgt. Der Wortlaut der Regelung setze für die Benennung keine inhaltliche Bewertung in Form einer positiven Prüfung voraus. Auch aus der Gesetzesbegründung ergebe sich dies nicht. Der Kombinationsabschlag adressiere danach gezielt Arzneimittelkombinationen, für die nur unzureichende Studienevidenz zum Nutzen vorliege und für die somit die Grundlage fehle, sie unter Angabe einschlägiger Studien in der Fachinformation explizit zu benennen (BT-Drucks. 20/3448, S. 45 f.). Ausreichend und rechtmäßig sei daher eine Benennung auf Grundlage der Zulassung anhand der Fachinformation. Die Anwendung dieser Kombinationen liege auch nicht außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung. Da die Klägerin keinen Antrag nach § 35a Abs. 1d SGB V gestellt habe, sei ein beträchtlicher Zusatznutzen für eine Kombination mit Mepolizumab nicht nachgewiesen. Die Voraussetzungen für die Benennung nach §35a Abs. 3 Satz 4 SGB V lägen daher vor. Auch aus dem Vergleich mit § 35a Abs. 1d SGB V folge, dass eine inhaltliche Bewertung bei der Kombinationsbenennung nicht vorausgesetzt werde, denn die Rechtsfolge des § 35a Abs. 1d SGB V liege in der „Feststellung“ eines zu erwartenden beträchtlichen Zusatznutzens; diese habe bereits eine andere Qualität als eine „Benennung“. Zudem erfolge die Feststellung „aufgrund von vergleichenden Studien“. Beides zeige, dass im Rahmen des § 35a Abs. 1d SGB V ein zwar eingeschränkter, gleichwohl inhaltlicher Prüfauftrag des Beklagten normiert worden sei. Eine entsprechende Geltung des § 35a Abs. 1d SGB V für die Kombinationsbenennung sei durch den Gesetzgeber jedoch nicht erfolgt.

107 Soweit die Klägerin sich darauf berufe, dass die Kombination diverser Biologika bei schwerem Asthma nicht vorgesehen sei, sei dies aus medizinischer Sicht unzutreffend.

108 In der Kombinationsbenennung ohne inhaltliche Prüfung oder Bewertung liege kein Verstoß gegen § 7 Abs. 2 Satz 4 AM-NutzenV, denn wenngleich die streitgegenständliche Benennung dem Wortlaut des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V nach in dem Nutzenbewertungsbeschluss erfolge, stelle sie gerade keine Nutzenbewertung dar. Sie sei reine Benennung oder Aufzählung der möglichen Kombinationen auf Grundlage der arzneimittelrechtlichen Zulassung und habe über die Vorbereitung der Durchführung des Kombinationsabschlags nach § 130e Absatz 1 Satz 2 SGB V hinaus keine Informationsfunktion. Die klägerische Auffassung, der Gesetzgeber habe bei der Übertragung der Aufgabe die fachliche Expertise des Beklagten nutzen wollen, überzeuge nicht und sei rein spekulativ. Viel wahrscheinlicher sei es, dass er diese Aufgabe dem Beklagten übertragen habe, weil er eine gewisse inhaltliche Nähe zwischen der Nutzenbewertung des Arzneimittels und Benennung der Arzneimittel gesehen habe, die aufgrund ihrer arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem jeweils bewerteten Arzneimittel für das bewertete Anwendungsgebiet hätten eingesetzt werden können.

109 Auch das Wirtschaftlichkeitsgebot sei durch die Benennung der Kombinationsarzneimittel nicht verletzt worden. Der Umstand, dass bei Unwirtschaftlichkeit der jeweiligen Kombination ein Regress durch die Krankenkasse zu erfolgen habe, sei kein Grund, den pharmazeutischen Unternehmer von dem Kombinationsabschlag freizustellen. Vielmehr handele es sich bei einem kombinierten Einsatz, der als unwirtschaftlich einzustufen sei, unzweifelhaft um einen Einsatz einer Kombinationstherapie, die keinen beträchtlichen Zusatznutzen erwarten lasse und somit um einen Einsatz in Kombination, aufgrund dessen der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers und damit sein Verdienst an der Arzneimittelanwendung um den Abschlag gemindert werden müsse. Der Kombinationsabschlag müsse dann im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt werden.

110 Der klägerische Einwand der Saldierung auf Erstattungsbetragsebene, der einer weiteren Ansetzung des Kombinationsabschlags entgegenstehe, greife nicht durch. Der Kombinationsabschlag gelte nach dem Wortlaut des § 130e SGB V für alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die in einer nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V benannten Kombination eingesetzt würden. Zudem habe die Schiedsstelle in dem Schiedsspruch zum Erstattungsbetrag zu Mepolizumab vom 19. April 2017 noch nicht alle in dem Beschluss vom 5. Oktober 2023 genannten Wirkstoffe berücksichtigen und daher auch nicht sämtliche Mehrkosten saldieren können.

111 Soweit sich die Klägerin auf eine Ungleichbehandlung infolge der Kombinationsabschlagspflicht bei Verordnung einer Kombination mit den Festbetragsarzneimitteln Fluticason/Vilabterol (Relvar Ellipta) bzw. Indacaterol/Mometason (Atectura Breezhaler) berufe, wohingegen ein solcher Abschlag bei der Kombination mit einem anderen, nicht mehr neuen Kombinationspartner nicht anfalle, entspreche auch dies den gesetzlichen Vorgaben. Eine Differenzierung dahingehend habe der Gesetzgeber nicht vorgenommen. Eine Ausnahme festbetragsregulierter Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen aus der Kombinationsbenennung stünde zudem im Widerspruch zu dem gesetzlichen Auftrag. Hinzu komme, dass für alle Arzneimittel mit bekannten Wirkstoffen die gesetzgeberische Annahme bestehe, dass sie dem generischen Wettbewerb unterlägen.

112 Ein ungerechtfertigter Grundrechtseingriff sei nicht gegeben. Das Bundesverfassungsgericht habe jüngst zwangsweise zu gewährende Preisabschläge zugunsten der gesetzlichen Krankenkassen als Preisreglementierung angesehen, die zwar eine Berufsausübungsregelung darstellten, jedoch aus Gründen des überragend wichtigen Gemeinwohls gerechtfertigt sei (Beschluss vom 7. Mai 2025 – 1 BvR 1507/23 sowie 1 BvR 2197/23). Hinzu komme, dass die Benennung der Kombinationsarzneimittel lediglich eine Vorstufe zu den Abschlagsberechnungen der Krankenkassen darstelle, sodass es an der Unmittelbarkeit des Eingriffs fehle. Selbst wenn man hier einen Eingriff bejahen sollte, sei dieser jedoch gerechtfertigt und insbesondere verhältnismäßig.

113 Mit Schriftsatz vom 7. Mai 2026 hat die Klägerin Angaben gemacht zur Höhe der bislang durch die Krankenkassen erhobenen Kombinationsabschläge. Auf Bl. 734 bis 767 der Gerichtsakte wird Bezug genommen.

114 Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe

115 Die Klage hat keinen Erfolg.

116 1. Gegenstand des Rechtsstreits ist die Feststellung des Beklagten in seinem Beschluss vom 5. Oktober 2023 (in der Fassung des Beschlusses vom 16. November 2023) über die Änderung der Anlagen XII und XIIa der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) und die Benennung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen als Kombinationspartner für Mepolizumab sowie die Benennung von Mepolizumab als Kombinationspartner für die Arzneimittel Benralizumab, Dupilumab, Fluticason/Vilanterol und Reslizumab nach § 35a SGB V.

117 Darüber hinaus ist Gegenstand des Rechtsstreits der Beschluss des Beklagten vom 21. Dezember 2023 über eine Änderung der Anlage XII und der Anlage XIIa der AM-RL, soweit dort Mepolizumab als Kombinationspartner von Tezepelumab benannt wird.

118 2. Das Landessozialgericht ist für das vorliegende Verfahren erstinstanzlich sachlich zuständig (§ 29 Abs. 4 Nr. 3 SGG).

119 3. Die Klage ist zulässig. Den insoweit erhobenen Rügen des Beklagten und des Beigeladenen kann der Senat nicht im Ansatz folgen.

120 a) Statthafte Klageart ist die Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG. Der Antrag der Klägerin, die Unwirksamkeit des Beschlusses des Beklagten als Teil der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) im Hinblick auf die in Anlage XII und Anlage XIIa erfolgten Kombinationspartnerbenennungen feststellen zu lassen, ist zulässig als Antrag auf Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses (vgl. auch BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025 – 1 BvR 1507/23, Rn. 53, zitiert nach juris, sowie BSG, Urteil vom 12. August 2021 – B 3 KR 3/20 R, Rn. 15, zitiert nach juris).

121 b) Die von der Klägerin erhobene Feststellungsklage ist auch nicht subsidiär. Die Klägerin ist nicht verpflichtet, vorrangig gegen die nach § 130e Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgesehene Regelung, die diese Regelung ersetzende Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 130e Abs. 2 Satz 3 SGB V oder die Geltendmachung der Kombinationsabschläge durch die einzelnen Krankenkassen nach § 130e Abs. 1 SGB V vorzugehen.

