Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 9. Senat — L 9 KR 361/24 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-06-17

Aktenzeichen: L 9 KR 361/24

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0617.L9KR361.24.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 27 SGB 5, § 39 SGB 5

Leitsatz

Soll im Wege einer mittelbaren Therapie zur Behandlung insbesondere von orthopädischen Beschwerden chirurgisch in die funktionell intakte weibliche Brust eingegriffen und dieses Organ regelwidrig verändert werden, bedarf diese Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind. Die chirurgische Behandlung in Form einer Verkleinerung der Brust darf nur ultima ratio sein, da der operative Eingriff mit erheblichen Risiken (Narkoserisiko, Operationsfolgen wie etwa Entzündungen, Thrombosen, Embolien, operationsspezifische Komplikationen) verbunden ist. (Rn.51)

Verfahrensgang

vorgehend SG Berlin, 13. November 2024, S 61 KR 580/23, Urteil

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. November 2024 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Streitig ist der Anspruch auf eine beidseitige Mamma-Reduktionsplastik (MRP) als Sachleistung.

2 Die 1980 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet unter anderem an einer beidseitigen Makromastie (BH-Größe 85 F oder G) sowie Nacken- und Rückenbeschwerden.

3 Mit Schreiben vom 18. September 2022 beantragte die Klägerin eine Brustverkleinerung beidseits. Sie kämpfe seit ihrer Jugend mit den zunehmenden Begleiterscheinungen ihrer immer größer wachsenden Brüste wie anhaltenden Rücken- und Nackenschmerzen und starker Migräne. Akupunktur, Massagen und Krankengymnastik hätten nicht nachhaltig geholfen. Sie erwarte von dem Eingriff eine langanhaltende Schmerzlinderung und damit eine bessere Belastbarkeit als Erzieherin.

4 Dem Antrag war ein Attest der Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. K vom 8. September 2022 mit dem Inhalt beigefügt, dass bei der Klägerin aufgrund eines chronischen HWS-/BWS-Syndroms bei Mammahyperplasie eine Brustverkleinerung von orthopädischer Seite indiziert sei, zudem ein Karteikartenauszug dieser Ärztin mit folgenden Angaben und Diagnosen:

5 „A Schmerz: Rückenschmerzen seit 2013, möchte Brustverkleinerung machen lassen, braucht Bescheinigung durch Orthopäden, Beschwerden vor allem LWS, tieflumbal, Gelenkschmerzen […]

6 K Fibromyalgie (M79.7 G)

7 K LWS-Syndrom (M54.16 G)

8 K HWS-BWS-Syndrom mit Blockierung (M54.13 G)

9 K Rundrücken (M40.59 G)

10 K Hohlkreuz (M40.59 G)

11 K Migräne (G43.9 G)

12 K Mammahyperplasie (N62 G)

13 B HWS/BWS: Trapeziushartspann, Blockierung: C7 nach re., Fixation bis BWK 5, Ausstrahlg.: bds. Schulter/Kopf/Nacken; Wurzelreizz.: 0

[…]

14 B LWS: Hartspann, Blockierg.: 0, ISGE re., Ausstrahlg.: tief lumbal, Wurzelreizz.: 0

[…]

15 T Dehnungsübungen, Sport/Eigenübungsprogramm, Rheumatologische Vorstellung

16 T Brustverkleinerung aus orthopäd. Sicht sinnvoll“

17 Darüber hinaus waren dem Antrag Atteste der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. M vom 29. August 2022 („Befunde: Mammahypertrophie beidseits, […] Körpergröße 1,73 cm, Körpergewicht 86 kg, Schnurfurchen an beiden Schultern, rezidivierendes intertriginöses Ekzem, massive Schultergürtel-/HWS-/BWS-/LWS-Problematik, Empfehlung: Mammareduktionsplastik beidseits ist medizinisch indiziert. Das zu erwartende Resektionsvolumen beträgt ca. 600 g pro Seite auf Cup C“) sowie der Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. W vom 12. September 2022 („Frau H leidet seit ihrer Jugend an übermäßig großen Brüsten […]. Dies verursacht […] über Halswirbelsäulenschäden regelmäßig Migräneanfälle sowie starke Nacken- und Schulterschmerzen. Im Sommer bricht ein intertriginöses submammäres Ekzem aus, welches starken Juckreiz und Hauteffloreszenzen zur Folge hat. Eine Mammareduktionsplastik ist daher dringend zu empfehlen, um weitere Haltungsschäden der HWS sowie Folgeerscheinungen zu verhindern“) beigefügt.

