Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat — L 1 KR 281/21 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-01-23

Aktenzeichen: L 1 KR 281/21

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0123.L1KR281.21.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 27 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 135 Abs 1 SGB 5, § 136 Abs 1 SGB 5, § 137c SGB 5 ... mehr

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten zuletzt im Berufungsverfahren noch über einen Anspruch auf die Durchführung von Liposuktionen bei Lipödem an den Oberarmen und Waden.

2 Bei der 19XX geborenen Klägerin wurden bereits 2009 zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung vier Liposuktionen bei Lipödem im Bereich der Hüften, der äußeren und inneren Oberschenkel, der Knie und des Gesäßes durchgeführt. Damals wurden insgesamt 13.800 ml Fett abgesaugt. Der Operation in der H-Klinik (H), einem Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag oder Aufnahme in den Landeskrankenhausplan, lag ein Bescheid der Beklagten vom 17. Dezember 2008 zu Grunde, mit dem u.a. eine Kostenbeteiligung an der Behandlung in der Privatklinik wegen der niedrigen Anzahl von Operationen in dort ebenfalls benannten Vertragskrankenhäusern angeboten worden ist.

3 Für die Klägerin ist zuletzt ein Grad der Behinderung von 40 und die dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit durch das zuständige Versorgungsamt festgestellt.

4 Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenkasse, bei der die Klägerin freiwillig versichert ist.

5 Die Klägerin ist zuletzt mit Kompressionscaprihosen, -kniestrümpfen, -leggins und einem Kompressionsbolero nach Maß, sowie einem Lymphomaten (Kompressionsautomaten) versorgt und erhält regelmäßig Physiotherapie (manuelle Lymphdrainage).

6 Mit Schreiben vom 15. November 2020 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für weitere Liposuktionen der Unterschenkel und an beiden Armen. Sie verwies auf ein Fortschreiten des Lipödems in diesen Bereichen. Die Beschwerden (Bewegungseinschränkungen, Schmerzen) hätten in diesen Bereichen stark zugenommen. Die typischen Merkmale eines Lipödems seien zwischenzeitlich auch an den Armen und Unterschenkeln erkennbar. Die seinerzeit operierten Bereiche seien beschwerdearm geblieben. Sie legte mit dem Antrag eine fachärztliche gutachterliche Stellungnahme von Dr. M aus der H vor, in der 2009 bereits die ersten Operationen durchgeführt worden seien. In dieser Stellungnahme wurde ein Lipödem der Beine und Arme im Stadium II beschrieben. Der erhöhte Body-Mass-Index (BMI) von 43,3 kg/m2 (im Folgenden ohne Nennung der Einheit) sei sowohl auf die Fettgewebevermehrung an den Extremitäten sowie auf eine rund betonte Adipositas zurückzuführen, was anhand der Waist-to-Hip-Ratio (WHR) von 0,78 und der erhöhten Waist-to-Height-Ratio (WHtR) von 0,67 erkennbar sei.

7 Mit Bescheid vom 25. November 2020 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Sie verwies darauf, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zunächst in aufwändigen Studien untersucht werden würden und dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) im Januar 2018 selbst eine wissenschaftliche Studie zur Erprobung beschlossen habe. Ergebnisse würden nicht vor Ende 2024 erwartet. Bis dahin könnten die gesetzlichen Krankenkassen für Patientinnen mit einem Lipödem im Stadium I oder II, die nicht an der Erprobungsstudie teilnähmen, keine Kostenübernahme ausstellen. Des Weiteren sei die H eine Privatklinik und kein Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung.

8 Mit ihrem hiergegen erhobenen Widerspruch rügte die Klägerin unter anderem die Nichtberücksichtigung ihrer individuellen Krankheitshistorie. Sie verwies auf Korrespondenz im Vorfeld ihrer erstmaligen Behandlungen. Bereits am 17. Dezember 2008 habe die Beklagte in ihrem individuellen Fall grundsätzlich die Liposuktion als Therapie anerkannt und ausdrücklich vor dem Hintergrund der genannten fachlichen Kompetenz der entsprechenden Behandlung uneingeschränkt zugestimmt. Sie trug zur Qualifikation der H vor und dazu, dass diese bereits die ersten Behandlungen durchgeführt habe. Sie legte zudem eine weitere ärztliche Stellungnahme vom 1. November 2019 der H B (Dr. G) vor.

9 Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein sozialmedizinisches Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (damals MDK, später MD) nach Einreichung von Fotografien durch die Klägerin ein. Der MDK bestätigte die Diagnosen eines Lipödems Stadium II sowie von Adipositas, nicht näher bezeichnet, Grad III. Der Gutachter führte aus, in der aktuellen wissenschaftlichen Literatur gebe es keine wissenschaftlichen Belege mit hinreichender Evidenz, die belegten, dass die Methode der Liposuktion in der Behandlung des Lipödems den konservativen Behandlungsstrategien überlegen sei. Es wurde unter näherer Darlegung der konservativen Behandlung des schmerzhaften Lipödems auf ein vorliegendes Gutachten der sozialmedizinischen Expertengruppe 7 aus Oktober 2011 sowie die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 24. April 2018 (B 1 KR 10/17 R) verwiesen. Nach den Beschlüssen des GBA vom 7. Dezember 2019 seien Versicherte mit einer Erkrankung im Stadium III, wie es bei der Klägerin an den Beinen und an den Armen nicht der Fall sei, unter bestimmten Bedingungen mit einer Liposuktion ambulant oder stationär zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln. Danach sollte bei einem BMI über 40 ohnehin keine Liposuktion erfolgen. Ein Anspruch der Klägerin auf eine Behandlung in einer privaten Klinik und ein Anspruch auf eine Liposuktionsbehandlung an den Armen und an den Beinen beim Lipödem im Stadium II bestünden nicht.

10 Gestützt auf diese Bewertung durch den MD sowie das Nichtbestehen eines Anspruchs auf Behandlungen in einer Privatklinik wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25. Februar 2021 zurück.

11 Gegen diesen ihr am 1. März 2021 zugegangenen Widerspruchsbescheid hat sich die Klägerin mit ihrer am 29. März 2021 beim Sozialgericht Potsdam eingegangenen Klage gewandt. Sie hat ihre im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vertretene Auffassung wiederholt und vertieft und auf den bereits erreichten Behandlungserfolg durch die ersten Operationen im Jahr 2009 verwiesen. Sie hat auf die S1-Leitlinie zum Lipödem mit Stand Oktober 2015 hingewiesen, wonach es sich bei der Liposuktion um eine anerkannte Therapieoption handele. Sie ist der Auffassung entgegengetreten, dass die Wirksamkeit in dem genannten Umfeld noch nicht ausreichend belegt sei und hat zum Verfahren vor dem GBA vorgetragen, welches durch Anträge aus dem Jahr 2014 eingeleitet worden sei. Ferner hat sie zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Vergleich zu den laufenden Aufwendungen einer konservativen, physikalischen Therapie nach einem Faktenblatt des GKV-Spitzenverbandes vom 20. Juni 2019 ausgeführt. In der Summe träten dauerhaft ebenfalls Kosten bis zu 10.000 € pro Jahr auf. Der Kostenvoranschlag der H habe sich auf 10.155 € belaufen. Eine Bandagierung schränke die Bewegungsfreiheit im Übrigen enorm ein und sei körperlich extrem belastend. Dem Abstellen auf den bestehenden BMI durch die Beklagte und den MD ist sie entschieden entgegengetreten. In dem Ausschluss der Leistungserbringung in der H als Privatklinik hat die Klägerin eine Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes gesehen.

12 Das Sozialgericht hat die Klage, die zuletzt auf Kostenübernahme in der H, hilfsweise die Gewährung der Behandlung als Sachleistung, gerichtet war, mit Urteil vom 9. Juni 2021 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Klägerin nach derzeit geltendem Recht keinen Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion der Unterschenkel und Oberarme in einer Privatklinik habe. Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasse unter anderem die Krankenhausbehandlung in zugelassenen Krankenhäusern. Dass die H kein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des §§ 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei, stehe zwischen den Beteiligten nicht im Streit. Behandlungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern seien nur bei Notfällen von der Leistungspflicht der GKV umfasst. Ein solcher sei im vorliegenden Fall offensichtlich nicht gegeben. Ein Kostenübernahmeanspruch käme nur bei Vorliegen eines Systemversagens in Betracht. Es sei gerichtsbekannt, dass zahlreiche Vertragskliniken existierten, in denen eine stationäre Behandlung des Lipödems durch Liposuktion möglich sei und mit Erfolg durchgeführt werde. Bereits aus diesem Grund könne dem Klagebegehren nicht stattgegeben werden. Die Genehmigung aus dem Jahr 2008 beziehe sich nur auf die damals beantragte Liposuktion der Oberschenkel.