122 aa) Gegenstand der in § 130e Abs. 2 Satz 2 SGB V vorgesehenen Regelung ist „das Nähere zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Feststellung und Abgrenzung abschlagspflichtiger Kombinationseinsätze in den in Satz 1 genannten Daten sowie zu Art und Umfang der für die Abrechnung des Abschlags notwendigen Nachweise und der Datenübermittlung“. Kommt eine Regelung hierüber durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene bis zum 31. Oktober 2023 nicht zu Stande – was vorliegend eingetreten ist – setzt das Bundesministerium für Gesundheit den Inhalt der Regelungen fest (§ 130e Abs. 2 Satz 3 SGB V). Die Regelungen betreffen jedoch nicht die Kombinationspartnerbenennung im Sinne des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V, sondern das Nähere zur Umsetzung des Abschlags sowie die Pflichten und Befugnisse der pharmazeutischen Unternehmer sowie der Krankenkassen. Eine inzidente Überprüfung und gegebenenfalls Feststellung der Unwirksamkeit oder Nichtigkeit der Benennung erfolgt in diesem Zusammenhang nicht, denn die Klage ist „gegen die Festsetzung“ gerichtet mit der Folge, dass die Rechtmäßigkeit derselben überprüft wird. Daher steht der Klage auch nicht das bei dem hiesigen Gericht im 4. Senat anhängige Verfahren (L 4 KR 313/24 KL) entgegen.

123 bb) Entgegen der Auffassung des Beklagten ist die Klägerin auch nicht auf nachgelagerten Rechtsschutz im Rahmen von Klagen gegen die Geltendmachung der Abschlagszahlungen nach § 130e Abs. 1 SGB V zu verweisen.

124 Nach gefestigter Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gebietet die Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 GG, dass die Feststellungsklage gegen untergesetzliche Rechtsnormen statthaft ist, wenn die Normbetroffenen ansonsten keinen effektiven Rechtsschutz erreichen können, etwa weil ihnen nicht zuzumuten ist, Vollzugsakte zur Umsetzung der untergesetzlichen Norm abzuwarten oder wenn die Wirkung der Norm bereits ohne anfechtbare Vollzugsakte eintritt (BSG, Urteil vom 10. September 2020 – B 3 KR 11/19 R, „Ivermectin I“, Rn. 16, zitiert nach juris). Insbesondere in dem Fall, dass sich pharmazeutische Unternehmer gegen eine Regelung in der AM-RL wenden, ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein Feststellungsantrag nach § 55 SGG als grundsätzlich statthaft erachtet worden. Mit der Feststellungsklage kann nicht nur die Unwirksamkeit einer untergesetzlichen Rechtsnorm, sondern auch deren fehlerhafte Auslegung oder Anwendung sowie ein Anspruch auf deren Änderung geltend gemacht werden (BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 17). Die grundsätzliche Subsidiarität der Feststellungsklage steht dem nicht entgegen, da diese nur geringe Bedeutung hat, wenn sich eine Klage gegen eine Körperschaft des öffentlichen Rechts richtet und daher zu erwarten ist, dass die Körperschaft wegen ihrer Bindung an Gesetz und Recht (Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz – GG) ihren Pflichten nachkommt. Davon ist bei dem Beklagten als bundesunmittelbarem rechtsfähigen Selbstverwaltungsträger (vgl. § 91 SGB V) auszugehen (BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 18).

125 Der Klägerin ist eine vorrangige, ausschließliche Geltendmachung ihres Ziels im Rahmen von Klagen gegen die Geltendmachung der Abschlagszahlungen durch die Krankenkassen auf Grundlage des § 130e Abs. 1 SGB V nicht zuzumuten, denn dieses Vorgehen hätte zur Folge, dass die Klägerin bundesweit eine unüberschaubare Vielzahl an Verfahren vor unterschiedlichen Sozialgerichten führen müsste, denen das Risiko divergierender erstinstanzlicher Entscheidungen anhaften und in deren Rahmen der Beschluss des Beklagten lediglich inzident geprüft würde. Hinzu kämen das damit verbundene nicht unerhebliche Kostenrisiko sowie die damit einhergehende Rechtsunsicherheit, da sich die materielle Rechtskraft der jeweiligen gerichtlichen Entscheidung nur auf den Urteilstenor bezöge und inter partes wirken würde mit der Folge, dass Dritte an die Entscheidung nicht gebunden wären und die (Un-)Wirksamkeit oder Nichtigkeit des Beschlusses ihnen gegenüber nicht festgestellt wäre.

126 c) Der Zulässigkeit der Feststellungsklage steht auch nicht der grundsätzliche Ausschluss einer Klage nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V entgegen. Danach ist eine gesonderte Klage gegen die Aufforderung zur Übermittlung der Nachweise nach Absatz 1, die Nutzenbewertung nach Absatz 2, den Beschluss nach Absatz 3 und die Einbeziehung eines Arzneimittels in eine Festbetragsgruppe nach Absatz 4 unzulässig. Der Gesetzgeber verfolgte mit dieser Regelung das Ziel, dass aus Beschleunigungsgründen nicht zwei isolierte, aufeinanderfolgende gerichtliche Verfahren anhängig gemacht werden, sondern in einem einheitlich geführten Rechtsstreit gegen die Entscheidung der Schiedsstelle (den Schiedsspruch als zweite Stufe des Verfahrens zur Nutzenbewertung und Erstattungsbetragsfestlegung) zugleich auch die gerichtliche Kontrolle über den Rechtsakt des Gemeinsamen Bundesausschusses (den Nutzenbewertungsbeschluss als erste Stufe des Verfahrens) eröffnet ist (BSG, Urteil vom 28. März 2019 – B 3 KR 2/18 R, Rn. 37, zitiert nach juris, unter Verweis auf BT-Drucks. 17/2413, S. 23 zu Nr. 5). Dies gilt jedenfalls dann, wenn das Klagebegehren (ausschließlich oder jedenfalls maßgeblich) mit verfahrens- oder materiell-rechtlich gestützten Beanstandungen gegen die Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses begründet wird. Die Rechtsschutzmöglichkeiten Betroffener werden insoweit nur zeitlich auf das Stadium der "abschließenden Entscheidung" (so der Gesetzentwurf, ebenda) der Überprüfung des Schiedsspruchs hinausgeschoben (BSG, Urteil vom 28. März 2019, a. a. O., Rn. 37). Alle Zwischenschritte in diesem Verfahren sind hingegen nach § 35a Abs. 8 Satz 1 SGB V nicht mit einer Klage gesondert angreifbar (Hess, in beck-online.Grosskommentar [Kasseler Kommentar], SGB V, Stand: 15. Februar 2026, § 35a Rn. 90, m. w. N.).

127 Ein solcher Rechtsschutz gegen die abschließende Entscheidung auf Erstattungsbetragsebene nach § 130b Abs. 1 SGB V ist der Klägerin vorliegend jedoch nicht (mehr) möglich, da in den Jahren 2016, 2019 und 2022 Erstattungsbetragsvereinbarungen im Hinblick auf Evolocumab nach § 130b Abs. 1 SGB V getroffen wurden. Die hier angefochtene Entscheidung des Beklagten vom 5. Oktober 2023 erging nach dem Abschluss der Erstattungsbetragsvereinbarungen, die im Übrigen auch nicht Gegenstand einer gerichtlichen Überprüfung waren. Eine inzidente Überprüfung des Beschlusses vom 5. Oktober 2023 im Rahmen eines gegen einen Schiedsspruch der Gemeinsamen Schiedsstelle nach § 130b Abs. 4 SGB V gerichteten Verfahrens über den Erstattungsbetrag ist der Klägerin somit nicht mehr möglich. Im vorliegenden Fall handelt es sich auch nicht um eine „gesonderte Klage“ im Sinne des § 35 Abs. 8 Satz 1 SGB V, da eine Klage gegen einen Schiedsspruch der Gemeinsamen Schiedsstelle nicht anhängig gemacht wurde (so etwa auch ausdrücklich offen gelassen durch BSG, Urteil vom 28. März 2019, a. a. O., Rn. 37).

128 Die Ausschlussregelung des § 35a Abs. 7 Satz 4 SGB V, wonach eine gesonderte Klage gegen die Gruppeneinteilung nach Absatz 1 Satz 1 bis 6, gegen die rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder andere geeignete Vergleichsgrößen nach Absatz 1 Satz 8 oder gegen sonstige Bestandteile der Festsetzung der Festbeträge unzulässig ist, ist nicht auf die vorliegende Fragestellung der Benennung von Kombinationspartnern im Beschlusswege anwendbar.

129 d) Die Klägerin besitzt auch das erforderliche Feststellungsinteresse, denn sie kann nur durch die vorliegende Feststellungsklage effektiven Rechtsschutz im Sinne des Art. 19 Abs. 4 GG erlangen. Hieraus erwächst ihr zugleich das berechtigte Interesse an der baldigen Feststellung nach § 55 Abs. 1 Halbsatz 2 SGG (vgl. BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 35). Das Bundessozialgericht hatte in dieser Entscheidung festgestellt, dass die in Bezug auf die Nutzenbewertung geänderte AM-RL grundsätzlich für alle Akteure im Bereich der GKV gelte und als untergesetzlicher Rechtsetzungsakt ganz erhebliche Auswirkungen für alle von dem Regelwerk betroffenen Krankenkassen, Versicherten und vor allem für Vertragsärzte und sonstige Leistungserbringer habe. Die normative Anordnung, dass für das dort streitgegenständliche Arzneimittel ein Zusatznutzen als nicht belegt gelte, bedürfe keines weiteren Vollzugsaktes und wirke abstrakt-generell auch unabhängig von dem vereinbarten Erstattungsbetrag fort (BSG, Urteil vom 10. September 2020, „Ivermectin I“, a. a. O., Rn. 35). Diese Grundsätze sind nach Überzeugung des Senats auf den vorliegenden Fall übertragbar, denn die Kombinationspartnerbenennung entfaltet wie auch die Nutzenbewertung als Teil der AM-RL normative Wirkung für die von der Richtlinie Betroffenen.