18 Mit Bescheid vom 28. September 2022 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, dass eine Brust-OP allein orthopädische Beschwerden nicht lindere.

19 Den dagegen erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin unter anderem wie folgt: Eine Verkleinerung der Brust sei nach den vorgelegten Attesten sinnvoll und notwendig. Eine Reduzierung der Beeinträchtigungen sei durch Sport, Bewegung und andere Maßnahmen nicht möglich. Sie trage vornehmlich Stütz- und Entlastungs-BHs. Diese verursachten jedoch unangenehmes Einschnüren, Druckstellen und Hautreizungen. Sie habe auch Schwierigkeiten beim Schlafen. Ein Schlafen in Bauchlage sei mittlerweile unmöglich.

20 Der von der Beklagten hinzugezogene Medizinische Dienst (MD) stellte in einem sozialmedizinischen Gutachten vom 27. Dezember 2022 fest, dass die Klägerin andere Maßnahmen durchführen könne. Dazu gehörten eine ambulante fachorthopädische und physiotherapeutische Behandlung, eigenverantwortliche Maßnahmen wie Muskelaufbautraining und Wärmeapplikationen, Hautpflege, Tragen geeigneter Wäsche, bei Bedarf fachdermatologische Diagnostik und Therapie sowie das Tragen eines adäquat angepassten Stütz-BHs mit breiten unterpolsterten Trägern oder die Verwendung von Gel-Pads im Schulterauflagenbereich der BH-Träger.

21 Mit Widerspruchsbescheid vom 16. März 2023 wies die Beklagte den Widerspruch unter Bezugnahme auf das Gutachten vom 27. Dezember 2022 zurück.

22 Dagegen erhob die Klägerin am 6. April 2023 Klage vor dem Sozialgericht Berlin. Sie befinde sich seit Jahren in ärztlicher Behandlung wegen der durch die Größe ihrer Brüste verursachten Beschwerden. Die Rückenbeschwerden, Kopf- und Nackenschmerzen und die damit zusammenhängenden Schmerzzustände seien kausal auf die Brustgröße zurückzuführen. Allein die Verkleinerung der Brüste könne die Verspannungen der Halswirbelsäule, weitere Haltungsschäden der HWS, die erheblichen Rücken- und Nackenschmerzen sowie Folgeerscheinungen verhindern und beseitigen. Sie führe seit Jahren verschiedene ambulante Maßnahmen durch, insbesondere spezielle Übungen für den Rücken, durchlaufende Krankengymnastik, Physiotherapie, Dehnungsübungen, Sport und Eigenübungsprogramme. Diese hätten bislang keinen durchgreifenden Erfolg gehabt und seien ausgeschöpft. Ihr körperlicher Zustand behindere zudem in erheblichem Maß sportliche Aktivitäten. Bestimmte Sportarten könne sie nicht mehr ausüben, da hierbei weitere Schmerzen direkt in der Brust sowie im Schultergürtel ausgelöst würden. Von der Beklagten seien auch die sich seit Jahren verschlimmernden Veränderungen der Gelenke und der Wirbelsäule nicht berücksichtigt worden. In einer Studie der Frauenklinik des Universitätsklinikums Essen aus dem Jahr 2018 sei festgestellt worden, dass 94,1 Prozent der befragten Patientinnen eine signifikante Reduktion der präoperativ beanstandeten Rückschmerzen berichtet hätten und bei über 50 Prozent sogar eine postoperative Beschwerdefreiheit eingetreten sei.

23 Dem hat die Beklagte unter anderem entgegengehalten, dass keine Informationen darüber vorlägen, wann, wie lange und mit welchem Erfolg konservative Behandlungen durchgeführt worden seien. Heilmittel seien seit März 2020 nicht abgerechnet worden.

