Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 7. Senat — L 7 KA 29/24 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-04-22

Aktenzeichen: L 7 KA 29/24

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0422.L7KA29.24.00

Dokumenttyp: Urteil

Leitsatz

1. Wird bei der Ermächtigung eines medizinischen Behandlungszentrums ein erheblicher Teil der vom Anwendungsbereich des § 119c SGB V erfassten Patienten ausgeschlossen, ohne dass dieser Ausschluss auf entsprechenden bedarfsbezogenen Ermittlungen beruht, ist dies vom Beurteilungsspielraum des Berufungsausschusses nicht gedeckt. (Rn.57)

2. Medizinische Behandlungszentren dienen nach der Vorstellung des Gesetzgebers insbesondere als Anschlussversorgungsangebot für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, die als Kinder und Jugendliche durch ein sozialpädiatrisches Zentrum versorgt wurden; es soll eine systematische Transition vom kinder- und jugendmedizinischen Versorgungskontext zum erwachsenenmedizinischen Versorgungskontext erfolgen (vgl BT-Drs 18/4095, S 114). Diesem gesetzgeberischen Auftrag widerspricht es, gerade diejenigen als Überweisungsberechtigte auszuschließen, die aufgrund ihrer Tätigkeit in diesem multiprofessionellen Versorgungskontext über besondere Fachkunde bei der Versorgung von Kindern mit komplexen Behinderungen verfügen und daher in besonderer Weise qualifiziert sind, die Notwendigkeit der (Anschluss-)Behandlung in einem Medizinischen Behandlungszentrum einzuschätzen (zB in SPZ tätige Kinder- und Jugendärzte). (Rn.64)

Verfahrensgang

vorgehend SG Berlin, 22. April 2024, S 83 KA 32/22, Urteil

Tenor

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Mai 2024 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte bei der Neubescheidung auch die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen hat.

Der Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens, mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, die ihre Kosten selbst tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Streitig ist der Inhalt einer Ermächtigung zum Betrieb eines Medizinischen Behandlungszentrums nach § 119c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

2 Die Klägerin ist Trägerin des Medizinischen Behandlungszentrums M, iF MZEB). Das MZEB wurde mit Bescheid des Zulassungsausschusses vom 23. September 2019 in der Fassung des Bescheides vom 2. Juli 2020 (Beschluss vom 2. September 2019 in der Fassung des Berichtigungsbeschlusses vom 4. November 2019) befristet bis zum 30. Juni 2021 zum Betrieb des Behandlungszentrums ermächtigt.

3 Am 18. Dezember 2020 beantragte die Klägerin die Verlängerung der Ermächtigung über den 30. Juni 2021 hinaus bis zum 30. Juni 2026 unter anderem mit folgendem Inhalt:

4 „Auf Überweisung von gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden zugelassenen Ärzten (Vertragsärzten) und medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten Ärzten und ermächtigten Einrichtungen zur ambulanten Behandlung von Patientinnen und Patienten, die die folgenden Voraussetzungen erfüllen:

5 a. Patientinnen und Patienten ab Vollendung des 18. Lebensjahrs mit einer geistigen Behinderung oder

6 b. Patientinnen und Patienten ab Vollendung des 18. Lebensjahrs mit schweren Mehrfachbehinderungen. Patientinnen und Patienten ab Vollendung des 18. Lebensjahres, die über einen auf sie ausgestellten Schwerbehindertenausweis mit einem GdB ≥ 70 und einem Merkzeichen G, aG, H, BI, GI oder TBI verfügen, gelten als Patienten mit schweren Mehrfachbehinderungen.“

7 Auf Veranlassung des Zulassungsausschusses gaben die Hauptabteilung Vertragsärztliche Versorgung der Beigeladenen zu 1 sowie der B e.V. Stellungnahmen zum Antrag ab. Erstere teilte unter dem 6. Mai 2021 mit, dass gegen die erneute Ermächtigung des MZEB keine Bedenken bestünden. Es gehe um ein MZEB für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schwerer Mehrfachbehinderung. Die Ermächtigung sei notwendig, um die Versorgung dieses Personenkreises im Planungsbereich Berlin sicherzustellen. Der B e.V. gab in seiner Stellungnahme vom 10. Mai 2021 an, dass einer Ermächtigung zugestimmt werde. Die in der Gegend niedergelassenen PRM-Ärzte könnten das Patientenklientel nicht ausreichend behandeln.