130 e) Kein Zweifel besteht auch an der Klagebefugnis der Klägerin.

131 Die Zulässigkeit der gegen eine untergesetzliche Norm gerichteten Feststellungsklage setzt voraus, dass die Klägerin geltend machen kann, durch die Norm möglicherweise in eigenen Rechten verletzt zu sein. Zur Vermeidung einer Popularklage ist auch bei der Feststellungsklage der Rechtsgedanke des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG heranzuziehen. Daher müssen bei einer zulässigen Rechtsverfolgung „eigene“ Rechte oder zumindest „eigenrechtlich geschützte Belange“ betroffen sein. Dies ist zu verneinen, wenn dem Betroffenen das geltend gemachte Recht unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zustehen kann, d.h. die Möglichkeit einer Verletzung seiner subjektiven Rechte nicht gegeben ist (BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 20).

132 Dies hat das Bundessozialgericht im Rahmen der Beurteilung der Frage, ob ein Fertigarzneimittel überhaupt in das frühe Nutzenbewertungsverfahren nach § 35a SGB V einzubeziehen war, mit Blick auf die mit einer (gegebenenfalls) unzutreffenden pharmakologisch-therapeutischen Bewertung einhergehende mögliche Benachteiligung des betroffenen pharmazeutischen Unternehmers im Wettbewerb bejaht. Der als Teil der AM-RL ergangene frühe Nutzenbewertungsbeschluss informiere die Akteure im System der GKV (Vertragsärzte, Patienten, Leistungserbringer) öffentlich darüber, dass das Ausmaß und die Wahrscheinlichkeit des Zusatznutzens des vertriebenen Fertigarzneimittels im zugelassenen Anwendungsgebiet im Ergebnis nicht anders zu behandeln seien als die zur zweckmäßigen Vergleichstherapie bereits existierenden Therapien. Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Nutzenbewertung enthält daher eine Aussage über die Zweckmäßigkeit des Arzneimittels im Sinne des § 12 Abs 1 SGB V und entfaltet Wirkung für den Vertragsarzt bei der Verordnung. Die im Nutzenbewertungsbeschluss veröffentlichten Informationen ziehen daher ein erheblich marktsteuerndes Verhalten insbesondere für Vertragsärzte nach sich (BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 32 f.).

133 Im Gegensatz hierzu bedarf es – worauf der Beklagte zu Recht hingewiesen hat – im Falle der Kombinationspartnerbenennung zwar weiterer Schritte in Form der Verordnungsentscheidung, der Abgabe des Arzneimittels in der Apotheke, der Abrechnung und der Geltendmachung des Abschlags durch die Krankenkasse gegenüber dem pharmazeutischen Unternehmer. Nach § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V erhalten die Krankenkassen für alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, „die in einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss zuvor nach § 35a Absatz 3 Satz 4 benannten Kombination eingesetzt und ab dem 2. Mai 2023 zu Lasten der Krankenkassen abgegeben werden“ einen Abschlag in Höhe von 20 Prozent des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer. Die Abschlagspflicht tritt daher nur und erst dann ein, wenn das betreffende Arzneimittel tatsächlich eingesetzt und zu Lasten der Krankenkassen abgegeben wird. Die Kombinationspartnerbenennung entfaltet daher – anders als der Nutzenbewertungsbeschluss nach § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V – keine unmittelbare Wirkung dergestalt, dass der pharmazeutische Unternehmer allein durch die Benennung bereits zur Zahlung des Abschlages verpflichtet wäre.

134 Vor diesem Hintergrund fällt entscheidend ins Gewicht, dass die Klägerin gegen den Schiedsspruch der Gemeinsamen Schiedsstelle vom 19. April 2017 aufgrund des zwischenzeitlichen Zeitablaufs und der hier gerade erst später erfolgten Benennung der Kombinationspartner nicht mehr vorgehen kann. Eine (inzidente) Überprüfung der Entscheidung des Beklagten und die Frage, inwieweit sich diese gegebenenfalls auf die Höhe des Erstattungsbetrages auswirkt oder eine Saldierung hätte erfolgen müssen, kann hier nicht mehr erfolgen. Aufgrund dessen verdichtet sich das Risiko, dass die Klägerin im Falle des Einsatzes und der Abgabe von Mepolizumab in Kombination mit anderen Arzneimitteln tatsächlich der Abschlagspflicht nach § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V unterliegt, zu hinlänglicher Sicherheit. Vor dem Hintergrund des in Art. 19 Abs. 4 GG normierten Gebotes effektiven Rechtsschutzes ist daher eine mögliche Betroffenheit der Klägerin in ihrem Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 – auf das sich die Klägerin als Kommanditgesellschaft entsprechend Art. 19 Abs. 3 GG berufen kann (vgl. BVerfG, Beschluss vom 23. März 2022 – 1 BvR 1187/17, Rn. 43, zitiert nach juris) – nicht auszuschließen mit der Folge, dass die Klagebefugnis ohne weiteres zu bejahen ist.

135 4. In der Sache hat die Klage jedoch keinen Erfolg.

136 a) Gerichtlich zu überprüfen ist ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses im Rahmen der vorliegenden Feststellungsklage dahingehend, ob durch den Gemeinsamen Bundesausschuss als Normgeber die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben im Zeitpunkt der Beschlussfassung nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (BSG, Urteile vom 5. September 2024 – B 3 KR 22/22 R, Rn. 15, sowie vom 22. Februar 2023 – B 3 KR 14/21 R, Rn. 16, jeweils zitiert nach juris, und jeweils zum Nutzenbewertungsbeschluss; vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 15. März 2024 – L 1 KR 21/24 KL ER, Rn. 131, zitiert nach juris). Für Beschlüsse im Sinne des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V gilt dieser Maßstab mit Einschränkungen, da dem Beklagten durch das Gesetz hier kein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Das Gericht führt daher eine vollumfängliche rechtliche Überprüfung dahingehend durch, ob der streitgegenständliche Beschluss mit den gesetzlichen Vorgaben in Einklang steht.

137 b) Rechtsgrundlage für die Kombinationsbenennung ist § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V.

138 aa) Durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG, Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der GKV vom 22. Dezember 2010, BGBl. I, S. 2262) wurde ein zweistufiges System der Preisregulierung für erstattungsfähige Arzneimittel "mit neuen Wirkstoffen" zum 1. Januar 2011 eingeführt. Der Gemeinsame Bundesausschuss bewertet auf der ersten Stufe des Verfahrens nach § 35a Abs 1 Satz 1 SGB V den Nutzen von in der GKV erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen. Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie, des Ausmaßes des Zusatznutzens und seiner therapeutischen Bedeutung (Satz 2).

139 Nach Abschluss der ersten Stufe des Nutzenbewertungsverfahrens folgt auf der zweiten Stufe die Preisregulierung des Arzneimittels in der GKV. Für Arzneimittel, die nach dem Nutzenbewertungsbeschluss nach § 35a Abs. 3 SGB V keiner Festbetragsgruppe (vgl. § 35 Abs 1 SGB V) zugeordnet wurden, vereinbart der GKV-Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern auf der Grundlage des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Wirkung für alle Krankenkassen Erstattungsbeträge für Arzneimittel nach § 130b Abs. 1 SGB V. Ist ein Zusatznutzen nicht feststellbar, ist nach § 130b Abs. 3 Satz 1 SGB V (i. d. F. des Gesetzes vom 16. Juli 2015, BGBl I, S. 1211) ein Erstattungsbetrag zu vereinbaren, der nicht zu höheren Jahrestherapiekosten führt als die zweckmäßige Vergleichstherapie nach § 35a Abs. 1 Satz 7 SGB V. Für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die keiner Festbetragsgruppe zugeordnet wurden, ist daher ein Erstattungsbetrag zu vereinbaren. Besteht Streit über den Erstattungsbetrag, wird er nach Durchführung eines Schiedsverfahrens festgesetzt (§ 130b Abs. 4 Satz 3 SGB V). Der Erstattungsbetrag gilt ab dem 13. Monat nach dem erstmaligen Inverkehrbringen des Arzneimittels (§ 130b Abs. 3a Satz 2 SGB V bei Vereinbarung, Abs. 4 Satz 3 bei Festsetzung durch die Schiedsstelle; vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2019 – B 3 KR 2/18 R, Rn. 24, zitiert nach juris). Anders als bei den Festbeträgen nach § 35 SGB V, bei denen Versicherte die über den Festbetrag hinaus entstandenen Mehrkosten des Arzneimittels selbst zu tragen haben (vgl. § 73 Abs. 5 Satz 3 SGB V), gibt der pharmazeutische Unternehmer das Arzneimittel zum Erstattungsbetrag ab, und zwar auch an Personen, die Arzneimittel nicht als Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse im Wege der Sachleistung erhalten (vgl. § 78 Abs. 3a AMG i. d. F. des 14. SGB V-ÄndG vom 27. März 2014, BGBl I, S. 261). Der Erstattungsbetrag wird so für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel zum einheitlichen Abgabepreis i. S. von § 78 Abs. 3 Satz 1 Halbsatz 1 AMG für pharmazeutische Unternehmer (BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 22 ff.).

140 bb) Demzufolge beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gemäß § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V über die Nutzenbewertung innerhalb von drei Monaten nach ihrer Veröffentlichung. Mit dem Beschluss wird insbesondere der Zusatznutzen des Arzneimittels festgestellt (§ 35a Abs. 3 Satz 3 SGB V). In dem Beschluss benennt der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden können, es sei denn, der Gemeinsame Bundesausschuss hat nach Satz 1 einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen der Kombination festgestellt oder nach Absatz 1d Satz 1 festgestellt, dass die Kombination einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen erwarten lässt; bis zum 12. November 2022 bereits gefasste Beschlüsse sind bis zum 1. Mai 2023 entsprechend zu ergänzen.