24 Die Klägerin hat im Klageverfahren weitere medizinische Unterlagen eingereicht, nämlich

25 - einen radiologischen Befundbericht des radiologischen Versorgungszentrums T vom 1. April 2023, wonach bei der Klägerin eine flache Bandscheibenprotrusion im Segment LWK 3/4 sowie gering hypertrophe Facettengelenksarthrosen der LWS vorlägen,

26 - einen Karteikartenauszug der Fachärztin Dr. K vom 27. April 2023, demzufolge es sich bei der Klägerin um eine chronische Schmerzpatientin handele, die seit 2013 in orthopädischer Behandlung sei, und alle Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft seien,

27 - einen Befundbericht der Fachärztin Dr. M vom 19. Juni 2023 mit der „erneute[n] klare[n] Empfehlung: Mammareduktionsplastik beidseits ist medizinisch indiziert“.

28 Das Sozialgericht hat Befundberichte von den Fachärztinnen Dr. W, Dr. M und Dr. K eingeholt. Dr. K hat in ihrem Befundbericht vom 13. Juli 2023 unter anderem angegeben, dass die Fragen, ob die beantragte Mamma-Reduktionsplastik nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen erforderlich sei, um den Beschwerden der Klägerin entgegenzuwirken, und welche Erfolgsaussichten der begehrte Eingriff habe, „von orthopädischer Seite nicht zu beantworten“ seien. Sie hat zudem auf die Frage, welche Behandlungen alternativ durchgeführt werden könnten, auf „Akupunktur, manuelle Therapie, Tens-Gerät“ verwiesen.

29 Dr. M hat in ihrem Befundbericht vom 14. Juli 2023 ausgeführt, dass die konservativen Therapien nur symptomatisch helfen würden und es gegenüber dem begehrten Eingriff keine andere Therapieoption gebe, um die Spätschäden, die zu erwarten seien, zu lindern. Das intertriginöse Ekzem und die Schmerzen im Muskel- und Bewegungsapparat würden durch die operative Therapie „mit höchster Gewissheit“ gelindert bzw. behoben.

30 Schließlich hat Dr. W in ihrem Befundbericht vom 27. Juli 2023 angegeben, dass (alternative) Therapien der Migräne und des HWS-Syndroms sicher möglich, jedoch als symptomatisch einzustufen und daher nicht von dauerhaftem Erfolg seien. Eine kausale Therapie der Beschwerden solle durch die Reduktionsplastik erreicht werden. Ein Erfolg im Sinne von Verbesserungen der HWS-Symptome der Migräne sei „dringend zu erwarten“. Wegen der Einzelheiten der Befundberichte einschließlich der dem Befundbericht vom 14. Juli 2023 beigefügten Fotodokumentation wird auf Bl. 77 bis 90 und 114 bis 115 R der Gerichtsakte verwiesen.

