Landessozialgericht Baden-Württemberg 11. Senat — L 11 KR 3927/25 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-03-17

Aktenzeichen: L 11 KR 3927/25

ECLI: ECLI:DE:LSGBW:2026:0317.L11KR3927.25.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 8 Abs 4 AOP-Vertrag, § 115 Abs 1 SGB 5, § 301 SGB 5

Leitsatz

An die Begründung der stationären Aufnahme bei regelhaft ambulant durchführbaren Operationen (MBEG) sind keine überspannten Anforderungen zu stellen. Gründe, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen, sind ausreichend. Verzichtet die Krankenkasse auf die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens innerhalb der Frist des § 275c Abs. 1 SGB V, führt dies zu Beweiserleichterungen für das Krankenhaus und zu einer Einschränkung der gerichtlichen Ermittlungspflicht.

Verfahrensgang

vorgehend SG Freiburg (Breisgau), 19. November 2025, S 2 KR 1009/25, Urteil

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 19.11.2025 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der endgültige Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.818,98 € festgesetzt.

Tatbestand

1 Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

2 Der am 05.08.1968 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte ... (im Folgenden Versicherter) wurde im Klinikum der Klägerin, einem Universitätsklinikum, in der Zeit vom 29.10.2024 bis 30.10.2024 stationär behandelt und an der Hornhaut operiert. Die Klägerin kodierte u.a. die OPS 5-122.0 (Operationen bei Pterygium, Exzision ohne Plastik) sowie 5-122.3 (Operationen bei Pterygium, mit medikamentöser Rezidivprophylaxe), die im Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus (AOP-Katalog 2024) gelistet sind.

3 Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 04.11.2024 unter Zugrundelegung der DRG C14Z (Andere Eingriffe am Auge) einen Betrag in Höhe von € 1.818,98 in Rechnung. Ebenfalls am 04.11.2024 übermittelte die Klägerin folgende medizinische Begründung (MBEG) für die stationäre Behandlung an die Beklagte: „Eingriff im Bereich der HH als auch der BH, Defekt (Abschürfung) vorhanden, Oberflächendefekt stellt Infektionsrisiko dar, verursacht besonders der HHDefekt starke Schmerzen, Zellgift Mitomycin kann zu Wundheilungsstörungen führen.“

4 Am 11.11.2024 wies die Beklagte die Abrechnung elektronisch zurück und führte zur Begründung aus, dass die erbrachte Leistung im AOP-Vertrag gelistet und damit grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. Es seien weder Kontextfaktoren noch abweichende medizinische oder soziale Gründe mit der Schlussrechnung mitgeteilt worden. Die bloße Angabe von Komplikationen, die nur die Operation selbst beträfen, sei nicht ausreichend. Daraufhin reichte die Klägerin unter dem 14.11.2024 folgende weitere Begründung nach: „Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Tumorresektion bei Bindehauthyperplasie temporal mit Verdacht auf CIN am linken Auge. Aufgrund der intraoperativen Gabe von Mitomycin C (Zellgift = Gefahr Wundheilungsstörung) und aufgrund des Oberflächendefekts, welcher ein Infektionsrisiko darstellt, war hier eine Operation unter stationären Bedingungen medizinisch indiziert (siehe Z03.9 Beobachtung). Die Entlassung des Patienten in die weitere ambulante Betreuung erfolgte dementsprechend erst, nachdem der normale Heilungsverlauf sichergestellt war.“ Auch diese Begründung akzeptierte die Beklagte nicht, sondern hielt an ihrer Ablehnung fest. Ein Gutachten beim Medizinischen Dienst Baden-Württemberg (MD) wurde nicht eingeholt.

5 Die Klägerin hat am 10.04.2025 Klage zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben und vorgetragen, die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung fallindividuell begründet zu haben. Es liege nicht in der Zuständigkeit der Krankenkasse, die abgegebene Begründung medizinisch zu bemängeln. Die Notwendigkeit der stationären Behandlung müsse plausibilisiert werden, nicht hingegen sei der Vollbeweis durch die Klägerin zu führen. An den Inhalt der medizinischen Begründung seien keine zu hohen Anforderungen zu stellen. Die von der Klägerin übermittelte Begründung sei im Einzelfall unter Berücksichtigung der übermittelten Diagnosen und Prozeduren ausreichend und geeignet, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu begründen. Es bestehe kein Anlass, an der Richtigkeit der Begründung zu zweifeln. Weshalb die MBEG inhaltlich nicht tragfähig sein sollte, sei nicht erkennbar. Eine vertiefte medizinische Prüfung finde auf der ersten Stufe noch nicht statt. Die Rechnung sei somit fällig. Bei Zweifeln über deren Plausibilität treffe die Beklagte die Obliegenheit, ein MD-Prüfverfahren einzuleiten. Dies sei nicht geschehen. Die Patientenakte sei nicht hinzuziehen, da ein Beweiserhebungs- und verwertungsverbot bestehe.