141 Die Regelung des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V ist vor dem Hintergrund der neuen Abschlagsregelung des § 130e SGB V zu sehen. Zur Abwicklung des Kombinationsabschlags ist es erforderlich, dass der Gemeinsame Bundesausschuss im Beschluss über die Nutzenbewertung alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen benennt, die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel eingesetzt werden können (Axer, in: Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 35a Rn. 43; Luthe, in: Hauck/​Noftz, SGB V, Stand: Januar 2026, § 35a SGB 5, Rn. 146).

142 c) Auf dieser Grundlage hat der Beklagte die Benennung der Kombinationspartner für Mepolizumab in rechtmäßiger Weise vorgenommen und Mepolizumab darüber hinaus rechtmäßig als Kombinationspartner für weitere Arzneimittel benannt und die Anlagen XII und XIIa der AM-RL geändert. Der Beschluss des Beklagten vom 5. Oktober 2023 über die Änderung der AM-RL ist insoweit rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

143 Die Benennung erfolgte rechtlich beanstandungsfrei auf Grundlage der arzneimittelrechtlichen Zulassung, ohne dass es einer inhaltlichen Prüfung und Nutzenbewertung der Kombinationspartner im Einsatz mit dem Wirkstoff Mepolizumab dahingehend bedurfte, ob der Kombinationseinsatz dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Dies wird weder vom Wortlaut der Vorschrift vorausgesetzt, noch finden sich hierfür Anhaltspunkte in der Gesetzesbegründung und dem vom Gesetzgeber verfolgten Sinn und Zweck der Vorschrift. Ebenso wenig spricht die Systematik für den von der Klägerin angesetzten Prüfungsmaßstab.

144 aa) Der Wortlaut des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V setzt eine inhaltliche Prüfung und Bewertung des Beklagten nicht voraus. Im Gegensatz zur „Bewertung“ des Nutzens der erstattungsfähigen Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen nach § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V erfolgt im Rahmen des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V lediglich eine „Benennung“ möglicher Kombinationspartner. Hätte der Gesetzgeber eine inhaltliche Prüfung und (weitere) Nutzenbewertung durch den Beklagten vorausgesetzt, hätte dies nach Überzeugung des Senats entsprechend im Text der Regelung zum Ausdruck kommen müssen. Zutreffend verweist der Beklagte in diesem Zusammenhang darauf, dass „mit“ dem Beschluss nach § 35a Abs. 3 Satz 3 SGB V insbesondere der Zusatznutzen des Arzneimittels – nach Durchführung eines Nutzenbewertungsverfahrens – festgestellt wird und „in dem Beschluss“ nach § 35 Abs. 3 Satz 4 SGB V die Benennung möglicher Kombinationspartner erfolgt. Die Formulierung „mit“ dem Beschluss deutet auf eine damit verbundene Feststellung der Zweckmäßigkeit des Arzneimittels mit Außenwirkung für die im System der GKV tätigen Akteure hin.

145 Für dieses Verständnis spricht auch ein Vergleich des Wortlauts in § 35a Abs. 3 Satz 3 bzw. Abs. 1d Satz 1 mit Abs. 3 Satz 4 SGB V. Während mit dem Beschluss gemäß § 35a Abs. 3 Satz 3 SGB V insbesondere der Zusatznutzen des Arzneimittels „festgestellt“ wird und nach § 35a Abs. 1d Satz 2 SGB V die „Feststellung“ erfolgt, ob eine Kombination von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen erwarten lässt, „benennt“ der Gemeinsame Bundesausschuss gemäß § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden können. Die Feststellung nach § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt einen Nutzenbewertungsbeschluss voraus; nach § 35a Abs. 1d Satz 2 SGB V erfolgt die Feststellung aufgrund von vergleichenden Studien in dem Anwendungsgebiet. Sowohl § 35a Abs. 3 Satz 3 als auch Abs. 1d Satz 2 SGB V setzen damit eine inhaltliche Prüfung des jeweiligen Arzneimittels bzw. der betreffenden Kombination voraus. Der damit mit einer inhaltlichen Prüfung verbundenen „Feststellung“ kommt nach Überzeugung des Senats eine andere, weitergehende Bedeutung zu als der schlichten „Benennung“, für die im Übrigen auch keine weitergehenden Voraussetzungen im Gesetzestext genannt sind.

146 Etwas anderes ergibt sich nicht aus der Formulierung in § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V, wonach die Benennung aller Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen erfolgt, „die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung“ in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden können. Eine Verpflichtung des Beklagten, eine Positivprüfung in der Weise vorzunehmen, ob die benannte Kombination aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung erlaubt ist, lässt sich daraus nach Überzeugung des Senats nicht ableiten. Ausreichend ist, dass die Möglichkeit des Einsatzes auf Grundlage der Zulassung gegeben ist, wofür wiederum ausreicht, dass sie nicht aufgrund der Zulassung ausgeschlossen ist. Hierfür spricht nicht zuletzt auch die Reichweite und Rechtswirkung der arzneimittelrechtlichen Zulassung. Auf die Erteilung der Zulassung eines Arzneimittels besteht, wie sich bereits aus § 25 Abs. 5 Satz 1 Arzneimittelgesetz (AMG) ergibt, ein Rechtsanspruch, soweit keiner der im Gesetz abschließend normierten Versagungsgründe vorliegt (Brixius, in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 4. Aufl. 2024, AMG, § 25 Rn. 1; Kügel, in Kügel/Müller/Hofmann, AMG, 3. Aufl. 2022, § 25 Rn. 9). Sie ist grundsätzlich auf das im Zulassungsbescheid genannte Arzneimittel und den konkreten Umfang, wie er in der Zulassung beschrieben ist, beschränkt (Brixius, a. a. O., Rn. 1), mit der Folge, dass sie für nicht in der Zulassung ausdrücklich aufgeführte Kombinationsmöglichkeiten keine Wirkung entfaltet und hierüber schlicht keine Aussage trifft, da die Zulassungsbehörde dies nicht geprüft hat. Dies bedeutet indes nicht, dass in der Zulassung nicht ausdrücklich aufgeführte Kombinationen mit anderen Arzneimitteln oder Wirkstoffen unzulässig wären oder dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse widersprächen. Bereits aus diesem Grunde beschränkt sich die Prüfung des Beklagten „aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung“ nicht auf die dort explizit genannten (möglichen oder ausgeschlossenen) Kombinationen im Sinne einer Positivkontrolle.

147 Der Einwand der Klägerin, die in den Zulassungen von Mepolizumab sowie den als Kombinationspartner benannten Biologika Mepolizumab, Benralizumab, Dupilumab und Reslizumab verwendeten Begriffe „Zusatzbehandlung“, „Add-on-Erhaltungstherapie“ und „Zusatztherapie“ bedeuteten, dass neben dem Arzneimittel weitere – möglicherweise auch medikamentöse – Behandlungen erfolgten, nicht jedoch, dass die vom Beklagten benannte Kombination erfolgen könne, überzeugt nicht. Nach Auffassung der Klägerin beziehen sich diese Begriffe auf die mögliche, teilweise von der Zulassung ausdrücklich geforderte und leitliniengerechte parallele Verordnung von Kortikosteroiden und langwirksamen Beta2-Agonisten, nicht jedoch auf die Kombination mit den anderen Biologika. Hierfür finden sich in der Fachinformation jedoch keine hinreichenden Anhaltspunkte So heißt es in der Fachinformation zu Nucala® unter Punkt 4.1 generell und nicht eingrenzend:

148 „Nucala ist angezeigt als Zusatzbehandlung bei schwerem refraktärem eosinophilem Asthma […]“

bzw.

149 „Nucala ist angezeigt als Zusatzbehandlung für Patienten ab 6 Jahren mit schubförmig remittierender oder refraktärer eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA).“

150 sowie

151 „Nucala ist angezeigt als Zusatzbehandlung bei erwachsenen Patienten mit unzureichend kontrolliertem hypereosinophilem Syndrom ohne eine erkennbare, nicht-hämatologische sekundäre Ursache […].“

152 Demgegenüber differenziert die Fachinformation von Nucala® unter Punkt 4.1 sehr genau und gibt auch ausdrücklich bestimmte Kombinationsbehandlungen mit intranasalen Kortikosteroiden an:

153 „Nucala ist angezeigt als Zusatztherapie mit intranasalen Kortikosteroiden zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer CRSwNP, die mit systemischen Kortikosteroiden und/oder chirurgischem Eingriff nichtausreichend kontrolliert werden kann.“

154 Die offene Bezeichnung als Zusatzbehandlung ohne konkrete Bezugnahme auf bestimmte Kombinationsbehandlungen lässt daher vielmehr darauf schließen, dass dem dort genannten Begriff „Zusatzbehandlung“ keine Beschränkung auf bestimmte Kombinationen immanent sein soll.

155 Hierfür spricht nicht zuletzt auch der von der Beklagten angeführte EMA-Leitfaden „Wording of therapeutic indication“. Danach hat der pharmazeutische Unternehmer ausdrücklich anzugeben, wenn das Arzneimittel bzw. der Wirkstoff als sogenannte „Monotherapie“ oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln eingesetzt werden kann:

156 „The need to specify in SmPC section 4.1 if the product should be used as monotherapy and/or in combination with other products will depend on the design of the studies supporting the application as well as an assessment if the benefit/risk balance for regimen(s) studied can be extrapolated to those not studied. Any extrapolation should be discussed and justified in the assessment report.