13 Der hilfsweise geltend gemachte Anspruch sei ebenfalls unbegründet, weil diese Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) entspreche. Auch die Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V seien im Fall eines Lipödems nicht erfüllt. Dieses stelle weder eine lebensbedrohliche noch regelmäßig tödliche Erkrankung noch eine damit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung dar. Eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potenzial einer Behandlungsalternative ergebe sich auch nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V. Aufgrund des Beschlusses des GBA vom 19. September 2019 könne die Klägerin auch nicht einen Anspruch auf die begehrte stationäre Behandlung haben, weil das Lipödem bei ihr nur das Stadium II erreiche. Darüber hinaus sähe die Qualitätssicherungsrichtlinie Liposuktion bei Lipödem (Beschluss des GBA vom 19. September 2019 in der Fassung des Beschlusses vom 18. Juni 2020 – im Folgenden: QS-RL) vor, dass bei einem BMI über 35 zunächst die Adipositasbehandlung zu erfolgen habe und bei einem BMI über 40 eine Liposuktion nicht durchgeführt werden solle. Diese Differenzierung hat das Sozialgericht nicht als Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Abs. 1 GG angesehen und sich hierbei auch auf die S1-Leitlinie gestützt.

14 Gegen das ihr am 23. Juni 2021 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer am 15. Juli 2021 bei dem Landessozialgericht eingegangenen Berufung. Sie hat ihre erstinstanzliche Auffassung weiter vertieft und wiederholt. Im Fokus stehe eine adäquate Fortsetzung der bereits 2008 begonnenen Behandlung. Sie verweist erneut darauf, dass der GKV-Spitzenverband für die Aussetzung der Methodenbewertung verantwortlich gewesen sei. Die Ausführungen des Sozialgerichts, dass der Antrag aus dem Jahr 2008 nicht zu einer "Generalgenehmigung" der Liposuktion am ganzen Körper führen könne, sei wenig fundiert. Eine solche Auffassung sei von der Klägerin zu keinem Zeitpunkt vorgetragen worden. Die Klägerin verweist darauf, dass mit den bereits durchgeführten Liposuktionen bei ihr der Krankheitsverlauf maßgeblich gemildert worden sei. Der Anspruch auf Krankenbehandlung aus § 27 SGB V umfasse auch die Verhinderung einer Verschlimmerung. Der maximale Erfolg der "modernen" Therapie der Liposuktion sei ein vollständiger Stillstand des Krankheitsverlaufs in den behandelten Körperregionen für mindestens fünf Jahre. Sie verweist weiter auf geänderte Rechtsprechung des BSG (Urteil 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R) zu den Voraussetzungen einer sogenannten Potentialleistung nach § 137c Abs. 3 SGB V. Auch die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V könnten nicht pauschal negiert werden. Nach dem erstinstanzlich vorgelegten Faktenblatt des GKV-Spitzenverbandes sei die Aufnahme der Liposuktion bei Lipödem Stadium III durch den Vorsitzenden des GBA aufgrund des Vorstoßes erfolgt, dem BMG eine entsprechende eigene Entscheidung zu ermöglichen.Sie vertritt die Auffassung, der BMI dürfte keinen Einfluss auf die Bewilligung der Liposuktion haben. Sie verweist auf die Neufassung der Leitlinie Lipödem (S2k-Leitlinie Lipödem der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie e.V. [Version 5.0] - AWMF Registernummer 037-012; im Folgenden nur S2k-Leitlinie) vom 22. Januar 2024, insbesondere zur fehlenden gegenseitigen Bedingung von Lipödem und Adipositas, der Nichtheranziehung der bisher gebräuchlichen Stadieneinteilung als Maß für die Schwere der Krankheit und der fehlenden Aussagekraft des BMI. Prof. Dr. med. S, der 2009 die Operationen bei der Klägerin durchgeführt habe, und Dr. M seien in der Leitlinie zitiert worden. Insoweit sei in der Leitlinie wiedergegeben, dass bei einem BMI von mehr als 40 und einer WHtR über 0,55 erfahrene Operateure zu einer kritischen Indikationsstellung raten würden. Aus dem Inhalt der Richtlinie ergebe sich auch, dass es durchaus Bedeutung habe, wie und wo die Liposuktion durchgeführt werde. Unter eingehender Darlegung des Verfahrensablaufs und der bereits seit 2004 erfolgenden Behandlung auch in der Rechtsprechung (SG Frankfurt, Urteil vom 26. Februar 2004 – S30/25 KR 2369/02), hat die Klägerin zunächst ein Systemversagen hinsichtlich der Nichtanerkennung der Liposuktion bei Lipödem gerügt und u.a. auf die grundrechtliche Schutzpflicht in der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (u.a. Bezugnahme auf Beschluss vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98) und auf eine erfolgte Anerkennung in der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofes (Urteil vom 23. März 2023 – VI R 39/20) hingewiesen.

15 § 13 SGB V räume der Klägerin ein Wahlrecht ein, anstelle der Dienst- und Sachleistung die Kostenerstattung zu wählen. Sie könne auch weiterhin zusätzliche Sachleistungen in Anspruch nehmen und nur für den Einzelfall des Systemversagens sich die Kosten erstatten lassen. Im Rahmen der Kostenerstattung könnten auch Nichtvertragsleistungserbringer in Anspruch genommen werden.

16 Zuletzt hat die Klägerin nach den Beschlüssen des GBA vom 17. Juli 2025 (Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem; Änderung der Richtlinie Methoden der vertragsärztlichen Versorgung: Liposuktion bei Lipödem; Änderung der QS-RL, jeweils in Kraft seit dem 9. Oktober 2025) darauf hingewiesen, dass die Senate des Landessozialgerichts und des Bundessozialgerichts nunmehr eine Neubewertung vorzunehmen hätten. Die Festlegungen in § 4 der QS-RL in der Fassung des Beschlusses vom 17. Juli 2025 zur Unzulässigkeit der Liposuktion bei einem BMI von mehr als 35 und beim Überschreiten bestimmter WHtR-Werte bei einem BMI zwischen 32 und 35 sei zum Entsetzen vieler betroffener Frauen erfolgt und nach Ansicht der Klägerin willkürlich. Sie werde in keiner Weise durch eine ausreichende Evidenz getragen. Vielmehr werde die bisherige Stigmatisierung eines Großteils der betroffenen Frauen fortgesetzt. Es seien für die jetzigen Einschränkungen und Bedingungen der Bewilligung der Liposuktion vergleichbare Maßstäbe anzusetzen wie das BSG dies im Urteil vom 12. Juni 2025 (B 1 KR 20/23) getan habe. Es gebe kein evidenzgestütztes Zahlenmaterial, das den gewollten Behandlungserfolg einer Liposuktion beim Lipödem unzweifelhaft an konkret festzulegende Körpermaße und -gewichte fixiere. Die Adipositas verursache keine Schmerzen, insoweit sei ihre vorgelagerte Behandlung als Schmerztherapie vollkommen nutzlos. Es bestünde eine Verletzung von Art. 2 Abs. 2 GG (Verweigerung der Behandlung), von Art. 3 Abs. 3 GG (keine zwingende sachliche Rechtfertigung für eine Ungleichbehandlung hinsichtlich der Benachteiligung durch Einschränkungen hinsichtlich Körpermaße und -gewichte) sowie Art. 3 Abs. 1 GG (Willkürverbot insbesondere durch starr festgelegten BMI).

17 Die Klägerin beantragt zuletzt noch,

18 das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 9. Juni 2021 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. November 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25. Februar 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit einer beidseitigen Liposuktion der Waden und Oberarme zu versorgen.

19 Die Beklagte beantragt,

20 die Berufung zurückzuweisen.

21 Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung und sieht die Voraussetzungen für die Erbringung der Liposuktionsbehandlungen auch nach den weiteren Ermittlungen des Senats und den Beschlüssen des GBA vom 17. Juli 2025 nicht als gegeben an. Leitlinien seien keine Richtlinien im Sinne des § 92 SGB V.