8 Mit Bescheid vom 26. August 2021 (Beschluss vom 19. Mai 2021) erteilte der Zulassungsausschuss eine Ermächtigung für das MZEB für die Zeit vom 1. Juli 2021 bis zum 30. Juni 2026 unter anderem mit folgendem Inhalt:

9 „Auf Überweisung von Hausärzten und hausärztlich tätigen Internisten und aus der Fachgruppe der Nervenärzte zur Inanspruchnahme des MZEB durch Patienten, welche folgende Kriterien erfüllen müssen:

10 - über 18 Jahre alt

11 sowie

12 - Vorliegen einer geistigen Behinderung oder Vorliegen eines Schwerbehindertenausweises mit einem Grad der Behinderung von ≥ 70 % mit mindestens einem der Merkzeichen:

13 a) G (Gehbehinderung),

14 b) aG (außergewöhnliche Gehbehinderung),

15 c) H (Hilflosigkeit),

16 d) Bl (Blindheit),

17 e) GL (Gehörlosigkeit),

18 f) TBl (Taubblindheit)

19 Zusätzlich muss mindestens eine der folgenden Diagnosen vorliegen:

20 a) Intelligenzminderung z.T. mit Verhaltensstörung (ICD 10: F70, F71, F72, F73, F78)

21 b) Zerebralparese (ICD 10: G80)

22 c) Autismus-Spektrumstörung (ICD 10: F 84)

23 d) angeborene Störung aus dem Bereich ICD 10: Q00-07 oder Q90-99

24 e) Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung bei spät erworbener Behinderung (ICD 10: F07)

25 […]

26 Im Übrigen wird der Antrag abgelehnt.“

27 Zur Begründung gab der Zulassungsausschuss an: Die Behandlung sei nach § 119c Abs. 2 SGB V auf diejenigen Erwachsenen auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen seien. Die Zielgruppe sei ausgehend davon näher festzulegen. Der Zulassungsausschuss habe daher festgelegt, dass bei den zu behandelnden Patienten die im Tenor benannten Kriterien erfüllt sein müssten. Die Erweiterung des Überweisungsfilters werde abgelehnt, da nach allgemeiner Lebenserfahrung für sicher gehalten werden könne, dass die im Tenor beschriebene Gruppe der Patientinnen und Patienten durch eine Hausärztin oder einen Hausarzt bzw. hausärztlich-internistisch bzw. neurologisch-psychiatrisch betreutet werde. Eine Überweisungsbefugnis für Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) erscheine nicht erforderlich. Falls eine Transition erforderlich werde, würden SPZ die Transition organisatorisch vorbereiten.

28 Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch mit der Begründung, dass eine Vielzahl von im MZEB behandlungsbedürftigen Erkrankungen aufgrund der Einschränkungen durch die genannten Diagnoseschlüssel nicht erfasst würden. Zudem sei der Facharztfilter zu eng.

29 Mit Bescheid vom 3. Februar 2022 (Beschluss vom 24. November 2021) wies der Berufungsausschuss den Widerspruch zurück. Durch die Benennung von überprüfbaren ICD-10 Regelungen sei der Zulassungsausschuss seiner gesetzlichen Verpflichtung nachgekommen, Gegenstand und Umfang der Ermächtigung entsprechend dem Bedarf zu konkretisieren. Hinsichtlich des Überweisungsfilters habe der Zulassungsausschuss berücksichtigt, dass es sich bei den Leistungen der medizinischen Behandlungszentren um komplexe Leistungen handele, deren Erforderlichkeit ohne nähere Kenntnis der häuslichen Umstände, in denen die Patientinnen und Patienten lebten, schlecht beurteilt werden könne.

30 Gegen den am 4. Februar 2022 zugestellten Bescheid vom 3. Februar 2022 hat die Klägerin am 25. Februar 2022 – unter Bezugnahme auf die Ausführungen im Verwaltungsverfahren – Klage erhoben. Der Kreis der Anspruchsberechtigten dürfe nicht begrenzt werden. Es fehle eine Bedarfsermittlung. Auch hinsichtlich des Facharztfilters bestehe kein sachlicher Grund, Patienten den Zugang zum MZEB zu erschweren.