157 Monotherapy

158 Consider specifying “monotherapy” in 4.1 if this is the way the product has been studied and use in combinations with other products will result in a negative benefit/risk balance due to safety concerns or uncertainties with respect to the efficacy in combination therapy.

159 Combination therapy

160 If the product has been studied in combination with other products, this should be considered to be specified in SmPC section 4.1, if the benefit/risk balance is positive only in this setting.

161 In any case, information on drug interactions should be presented in SmPC section 4.5 and, possibly, in section 4.3 or 4.4.“ (siehe dort S. 7)

162 An derartigen Angaben fehlt es hier im Falle des Arzneimittels Nucala®.

163 Vor diesem Hintergrund hat der Beklagte zutreffend (lediglich) eine Prüfung dahingehend vorgenommen, ob die Kombinationstherapie mit den benannten Partnern durch die Zulassung explizit ausgeschlossen oder die Anwendung auf eine Monotherapie beschränkt war.

164 Der von der Klägerin angeführte Einwand, die Formulierung des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V „in einer Kombinationstherapie […] eingesetzt werden können“ setze voraus, dass die Kombinationsbehandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche, überzeugt nicht. Dieser zwingende Schluss lässt sich hieraus nicht ableiten. Der mögliche Einsatz bezieht sich, wie dargelegt, auf die Frage, ob die Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen „aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung“ in einer Kombinationstherapie eingesetzt werden „können“ und nicht „sollen“ oder „müssen“.

165 bb) Für dieses Normverständnis spricht darüber hinaus die Gesetzesbegründung und das durch den Gesetzgeber verfolgte Ziel der Kombinationsbenennung. Dort heißt es zu § 130e SGB V (BT-Drucks. 20/3448, S. 45 f.):

166 „Dieser Kombinationsabschlag ist zur Sicherstellung der finanziellen Stabilität der GKV erforderlich und fällt zusätzlich zum Herstellerabschlag nach § 130a Absatz 1 Satz 1 und Absatz 1b an. Denn die Ausgabendynamik im Arzneimittelbereich wird nicht nur durch die hohen Preise einzelner Wirkstoffe bestimmt, sondern auch durch den Einsatz mehrerer Arzneimittel. Dieser additive Einsatz von mehreren Arzneimitteln ist fester Bestandteil der Arzneimitteltherapie, insbesondere im Rahmen der Behandlung von Krebserkrankungen.

167 Während fixe Kombinationen (mehrere Wirkstoffe in einer Arzneimittelpackung) bereits zusammen nach § 35a bewertet werden und dafür nur ein Erstattungsbetrag nach § 130b vereinbart wird, summieren sich die Erstattungsbeträge der einzelnen Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen in freien Kombinationen auf, ohne dass hinreichende Evidenz zum Nutzen dieser Arzneimittelkombination und des Anteils eines Kombinationspartners am Therapierfolg regelhaft vorhanden wäre. Es ist daher zur Gewährleistung der finanziellen Stabilität der GKV erforderlich, dass die Solidargemeinschaft beim Einsatz von freien Kombinationstherapien mit geringeren Gesamtkosten belastet wird, als die Summe Erstattungsbeträge bei einer Anwendung in der Monotherapie.“

168 Hintergrund für die Einführung der Regelung in § 130e SGB V war mithin die Einschätzung des Gesetzgebers, dass die Etablierung bestimmter Kombinationstherapien entscheidend für die Häufigkeit der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels sein kann und dass die von dem Gemeinsamen Bundesausschuss bisher vorgenommene Nutzenbewertung eines Arzneimittels nicht aussagekräftig für den therapeutischen Nutzen bei Verwendung des Arzneimittels in einer Kombinationstherapie ist. Der pauschale Abschlag nach § 130e SGB V soll ausgleichen, dass über den Preis eines Arzneimittels mit neuen Wirkstoffen der auf das einzelne Arzneimittel bezogene festgestellte Nutzen entscheidet, über die Häufigkeit der Verordnung dagegen die Etablierung bestimmter Kombinationstherapien, deren spezifischer Nutzen vor den Änderungen des § 35a SGB V durch das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz ungeprüft geblieben war (Schneider, in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. [Stand: 28. Juli 2025], § 130e, Rn. 18, unter Verweis auf die o. g. Gesetzesbegründung). Erfasst werden sollen also gerade solche zur Therapie eingesetzten Kombinationen, die nicht schon Gegenstand einer Prüfung bei der Zulassung waren (Schneider, a. a. O., Rn. 18). Der Gesetzgeber ging somit ersichtlich davon aus, dass es an hinreichender Evidenz zum Nutzen der dem Abschlag nach § 130e SGB V unterliegenden Arzneimittelkombinationen gerade fehlt und diese daher der Abschlagsregelung unterfallen sollen.

169 Eine über die Durchführung des Kombinationsabschlags hinausgehende Informationsfunktion soll der Kombinationsbenennung damit ausdrücklich nicht zukommen, anders als dies etwa bei dem frühen Nutzenbewertungsbeschluss nach § 35a Abs. 3 Satz 1 SGB V der Fall ist, der die Akteure im System der GKV (Vertragsärzte, Patienten, Leistungserbringer) öffentlich über das Ausmaß und die Wahrscheinlichkeit des Zusatznutzens des bewerteten Arzneimittels informiert, infolge dessen diese veröffentlichten Informationen ein erheblich marktsteuerndes Verhalten insbesondere für Vertragsärzte nach sich ziehen (vgl. BSG, Urteil vom 10. September 2020, a. a. O., Rn. 32 f.). In der Begründung zu § 35a Abs. 3 SGB V heißt es unter anderem (BT-Drucks. 20/4086, S. 64):

170 „Da die Liste der Kombinationspartner lediglich für die Zwecke der Durchführung des Kombinationsabschlags nach § 130e benötigt wird und keine darüberhinausgehende Informationsfunktion erfüllt, sollte sie nur Kombinationsarzneimittel enthalten, für die nicht die Ausnahme nach § 130e Absatz 1 Satz 2 (neu) gilt.“

171 Ziel des Gesetzgebers war es demzufolge, Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, zu deren Kombinationseinsatz keine hinreichende Evidenz im Hinblick auf den Nutzen vorliegt, der Benennung nach § 35a Absatz 3 Satz 4 SGB V und infolgedessen dem Kombinationsabschlag nach § 130e SGB V zu unterwerfen, um die Höhe der (summierten) Erstattungsbeträge bei Kombinationseinsätzen zu reduzieren und damit die finanzielle Stabilität der GKV sicherzustellen. Eine Aussage darüber, ob die benannten Kombinationen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, soll damit nicht verbunden sein.

172 cc) Die systematische Auslegung des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V stützt dieses Verständnis.

173 Gemäß § 35a Abs. 1d Satz 1 SGB V stellt der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines betroffenen pharmazeutischen Unternehmers oder mehrerer betroffener pharmazeutischer Unternehmer fest, ob eine Kombination von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen, die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie in demselben Anwendungsgebiet eingesetzt werden können, einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen erwarten lässt. Die Feststellung erfolgt aufgrund von vergleichenden Studien in dem Anwendungsgebiet, die von dem pharmazeutischen Unternehmer oder von den pharmazeutischen Unternehmern mit dem Antrag elektronisch an den Gemeinsamen Bundesausschuss zu übermitteln sind (§ 35a Abs. 1d Satz 2 SGB V). Der Antrag ist nach § 35a Abs. 1d Satz 3 SGB V unzulässig, wenn bereits (1.) in einem Beschluss nach Absatz 3 Satz 1 ein mindestens beträchtlicher Zusatznutzen der Kombination festgestellt wurde oder (2.) ein Verfahren der Nutzenbewertung nach Absatz 1 anhängig ist, im Zuge dessen der Gemeinsame Bundesausschuss erstmalig über die Benennung der Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die auf Grund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden können, nach Absatz 3 Satz 4 beschließt.

174 Auch diese Regelung steht im Zusammenhang mit dem in § 130e SGB V normierten Kombinationsabschlag. Der Gesetzgeber hat hierzu ausgeführt (BT-Drucks. 2046, S. 63):

175 „Den hiervon betroffenen pharmazeutischen Unternehmen wird die Möglichkeit eröffnet, auf Antrag den Kombinationsabschlag zu streichen, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auf Grundlage der Stellungnahme des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) feststellt, dass für diese Arzneimittelkombination mit neuen Wirkstoffen die vom Unternehmen vorgelegten vergleichenden Studien einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen für Patientinnen und Patienten im Anwendungsgebiet erwarten lassen. In diesem Fall entfällt nach § 130e Absatz 1 Satz 2 (neu) der Abschlag mit Wirkung für die Zukunft.

176 Der G-BA nimmt nach § 35a Absatz 1d Satz 1 keine umfassende Nutzenbewertung vor, sondern beschränkt sich auf die Feststellung, dass Hinweise auf einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen vorliegen oder nicht. […] Sie betrifft wie § 130e nur freie Kombinationen von Arzneimitteln, da Fixkombinationen von vornherein einer gemeinsamen Nutzenbewertung unterliegen. […]

177 Zusammen mit dem Antrag sind nach Absatz 1d Satz 2 als Grundlage für die Feststellung vergleichende Studien in dem Anwendungsgebiet elektronisch an den G-BA zu übermitteln. Ein umfassendes Nutzenbewertungsdossier wie nach Absatz 1 Satz 3 wird nicht vorgelegt, da dies für die Feststellung nicht erforderlich ist. Einzelheiten der Feststellung richten sich nach der Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung, die gemäß Satz 3 grundsätzlich entsprechende Anwendung findet, wobei der eingeschränkte Prüfumfang des G-BA zu berücksichtigen ist.