22 Im Juli/August 2023 absolvierte die Klägerin eine stationäre medizinische Maßnahme der Rehabilitation in der Klink S, in dessen Entlassungsbericht die Diagnosen des Lipödems an Beinen (mit geringer Schwellneigung) und Armen sowie einer Adipositas Grad III (BMI 45,6) gestellt worden sind.

23 Der Senat hat am 7. März 2024 einen Erörterungstermin vor dem Berichterstatter durchgeführt. Die Klägerin hat dem Senat u.a. Unterlagen über eine Expertenanhörung im Gesundheitsausschusses des Deutschen Bundestages übergeben. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Terminsprotokoll Bezug genommen.

24 In der Folge hat die Klägerin auf gerichtliche Bitte eine umfassende schriftliche Darstellung der bei ihr bestehenden Funktionseinschränkungen und Darstellung der Auswirkungen auf die Lebensführung übersandt (Schriftsatz vom 23. März 2024).

25 Der Senat hat sodann Befundberichte von Dr. M (tätig bei H), Dr. K (H B; letzte Vorstellung 7/2021) und Frau W (Fachärztin für Innere Medizin; letzte Vorstellung zu diesem Zeitpunkt: 10/2023) beigezogen. Die Klägerin hat eine selbst beauftragte fachärztliche gutachterliche Stellungnahme von Dr. M vom 26. Juni 2024 eingereicht. Diese hat das Gesamtgewicht und die Figur der Klägerin mit Adipositas am Rumpf (BMI nunmehr mitgeteilt mit 46,2) nicht als Kontraindikationen oder Hinderungsgrund für die Liposuktion bewertet. Wegen der Einzelheiten wird auf die Befundberichte und die eingereichte gutachterliche Stellungnahme Bezug genommen.

26 In der Folge hat die Klägerin eine neuere Verordnung von Physiotherapie durch Frau W unter Nennung der Diagnose eines Lipödem Stadium III übersandt. Auf ergänzende Anfrage des Senats hat diese Ärztin mit Stellungnahme vom 26. September 2024 dargelegt, aufgrund welcher Entwicklung nunmehr ein Stadium III bestehe.

27 Mit Beweisanordnung vom 20. Dezember 2024 hat der Senat die Fachärztin für plastische und ästhetische Chirurgie Dr. med. P zur Sachverständigen bestimmt und mit der Erstattung eines schriftlichen Gutachtens nach ambulanter Untersuchung der Klägerin beauftragt.

28 In ihrem Gutachten vom 21. April 2025 aufgrund persönlicher Untersuchung der Klägerin am 4. März 2025 ist die Sachverständige zu der Einschätzung gelangt, dass bei der Klägerin die folgenden Leiden zu diagnostizieren seien:

29 1. Lipödem der Beine, Grad III (E 88.22 G nach ICD10)

30 2. Lipödem der Arme Grad III (E88.2G nach ICD 10)

31 3. Adipositas Grad III (massives Übergewicht, Adipositas per magna, BMI 47,47 (E66-07G nach ICD10)

32 4. Chronisches Schmerzsyndrom (R52.2 G nach ICD10: sonstiger chronischer Schmerz)

33 Unter Berücksichtigung der Kriterien zur Diagnosestellung in der (damaligen Fassung der) QS-RL, hat die Sachverständige das Vorliegen der Voraussetzungen nach § 4 Abs. 1 und Abs. 2 a der QS-RL für Lipödem Stadium III näher dargelegt. Sie hat ferner ausgeführt, dass nach dem Vorliegen der aktualisierten S2k Leitlinie die genannten Kriterien zur Diagnosestellung in dem Beschluss des GBA nicht mehr dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zur sachdienlichen Beschreibung eines Lipödems entsprächen, denn "das morphologische Bild lasse keine Rückschlüsse auf die subjektive Symptomatik zu". Dort heiße es zur Diagnosestellung: "Die in der Literatur bisher gebräuchliche Stadieneinteilung der Morphologie soll nicht als Maß für die Schwere der Krankheit verwendet werden. Eine Stadieneinteilung für die Beschwerden existiert bisher nicht". Die Sachverständige hat Schmerzabwehrreaktionen auch bei Ablenkung an den Armen und beiden Unterschenkeln vorn und den Waden dokumentiert (Schmerzskala bis 10 bei Anwendung der Pinch- und Quetsch-Methode zwischen 6 und 7 bzw. 9 bei starkem Druck mit nur einem Finger an den Unterschenkeln).

34 Zur Frage nach dem Bestehen einer Adipositas hat die Sachverständige ausgeführt, bei der Untersuchung habe ein Gewicht von 120 kg bei einer Größe von 1,58 m bestanden. Die WHtR hat sie mit 0,797 und die WHR mit 0,86 angegeben. Der Lymphohypertrophie-Quotient habe 0,456 betragen. Es hätten sich keine ausgeprägten Disproportionen gefunden, es habe eine abdominale und eine Extremitäten-Adipositas bestanden, also eine generalisierte Adipositas.

35 Auf die Beweisfrage zu Funktionsbeschränkungen hat die Sachverständige zunächst Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit durch Kraftlosigkeit in beiden Beinen und die starken Schmerzen festgestellt. Überkopfarbeiten seien der Klägerin nicht mehr möglich, da sie die schweren und schmerzhaften Arme nicht länger ohne Schmerzen anheben könne. Das Anziehen der Kompressionskleidung sei mangels Armkraft nicht mehr selbstständig möglich. Durch die starken Schmerzen sowie durch die Kraftlosigkeit in beiden Armen sei sie in ihrer Bewegungsfähigkeit und in der Gebrauchsfähigkeit der oberen Extremität stark eingeschränkt. Bei der objektiv messbaren Funktionsüberprüfung der Gelenke der oberen und unteren Extremitäten hätten sich geringfügig endgradige Bewegungseinschränkungen an beiden Schultergelenken, an beiden Hüftgelenken, an beiden Kniegelenken und an beiden Sprunggelenken ohne pathologische und oder ohne seitendifferente Bewegungseinschränkungen ergeben. Dass sämtliche Überkopfarbeiten sowie längeres Stehen, Treppensteigen und langes Laufen wegen Schmerzen an den Unterschenkeln nicht mehr möglich seien, sei nachvollziehbar. Die Beeinträchtigungen der Mobilität würden durch das Lipödem und die Adipositas Grad III verursacht.

36 Die dauerhaft bestehenden und nicht vollständig verschwindenden Schmerzen an den Unterschenkeln und an den Sprunggelenken sowie an den Armen führten zu einem chronischen Schmerzsyndrom.

37 Die von der Klägerin selbst im Schriftsatz vom 23. März 2024 dargestellten Einschränkungen hat die Sachverständige für nachvollziehbar und plausibel erachtet.

38 Hinsichtlich der Ausschöpfung der konservativen fachärztlichen Behandlungsmöglichkeiten hat die Sachverständige unter anderem ausgeführt, dass bei der Klägerin der überwiegende Anteil der Umfangsvermehrung an den Armen und Unterschenkeln fast ausschließlich durch eine Fettgewebsvermehrung und weniger durch eine Ödembildung bedingt sei. Die therapeutischen Möglichkeiten der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) mit manueller Lymphdrainage und Tragen von Kompressionskleidung nach Maß der Kompressionsklasse II in Flachstrickqualität seien aus diesen Gründen nur sehr begrenzt gegeben. Die Klägerin habe auch unter der durchgeführten Behandlung eine Zunahme der Schmerzen berichtet. Somit könne der mittels Liposuktion an den Armen und den Unterschenkeln angestrebte Behandlungserfolg (Linderung der durch das Lipödem bedingten Schmerzen) mit anderen geeigneten Maßnahmen im Rahmen der konservativen, vertragsärztlichen Behandlungsmöglichkeiten nicht erreicht werden.