31 Das Sozialgericht hat ferner Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädischen Sachverständigengutachtens bei dem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. R. In seinem Gutachten vom 10. Januar 2024 hat Dr. R insbesondere ausgeführt: Derzeitige Therapien seien: 2 x wöchentlich Fitnessstudio/Pilates, Teilnahme an Rückenkursen, Gymnastik in Eigenregie, Anwendung TENS-Gerät, Einnahme Ibuprofen bei Bedarf. Es lägen folgende gesundheitliche Störungen vor: HWS-Syndrom mit pseudoradikulärer Schmerzsymptomatik, BWS-/LWS-Syndrom bei statischer Fehlhaltung und muskulärer Dysbalance, Makromastie beidseits mit geringer Asymmetrie, wiederkehrendes intertriginöses Ekzem beider Brustumschlagsfalten. Die vorliegende Brustform und Brustgröße seien nicht als Krankheit einzustufen. Brustform und -größe seien in einem noch normalen Organverhältnis zwischen Körperbau und Brustgröße. Es bestehe eine im Rahmen der normalen Variabilität der weiblichen Brust noch physiologische Größe. Die Brustgröße habe keine entstellende Wirkung. Nach Abnahme des BH nach dreistündigem Tragen seien deutliche Einziehungen an der Auflagefläche der Trägerstreifen im Schulterbereich und im Zügelverlauf erkennbar. Eine tiefe Einschnürung mit Furchenbildung verbleibe bei der körperlichen Untersuchung. Die Größe und Brustlast seien nicht die ausschließliche Ursache für die angegebenen Beschwerden. Sie beeinflussten das bestehende Beschwerdebild aber maßgeblich mit. Die bestehenden muskulären Verspannungen im Schulter-Nackenbereich sowie im Bereich der Muskel- und Sehnenansätze seien auf Fehl- und Überbelastungen zurückzuführen. Diese würden zu einem erheblichen Teil durch die Größe und das Gewicht bzw. die Brustlast beeinflusst und hervorgerufen. Die Beschwerden hätten sich trotz regelmäßiger ambulanter orthopädischer Vorstellung sowie entsprechender Therapiemaßnahmen nicht anhaltend und wesentlich gebessert. An therapeutischen Maßnahmen hätten in den letzten Jahren neben manueller Therapie und Physiotherapie ergänzende physikalische Maßnahmen wie Schröpfen und Wärmeanwendungen stattgefunden. Es seien mehrmalig ostheopatische Behandlungen sowie Akupunktur zur Schmerzreduktion durchgeführt worden. Bis gegenwärtig seien langjährig 2 x wöchentlich ein Training im Fitnessstudio mit Gerätetraining und Pilates durchgeführt sowie Rückenkurse besucht worden. Die ambulant möglichen Therapiemaßnahmen seien weitgehend ausgeschöpft. Durch die Maßnahmen werde es auch künftig zu jeweils vorübergehenden Linderungen über Tage bis Wochen kommen, ohne dass ein vollständiger Rückgang der vorhandenen Symptome erreicht werden könne. Durch die angestrebte operative Brustverkleinerung seien eine Reduzierung der Beschwerden und eine deutliche Funktionsverbesserung zu erwarten. Ein eindeutiger und direkter wissenschaftlicher Zusammenhang zwischen einer durchgeführten Operation, Reduktionsmenge der Brust sowie Veränderungen der muskulären Spannungen und Dysbalancen sowie Funktionsstörungen im Schulter-Nacken- und Brustwirbelsäulenbereich habe in klinischen Studienuntersuchungen jedoch nicht hergestellt werden können. Die beantragte operative Brustverkleinerung sei sinnvoll, zweckmäßig und wirtschaftlich sowie zielgerichtet mit zu erwartender Besserung der Beschwerdesymptomatik. Die begehrte Behandlung sei indiziert. Sie könne („kann“) nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen eine deutliche Linderung der bei der Klägerin bestehenden Leiden bewirken. Die hohe Brustlast sei im Wesentlichen verantwortlich für die bestehenden Beschwerden am Haltungs- und Bewegungsapparat sowie die hieraus resultierenden funktionellen Einschränkungen und auftretenden Schmerzzustände. Dies lasse sich aber nicht objektivieren, da entsprechende Messverfahren oder bildgebende Verfahren den direkten Einfluss nicht abbilden könnten. Die bestehenden Behandlungsmethoden seien ausgeschöpft.

32 Wegen der Einzelheiten des Gutachtens wird auf Bl. 159 bis 190 der Gerichtsakte verwiesen.

33 In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht hat die Klägerin auf Nachfrage zu den von ihr durchgeführten Behandlungsmaßnahmen ausgeführt: „Ich habe immer schon versucht, viel Sport zu machen, auch vielseitig, ich gehe gerne Joggen mit unterstützender Kleidung, was nur beschränkt möglich ist. Ich gehe auch gerne ins Fitnessstudio, um Krafttraining zu machen. Ich mache auch Achtsamkeitsübungen. Ich gehe auch zur Physio, um Entspannungsübungen zu absolvieren. Ich versuche, meinen Rücken zu stärken durch verschiedene Sachen.“