178 Da diese Feststellung keine Nutzenbewertung nach § 35a Absatz 3 ist, löst sie keine (neuen) Verhandlungen über einen Erstattungsbetrag nach § 130b aus. Ihre Wirkung erschöpft sich vielmehr im Wegfall des Kombinationsabschlags nach § 130e Absatz 1 Satz 2 (neu).“

179 Der Gesetzgeber hat hier klargestellt, dass im Falle eines Antrags nach § 35a Abs. 1d Satz 1 SGB V gerade kein neues Nutzenbewertungsverfahren durchgeführt wird, sondern ein eingeschränkter Prüfungsmaßstab gilt. Sowohl für einen Antrag im regulären Nutzenbewertungsverfahren als auch für einen Antrag nach § 35a Abs. 1d SGB V aber ist der pharmazeutische Unternehmer verpflichtet, dem Gemeinsamen Bundesausschuss die in § 35a Abs. 1 Satz 3 SGB V bzw. § 35a Abs. 1d Satz 2 SGB V genannten Unterlagen bzw. Nachweise zu übermitteln. Für die Kombinationsbenennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V fehlen demgegenüber derartige Vorgaben im Gesetz. Hätte der Gesetzgeber an dieser Stelle ebenfalls eine (volle oder eingeschränkte) inhaltliche Prüfung vorgesehen, hätte er die hierfür erforderlichen Vorgaben in den Gesetzestext oder einen entsprechenden Verweis auf die Absätze 1 Satz 3 oder 1d Satz 2 aufnehmen und klarstellen müssen, welcher gehobene Prüfungsmaßstab hier gelten solle.

180 Zutreffend verweist der Beklagte zudem auf Folgendes: Könnte eine Kombination nur nach Durchführung einer Nutzenbewertung benannt werden, verbliebe für den Antrag nach § 35a Abs. 1d SGB V kein Anwendungsbereich mehr. In diesem Falle hätte es eines separaten Antragsverfahrens mit der Möglichkeit einer erleichterten Feststellung eines zu erwartenden mindestens beträchtlichen Zusatznutzens nicht bedurft.

181 dd) Die durch den Beklagten vorgenommene Kombinationsbenennung ohne gesonderte Prüfung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse verstößt auch weder gegen § 7 Abs. 2 Satz 4 AM-NutzenV noch das in den §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 SGB V normierte Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsgebot.

182 Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 AM-NutzenV führt der Gemeinsame Bundesausschuss die Nutzenbewertung durch. Maßstab für die Beurteilung ist der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 7 Abs. 2 Satz 4 AM-NutzenV). Diese Regelung betrifft, wie auch die Überschrift der Norm („Nutzenbewertung“) klarstellt, jedoch allein und ausschließlich das Verfahren der Nutzenbewertung selbst und regelt den in diesem Zusammenhang anzusetzenden Maßstab. Dies ergibt sich auch aus § 1 Satz 1 AM-NutzenV, wonach die Verordnung das Nähere zur Nutzenbewertung von erstattungsfähigen Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch regelt. Da es, wie dargelegt, im Rahmen der Kombinationspartnerbenennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V aber gerade keiner gesonderten inhaltlichen Nutzenbewertung bedarf, findet dieser Maßstab hier auch keine Anwendung.

183 Ebenso wenig ergibt sich dies aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die Vorschrift des § 12 enthält die Grundsätze über den Inhalt der Leistungen und die Art ihrer Erbringung im Rahmen der GKV; Absatz 1 macht dabei die Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung deutlich (vgl. BT-Drucks. 11/2237, S. 157). Sie betrifft die Leistungen gegenüber den Versicherten durch die Leistungserbringer im System der GKV. Demgegenüber lässt sich hieraus nicht der für den Gemeinsamen Bundesausschuss geltende Prüfungsmaßstab bei der Benennung von Kombinationspartnern nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V ableiten.

184 Gleiches gilt, soweit die Klägerin sich auf das in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V normierte Qualitätsgebot beruft. Danach haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. § 2 enthält Grundsätze zu Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (Herbst, in: beck-online. Grosskommentar [Kasseler Kommentar], Stand: 15. Februar 2026, SGB V, § 3 Rn. 3) und konkretisiert das Sachleistungsprinzip dahingehend, dass die Leistungen nicht nur wirksam und wirtschaftlich sein müssen, sondern zugleich in ihrer Qualität und Wirksamkeit „dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen“ und zudem den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben (Plagemann, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl. [Stand: 01.04.2025], § 2 Rn. 24). Die Regelung richtet sich, wie der systematische Blick auf § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V zeigt, an die Krankenkassen als Träger der GKV. Sie enthält die zentralen Grundsätze bzw. Grundprinzipien, die als Leitlinien das gesamte Krankenversicherungsrecht hinsichtlich des Inhalts und der Erbringung der Leistungen bestimmen (Joussen, in BeckOK Sozialrecht, 80. Ed. [Stand: 1. März 2026], SGB V, Vorbem. zu § 2), namentlich die Grundprinzipien des Leistungsrechts nach den §§ 11 ff. SGB V, die für dessen Auslegung bedeutsam sind (Scholz, in: Becker-/Kingreen, SGB V, 9. Aufl. 2024, § 2 Rn. 1). Adressaten dieser Grundsätze sind die Träger der GKV und die dort tätigen Leistungserbringer, die in die unmittelbare Erbringung von Leistungen an die Versicherten eingebunden sind. Die Norm stellt demgegenüber nach Überzeugung des Senats keinen Maßstab für den Gemeinsamen Bundesausschuss bei der Kombinationsbenennung nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V auf, bei der es nicht unmittelbar um die Erbringung von Leistungen gegenüber den Versicherten geht.

185 ee) Soweit die Klägerin einwendet, bestimmte Kombinationen von Mepolizumab mit anderen Biologika (Benralizumab, Dupilumab, Reslizumab und Tezepelumab) widersprächen dem medizinischen Standard, da es keinerlei Evidenz für einen medizinischen Nutzen einer solchen Kombination gebe, verfängt dies nicht. Teilweise wird dies durch den Beklagten substantiiert bestritten. Hierauf kommt es indes vorliegend nicht an, denn es entspricht, wie oben dargelegt, dem Ziel des Gesetzgebers, gerade solche Kombinationen dem Kombinationsabschlag zu unterwerfen, für die eine entsprechende Evidenz fehlt, die aber dennoch in Kombinationstherapien eingesetzt werden können. Dabei ist es Aufgabe des behandelnden Arztes, den Einsatz der Kombination in Übereinstimmung mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu überprüfen und zu verantworten.

186 ff) Der Einwand der Klägerin, die Benennung nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechender Kombinationen führe zu rechtswidrigen Ergebnissen und hätte dennoch eine Pflicht der betroffenen pharmazeutischen Unternehmer zur Zahlung des Abschlages in Höhe von 20 Prozent des Abgabepreises zur Folge, verfängt nicht. Die Klägerin führt in diesem Zusammenhang an, der Pflicht zur Abschlagszahlung könne der pharmazeutische Unternehmer nur im Rahmen eines Antrags nach § 35a Abs. 1d SGB V entgehen, indem er für die nicht dem medizinischen Standard entsprechende Kombinationsbehandlung darlege, dass sie einen mindestens beträchtlichen Zusatznutzen erwarten lasse, was wiederum wegen der Nichterfüllung des medizinischen Standards unmöglich sei. Die Klägerin verkennt hierbei jedoch, dass der Einsatz der jeweiligen Kombination der Verantwortung des verordnenden Arztes unterliegt. Die Abschlagszahlung soll nach dem Ziel des Gesetzgebers aber all jene Fälle erfassen, in denen ein mindestens beträchtlicher (tatsächlicher oder zu erwartender) Zusatznutzen nicht belegt ist und in dem Einsatz der Kombination ein erhöhtes Kostenrisiko zum Tragen kommt. Dies kann sowohl bei Kombinationen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen als auch bei hiervon nicht umfassten Kombinationen der Fall sein.

187 gg) Soweit sich die Klägerin auf die bereits im Rahmen des Schiedsspruchs vom 19. April 2017 über den Erstattungsbetrag nach § 130b SGB V berücksichtigte Saldierung der Kombinationsbehandlung von Mepolizumab mit den Arzneimitteln Fluticason/Vilanterol, Indacaterol/Mometason, Indacaterol/Glycopyrronium/Mometason und Formoterol/Glycopyrronium/Beclometason beruft, folgt der Senat dem nicht. Dies ergibt sich aus dem genannten Beschluss nicht. Nach dem Wortlaut des § 130e SGB V gilt der Kombinationsabschlag zudem vielmehr ausdrücklich für alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die in einer nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V benannten Kombination eingesetzt werden, unabhängig davon, ob der Kombinationseinsatz und die sich hieraus ergebenden Kosten im Rahmen des Erstattungsbetrages nach § 130b SGB V berücksichtigt wurden oder nicht. Hinzu kommt, dass die Schiedsstelle im Rahmen der Ermittlung des Erstattungsbetrags nicht alle in dem Beschluss vom 5. Oktober 2023 genannten Wirkstoffe berücksichtigen und die sich hieraus ergebenden Mehrkosten saldieren konnte.