39 Bei der Klägerin müsse aber zur Behandlung des Lipödems im Stadium III auch das krankhafte Übergewicht mitbehandelt werden. Da aus den vorliegenden Unterlagen weder eine Reduktion noch eine Konstanz des Körpergewichts festzustellen sei, sei zwar davon auszugehen, dass die begehrte Liposuktion an den Armen und Unterschenkeln eine geeignete Therapie darstelle, um die bei ihre festgestellten Funktionseinschränkungen zu lindern, jedoch sei der langfristige Erfolg der begehrten Liposuktion bei fortbestehendem oder sogar steigendem Körpergewicht ohne begleitende Behandlung der Adipositas Grad III nicht ausreichend gewährleistet. D.h. die Behandlung des krankhaften Übergewichts stelle eine vorbereitende und dann begleitende obligate Maßnahme zu einer geplanten Fettabsaugung zur Behandlung der durch das Lipödem bedingten Schmerzen an den Armen und an den Unterschenkeln dar (Seite 59 des Gutachtens). Im Rahmen der Beweisfrage u.a. zum Nutzen der Liposuktion bei der Klägerin hat die Sachverständige hierzu ferner ausgeführt, dass vor einer geplanten Fettabsaugung an den Armen und Unterschenkeln bei der Klägerin die interdisziplinäre leitliniengerechte Therapie der Adipositas per magna erfolgen müsse. Nach erfolgreich begonnener Gewichtsreduktion könne dann die konkrete Indikationsstellung zur Fettabsaugung an den Armen und Unterschenkeln erfolgen. Aus der eigenen Erfahrung der Sachverständigen mit Fettabsaugungen bei Lipödemen seit mehr als 30 Jahren könnten die lipödembedingten Schmerzen durch Ausdünnung des die Schmerzen verursachenden verdickenden nachhaltigen Unterhautfettgewebes nachhaltig und langfristig verbessert werden, wenn das Körpergewicht gehalten oder sogar reduziert werde (Seite 60 des Gutachtens). Die Beweisfrage zum ausdrücklichen Einfluss der Adipositas hat die Sachverständige ergänzend dahingehend beantwortet, dass wegen des Fehlens einer leitliniengerechten interdisziplinären Therapie der Adipositas und der obligaten präoperativen Konstanz des Körpergewichts davon auszugehen sei, dass eine Liposuktion eine geeignete Therapie darstelle, um die näher dargestellten Funktionseinschränkungen zu lindern, jedoch wäre der langfristige Erfolg und somit die medizinische Zweckmäßigkeit der begehrten Fettabsaugung/Liposuktion ohne begleitende Behandlung der Adipositas Grad III nicht ausreichend gewährleistet (Seite 66 des Gutachtens). Die Adipositas Grad III hat die Sachverständige auch als relative Kontraindikation u.a. unter Heranziehung der damaligen Fassung der QS-RL bewertet (Seite 68 des Gutachtens). Ferner hat sie auf erhöhtes Risiko (ASA-Klassifikation 3, 7 Tage-Letalität 4,39 %) hingewiesen, das durch einen Hinweis im Rehaentlassungsbericht der Klinik S auf eine Niereninsuffizienz noch steige (Seite 70 des Gutachtens).

40 Unter Berücksichtigung der Erfordernisse der (damaligen Fassung der QS-RL) sowie der Risiken bei der Klägerin in Form der Adipositas und des Alters hielt die Sachverständige eine ambulante Erbringung der Liposuktion bei der Klägerin nicht für empfehlenswert (Seite 64 des Gutachtens). Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das schriftliche Gutachten und die von der Sachverständigen gefertigte Fotodokumentation Bezug genommen.

41 Die Beklagte hat zum Gutachten dahingehend Stellung genommen, dass aus ihrer Sicht hier zunächst ein Therapiekonzept zur Behandlung der Adipositas Grad III zu erstellen und durchzuführen sei.

42 Die Klägerin hat dahingehend Stellung genommen, dass das Gutachten das vorliegende Krankheitsbild zutreffend beschreibe. Sie hat auf die Korrektur einiger Einzelangaben hingewiesen (beispielhaft genannt KPE bereits auch vor 2023). Die undifferenzierte Stigmatisierung "keine" in Bezug auf eine aktuelle Therapie der Adipositas sei nicht hinzunehmen. Gerade beim Vorliegen eines Lipödems seien vergebliche Therapieexzesse zur vermeintlichen Adipositas ein fester Bestandteil vieler Krankheitsgeschichten, so auch bei der Klägerin. Eine Anamnese zur Adipositas sei vom Gericht nicht beauftragt worden, die Aussage zur aktuellen Therapie durch die Sachverständige nicht tragfähig und in diesem Verfahren zu ignorieren. Die KPE habe die festgestellte Fortentwicklung zu einem Lipödem Stadium III im Zeitraum 16. Juli 2024 bis 4. März 2025 nicht verhindert. Die Sachverständige lasse weitgehend unberücksichtigt, dass die Klägerin im aktuellen Verfahren ausschließlich eine Liposuktion der Waden und Unterarme begehre. Dort sei jedoch die Adipositas der Klägerin nicht oder nur sehr wenig ausgeprägt. Hinsichtlich der Bedeutung der Adipositas Grad III für den langfristigen Erfolg begebe sich die Sachverständige in den Bereich der Spekulation. Es gebe keine evidenzbasierte Begründung, warum postoperativ das Körpergewicht der Klägerin wieder steigen solle. Vielmehr sei anzunehmen, dass die Klägerin die neu gewonnene Bewegungsfreiheit dazu nutzen werde, das Körpergewicht zu reduzieren. Die Sachverständige möge ihr Gutachten um einen Part ergänzen, wie man die Adipositas partiell vor allem an den Armen, den Unterschenkeln und insbesondere den Sprunggelenken behandele. Das zentrale Abstellen auf das bei dieser Krankheit in der Regel begleitende Diagnostizieren einer Adipositas folge erneut dem Vorurteil, dass die betroffenen Frauen in der Regel einfach zu fett seien. Auftragsbestandteil des Gutachtens sei nicht gewesen, ein verbindliches Therapiekonzept im Fall der Klägerin zu entwickeln.

43 Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten, auf die wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen wird, haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

44 Die zulässige Berufung ist unbegründet.

I.

45 Die Zulässigkeit der unter Aufgabe des Begehrens nach Durchführung der Behandlung in einer Privatklinik mit der Berufung noch weiterverfolgten kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1, Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) wird durch die Anerkennung der Liposuktion als Teil der Regelversorgung der GKV mit Wirkung ab dem 9. Oktober 2025 (siehe sogleich) nicht berührt. Dies könnte unter dem Gesichtspunkt des Rechtschutzbedürfnisses allenfalls dann der Fall sein, wenn der Klägerin nunmehr ohne weiteres die tatsächliche Inanspruchnahme der begehrten Sachleistung außerhalb des Verfahrens möglich wäre. Eine solche Konstellation liegt angesichts der Anforderungen für eine Indikation bei Adipositas nach § 4 Abs. 2 der QS-RL offenkundig nicht vor. Soweit seit dem 9. Oktober 2025 andere Anspruchsvoraussetzungen bestehen, modifizieren diese allein den Prüfungsmaßstab aufgrund der Maßgeblichkeit der Rechtslage zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Senat.

II.

46 Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht als unbegründet abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erbringung der Liposuktionsbehandlung an den Oberarmen und Waden als kombinierte Sach- und Dienstleistung zu Lasten der Beklagten. Der Bescheid vom 25. November 2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 2021 ist daher rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

47 Die Klägerin hat weder einen Anspruch auf eine ambulante (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V) noch auf eine stationäre Liposuktionsbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 i.V.m. § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

48 Maßgeblich für die Beurteilung des Leistungsanspruchs ist insoweit die Rechts- und Sachlage zum Zeitpunkt des Endes der mündlichen Verhandlung vor dem Senat. Seit dem 9. Oktober 2025 gehört die Liposuktion bei Lipödem unabhängig vom Stadium der Erkrankung nach dem ICD10 zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (sogleich 1). Bei der Klägerin liegt zwar die erforderliche Diagnose vor (sogleich 2), es fehlt aber an der Erfüllung der Anforderungen an eine Indikationsstellung nach § 4 Abs. 2 und 3 QS-RL, die mit höherrangigem Recht vereinbar ist (sogleich 3). Auch aus anderen Anspruchsgrundlagen ergibt sich kein Leistungsanspruch (sogleich 4). Aufgrund der Nichterfüllung der Mindestanforderungen an eine Indikationsstellung im Fall der Klägerin kann es dahinstehen, ob die begehrte Behandlung hier ambulant oder stationär zu erbringen wäre (sogleich 5).

49 Die Liposuktion bei Lipödem ist mit Wirkung ab dem 9. Oktober 2025 durch den GBA wirksam verbindlich als Gegenstand der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung sowohl im Rahmen der ambulanten Versorgung als auch im Rahmen der Krankenhausbehandlung bestimmt worden.