34 Mit Urteil vom 13. November 2024 hat das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin eine Mammareduktionsplastik zu gewähren. Eine entstellende Wirkung habe die Kammer nicht feststellen können und sei von der Klägerin auch nicht geltend gemacht worden. Eine unmittelbare Funktionseinschränkung der Brust liege ebenfalls nicht vor. Eine Mammahypertrophie als solche habe keinen behandlungsbedürftigen Krankheitswert. Da durch die begehrte Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen werde, bedürfe diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung. Eine chirurgische Brustverkleinerung könne unter Berücksichtigung der mit operativen Eingriffen verbundenen Risiken nur ultima ratio sein. Im vorliegenden Fall sei die Mammareduktionsplastik die einzig wirksame kurative Maßnahme zur langfristigen Linderung der orthopädischen Beschwerdesymptomatik und Funktionsbeeinträchtigungen und damit ultima ratio. Dies werde durch die übereinstimmenden fachärztlichen Einschätzungen gestützt. Unter anderem habe Dr. K erklärt, dass eine Brustverkleinerung aus orthopädischer Sicht sinnvoll sei. Der orthopädische Sachverständige Dr. R habe den begehrten Eingriff ebenfalls als indiziert angesehen. Ein Zusammenhang zwischen sehr großen Brüsten und möglichen orthopädischen Beschwerden gerade im Schulter-Nacken-Bereich sei nicht grundsätzlich zweifelhaft (Verweisung auf LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. März 2022, L 26 KR 227/19). Die konservativen Therapiemöglichkeiten seien ausgeschöpft. Mit ihnen könne keine dauerhafte Beschwerdefreiheit erzielt werden. Sämtliche Ärzte und ebenso der Sachverständige hätten übereinstimmend eine positive Prognose abgegeben.

35 Gegen das ihr am 19. November 2024 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 4. Dezember 2024 Berufung eingelegt. Sie macht geltend: Der Gutachter habe Angaben der Klägerin ohne Nachfragen zu Frequenz und Inhalten übernommen. Zu den konservativen Behandlungsmaßnahmen gebe es keine näheren Informationen. Seit März 2020 seien keine Heilmittel abgerechnet worden. Frau Dr. K habe in ihrem Karteikartenauszug vom 11. August 2022 lediglich vermerkt, dass die Brustverkleinerung aus orthopädischer Sicht sinnvoll sei. Eine medizinische Maßnahme sei nicht notwendig, wenn der Arzt eine Behandlung lediglich befürworte, empfehle oder anrege, weil sie ihm sinnvoll erscheine (Verweisung auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19. Dezember 2007, L 9 KR 150/03). Der Gutachter habe ausdrücklich eingeräumt, dass sich die Annahme, die Beschwerden würden durch eine Mammareduktionsplastik erfolgreich behandelt, nicht objektivieren lasse. Das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 1. März 2022 (L 26 KR 227/19) stütze die Entscheidung des Sozialgerichts nicht. Diese Entscheidung betreffe eine Gigantomastie mit einem Resektionsgewicht von mindestens 1.000g pro Seite, während es im vorliegenden Fall um eine Resektion von etwa 600g pro Seite gehe.

36 Die Beklagte beantragt,

37 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 13. November 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

38 Die Klägerin beantragt,

39 die Berufung zurückzuweisen.

40 Sie habe nachvollziehbar die Art und den Umfang der bisherigen Therapien dargelegt. Kosten für Fitnessstudio, Osteopathie, Heilpraktiker würden von der Beklagten kaum bis gar nicht übernommen. Seit Juni 2024 gehe die Klägerin regelmäßig einmal pro Woche in eine Physiotherapiepraxis, in der sie Physiotherapie, Krankengymnastik, Osteopathie und andere Anwendungen nutze. Ein TENS-Gerät benutze die Klägerin weiterhin. Alle bisherigen Therapien hätten die Schmerzsituation nur kurzfristig gebessert, da die Ursache unbehandelt geblieben sei. Auch die tiefen Einschnürungen durch den BH infolge des Brustgewichts könnten durch andere Therapien nicht behoben werden. Die Klägerin trage bereits einen BH mit breiten Schulterträgern.

41 Der Senat hat im Berufungsverfahren erneut Befundberichte eingeholt und weitere Behandlungsunterlagen beigezogen.

42 Aus einem Entlassungsbrief des I Krankenhauses Berlin, Klinik für Innere Medizin, Abteilung Rheumatologie, Klinische Immunologie und Osteologie, vom 19. September 2024 (der dem Sozialgericht nicht vorlag) folgt, dass die Klägerin vom 19. August 2024 bis zum 31. August 2024 wegen der Diagnosen Fibromyalgiesyndrom, chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, Schilddrüsenknoten und Migräne stationär behandelt worden ist. Bei der Klägerin sei aufgrund einer chronifizierten ausgeprägten Schmerzsymptomatik eine multimodale rheumatologische Komplextherapie durchgeführt worden. Eine analgetische Therapie mit Etoricoxib habe keinen Erfolg gebracht. Schmerzdistanzierende Therapien mit Amitriptylin und Trazodon seien von der Klägerin abgelehnt worden. Anamnestisch leide die Klägerin an einem 2014 diagnostizierten Fibromyalgiesyndrom und habe sie Schmerzen im unteren Rücken, in den Fingern, Händen und Beinen sowie hin und wieder Migräne. Bei der Klägerin liege ein guter Allgemein- und adipöser Ernährungszustand vor. Es bestünden ein Klopfschmerz über der kompletten Wirbelsäule und muskuläre Verspannungen vor allem im Nackenbereich. 16/18 Tender points seien positiv.