188 hh) Der Einwand der Klägerin, die Rechtfertigung des Kombinationsabschlags entfalle hinsichtlich der Kombinationen mit den Wirkstoffen Fluticason/Vilanterol und Indacaterol/Mometason, weil diese Kombinationspartner Teil einer Festbetragsgruppe der Stufe 3 seien, die neben den als Kombinationspartner von Mepolizumab benannten, erstattungsbetragsregulierten Fixkombinationen (Fluticason/Vilanterol und Indacaterol/Mometason) auch die nicht erstattungsbetragsregulierten, generisch verfügbaren Fixkombinationen Beclometason/Formoterol, Budesonid/Formoterol, Fluticason/Formoterol und Fluticason/Salmeterol umfasse, verfängt ebenfalls nicht. Nach Ansicht der Klägerin sei kein Grund ersichtlich, weshalb für Mepolizumab ein Kombinationsabschlag in Höhe von 20 Prozent zu gewähren sein solle, wenn das Arzneimittel mit Fluticason/Vilanterol (Relvar Ellipta) und Indacaterol/Mometason (Atectura Breezhaler) kombiniert werde, jedoch nicht, wenn es mit den auf demselben Kostenniveau liegenden Alternativen aus der Festbetragsgruppe kombiniert werde. Diese Differenzierung sieht das Gesetz jedoch nicht vor. Nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V sind ausdrücklich „alle Arzneimittel“ mit neuen Wirkstoffen, die aufgrund der arzneimittelrechtlichen Zulassung in einer Kombinationstherapie mit dem bewerteten Arzneimittel für das zu bewertende Anwendungsgebiet eingesetzt werden können, zu benennen. Eine Ausnahme für bestimmte oder durch Festbeträge regulierte Arzneimittel ist nicht normiert. Anknüpfungspunkt ist das jeweilige Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, nicht hingegen das hiermit kombinierbare Präparat.

189 Der Beklagte hat die möglicherweise unterschiedliche Wirkung dabei auch berücksichtigt und in den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 5. Oktober 2023 ausgeführt, dass der Kombinationsbenennung zwar auch Festbetragsarzneimittel unterfielen, jedoch unter Umständen eine Preisregulierung abseits des Erstattungsbetragssystems stattfinde, die im Rahmen des § 130e SGB V zu regeln sei.

190 d) Der Beschluss des Beklagten vom 5. Oktober 2023 verstößt, soweit er Klagegegenstand ist, auch nicht gegen die grundgesetzlich gewährte und geschützte Berufsausübungsfreiheit der Klägerin aus Art. 12 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 19 Abs. 3 GG oder den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG.

191 aa) Art. 12 Abs. 1 GG schützt die Freiheit der Berufsausübung als Grundlage der persönlichen und wirtschaftlichen Lebensführung. Das Grundrecht umschließt auch die Freiheit, das Entgelt für berufliche Leistungen verbindlich auszuhandeln. Vergütungsregeln und hierauf gründende Entscheidungen, die auf die Einnahmen, welche durch eine berufliche Tätigkeit erzielt werden können und damit auch auf die Existenzerhaltung von nicht unerheblichem Einfluss sind, beschränken die Freiheit der Berufsausübung, worauf sich auch eine juristische Person gemäß Art. 19 Abs. 3 GG berufen kann (LSG Berlin-Brandenburg, Urteile vom vom 13. Dezember 2024 – L 1 KR 267/22 KL, Rn. 55, und vom 25. Januar 2018 – L 1 KR 77/15 KL, Rn. 58, sowie Beschluss vom 22. Mai 2014 – L 1 KR 108/14 KL ER, Rn. 87, jeweils zitiert nach juris und jeweils unter Verweis auf BVerfG, Beschluss vom 23. Oktober 2013 – 1 BvR 1842/11 und 1 BvR 1843/11, dort Rn. 66). Hierauf kann sich grundsätzlich auch die Klägerin als GmbH stützen (vgl. BVerfG, Urteil vom 17. Februar 1998 – 1 BvF 1/91, Rn. 90, zitiert nach juris). Staatliche Vergütungsregelungen und hierauf gründende Entscheidungen, die beruflich erzielbare Einnahmen nicht unerheblich beeinflussen, beschränken die Freiheit der Berufsausübung (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025 – 1 BvR 1507/23, Rn. 72, zitiert nach juris).

192 Auch die Regeln zu den gesetzlichen Erstattungsbeträgen, die nach § 130b Abs. 1 Satz 2 als Rabatte auf den Abgabepreis vereinbart werden, greifen, da für die Teilnahme des Pharmaunternehmens am Markt ein faktischer gesetzlicher Zwang zum Vertragsabschluss besteht, als Berufsausübungsregelung in das Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG ein (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 25. Januar 2018, a. a. O., Rn. 57). Gleiches gilt für die hier als mittelbare Folge der Benennung eintretenden Abschlagspflicht im Falle des Einsatzes von Mepolizumab. Die Benennung von Mepolizumab im Rahmen des § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V führt dabei zwar noch nicht unmittelbar zu einem Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der Klägerin, doch hat sie über die Regelung der in § 130e Abs. 1 SGB V vorgesehenen Abschlagszahlung im Falle des Einsatzes des Wirkstoffs in Kombinationstherapie zumindest mittelbare Eingriffswirkung bzw. preisrechtliche Relevanz, indem der Abgabepreis in diesem Fall der Abschlagszahlung unterliegt.

193 Dieser Eingriff ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden; insbesondere ist er verhältnismäßig.

194 Der Eingriff in die Preisbildungsfreiheit nach § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V ist geeignet, um das vom Gesetzgeber verfolgte Ziel der Kostendämpfung bei Kombinationsbehandlungen, für die hinsichtlich des Zusatznutzens durch die Kombination keine hinreichende Evidenz besteht, zu erreichen.

195 Da ein milderes Mittel nicht ersichtlich ist, ist er auch erforderlich. An der Erforderlichkeit eines Grundrechtseingriffs im verfassungsrechtlichen Sinne fehlt es, wenn ein gleich wirksames Mittel zur Erreichung des Gemeinwohlziels zur Verfügung steht, welches Grundrechtsträger weniger und Dritte und die Allgemeinheit nicht stärker belastet. Die sachliche Gleichwertigkeit der alternativen Maßnahmen zur Zweckerreichung muss dafür in jeder Hinsicht eindeutig feststehen. Dem Gesetzgeber steht dabei grundsätzlich für die Beurteilung der Erforderlichkeit ein Einschätzungsspielraum zu. Dieser bezieht sich unter anderem darauf, die Wirkung der von ihm gewählten Maßnahmen auch im Vergleich zu anderen, weniger belastenden Maßnahmen zu prognostizieren. Der Spielraum kann sich wegen des betroffenen Grundrechts und der Intensität des Eingriffs verengen. Umgekehrt reicht er umso weiter, je höher die Komplexität der zu regelnden Materie ist (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 82). Hieran gemessen ist der vorliegende Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit erforderlich, um das legitime Zweck der Kostendämpfung im Bereich der Kombinationstherapien ohne hinreichende Evidenz zum Zusatznutzen zu erreichen. Wenn der Gesetzgeber ein komplexes Ziel - wie die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung - mit vielfältigen Mitteln verfolgt, ist eine Maßnahme nicht deshalb nicht erforderlich, weil die Betroffenen andernorts größere Einsparpotentiale sehen (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 84, zu § 130a Abs. 1b SGB V). Da ein milderes Mittel weder für den Senat ersichtlich noch von der Klägerin angeführt wurde, ist der Eingriff auch erforderlich.

196 Der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit ist schließlich auch verhältnismäßig im engeren Sinne. Hierbei sind speziell bei Eingriffen in das Recht der freien Preisbildung zunächst das Ausmaß der Belastung des betroffenen Wirtschaftszweigs, d. h. insbesondere deren Höhe und Dauer, sowie der Umstand von Bedeutung, ob die Belastung vergangene oder künftige Investitionsentscheidungen beeinträchtigt oder die Betroffenen in sonstiger Weise Vertrauen in die Beständigkeit der freien Preisfestsetzung entwickeln konnten. Relevant kann auch sein, ob die Betroffenen auf die Belastung mit den Möglichkeiten des Marktes reagieren können und ob es Ausnahmeregelungen und Befreiungsmöglichkeiten für atypische Einzelfälle gibt. Schließlich kann in die Abwägung auch eingestellt werden, inwieweit das Verhalten der Betroffenen (mit)ursächlich für die Gefährdung des Gemeinwohlgutes ist, der mit dem Eingriff begegnet werden soll (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. o., Rn. 85, m. w. N.).