50 Die Liposuktion bei Lipödem ist mit Inkrafttreten der Beschlüsse des GBA vom 17. Juli 2025 am 9. Oktober 2025 jeweils in die Anlage I der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung und der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung mit folgender übereinstimmender Bezeichnung (bei Abweichung der Nummerierung) aufgenommen worden:

51 "Liposuktion bei Lipödem

52 (verbunden mit Beschluss zur Qualitätssicherung nach § 136 SGB V)"

53 Damit liegt die für die Erbringung der Leistung im ambulanten Bereich erforderliche und in Hinblick auf das in § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V enthaltene Verbot mit Erlaubnisvorbehalt positive Methodenbewertung vor. Für den Bereich der Krankenhausbehandlung stellt sich die Entscheidung als Anerkennung der Behandlungsmethode als Teil der stationären Regelversorgung mit normativ verbindlicher Wirkung dar, die darauf beruht, dass sich aus der durchgeführten Erprobung nach § 137e SGB V ein dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entsprechender Nutzen ergeben hat. Insoweit ist der GBA nicht auf die Feststellung eines Ausschlusses nach § 137c Abs. 1 Satz 4 SGB V beschränkt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 10/23 R – Juris Rn. 13ff., 26). Im ambulanten Bereich ist die positive Methodenwirkung insoweit konstitutiv für den Leistungsanspruch und im stationären Bereich normativ deklaratorisch, weil bei Erfüllung der allgemeinen Anforderungen an das Qualitätsgebot auch ohne eine Entscheidung des GBA ein Leistungsanspruch besteht.

54 Auf die Frage des Vorliegens eines Systemversagens im Zeitraum vor dem 9. Oktober 2025 und den diesbezüglichen Vortrag der Klägerin kommt es insoweit damit nicht mehr an.

55 Die Beschlüsse des GBA vom 17. Juli 2025 nach § 137c Abs. 1 SGB V und § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind rechtmäßig.

56 Das Qualitätsgebot erfordert nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, dass die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dieses setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode – die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist – zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Diese Anforderung darf aber nicht als starrer Rahmen missverstanden werden, der unabhängig von den praktischen Möglichkeiten tatsächlich erzielbarer Evidenz gilt (Senatsurteil vom 13. Januar 2023 – L 1 KR 188/20 – juris; insgesamt hierzu etwa BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 17/17 R m.w.N.).

57 Die Beschlüsse zum Erlass von Richtlinien des GBA mit untergesetzlich normativer Wirkung unterliegen nur eingeschränkt der gerichtlichen Kontrolle. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts unterliegt der GBA bei der Auslegung der gesetzlichen Rechtsbegriffe und bei der Einhaltung des gesetzlich vorgegebenen Verfahrens, einschließlich der Vollständigkeit der zu berücksichtigenden Studienlage, der vollen gerichtlichen Überprüfung. Erst über die weitere Konkretisierung des Gesetzes entscheidet der GBA als Normgeber. Insoweit darf die sozialgerichtliche Kontrolle ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom GBA getroffenen Wertungen setzen. Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 10/23 R – juris Rn. 25).

58 In Anwendung dieses Maßstabs sind die Beschlüsse zur Methodenbewertung vom 17. Juli 2025 unter Berücksichtigung der Tragenden Gründe und der (für alle drei Beschlüsse einschließlich der QS-RL einheitlichen) zusammenfassenden Dokumentation nicht zu beanstanden (abrufbar unter https://www.g-ba.de/bewertungsverfahren/methodenbewertung/75/#anderung-der-masnahmen-zur-qualitatssicherung bzw. https://www.g-ba.de/bewertungsverfahren/methodenbewertung/76/#anderung-der-masnahmen-zur-qualitatssicherung).

59 Den Beschlüssen nach § 135 SGBV und § 137c Abs. 1 SGB V des GBA steht nicht entgegen, dass die Erprobung nach § 137e SGB V insoweit nicht vollständig abgeschlossen ist, als die in § 6 Abs. 4 der Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem vom 18. Januar 2018 (Erprobungs-RL) vorgesehene Nachbeobachtungszeit, die Teil der Studie ist, noch nicht beendet ist. Der GBA durfte sich auf die vorliegenden Ergebnisse der zweiarmigen randomisierten Erprobungsstudie nach Abschluss des Erstbeobachtungszeitraums nach § 6 Abs. 3 Satz 1 Erprobungs-RL stützen, deren Aussagekraft er in den Tragenden Gründen nachvollziehbar und überzeugend im Sinne der Überlegenheit der Liposuktion bei gleichzeitiger Aufgabe der Anknüpfung an die Stadien nach ICD10 dargelegt hat. Das Erreichen des primären Endpunkts der Schmerzreduktion in den Beinen bei 68,3 % der Patientinnen im Liposuktionsarm und nur 7,6 % im Kontrollarm mit KPE bei Vorteilen in allen Stadien spricht auch in Ansehung der Kritik der Deutschen Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative Medizin im Stellungnahmeverfahren u.a. für die vom GBA bereits zum jetzigen Zeitpunkt getroffenen Schlussfolgerungen. Dass der Endpunkt der Studie dabei auf eine Verbesserung des Schmerzes auf der herangezogenen Schmerzskala um mindestens 2 Punkte abstellt (vgl. Studienprotokoll, abrufbar unter https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8557553/), führt nicht zur Verneinung ihrer Aussagekraft, auch wenn das Kriterium im Stellungnahmeverfahren nicht zu Unrecht als "extrem weich" (so Prof. Dr. C in der mündlichen Anhörung vor dem GBA, Seite 8 des Wortprotokolls) charakterisiert worden sein mag. Es ist von denklogischen oder Verfahrensfehlern frei, wenn der GBA aufgrund der ausgeprägten Effekte bei dennoch gegebener Ergebnissicherheit zu der Einschätzung gelangt ist, dass bereits ausreichende Erkenntnisse zur Nutzenbewertung vorliegen und die Aufnahme der Methode auch unter Berücksichtigung des Mangels wirksamer alternativer Behandlungsmethoden zum Zeitpunkt seiner Entscheidung beschlossen werden durfte (vgl. Seite 18 der Tragenden Gründe der Methodenbewertungsbeschlüsse). Dem steht nicht entgegen, dass für den stationären Bereich § 137c Abs. 1 Satz 4 SGB V an einen "Abschluss der Erprobung" anknüpft. Ein formelles Verständnis im Sinne einer vollständigen Beendigung der Erprobung würde dazu führen, dass auch nach Vorliegen objektiv für die Feststellung des Qualitätsgebots ausreichender Erkenntnisse aus der Erprobung zwar die Leistungserbringer, Krankenkassen und Gerichte hierauf gestützt eine Leistungspflicht für die stationären Leistungen annehmen könnten, der GBA aber an einer verbindlich normativen Regelung, die den Versicherten und Leistungserbringern Rechtssicherheit bringt, gehindert wäre. Zu einem solchen Verständnis zwingt jedoch weder der nur auf einen Ausschluss gerichtete Wortlaut noch Sinn und Zweck des Erprobungsverfahrens. Der GBA war daher auch aus Rechtsgründen nicht gehindert, vor vollständigem Abschluss der durch die Erprobungs-RL vorgesehenen Studie bereits die Erfüllung der Anforderungen des Qualitätsgebots festzustellen.

60 Bei der Klägerin liegt zur Überzeugung des Senats sowohl nach dem ICD10 als auch nach den Anforderungen des § 4 Abs. 2 QS-RL in der Fassung seit dem 9. Oktober 2025 ein Lipödem vor. Nach § 4 Abs. 2 QS-RL müssen für die Diagnose des Lipödems alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

61 "a) Disproportionale, symmetrische Fettgewebsvermehrung, die nur die Extremitäten betrifft,

62 b) Fehlende Betroffenheit von Händen und Füßen und

63 c) Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten."

64 Diese Diagnosekriterien, die im Kern aus der S2k Leitlinie Lipödem übernommen worden sind, sind im Fall der Klägerin erfüllt. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus dem Gutachten der Sachverständigen Dr. P. Zwar lagen diesem Gutachten noch Beweisfragen nach dem Inhalt des § 4 QS-RL in der Fassung bis zum 8. Oktober 2025 zu Grunde, die Sachverständige hat die abweichenden Kriterien nach der S2k-Leitlinie aber eingehend dargestellt, so dass der Senat keinen Zweifel hat, dass sie auch diese als erfüllt angesehen hat. Sie hat insbesondere für Arme und Unterschenkel eine Fettgewebsvermehrung festgestellt. Die Symmetrie war ebenso wie Disproportionalität bereits Voraussetzung des § 4 Abs. 1 bzw. Abs. 2 a QS-RL, dessen Erfüllung die Sachverständige ausdrücklich bejaht hat, was nach der Gesamtheit des Gutachtens nachvollziehbar ist und nicht im Widerspruch zur dokumentierten Untersuchung steht. Insbesondere wird die Symmetrie durch die nur um maximal 2 cm divergierenden Umfangsmaße der Extremitäten (Abweichung von 2cm am Unterarm 20 cm unterhalb der Ellenbeuge, ansonsten an Armen und Unterschenkeln niedriger) belegt. Soweit die Sachverständige zu einer fehlenden Disproportionalität ausgeführt hat, betraf dies die Adipositas. Der Druck- und Berührungsschmerz ist ebenfalls hinreichend dokumentiert.