43 In einem Befundbericht der Fachärztin für Allgemeinmedizin und Schmerztherapeutin Dr. J vom 18. Juli 2025 hat diese als Diagnosen Sonstige Spondylose Lumbalbereich, Fibromyalgie und chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren mitgeteilt. Sie habe die Klägerin seit dem 28. Mai 2024 vier Mal behandelt. Die Klägerin leide nach eigenen Angaben unter dauerhaften, starken Schmerzen, die vor allem den oberen und unteren Rücken beträfen, aber in den gesamten Körper ausstrahlten. Die angegebene Stärke der Schmerzen liege auf einer Skala von 1 bis 10 dauerhaft bei 6, mitunter bei 8. Eine operative Verkleinerung der Brüste sei zwischen ihr und der Klägerin bisher nicht näher besprochen worden. Ob dadurch eine Schmerzlinderung zu erreichen sei, könne, da diesbezüglich kein fokussiertes Gespräch stattgefunden habe, nicht abschließend beurteilt werden.

44 Dr. K hat in einem Befundbericht vom 6. August 2025 ausgeführt, es bestehe ein möglicher Zusammenhang zwischen dem chronischen Schmerzleiden im Bereich HWS/BWS und der Mammahyperplasie. Darauf könne auch die Entstehung des Rundrückens basieren. Dies sei wahrscheinlich. Es sei wahrscheinlich, dass die Operation helfe. Alle übrigen Methoden seien ausgeschöpft worden. Die Frage, ob bei der Klägerin ein operative Verkleinerung der Brüste erforderlich sei, hat Dr. K nicht beantwortet („nicht zu beantworten“).

45 Die ebenfalls befragte Physiotherapeutin G hat zudem unter dem 4. August 2025 angegeben, dass die Klägerin von ihr regelmäßig physiotherapeutisch behandelt werde. Die Klägerin sei eine sehr aktive Frau und tue alles ihr erdenklich Nötige, um die Beschwerden zu lindern.

46 Wegen der Einzelheiten der Angaben der Fachärztinnen Dr. K und Dr. J sowie der Therapeutin G wird auf Bl. 63 bis 88 der Gerichtsakte (Rechtsmittelband) verwiesen.

47 Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

48 Die Berufung der Beklagten hat Erfolg.

49 Die gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte sowie nach § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Die Klage ist zur Überzeugung des Senats abzuweisen.

50 Die gegen den Bescheid der Beklagten vom 28. September 2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. März 2023 gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) der Klägerin ist statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch gemäß §§ 27, 39 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auf Gewährung einer beidseitigen stationären Mamma-Reduktionsplastik als Sachleistung.

51 Soll – wie im vorliegenden Fall – im Wege einer mittelbaren Therapie chirurgisch in die funktionell intakte Brust eingegriffen und dieses Organ regelwidrig verändert werden, bedarf diese Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R, zitiert nach juris, Rn. 12). Die chirurgische Behandlung in Form einer Verkleinerung der Brust darf nur ultima ratio sein, da der operative Eingriff mit erheblichen Risiken (Narkoserisiko, Operationsfolgen wie etwa Entzündungen, Thrombosen, Embolien, operationsspezifische Komplikationen) verbunden ist. Zu fordern ist in jedem Fall eine schwerwiegende Erkrankung, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmaßnahmen und zumindest eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 14. Juni 2018, L 1 KR 133/17, zitiert nach juris, Rn. 25; SG Berlin, Urteil vom 4. Juli 2023, S 122 KR 1852/21, zitiert nach juris, Rn. 35; vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 1. März 2022, L 26 KR 227/19, zitiert nach juris, Rn. 39, und LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 11. Mai 2020, L 16 KR 364/19, zitiert nach juris, Rn. 31, wonach sogar eine an Sicherheit grenzende Erfolgswahrscheinlichkeit erforderlich ist; vgl. zum Ganzen auch Bockholdt, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 39, Stand Juni 2025, Rn. 149; vgl. auch BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, B 1 KR 19/21, zitiert nach juris, Rn. 22, wonach die Krankenhausbehandlung bei einer zielgerichteten Schädigung eines gesunden Organs nur dann als erforderlich anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsmethoden eindeutig überlegen sind).