31 Der Beklagte hat der Klage entgegengehalten, dass die konkretisierten Zugangsvoraussetzungen rechtmäßig seien. Die Zulassungsgremien müssten die Ermächtigung inhaltlich beschränken. Der Überweisungsfilter diene der Sicherung des Vorrangs der zugelassenen Leistungserbringer. Die Befugnis zur Überweisung sei grundsätzlich denjenigen Ärzten vorzubehalten, die aufgrund der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der in Frage kommenden Krankheiten in erster Linie zuständig seien. Eine Ausweitung sei nicht notwendig. Der Einwand, dass die Versorgung bestimmter Patienten verhindert werde, bleibe unbelegt.

32 Mit Urteil vom 22. Mai 2024 hat das Sozialgericht den Beklagten verpflichtet, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 19. Mai 2021 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt:

33 Der Beklagte sei zwar grundsätzlich befugt, den Kreis der Patientinnen und Patienten, die die Leistungen des MZEB in Anspruch nehmen könnten, konkreter, auch durch Benennung bestimmter ICD-10-Diagnosen, zu definieren. Der Katalog von ICD-10-Diagnosen dürfe jedoch nicht zu eng gefasst werden. Bereits für den Kreis von Erwachsenen mit einer geistigen Behinderung gebe es im vorliegenden Fall Konstellationen, die von den im Beschluss genannten ICD-10-Diagnosen nicht erfasst würden. Dies gelte z.B. für Personen mit einer Diagnose des Abschnitts Intelligenzstörung (F70 bis F79). Zudem könnten Personen mit einer schweren Mehrfachbehinderung, bei denen keine der genannten (geistigen) Behinderungen gegeben seien, nicht im MZEB behandelt werden, auch wenn diese wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in einem MZEB angewiesen seien. Gründe, weshalb Personen mit schweren Mehrfachbehinderungen, die nicht geistig behindert seien, von der Ermächtigung ausgenommen würden, könnten nicht erkannt werden.

34 Darüber hinaus sei es zwar dem Grunde nach nicht zu beanstanden, dass der Beklagte einen Überweisungsfilter durch Hausärzte, hausärztlich tätige Internisten und Nervenärzte vorsehe. Zu berücksichtigen sei jedoch, dass für die Personengruppe von Heranwachsenden mit einer geistigen Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen am Übergang vom 17. zum 18. Lebensjahr eine besondere Situation vorliege, die eine andere Regelung erforderlich mache. Es erscheine fraglich, dass diese Personen umgehend nach Beginn des 18. Lebensjahres eine entsprechende ärztliche Versorgung durch Hausärzte, hausärztlich tätige Internisten oder Nervenärzte erhielten. Zu beachten sei, dass diese Personengruppe nach der Psychotherapie-Richtlinie bis zum Alter von 21 Jahren von Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten behandelt werden könne.

35 Gegen das ihm am 28. Mai 2024 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 27. Juni 2024 Berufung eingelegt. Der Beklagte macht geltend:

36 Die Auffassung des Sozialgerichts, die Beschränkung auf bestimmte ICD-10-Diagnosen sei zu eng gefasst, verkenne § 119c SGB V und den damit verbundenen spezialisierten Versorgungsauftrag der MZEB. Die Regelung erlaube eine inhaltliche und sachgerechte Eingrenzung des Kreises der Leistungsempfänger, um sicherzustellen, dass die Ressourcen der medizinischen Behandlungszentren gezielt und effizient eingesetzt würden. Die Begrenzung auf geistige Behinderungen berücksichtige den gesetzlichen Auftrag. Es sei sachgerecht, erwachsene Menschen, die zwar an schweren körperlichen Behinderungen litten, jedoch keine geistige Behinderung hätten, im Grundsatz von der MZEB-Versorgung auszunehmen. Gemäß § 119c SGB V könnten MZEB vom Zulassungsausschuss „soweit und solange notwendig“ ermächtigt werden. Eine vollständige Öffnung des Zugangs für alle Arten von schweren Mehrfachbehinderungen berge die Gefahr einer Überbeanspruchung der begrenzten Ressourcen der MZEB. Viele Fälle schwerer Mehrfachbehinderung umfassten auch eine geistige Behinderung oder gingen mit einer solchen einher. Bei schweren körperlichen und sensorischen Einschränkungen kämen oftmals auch kognitive Beeinträchtigungen hinzu. Die Einschränkung auf bestimmte Diagnosen im Bereich der geistigen Behinderungen sei eine praktische Möglichkeit, den Kreis der anspruchsberechtigten Personen auf die besonders bedürftigen Patienten zu begrenzen. § 119c SGB V lasse ausdrücklich Raum für eine Auslegung, die den Kreis der anspruchsberechtigten Personen auf die Fälle beschränke, die am dringendsten der spezialisierten Versorgung bedürften. Es stehe außer Streit, dass der Beklagte dem Grunde nach berechtigt gewesen sei, den weiten Kreis der Erwachsenen mit geistiger oder schwerer Mehrfachbehinderung näher zu definieren. Der Beklagte habe die Frage, welche Patienten auf die Behandlung im MZEB angewiesen gewesen seien, beantworten müssen. Der Beklagte habe sich am „Kernklientel“ des MZEB orientiert. Rein körperbehinderte Patienten, seien ihre Beeinträchtigungen auch noch so schwer und mehrfach, könnten in der Regel von Fachärzten der Regelversorgung adäquat behandelt werden. Es handele sich um eine prognostische Einschätzung, die dem Beklagten obliege. Grenzfälle ließen sich durch individuelle Lösungen auffangen (z.B. durch Teilhabeassistenten, spezialisierte Homecare-Ärzte). Dem Beklagten hätten keine Anhaltspunkte, z.B. Wartelisten, dafür vorgelegen, dass eine erhebliche Zahl an rein körperbehinderten Patienten unversorgt geblieben sei. Es dürfe eine Priorisierung stattfinden. Der Beklagte habe bewusst nur solche Diagnosen berücksichtigt, die mit einer schwergradigen geistigen Behinderung in Verbindung stünden. § 119c SGB V normiere keine Individualansprüche von Patienten, sondern den institutionellen Versorgungsauftrag.

37 Der Überweisungsfilter sei nicht unverhältnismäßig. Der Überweisungsfilter solle verhindern, dass Patienten ohne hinreichende Indikation die spezialisierten Leistungen in Anspruch nähmen. Es sei auch bei Patienten am Übergang vom 17. zum 18. Lebensjahr davon auszugehen, dass diese bereits einen betreuenden Hausarzt hätten. Für den Wechsel aus der Kinder- und Jugendversorgung in die Erwachsenenversorgung stelle die geforderte Überweisung durch einen Hausarzt, einen hausärztlich tätigen Internisten oder Nervenarzt kein unüberwindbares Hindernis dar. Ein solcher Übergang könne rechtzeitig vorbereitet werden. Auch könnten junge Erwachsene mit geistiger Behinderung gemäß § 11 Abs. 4 Psychotherapie-Richtlinie weiterhin bis zum 21. Lebensjahr von Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten behandelt werden. Das Bundessozialgericht habe bei SPZ auf Kinderärzte, Neurologen und Psychiater beschränkte Überweisungsvorbehalte als zulässig und geboten angesehen. Eine Erweiterung des Überweiserkreises auf nicht im Erwachsenenbereich vertragsärztlich regelversorgend tätige Gruppen, wie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, kehre den gesetzlich intendierten Strukturübergang um. Es sei systematisch nicht vorgesehen, dass Personen, die – altersbedingt – die originäre SPZ-Versorgung verließen, im Erwachsenenbereich über denselben Versorgungspfad rückgeführt würden.

38 Das Sozialgericht habe nicht ausreichend berücksichtigt, dass den Zulassungsgremien ein weitreichender Ermessensspielraum bei der Festlegung der Zugangsvoraussetzungen und des Umfangs der Ermächtigung zustehe. Der Ermessensspielraum verleihe den Gremien die notwendige Flexibilität, um auf die spezifischen Erfordernisse der jeweiligen Versorgungssituation reagieren zu können. Die gerichtliche Kontrolle sei auf die Prüfung beschränkt, ob der Spielraum überschritten worden sei. Der Berufungsausschuss habe den Ermessensspielraum genutzt, um zu gewährleisten, dass die begrenzten Ressourcen der MZEB effektiv eingesetzt würden und die spezialisierten Leistungen dort ankämen, wo sie am dringendsten benötigt würden.