65 Soweit § 4 Abs. 1 QS-RL die Diagnosestellung des Lipödems durch eine Fachärztin oder einen Facharzt für Innere Medizin und Angiologie, für Physikalische und Rehabilitative Medizin oder für Haut- und Geschlechtskrankheiten oder durch eine Fachärztin oder einen Facharzt mit Zusatz/Weiterbildung Phlebologie fordert, liegt diese Voraussetzung durch die erfolgten Diagnosen der behandelnden Ärzte auch vor (etwa der Dermatologin Dr. M).

66 Dem Leistungsanspruch stehen jedoch die Mindestanforderungen für die Indikationsstellung für eine Liposuktion bei Lipödem nach § 4 Abs. 3 QS-RL entgegen. Hiernach kann eine Indikationsstellung nur dann erfolgen, wenn ärztlich festgestellt worden ist, dass alle folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:"a) Trotz innerhalb der letzten sechs Monate vor Indikationsstellung kontinuierlich durchgeführter, ärztlich verordneter konservativer Therapie konnten die Krankheitsbeschwerden nicht hinreichend gelindert werden.

67 b) In den 6 Monaten vor der Indikationsstellung zur Liposuktion fand keine Gewichtszunahme statt.

68 c) Die Liposuktion bei BMI-Werten zwischen 32 kg/m2 und 35 kg/m2 ist nur dann zulässig, wenn das Übergewicht maßgeblich durch die durch das Lipödem verursachte Fettanlagerung an Beinen und Oberarmen bedingt ist. Davon ist auszugehen, wenn die Waist-to-height-ratio (WHtR) folgenden altersentsprechenden Grenzwert nicht überschreitet:

69 - 40 Jahre und jünger: 0,5

70 - 41 bis 49 Jahre: Anstieg um 0,01 je weiteres Lebensjahr

71 - 50 Jahre und älter: 0,6

72 Bei einem BMI-Wert von mehr als 35 kg/m2 ist die Liposuktion unzulässig.

73 Bei einer Überschreitung der vorgenannten Grenzwerte des BMI-Werts oder des WHtR findet zunächst eine Behandlung der Adipositas statt, bis über einen Zeitraum von 6 Monaten vor der Indikationsstellung zur Liposuktion die Grenzwerte nicht mehr überschritten werden.

74 d) Bei der Anamneseerhebung sollen psychische Faktoren, die im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild eine Rolle spielen können, erfasst werden."

75 Bei der Klägerin liegt die Voraussetzung des § 4 Abs. 3 c QS-RL unter keinem Gesichtspunkt vor. Ihr BMI liegt ausweislich der Feststellungen der Sachverständigen Dr. P bei 47,47. Im Übrigen liegt bei der über 50jährigen Klägerin unabhängig vom Überschreiten der BMI-Grenze die WHtR mit 0,797 auch deutlich über 0,6. Damit scheidet eine Indikation der Liposuktion bei Lipödem nach der QS-RL aus.

76 Ob es auch an den Voraussetzungen von § 4 Abs. 3 b QS-RL zum gegenwärtigen Zeitpunkt fehlt, bedarf daher keiner abschließenden Feststellung. Aus dem Inhalt der Akten ergibt sich eine kontinuierliche Gewichtszunahme der Klägerin seit Antragstellung (108 kg ausweislich der dem Antrag bei der Beklagten beigefügten Stellungnahme von Dr. M vom 13. Oktober 2020, 115 kg bei Antritt der Rehabilitationsmaßnahme im Juli 2024 [bei Abnahme von 2kg bis zur Entlassung]; 115kg im Bericht von Dr. M vom 26. Juni 2024; 120 kg bei der Untersuchung durch die Sachverständige Dr. P am 4. März 2025).

77 Die Festsetzung dieser Anforderung, soweit diese vorliegend relevant ist, durch den GBA in der QS-RL ist auch rechtmäßig.

78 Rechtsgrundlage hierfür ist § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Hiernach bestimmt der GBA für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten u.a. die Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen. Diese Beschlüsse sind für die Versicherten verbindlich (§ 91 Abs. 6 SGB V) und konkretisieren deren Versorgungsanspruch (BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 10/23 R – Rn. 39 juris). Der Maßstab für die gerichtliche Überprüfung entspricht insoweit dem für den Methodenbewertungsbeschluss aufgezeigten. Der GBA hat bei der Umsetzung des § 136 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in tatsächlicher Hinsicht u.a. die Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität durchgeführter diagnostischer und – wie hier – therapeutischer Leistungen zu ermitteln. Auch insoweit unterliegt er hinsichtlich der umfassenden Berücksichtigung der Studienlage der vollständigen gerichtlichen Kontrolle (BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 15/13 R – Rn. 15 juris). Liegen die Voraussetzungen vor, insbesondere einer konkreten indikationsbezogenen Notwendigkeit, unterliegt die normsetzende Tätigkeit des GBA wiederum nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle. Seine Entscheidungen über die Auswahl und den Zuschnitt der qualitätssichernden Kriterien und Mindestanforderungen sowie deren genaue Festlegung einschließlich ihrer Folgewirkungen unterliegen seinem normativen Gestaltungsspielraum (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 28/15 Rn. 15 juris; Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 10/23 R – Rn. 37 juris zur QS-RL).

79 Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs begegnet die Neuregelung in § 4 Abs. 3 c QS-RL keinen durchgreifenden rechtlichen Bedenken. Für die bis zum 8. Oktober 2025 in § 4 Abs. 3 QS-RL vorgesehene zwingende begleitende Adipositasbehandlung ab einem BMI von 35 hat das Bundessozialgericht dies bereits entschieden (Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 10/23 R; noch unter Abstellen auf § 137e Abs. 2 Satz 3 SGB V als Ermächtigungsgrundlage). Diese Anforderung ist mit der jetzigen Fassung von § 4 Abs. 3 QS-RL dahingehend verschärft worden, dass vor einer Liposuktion bei einem BMI von mehr als 35 stets eine Gewichtsreduktion, mithin nicht nur eine Behandlung, sondern eine erfolgreiche Behandlung der Adipositas Grad II zu erfolgen hat. Die Berücksichtigung des absoluten Ausmaßes der Adipositas ist in den Tragenden Gründen wie folgt begründet worden:

80 Das Lipödem geht in einer hohen Zahl der Fälle mit einer Adipositas einher, die zugleich als Risikofaktor für das Auftreten und Voranschreiten des Lipödems gilt [S2k-LL]. Obwohl hierzu kein einheitlicher Standard etabliert ist, weisen die Empfehlungen verschiedener Autoren darauf hin, dass bei Patientinnen mit Lipödem und einer im Vordergrund stehenden Adipositas diese vorrangig bzw. begleitend behandelt werden sollte, bevor die Indikation zu einer Liposuktion gestellt wird. Unklar bleibt jedoch, ab wann die Adipositas dieses Kriterium erfüllt. Die S-1-Leitlinie, die zum Zeitpunkt der Konzeption der Erprobungsstudie gültig war, nannte als Grenzwert für eine "kritische Indikationsstellung" ein Körpergewicht von 120 kg oder einen BMI von 32 kg/m². Die vom G-BA beschlossene Richtlinie zur Liposuktion im Stadium III des Lipödems hatte die Schwelle bei 35 kg/m² für die Mitbehandlung einer Adipositas und bei 40 kg/m² für den Ausschluss von Liposuktionen gesetzt. Diese höheren Grenzwerte waren der Tatsache geschuldet, dass diese Richtlinie ausschließlich für eine Patientinnengruppe galt, bei der von einem sehr hohen Anteil mit begleitender, schwerer Adipositas auszugehen war. Die aktuelle S2k-Leitlinie nennt im Kapitel zur operativen Behandlung des Lipödems einen Wert von 40 kg/m² bei einer maximalen Waist-to-Height Ratio (WHtR) von 0,55 und bezieht sich in den Quellenangaben auf die Einschätzung von "in der Liposuktion erfahrenen Operateuren". Ähnlich wie in der oben zitierten früheren Version der Leitlinie scheinen bei dieser Empfehlung die eingriffsbezogenen Aspekte bzw. Risikoabwägungen im Vordergrund zu stehen. Zugleich empfiehlt die Leitlinie die vorrangige Behandlung einer koinzidenten Adipositas. Auch andere Kapitel der Leitlinie widmen sich sehr viel ausführlicher der Bedeutung der Adipositas, als das in der Vergangenheit der Fall war. Diese Begleiterkrankung gilt als ein wichtiger Faktor für ein Voranschreiten des Lipödems (Empfehlung 10.4), umgekehrt kann durch eine Gewichtsreduktion auch das Beinvolumen reduziert werden (Empfehlung 10.2). Aus diesem Grund hat der G-BA in der vorliegenden Richtlinie die Kriterien für die Behandlungsbedürftigkeit der Adipositas in Abgrenzung zur operativen Behandlung des Lipödems als wesentlichen Faktor berücksichtigt. Zugleich sollten dabei die spezifischen Fettverteilungsmuster beim Lipödem mittels WHtR einbezogen werden.