197 Der durch § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V bewirkte Eingriff in die Preisbildungsfreiheit stellt aufgrund der nicht unerheblichen Höhe von 20 Prozent des Abgabepreises sowie der unbeschränkten Dauer einen jedenfalls nicht unerheblichen Grundrechtseingriff dar. Diesem Eingriff steht mit der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung eine überragend wichtige Gemeinwohlaufgabe gegenüber, welche der Gesetzgeber nicht nur verfolgen, sondern der er sich nicht einmal entziehen darf. Soll die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch dessen Finanzierbarkeit einen überragend wichtigen Gemeinwohlbelang dar, von dem sich der Gesetzgeber bei der Ausgestaltung des Systems und bei der damit verbundenen Steuerung des Verhaltens der Leistungserbringer leiten lassen darf und muss (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 87, bezogen auf den Herstellerabschlag nach § 130a Abs. 1b SGB V). Hinzu kommt, dass bei finanzwirksamen Eingriffen in die Berufsausübungsfreiheit zum Zwecke der Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Zumutbarkeit für die Leistungserbringer insbesondere zu berücksichtigen ist, dass das System der gesetzlichen Krankenversicherung in weiten Teilen nicht durch Marktkräfte gesteuert wird und den Gesetzgeber eine besondere Verantwortung für die Kostenstabilität der gesetzlichen Krankenversicherung trifft. Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung ist ein im Umlageverfahren durch Versicherungsbeiträge finanziertes Gesundheitssystem zur medizinischen Vollversorgung von nahezu 90 Prozent der Bevölkerung. Die Versicherungsleistungen werden dabei weitgehend als Sachleistungen, ohne direkte Kostenbeteiligung der Versicherten, erbracht. Ein derartiges System tendiert zur Kostenausweitung. Dies führt dazu, dass die Leistungserbringer in besonderem Maße den Einwirkungen sozialstaatlicher Gesetzgebung unterliegen. Die Leistungserbringer sind Nutznießer des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung, welches ihnen größere wirtschaftliche Sicherheit vermittelt als ein freies Konkurrenzsystem. Das gilt insbesondere für die pharmazeutischen Unternehmer. Ihnen stehen mit den gesetzlichen Krankenkassen letztlich (vermittelt über Großhändler und Apotheken, die Arzneimittel ausschließlich zur Weiterveräußerung erwerben) Nachfrager gegenüber, die ihren Versicherten zur Versorgung mit dem vom Vertragsarzt verordneten Arzneimittel verpflichtet sind. Sie stehen zwar im Wettbewerb zu anderen pharmazeutischen Unternehmern. Anders als auf einem freien Markt, auf dem der Nachfrager ein Produkt (beispielsweise wegen eines zu hohen Preises) ablehnen kann, sind die Krankenkassen in der Regel aber verpflichtet, dem Versicherten ein verschreibungspflichtiges Medikament, welches der Vertragsarzt verordnet, zu verschaffen. Sind auch die vom Krankenversicherungsrecht geforderten, über das Arzneimittelrecht hinausgehenden Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, besteht eine Leistungspflicht der Krankenkasse gegenüber den Versicherten als Endverbrauchern. Wegen dieser Einbindung in die Leistungspflicht der Krankenkasse einerseits und der Teilnahme an einem Markt, dessen grundsätzliche Leistungsfähigkeit gesetzliche Maßnahmen zu sichern suchen, andererseits unterliegen auch die pharmazeutischen Unternehmer ebenso wie andere Leistungserbringer in erhöhtem Maße den Einwirkungen sozialstaatlicher Gesetzgebung. Ein schutzwürdiges Vertrauen der pharmazeutischen Unternehmer in die Beständigkeit der Preisgestaltungsregelungen im System der gesetzlichen Krankenversicherung besteht allenfalls in geringem Maße. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Gesetzgeber diejenigen belastet, die aus seiner Sicht für die Kostensteigerungen besonders verantwortlich sind (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 96 ff.). Diese auf den Herstellerabschlag nach § 130a Abs. 1b SGB V bezogenen Erwägungen treffen zur Überzeugung des Senats auch im Rahmen des Kombinationsabschlages nach § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V zu.

198 Daran gemessen ist der Kombinationsabschlag nach Überzeugung des Senats angemessen und damit verhältnismäßig im engeren Sinne. Die besondere Verantwortung des Gesetzgebers für die Kostenstabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und die besondere Einwirkung sozialstaatlicher Gesetzgebung auf die aus der Sicht des Gesetzgebers für die Kostensteuerung mitverantwortlichen pharmazeutischen Unternehmer spricht für ein deutliches Überwiegen des gesetzgeberisch angestrebten Gemeinwohlziels (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 105, bezogen auf den Herstellerabschlag nach § 130a Abs. 1b SGB V). Diesem überragend wichtigen Gemeinwohlziel steht eine Maßnahme gegenüber, die sich nach der sogenannten Drei-Stufen-Theorie des Bundesverfassungsgerichts (vgl. hierzu BVerfG, Urteil vom 11. Juni 1958 – 1 BvR 596/56) (erst) auf der Ebene der Berufsausübung, nicht aber der Berufswahl auswirkt (vgl. BSG, Urteil vom 4. Juli 2018 – B 3 KR 21/17 R, Rn. 27, zitiert nach juris, zur Festsetzung eines Erstattungsbetrages durch die Schiedsstelle). Weder der Marktzugang noch der Vertrieb der vom Abschlag betroffenen Arzneimittel werden eingeschränkt; es kommt lediglich zu einem Abschlag auf den Abgabepreis. Eine solche Regelung der Berufsausübung ist regelmäßig durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls – wie die Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV – gerechtfertigt (BSG, Urteil vom 4. Juli 2018, a. a. O., Rn. 27) und beschränkt sich auf die Abwehr in sich verfassungswidriger, weil etwa übermäßig belastender und nicht zumutbarer gesetzlicher Auflagen (BVerfG, Urteil vom 11. Juni 1958, a. a. O., Rn. 76, zitiert nach juris). Eine solche übermäßig belastende und nicht zumutbare gesetzliche Auflage erkennt der Senat hier mit Gewissheit nicht. Hierfür spricht, dass nach den bislang vorliegenden Evaluationsberichten keine tatsächlichen Anzeichen für eine Instabilität der pharmazeutischen Industrie in Deutschland oder eine Gefährdung der Versorgungssicherheit im Arzneimittelbereich ersichtlich sind. Auch spricht der von der Bundesregierung vorgebrachte Umstand, dass Deutschland hinsichtlich des Zugangs zu neuen Arzneimitteln im internationalen Vergleich einen Spitzenplatz belegt, dafür, dass die Rentabilität der Berufstätigkeit pharmazeutischer Unternehmer derzeit nicht gefährdet ist. Zudem ist bisher weder ein Rückgang der Betriebe noch der Anzahl der Beschäftigten in der pharmazeutischen Industrie in relevantem Umfang zu beobachten (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 106, zitiert nach juris).

199 Angesichts der Verfassungsmäßigkeit der Ermächtigungsgrundlage erweist sich auch der angefochtene Beschluss des Beklagten vom 5. Oktober 2023 über die Benennung von Kombinationspartnern als verfassungsgemäß. Hinzu kommt, dass es der Klägerin freisteht, einen Antrag nach § 35a Abs. 1d SGB V zu stellen oder aber auf Ebene der Arzneimittelzulassung die Kombinationsmöglichkeiten einzuschränken, sofern sie der Auffassung sein sollte, dass bestimmte Kombinationen nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Anderenfalls tritt der vom Gesetzgeber intendierte Kombinationsabschlag genau für den Fall ein, für den er vorgesehen ist.

200 bb) Schließlich liegt in der Benennung von Kombinationspartnern nach § 35a Abs. 3 Satz 4 SGB V auch keine Verletzung von Art. 3 Abs. 1 GG.

201 Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt für ungleiche Belastungen und ungleiche Begünstigungen. Die Verletzung des Art. 3 Abs. 1 GG durch eine Ungleichbehandlung setzt eine unterschiedliche Behandlung zweier vergleichbarer Sachverhalte voraus. Ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz scheidet aus, wenn es schon an vergleichbaren Sachverhalten fehlt, deren unterschiedliche Behandlung sinnvollerweise am Maßstab des Art. 3 Abs. 1 GG geprüft werden könnte (BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2025, a. a. O., Rn. 64).

202 Soweit die Klägerin eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen, nicht der verbindlichen Preisregulierung bzw. der nutzenbewertungsbasierten Erstattungsbetragsregulierung unterfallenden Arzneimitteln sieht, folgt der Senat dem nicht. Nach Auffassung der Klägerin würden die Kombinationskosten bei den von §130e SGBV erfassten Arzneimitteln doppelt belastend berücksichtigt – da sie bereits im Rahmen des Erstattungsbetrages einbezogen worden seien –, bei den nicht §130e SGBV unterfallenden Arzneimitteln dagegen gar nicht. Dies sei willkürlich. Dies hält der Senat nicht für zutreffend, denn die Entscheidung der Gemeinsamen Schiedsstelle aus dem Jahre 2017 erfolgte vor dem hier streitgegenständlichen Beschluss aus dem Jahre 2023. Die in dem angefochtenen Beschluss genannten konkreten Kombinationskosten wurden im Rahmen des Erstattungsbetrages daher nicht vollumfänglich berücksichtigt.

203 Im Übrigen fehlt es bereits an einer Ungleichbehandlung. Ein möglicher Kombinationseinsatz von Wirkstoffen fließt nicht zwingend standardisiert in den Erstattungsbetrag mit ein. Die Abschlagspflicht betrifft gemäß § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V „alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die in einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss zuvor nach § 35a Absatz 3 Satz 4 benannten Kombination eingesetzt und ab dem 2. Mai 2023 zu Lasten der Krankenkassen abgegeben werden“. Sowohl erstattungsbetragsregulierte Arzneimittel in freien Kombinationen, für die der Beklagte den Nutzen explizit bewertet hat, als auch solche Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die eine Nutzenbewertung nicht durchlaufen haben, enthalten „neue Wirkstoffe“ im Sinne des § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V und werden im Rahmen des § 130e Abs. 1 Satz 1 SGB V in einer Kombinationstherapie eingesetzt. Hintergrund der vom Gesetzgeber eingeführten Abschlagszahlung war es, Kombinationen mit neuen Wirkstoffen, für deren (Zusatz-)Nutzen es an hinreichender Evidenz fehlt, dem Abschlag zu unterwerfen. Nicht der Status als erstattungsbetragsreguliertes Arzneimittel, sondern der Einsatz neuer Wirkstoffe in einer Kombinationstherapie ist daher Anknüpfungspunkt für den Eintritt der Kombinationsabschlagspflicht. Es kommt damit schon nicht zu einer Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem.

204 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung. Die Zulassung der Revision beruht auf § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.

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