39 Der Beklagte beantragt,

40 das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Mai 2024 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

41 Die Klägerin beantragt,

42 die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Mai 2024 zurückzuweisen.

43 Sie hält das sozialgerichtliche Urteil für zutreffend und ergänzt: Der Beklagte nutze seinen Beurteilungsspielraum nicht unter Bedarfsgesichtspunkten, sondern unter dem Aspekt der Ressourcenbegrenzung. Möglichst wenige Betroffene sollten die Leistung eines MZEB erhalten. Dies lasse sich mit der gesetzgeberischen Konzeption nicht in Einklang bringen (Verweis auf BT-Drs. 18/4095, S. 78, 114). Maßstab sei der Bedarf. Weder der Zulassungsausschuss noch der Beklagte hätten eine Bedarfsermittlung durchgeführt, die die Entscheidung rechtfertige. Der Beklagte verwehre Patienten den Leistungsanspruch nach § 43b SGB V. Auch wenn dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zustehe, könne er sich nicht über die gesetzgeberische Wertung hinwegsetzen, dass die Leistung eines MZEB auch Versicherten zustehe, die schwer mehrfachbehindert seien, ohne zugleich geistig behindert zu sein. Es müsse zwar nicht jedes MZEB zwingend „alles“ dürfen. Eine Steuerungsmöglichkeit durch die Zulassungsgremien werde nicht in Abrede gestellt. Es bedürfe aber eines Konzepts, was eine Bedarfsermittlung voraussetze. Der Beklagte verkenne wiederholt, dass die Bedarfsermittlung nicht Aufgabe der Klägerin sei. Andere MZEB seien ohne ICD-10-Katalog ermächtigt worden.

44 Die Auffassung des Beklagten hinsichtlich des Überweisungsfilters sei falsch. MZEB-Patienten, die zuvor in einem SPZ versorgt worden seien, würden in der Regel nicht gesondert hausärztlich versorgt. Der Beklagte begründe nicht, weshalb Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten sowie SPZ-Ärzte von der Überweisungsbefugnis ausgenommen würden. Die Klägerin halte es im Übrigen unverändert für sachgerecht, dass alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden zugelassenen Ärzte und MVZ, ermächtige Ärzte und ambulante ärztliche Einrichtungen, Patienten an MZEB zuweisen könnten.

45 Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

46 Die Beigeladene zu 2 trägt vor: Ein Vergleich mit anderen etablierten MZEB zeige, dass eine bedarfsgerechte Versorgung gewährleistet sei. Es gehe um eine Versorgungseinrichtung der höchsten Versorgungsstufe für spezielle diagnostische Verfahren und Therapien, die mit hohem technischen oder medizinischen Aufwand in Anspruch genommen werde. Für die Versichertengruppe, die sich im Übergang vom 17. zum 18. Lebensjahr befinde, seien keinerlei Anhaltspunkte dafür erkennbar, dass der Übergang zu einem MZEB mit größeren Hindernissen einhergehe. Zumeist seien die Versicherten in einem SPZ in Behandlung und würden frühzeitig über die weitere Behandlung informiert. Darüber hinaus stelle die Einschränkung auf bestimmte Krankheitsbilder kein Novum dar, sondern diene der Wahrung der Qualität der Einrichtung. Es sei nicht erkennbar, dass die konkrete Benennung der ICD-10-Diagnosen die Klägerin in ihrem Versorgungsumfang einschränke. Außerhalb dieser Voraussetzung seien Versicherte nicht zwangsläufig auf die Behandlung in einem MZEB angewiesen. Die Eingrenzung im Ermächtigungsbeschluss sei vollständig gerechtfertigt.

47 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

48 Der Senat konnte verhandeln und entscheiden, obwohl die Beigeladenen zu 2 bis 6 im Verhandlungstermin nicht erschienen sind. Sie sind auf diese Möglichkeit in den Ladungen hingewiesen worden.