81 Eine Adipositas liegt grundsätzlich ab einem BMI von 30 kg/m² vor (Adipositas Grad I). Um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass zusätzliche Fettvermehrungen durch ein Lipödem zu einem höheren BMI beitragen können, wird ein Wert von 32 kg/m² toleriert, der über einen Zeitraum von 6 Monaten nicht überschritten werden soll, bevor die Indikation zur Liposuktion gestellt wird. Ausnahmen von dieser Regelung können nur in bestimmten Konstellationen erfolgen: Sofern ein BMI größer 32 kg/m² offenkundig maßgeblich durch Fettansammlungen an Armen und Beinen überschritten wird, werden die altersadaptierten Grenzwerte für die WHtR als Abgrenzung zur allgemeinen (heißt: auch den Körperstamm betreffenden) Adipositas als Obergrenzen akzeptiert. Dies gilt bis zu einem BMI von 35 kg/m² (Adipositas Grad II). Wird auch dieser Wert überschritten, darf keine Liposuktion erfolgen, da in diesem Fall vorrangig zunächst die Adipositas zu behandeln ist. Dies steht auch im Einklang mit der aktuellen S-3-Leitlinie zur "Prävention und Therapie der Adipositas", in der für diesen Gewichtsbereich auch keine weitere Differenzierung in Bezug auf die Fettverteilung als Voraussetzung für die Behandlungsbedürftigkeit erfolgt. Vielmehr steht die Reduktion kardiovaskulärer und metabolischer Risikofaktoren im Vordergrund, die nicht durch lokale Fettabsaugungen erreicht werden kann. Als zielführend hierfür gilt insbesondere die Umsetzung eines multimodalen Behandlungskonzeptes, welches aus einer Kombination von Ernährungsumstellung, Bewegungssteigerung und Verhaltensmodifikation besteht.

82 Wird tatsächlich ein operativer Eingriff bei Patientinnen mit Lipödem in Erwägung gezogen, so sollte bei begleitender Adipositas geprüft werden, ob (auch) die Indikationskriterien für einen bariatrischen Eingriff vorliegen und ob die Patientin davon möglicherweise mehr profitieren könnte als von der lokalen Absaugung des Fettgewebes an den Extremitäten. Eine retrospektive Kohortenstudie an 31 Patientinnen zeigt eine signifikante Verminderung der Beinvolumina nach bariatrischer Operation, vergleichbar mit Kontrollpatientinnen ohne Lipödem.

83 Der GBA hat sich hinsichtlich der grundsätzlichen Vorrangigkeit einer Behandlung einer koinzidenten Adipositas auf die vorliegenden Leitlinien zum Lipödem (S2k-Leitlinie) und die ergänzend in Bezug genommene medizinische Literatur gestützt und insoweit auf nicht zu beanstandender Tatsachengrundlage eine indikationsbezogene Notwendigkeit dem Grunde nach festgestellt. Die Erprobungsstudie konnte aufgrund der Ausschlusskriterien (§ 3 Abs. 2 Erprobungs-RL, Nr. 3, 5 und 6 des Studienprotokolls, s.o.) keine maßgebliche Grundlage sein.

84 Die konkrete Ausgestaltung der Indikationsvoraussetzung dahingehend, dass bei einer Adipositas ab Grad II zunächst die Gewichtsreduktion zu erreichen ist, wobei für den Grad der Adipositas im Einklang mit der hierfür geltenden Leitlinie und der internationalen Klassifikation auf den BMI abgestellt wird, ist nachvollziehbar und hält sich nach gegenwärtiger Erkenntnislage noch innerhalb des Gestaltungsspielraums des GBA. In Ansehung der Tragenden Gründe, der zusammenfassenden Dokumentation und der Anlage hierzu hat der GBA auf Basis der gegenwärtigen Erkenntnislage, der Stellungnahmen im Anhörungsverfahren und der hierin genannten wissenschaftlichen Literatur eine Abgrenzung zwischen Maßgeblichkeit des WHtR und des BMI in höheren Graden der Adipositas vorgenommen. Er hat dabei sachgerecht auch auf die Bedeutung der Adipositas für das Behandlungsrisiko und die in der S2k-Leitlinie vorhandene Empfehlung einer Adipositastherapie abgestellt. In der Begründung der Empfehlungen in Abschnitt 10 der S2k-Leitlinie heißt es ausdrücklich:

85 "Insbesondere bei schwererer Adipositas und Adipositas-assoziierten Erkrankungen ist ein Gewichtsmanagement obligatorisch.

86 In Abhängigkeit von der Gewichtssituation und dem Patientenwillen kann ein konservatives oder ein chirurgisches Vorgehen empfohlen werden, wobei auch nach chirurgischer Therapie die Grundsätze des konservativen Behandlungskonzepts weiter befolgt werden müssen."

87 Dabei hat der GBA den Grenzwert für eine zwingend vorrangige Gewichtsreduktion bei Beginn einer Adipositas Grad II gezogen und eine differenzierende Regelung für den Bereich des BMI von 32 bis unter 35 getroffen, obwohl die von ihm angeführte S3-Leitlinie zur "Prävention und Therapie der Adipositas" (Version 5.0, Oktober 2024; 050-001l_S3_Praevention-Therapie-Adipositas_2024-10.pdf; dort Punkt 5.1) eine Differenzierung nach der Fettverteilung als Therapieindikation bereits ab einem BMI von 30 nicht mehr erfordert. Der in der S2k-Leitlinie wiedergegebene Rat zur kritischen Indikationsstellung bei einem BMI über 40 und einer WHtR von mehr als 0,55 ist in Empfehlung 12.2 der Leitlinie gemeinsam mit der vorrangigen Behandlung einer koinzidenten Adipositas als bei der Indikation zu berücksichtigende Aspekte genannt worden. Dass der GBA maßgeblich auf diese Vorrangigkeit in der Gesamtschau mit den weiteren Empfehlungen der Leitlinie unter Nr. 10 abstellt ist unter Beachtung seines Gestaltungsspielraums rechtlich nicht zu beanstanden. Das Abstellen auf den BMI bei einem höheren Grad der Adipositas wird ergänzend etwa auch durch die zwischenzeitlich publizierten Kommentare des Expertenpanels auf dem Lipödem Weltkongress 2023 in Potsdam im Zusammenhang mit der dortigen Feststellung, dass der BMI nur eine beschränkte Bedeutung bei der Unterscheidung zwischen Lipödem und Adipositas hat. Dort ist ausgeführt, dass der BMI zur Charakterisierung von Adipositas bei Lipödem-Patientinnen nur eingeschränkt aussagekräftig sei, da er im Bereich von Übergewicht oder leichter Adipositas aufgrund der Zunahme von Fettgewebe in den Extremitäten fälschlicherweise hohe Werte anzeige (Kruppa u.a., Lipedema World Alliance Delphi Consensus Based Position Paper on the Definition and Management of Lipedema: Results from the 2023 Lipedema World Congress in Potsdam, Nature Communications (2026) 17:427; https://www.nature.com/articles/s41467-025-68232-z). Die Aussage erstreckt sich damit gerade nicht auf einen schwerwiegenderen Grad der Adipositas.