52 Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nach Würdigung der medizinischen Ermittlungsergebnisse nicht erfüllt, auch wenn sicherlich ein Grenzfall vorliegt und die Klägerin zweifelsfrei an Schmerzen leidet:

53 a) Soweit mit der begehrten Mamma-Reduktionsplastik das Ziel verfolgt wird, orthopädische Beschwerden und Funktionsstörungen zu beheben, zu lindern oder zu vermeiden, ist nach Würdigung der vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht mit der erforderlichen zumindest besonders hohen Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass dieses Ziel erreicht wird.

54 Zwar haben die Fachärztinnen für Frauenheilkunde Dr. M und Dr. W in ihren Befundberichten vom 14. Juli 2023 und 27. Juli 2023 angegeben, dass die Schmerzen im Muskel- und Bewegungsapparat durch die operative Therapie „mit höchster Gewissheit“ gelindert würden bzw. eine Verbesserung der HWS-Symptome „dringend zu erwarten“ sei. Eine Erklärung für ihre Einschätzungen haben jedoch weder Dr. M noch Dr. W gegeben (außer „orthopädische Kenntnisse stützen diese Einschätzung“), obwohl sie vom Sozialgericht ausdrücklich um Begründung ihrer Angaben gebeten wurden. Auch haben die befragten, hinsichtlich der Beschwerden im Rücken- und Nackenbereich fachnäheren Orthopäden keine bzw. abweichende Einschätzungen zur Erfolgswahrscheinlichkeit abgegeben. Die Orthopädin Dr. K hat im Befundbericht vom 13. Juli 2023 auf die Frage nach den Erfolgsaussichten mit „von orthopädischer Seite nicht zu beantworten“ reagiert. Der Sachverständige Facharzt für Orthopädie Dr. R hat lediglich angegeben, dass eine deutliche Funktionsverbesserung „zu erwarten“ sei und die Brustverkleinerung eine deutliche Linderung bewirken könne („kann“). Er hat zudem einschränkend darauf hingewiesen, dass sich ein Zusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden am Haltungs- und Bewegungsapparat und den funktionellen Einschränkungen und Schmerzzuständen nicht objektivieren lasse. In ihrem im Berufungsverfahren erstellten Befundbericht vom 6. August 2025 hat Dr. K außerdem ausgeführt, dass ein Zusammenhang zwischen den chronischen Schmerzleiden im Bereich HWS und BWS und der Brustlast (nur) „möglich“ und ein Erfolg der Operation (nur) „wahrscheinlich“ sei. Eine zumindest besonders hohe Erfolgswahrscheinlichkeit lässt sich daraus nicht herleiten.