49 Die gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte sowie nach § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Beklagten hat keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat den Bescheid des Beklagten vom 3. Februar 2022 (Beschluss vom 24. November 2021) zu Recht (sinngemäß) teilweise aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt.

50 I. Gegenstand des Verfahrens sind das erstinstanzliche Urteil des Sozialgerichts vom 22. Mai 2024 sowie der Bescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 3. Februar 2022 (Beschluss vom 24. November 2021), mit dem (auch) der Beklagte den Antrag der Klägerin vom 18. Dezember 2020 auf Erteilung einer Ermächtigung für das MZEB teilweise abgelehnt hat.

51 Das Urteil vom 22. Mai 2024 ist nur insoweit Gegenstand des Verfahrens, als der (allein berufungsführende) Beklagte zur Neubescheidung im Hinblick darauf verurteilt wurde, dass (1.) der Kreis der zugangsberechtigten Personen nach Maßgabe bestimmter ICD-10-Diagnosen zu eng gefasst worden sei und (2.) der Überweisungsfilter Personen im Übergang zur Volljährigkeit nicht ausreichend berücksichtige. Wird nach § 131 Abs. 3 SGG ein Bescheid aufgehoben und die Verpflichtung zur Erteilung eines neuen Bescheides „unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts“ ausgesprochen, so bestimmen erst die das Urteil tragenden Gründe – die für die Entscheidung maßgebende Rechtsauffassung des Gerichts – den Umfang und die Grenzen der Rechtskraftwirkung (vgl. BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017, B 6 KA 37/17 R, zitiert nach juris, Rn. 31; Urteil des Senats vom 24. September 2025, L 7 KA 24/24, zitiert nach juris, Rn. 41).

52 Der Bescheid des Zulassungsausschusses vom 26. August 2021 (Beschluss vom 19. Mai 2021) ist nicht Gegenstand des Verfahrens, weil die materiell-rechtliche Befugnis zur Bescheiderteilung mit der Anrufung des Berufungsausschusses auf diesen übergegangen ist (vgl. BSG, Urteil vom 19. Juli 2023, B 6 KA 5/22 R, zitiert nach juris, Rn. 16 m.w.N.; Urteil des Senats vom 24. April 2024, L 7 KA 4/22, zitiert nach juris, Rn. 42).

53 Die Klage ist – ausgehend davon – als (Teil-)Anfechtungs- und Bescheidungsklage gemäß §§ 54 Abs. 1, 131 Abs. 3 SGG statthaft (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 6. November 2019, L 3 KA 19/18, zitiert nach juris, Rn. 20) und auch im Übrigen zulässig.

54 II. Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 3. Februar 2022 (Beschluss vom 24. November 2021) ist – in Bezug auf die Beschränkung des Kreises der zugangsberechtigten Personen und die fehlende ausreichende Berücksichtigung von Personen im Übergang zur Volljährigkeit im Überweisungsfilter – rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Das Sozialgericht hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin im Hinblick darauf einen Anspruch auf Neubescheidung hat. Auf die überzeugenden Urteilsgründe wird verwiesen (§ 153 Abs. 2 SGG).

55 Die Ausführungen des Beklagten im Berufungsverfahren geben keinen Anlass zu einer anderen Beurteilung:

56 1. Nach § 119c Abs. 1 SGB V können medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, die fachlich unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten Behandlung von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen ermächtigt werden (Satz 1). Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen sicherzustellen (Satz 2). Damit korrespondierend regelt § 43b Satz 1 SGB V den Anspruch versicherter Erwachsener mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung durch ein medizinisches Behandlungszentrum nach § 119c erbracht werden. Nach § 119c Abs. 2 SGB V ist die Behandlung durch medizinische Behandlungszentren auf diejenigen Erwachsenen auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind (Satz 1). Die medizinischen Behandlungszentren sollen dabei mit anderen behandelnden Ärzten, den Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eng zusammenarbeiten (Satz 2).