88 Klarzustellen ist, dass der GBA nicht von einer Therapie des Lipödems selbst durch eine Behandlung der Adipositas ausgegangen ist und mit der jetzt getroffenen Regelung keine Stigmatisierung der erkrankten Versicherten im Sinne einer allein gegebenen Übergewichtigkeit vorliegt, wie die Klägerin dies vorträgt. Vielmehr wird durch die Regelung in der QS-RL die Behandlungsreihenfolge festgelegt.

89 Unter Berücksichtigung dessen und der Maßgeblichkeit der Schmerzen als Auswirkungen und Diagnosevoraussetzungen eines Lipödems sind insoweit die Ausführungen in den Tragenden Gründen zur Prüfung, ob Lipödempatientinnen von einer bariatrischen Operation mehr profitieren könnten als von einer Liposuktion wegen Hinweisen auf eine auch auf diesem Wege zu erreichende Reduktion des Beinumfangs, nicht vollständig nachvollziehbar. Eine in das Stellungnahmeverfahren vor dem GBA ebenfalls eingeführte Betrachtung von 13 Fällen bariatrischer Operationen bei Patientinnen vor Diagnose eines Lipödems führt gerade aus, dass der Schmerz dennoch persistierte (Seite 81/82 der S2k-Leitlinie; Cornely u.a., Persistent lipedema pain in patients after bariatric surgery: a case series of 13 patients, Surgery for Obesity and Related Diseases 18 (2022) 628–633). Aufgrund der Beschränkung auf eine Prüfung der Möglichkeit der bariatrischen Operation im Einzelfall sind diese Ausführungen nach dem Gesamtzusammenhang für die Festlegungen des GBA indes nicht entscheidend gewesen.

90 Als Maßnahme der geforderten Gewichtsreduktion (bei einem BMI über 35) kommt die bariatrische Operation insbesondere bei einer Adipositas per magna dennoch in Betracht (vgl. Empfehlung 11.1 der S2k-Leitlinie, S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen, Version 2.3, Februar 2018, ggw. in Überarbeitung, Empfehlung 4.9). Ein solcher Eingriff stellt eine Behandlungsalternative für die Adipositas dar und setzt regelmäßig voraus, dass die konservative Therapie ausgeschöpft ist. Hiermit können auch die von der Klägerin aufgezeigten Fälle erfasst werden, in denen eine solche Therapie an bereits fehlenden Bewegungsmöglichkeiten scheitert.

91 Die Anforderungen der QS-RL verletzen entgegen der Auffassung der Klägerin die Versicherten auch nicht in ihren Grundrechten, insbesondere nicht solche aus Art. 2 Abs. 2 GG und Art. 3 Abs. 1 GG. Den Versicherten wird eine Behandlung des Lipödems durch Liposuktion nicht versagt, es wird allein die zeitlich vorherige Behandlung der Adipositas ab einem Grenzwert verlangt, der mit der Anknüpfung an eine internationale Klassifikation der Adipositas nicht willkürlich bestimmt worden ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der GBA auch gesetzlich beauftragt, die weiteren Anforderungen auf Basis des § 136 Abs. 1 SGB V zu regeln und war nicht gehalten, die Indikationsstellung den jeweiligen behandelnden Ärzten frei zu überlassen.

92 Nur hilfsweise ist auszuführen, dass selbst für den Fall, dass man den Beschluss zur Änderung der QS-RL vom 17. Juli 2025 für unwirksam halten oder das Vorsehen eines Ausnahmefalles auch bei einem BMI über 35 für rechtlich erforderlich halten wollte, für die Klägerin auch nach den Kriterien der früheren Fassung keine Indikationsstellung für die Liposuktion möglich gewesen wäre. Bei einem BMI von mehr als 35 und sogar über 40 wurde eine Adipositasbehandlung nach den Feststellungen der Sachverständigen nicht durchgeführt und ist auch nicht dokumentiert. Eine von der Klägerin angegebene Umstellung der Ernährung nach der Rehabilitationsmaßnahme 2023 (Seite 6 des Gutachtens) ist mit der Dokumentation der weiteren Zunahme des Gewichts und der Taillenweite nicht zu vereinbaren. Frau W als ambulante Behandlerin hat auf ausdrückliche Frage des Senats nach einer Gewichtsreduktion oder eines erfolglos therapeutisch begleiteten Versuchs nur einen BMI von 45 mitgeteilt und ausgeführt, eine Gewichtsreduktion bestehe nicht. Die abstrakten Ausführungen der Klägerin zu "Therapieexzessen zur vermeintlichen Adipositas" belegen nichts anderes. Nach den Feststellungen der Sachverständigen Dr. P, die sich für den Senat als nachvollziehbar und in sich widerspruchsfrei darstellen, besteht auch bei der Klägerin keine Ausnahmekonstellation, in der nach der Fassung der QS-RL selbst bei einem BMI über 40 noch eine Liposuktion möglich gewesen wäre. Vielmehr sieht die Sachverständige auch im konkreten Einzelfall die vorherige Behandlung der Adipositas als Voraussetzung für eine Indikation der Liposuktion an. Wie die Feststellung einer nicht disproportionalen Adipositas und die WHtR belegen, liegt insbesondere kein Fall vor, in dem die schwere Adipositas allein durch die lipödembedingte Fettgewebsvermehrung verursacht worden ist. Die Einwendungen der Klägerin gegen das Gutachten greifen insoweit nicht durch. Die Sachverständige war ausdrücklich durch die Beweisfragen auch mit der Bewertung der Bedeutung der Adipositas im Einzelfall berufen. Die Sachverständige hat entgegen dem Verständnis der Klägerin auch keine Reduktion des Fettgewebes an bestimmten Körperteilen gefordert, sondern eine allgemeine Behandlung der Adipositas vor dem Hintergrund des Erreichens eines nachhaltigen Behandlungserfolges.

93 Ein Anspruch der Klägerin folgt nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V. Mit der Einbeziehung der Liposuktion bei Lipödem in die Regelversorgung aufgrund der Feststellung der Erfüllung der Anforderungen des Qualitätsgebots ist eine Einordnung als Potentialleistung nicht mehr möglich (BSG, Urteil vom 12. Juni 2025 – B 1 KR 10/23 R – Rn. 18 juris).

94 Es liegt auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vor. Hiernach haben Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, unter weiteren Voraussetzungen Ansprüche auf weitergehende Leistungen. Es handelt sich im Fall der Klägerin bei dem bestehenden Lipödem um eine mit erheblichen Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen verbundene Erkrankung, nicht aber um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende. Erfasst sind insoweit Krankheiten, die zu einer notstandsähnlichen Lage mit einer sehr begrenzten Lebensdauer führen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. September 2022 – L 16 KR 61/21; LSG NRW, Urteil vom 19. Januar 2023 – L 5 KR 345/19). Es liegt auch keine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vor. Die Vergleichbarkeit mit den genannten Krankheiten erfordert mehr als eine schwerwiegende Erkrankung, wie sie etwa Voraussetzung für einen off-label-use oder die Inanspruchnahme von Potenzialleistungen nach § 137c Abs. 3 SGB V ist. Den erforderlichen Schweregrad erreicht ein Lipödem nicht, das trotz Schmerzen und Bewegungseinschränkungen vorliegend die Ausübung einer vollschichtigen Berufstätigkeit – wenn auch zweifellos unter Mühen – gestattet (vgl. zur fehlenden Vergleichbarkeit eines Lipödems BSG; Urteil vom 28. Mai 2019 – Rn. 8 juris).

95 Schließlich ergibt sich ein Leistungsanspruch auch nicht daraus, dass sich aus der Fettgewebsvermehrung ein anatomischer Zustand entwickelt hätte, der zu einer Entstellung der Klägerin führt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 9/04 R – Rn. 13 juris; Urteil vom 10. März 2022 – B 1 KR 3/21 R – Rn. 18 bei Juris). Eine solche entstellende Wirkung macht die Klägerin nicht geltend. Vielmehr hat sie auch im Rahmen der mündlichen Verhandlung betont, keine kosmetische Behandlung zu begehren. Die Voraussetzung einer Behandlung aufgrund einer Entstellung liegen auch zur Überzeugung des Senats unter Zugrundelegung der von der Sachverständigen gefertigten Fotodokumentation offenkundig nicht vor.

96 Da die QS-RL sektorenübergreifend die ambulante und stationäre Versorgung betrifft und ein Anspruch auf die begehrte Liposuktionsbehandlung in keinem Fall besteht, kann dahinstehen, ob diese bei der Klägerin ambulant durchgeführt werden kann oder ob die Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung besteht.

III.

97 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

98 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

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