55 Auch die weiteren Umstände des vorliegenden Einzelfalles lassen es nicht als derart speziell gerechtfertigt erscheinen, dass die Abwägungsentscheidung zugunsten des hier begehrten, mit nicht unerheblichen Risiken verbundenen Eingriffs in die gesunden Brüste ausfällt. Dagegen spricht nach Überzeugung des Senats insbesondere, dass die Klägerin nach Maßgabe des Entlassungsberichts des I Krankenhauses vom 19. September 2024 nicht nur an Schmerzen im Rücken- und Nackenbereich, sondern nahezu am gesamten Körper leidet. Sie wurde dort einer multimodalen rheumatologischen Komplextherapie unterzogen und hat dort auch Schmerzen in den Fingern, in den Händen und an den Beinen beklagt. Bei ihr wurden ein Fibromyalgiesyndrom mit 16 von 18 positiven Tender points festgestellt sowie eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Eine ausreichend klare Zuordnung der Schmerzen zur Brustlast ist damit kaum zuverlässig möglich. Darüber hinaus ist der Ernährungszustand der Klägerin nach dem hier vorhandenen Kenntnisstand (28. Mai 2024: BMI von 30,07 bei einer Körpergröße von 1,73 m und einem Gewicht von 90 kg, siehe Befundbericht Dr. J vom 18. Juli 2025) adipös. Auffällig ist auch, dass – soweit nach Maßgabe der vorliegenden Unterlagen ersichtlich – die Brustlast als Schmerzursache und die begehrte Brustverkleinerung im Rahmen der schmerztherapeutischen Behandlungen im I Krankenhaus und bei Dr. J nicht speziell erörtert worden sind. Dies kann auch nicht etwa dadurch erklärt werden, dass bei diesen Behandlungen die Fibromyalgie und nicht durch die Brustlast verursachte Schmerzen im Vordergrund standen. Die schmerztherapeutischen Behandlungen des Fibromyalgiesyndroms und der chronischen Schmerzstörung betrafen auch Rücken- und Nackenbeschwerden und damit gerade die Beschwerden, die von der Klägerin als Grund für die begehrte Brustverkleinerung angeführt werden. Zudem lässt die fehlende Erörterung im Rahmen der schmerztherapeutischen Behandlung Zweifel daran aufkommen, dass gerade der durch die Brust verursachte Schmerz so erheblich und die begehrte Maßnahme so dringlich ist, dass diese als ultima ratio geboten ist. Im Übrigen lassen diese Umstände erneut fraglich erscheinen, ob die begehrte Brustverkleinerung einen den Eingriff in die gesunde Brust rechtfertigenden ausreichenden Erfolg bringen würde.

56 Dass die Brustverkleinerung ärztlicherseits als „indiziert“, „dringend zu empfehlen“ und „sinnvoll“ angesehen wurde, ist vor diesem Hintergrund unerheblich.

57 Dahinstehen kann, ob die alternativen Behandlungsmethoden im vorliegenden Fall ausgeschöpft sind.

58 b) Die begehrte Mamma-Reduktionsplastik ist auch nicht im Sinne einer ultima ratio erforderlich, um den Einschnürungen und Furchen durch das Tragen eines BHs entgegenzuwirken. Der MD hat insoweit nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass die Klägerin unterpolsterte Träger oder Gel-Pads im Schulterauflagenbereich verwenden könne.

59 c) Der Eingriff ist auch nicht gerechtfertigt, um bei der Klägerin auftretende Ekzeme zu verhindern. Ein operativer Eingriff aus dermatologischen Gründen kommt nur in Betracht, wenn durch die Hautauflagefläche ständige Hautreizungen mit Pilzbefall, Sekretionen oder entzündlichen Veränderungen auftreten, die sich als dauerhaft therapieresistent erweisen (vgl. SG Berlin, Urteil vom 4. Juli 2023, S 122 KR 1852/21, zitiert nach juris, Rn. 44, m.w.N.). Im vorliegenden Fall ist nicht ersichtlich, dass sich die Klägerin wegen Ekzemen einer (fachärztlich angeleiteten) dermatologischen Therapie unterzogen hätte und dass sich bei ihr auftretende Ekzeme auch danach als dauerhaft therapieresistent erwiesen hätten.

60 Aus stattgebenden Entscheidungen anderer Gerichte kann die Klägerin den geltend gemachten Anspruch nicht herleiten. Das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 1. März 2022 (L 26 KR 227/19) betraf einen „besonderen Einzelfall“ (Rn. 41, zitiert nach juris) mit einer Cup-Größe H und einem zu erwartenden Resektionsvolumen von etwa einem Kilogramm pro Seite (und nicht von 600 g wie im vorliegenden Fall). Dem Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 4. Juli 2023 (S 122 KR 1852/21) lag ebenfalls ein abweichender Sachverhalt mit einer gegenüber einer fachdermatologischen Therapie dauerhaft resistenten ständigen Hautreizung durch Pilzbefall bei einem „Hängen der Brüste bis zu den Beckenkämmen“ zugrunde.

61 Dahinstehen kann, ob die begehrte Brustverkleinerung überhaupt die Anforderungen des allgemeinen Qualitätsgebots oder des abgesenkten Qualitätsgebots des Potentialmaßstabs erfüllt (vgl. dazu LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 29. Juli 2025, L 10 KR 231/21, zitiert nach juris, Rn. 18 ff.).

62 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

63 Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich.

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