57 Bei der Beurteilung des Bedarfs und der Sicherstellung der Versorgung in medizinischen Behandlungszentren kommt den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (vgl. zu SPZ BSG, Urteil vom 17. Februar 2016, B 6 KA 6/15 R, zitiert nach juris, Rn. 33). Ausschlaggebend für die Zuerkennung dieses Beurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben, für deren Beurteilung die besondere Fachkunde und Ortsnähe der Mitglieder in den Zulassungsinstanzen erforderlich ist (vgl. zu einer Ermächtigung nach § 118 Abs. 4 SGB V BSG, Urteil vom 29. Juni 2022, B 6 KA 3/21 R, zitiert nach juris, Rn. 15). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Entscheidung des Berufungsausschusses ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung der in § 119c SGB V verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe (Gewähr für eine „leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung“, Notwendigkeit der Ermächtigung für eine „ausreichende Versorgung“ von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen) zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 17. Februar 2016, B 6 KA 6/15 R, zitiert nach juris, Rn. 33; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 6. November 2019, L 3 KA 19/18, zitiert nach juris, Rn. 23).

58 2. Nach diesen Maßstäben hat das Sozialgericht den angefochtenen Bescheid des Beklagten zu Recht teilweise beanstandet.

59 a. Für die Beschränkung des Kreises der zugangsberechtigten Personen nach Maßgabe bestimmter ICD-10-Diagnosen ist keine ausreichende Grundlage ersichtlich. Es haben insbesondere keine bedarfsbezogenen Ermittlungen stattgefunden, die die Beschränkung rechtfertigen könnten.

60 aa. § 119c SGB V sieht selbst keine Beschränkung des Personenkreises auf spezifische Krankheitsbilder vor. Der Zugang wird vielmehr sowohl für Erwachsene mit geistiger Behinderung als auch – unabhängig davon („oder“) – für Erwachsene mit schweren Mehrfachbehinderungen eröffnet. Allerdings folgt aus § 119c Abs. 2 Satz 1 SGB V („auf diejenigen Erwachsenen auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind“), dass die Zulassungsgremien Gegenstand und Umfang der Ermächtigung konkretisieren und im Ermächtigungsbescheid festlegen können (vgl. Köhler-Hohmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 119c, Stand: 24. Juni 2020, Rn. 34; Welti/Rzadkowski, in: Becker/Kingreen, 9. Aufl. 2024, SGB V, § 119c, Rn. 8, wonach der Personenkreis „annähernd zu definieren“ ist; vgl. auch § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV, wonach Ermächtigungen zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen sind).

61 bb. Die Konkretisierung hat bedarfsbezogen auf der Grundlage eines richtig und vollständig ermittelten Sachverhalts zu erfolgen. Die Zulassungsgremien sind zur Amtsermittlung des Bedarfs verpflichtet (vgl. § 20 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch [SGB X]; Welti/Rzadkowski, in: Becker/Kingreen, 9. Aufl. 2024, SGB V, § 119c, Rn. 8c).Sie haben das Vorliegen einer Versorgungslücke in Bezug auf Personen mit einem qualitativ-speziellen Bedarf i.S.d. § 119c SGB V zu untersuchen, die wegen der Art und Schwere der Behinderung einer Behandlung in einer Einrichtung mit multiprofessionellem Angebot bedürfen; zu ermitteln ist, ob innerhalb des Einzugsbereichs des MZEB unter Berücksichtigung etwaiger Spezialisierungen umliegender Versorgungsangebote die Behandlung durch das vorhandene Leistungsangebot abgedeckt wird (vgl. Köhler-Hohmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, § 119c SGB, Stand: 24. Juni 2020, Rn. 28). Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, d.h. sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 Abs. 1 Satz 1 SGB X); in diesem Bereich ist kein Raum für die Annahme eines Beurteilungsspielraums (vgl. BSG, Urteil vom 29. Juni 2022, B 6 KA 3/21 R, zitiert nach juris, Rn. 23).

62 cc. Diesen Anforderungen wird der angegriffene Bescheid nicht gerecht. Die streitige Ermächtigung schränkt den nach Maßgabe des § 119c SGB V in Betracht kommenden, auf eine multiprofessionelle Behandlung im MZEB potentiell angewiesenen Personenkreis erheblich ein. Denn danach dürfen nur solche Personen behandelt werden, bei denen eine Intelligenzminderung z.T. mit Verhaltensstörung, eine Zerebralparese, eine Autismus-Spektrumstörung, eine angeborene Störung aus dem Bereich Q00-07 oder Q90-99 (ICD-10) und/oder eine Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung bei spät erworbener Behinderung gemäß F07 (ICD-10) vorliegt. Damit werden – worauf das Sozialgericht zutreffend hingewiesen hat – vor allem Erwachsene mit nicht geistigen Mehrfachbehinderungen aus dem Kreis der von § 119c SGB V in den Blick genommenen Personen ausgeschlossen.

63 Soweit der Beklagte meint, dass mit der vorgenommenen Beschränkung die dringendsten Fälle erfasst würden und rein körperbehinderte Patienten, seien ihre Beeinträchtigungen auch noch so schwer und mehrfach, in der Regel von Fachärzten der Regelversorgung adäquat behandelt würden, ist eine tragfähige, auf Ermittlungen beruhende Grundlage für diese Annahme nicht im Ansatz ersichtlich. Im Stellungnahmeverfahren haben sich die Hauptabteilung Vertragsärztliche Versorgung der Beigeladenen zu 1 und der B e.V. zum Antrag der Klägerin geäußert. Beide haben den Antrag befürwortet, ohne Einschränkungen in Bezug auf bestimmte Krankheitsbilder zu machen.

64 b. Soweit das Sozialgericht eine Erweiterung des Kreises der zur Überweisung Berechtigten gefordert hat, um eine fortlaufende Behandlung von Personen im Übergang zur Volljährigkeit zu gewährleisten, ist dies ebenfalls nicht zu beanstanden. Indem der Beklagte auf eine entsprechende Ergänzung verzichtet hat, hat er – unter Berücksichtigung des Zwecks des § 119c SGB V – seinen Beurteilungsspielraum überschritten. MZEB dienen nach der Vorstellung des Gesetzgebers insbesondere als Anschlussversorgungsangebot für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, die als Kinder und Jugendliche durch ein sozialpädiatrisches Zentrum versorgt wurden; es soll eine systematische Transition vom kinder- und jugendmedizinischen Versorgungskontext zum erwachsenenmedizinischen Versorgungskontext erfolgen (vgl. BT-Drs. 18/4095, S. 114). Diesem gesetzgeberischen Auftrag widerspricht es, gerade diejenigen als Überweisungsberechtigte auszuschließen, die aufgrund ihrer Tätigkeit in diesem multiprofessionellen Versorgungskontext über besondere Fachkunde bei der Versorgung von Kindern mit komplexen Behinderungen verfügen und daher in besonderer Weise qualifiziert sind, die Notwendigkeit der (Anschluss-)Behandlung in einem MZEB einzuschätzen (z.B. in SPZ tätige Kinder- und Jugendärzte).

65 3. Der Beklagte wird im Rahmen der ihm auferlegten Ermittlungen und Neubescheidung des Antrags der Klägerin zu berücksichtigen haben, dass es nur dann gerechtfertigt erscheint, von § 119c SGB V umfasste Krankheitsbilder im Wege einer „konkretisierenden“ Ermächtigung auszuschließen (insbesondere Erwachsene mit schweren Mehrfachbehinderungen ohne geistige Behinderung), wenn ausreichende Ermittlungen ergeben, dass deren Versorgung anderweitig gleichwertig gewährleistet ist. Dabei ist die spezifische multiprofessionelle Aufgabe der MZEB zu beachten. Sie sollen die benötigten Gesundheitsleistungen an einem Ort „aus einem Guss“ erbringen und die Organisation und Koordination verschiedener ambulanter fachärztlicher Leistungen sicherstellen (vgl. BT-Drs. 18/4095, S. 114). Daher können die Zulassungsgremien nicht ohne Weiteres auf bestehende allgemeine ärztliche und fachärztliche Angebote verweisen (vgl. zu SPZ BSG, Urteil vom 29. Juni 2011, B 6 KA 34/10 R, zitiert nach juris, Rn. 11, wonach es bei der Prüfung, ob eine gleichwertige Versorgung gewährleistet ist, darauf ankommt, ob andere SPZ die Versorgung bereits in ausreichendem Maße gewährleisten).

66 III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2 und 3, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung.

67 IV. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.

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