6 Die Beklagte hat erwidert, es bestehe kein Vergütungsanspruch. Mangels plausiblen Datensatzes sei hiernach keine Fälligkeit der Rechnung eingetreten. Bei der erbrachten Behandlung handele es sich nach dem AOP-Katalog regelhaft um eine ambulante Leistung. Für das Jahr 2023 seien im AOP-Katalog erstmals Faktoren definiert worden, die die Regelung zur ambulanten Abrechnung außer Kraft setzten. Liege – wie hier - kein solcher Kontextfaktor vor, sei eine fallindividuelle MBEG beizufügen, an der es hier fehle. Vielmehr handele es sich bei der eingereichten MBEG um eine unzureichende Begründung ohne konkrete Aussagekraft in Bezug auf die vorgenannten notwendigen Risikofaktoren. Letztlich beschreibe die Klägerin lediglich die Möglichkeit einer Wundheilungsstörung aufgrund des Zellgifts Mitomycin und ein Infektrisiko. Es sei nicht klar, wieso eine Nachbeobachtung unter vollstationären Bedingungen mit der Gefahr auf einen Krankenhauskeim weniger risikobehaftet sein solle als eine Nachbeobachtung im ambulanten Bereich. Mangels ausreichender MBEG sei keine Fälligkeit der Rechnung eingetreten.

7 Mit Urteil vom 19.11.2025 hat das SG der Klage vollumfänglich stattgegeben. Die Klägerin habe gegen die Beklagte einen Anspruch darauf, dass die stationäre Behandlung der Versicherten durch die Beklagte vergütet werde (§ 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntG). Die Klägerin habe eine stationäre Krankenhausbehandlung erbracht, die auch erforderlich gewesen sei. Ob die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden könne, sei immer anhand der Umstände des konkreten Einzelfalls zu beurteilen. Dies gelte auch bei ambulant durchführbaren Leistungen nach § 115b SGB V. Fehle es an Kontextfaktoren, bei denen gem. § 8 AOP-Vertrag 2023 eine regelhaft ambulante Leistung stationär durchgeführt werden könne, seien die medizinischen oder sozialen Gründe, die dennoch eine stationäre Behandlung erforderten, fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln (§ 8 Abs.3 AOP Vertrag v. 18.12.2023). Die Krankenkasse sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts trotz der Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens von Rechts wegen nicht gehindert, das Vorliegen der Sachleistungsvoraussetzungen im konkreten Fall und damit den Vergütungsanspruch des Krankenhauses wirksam zu bestreiten und dies gerichtlich überprüfen zu lassen. Der Verzicht auf eine Sachverhaltsermittlung durch den Medizinischen Dienst im Prüfverfahren beschränke jedoch die Amtsermittlungspflicht des Gerichts und sei bei der Beweiswürdigung zu berücksichtigen. Die Ermittlungspflicht des Gerichts sei dann auf die Einwände der Krankenkasse beschränkt. Gemessen daran sei die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten zur Überzeugung des Gerichts notwendig gewesen. Dies folge aus der für das Gericht schlüssigen und nachvollziehbaren medizinischen Begründung der Klägerin, wonach ein großer Oberflächendefekt bestanden habe. Aufgrund der intraoperativen Gabe von Mitomycin C, einem Zellgift, das zu Wundheilungsstörungen führen könne, stelle dieser ein besonderes Infektionsrisiko dar und eine stationäre Überwachung sei medizinisch indiziert gewesen. Sofern die Beklagte anzweifele, dass im konkreten Fall eine Nachbeobachtung unter vollstationären Bedingungen mit der Gefahr eines Krankenhauskeims weniger risikobehaftet sei als eine angemessene Nachbeobachtung im ambulanten Bereich mit anschließender häuslicher Krankenpflege, führe dies zu keinem anderen Ergebnis. Zur Klärung dieser Frage wären weitere Ermittlungen anzustellen, die die Beiziehung der Patientenakte erfordern würde, was dem Gericht nach den o.g. Darlegungen verwehrt sei. Aus den verwertbaren Unterlagen konnte sich die Kammer unter Berücksichtigung der dargestellten Beweiserleichterung jedenfalls nicht davon überzeugen, dass die stationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Rechnung vom 04.11.2024 sei auch fällig, da die Klägerin ihren Informations- und Mitwirkungspflichten hinreichend nachgekommen sei, indem sie mit Datensätzen vom 04.11.2024 und 14.11.2024 eine MBSG für den stationären Aufenthalt des Versicherten eingereicht habe. Die MBEG erweise sich vorliegend als hinreichend fallindividuell formuliert im Sinne des § 115b Abs. 1 S. 3 SGB V im Einzelfall i.S.d. § 8 Abs. 1 und 3 AOP-Vertrag und damit ausreichend, um die Rechnungsfälligkeit auszulösen. An die Voraussetzungen für die Annahme einer fallindividuellen Begründung seien insoweit keine hohen Anforderungen zu stellen. Denn der MBEG komme wie auch allen anderen in § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V genannten Daten eine bloße Ordnungsfunktion zu. Ob der Grund für die stationäre Behandlung tatsächlich vorliege und die durchgeführte stationäre Versorgung wirklich trage, sei dann eine medizinische Frage, die zu klären allein dem MD obliege. An der bisherigen Rechtsprechung habe der neue AOP-Vertrag nichts geändert.

8 Gegen das ihr am 20.11.2025 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 15.12.2025 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingereicht und vorgetragen, seit der Neuregelung des AOP-Kataloges seien die Begründungspflichten der Krankenhäuser höher als nach alter Rechtslage. Insbesondere scheide die bloße Wiederholung von § 301-er Diagnosen oder deren Ergänzung und auch die Benennung bloßer Zustandsdiagnosen nicht aus. Es bedürfe vielmehr einer fallindividuellen Darstellung der medizinischen oder sozialen Gründe, während ei Übermittlung bloßer Kürzel oder abstrakter Ausführungen zu dem dem Eingriff immanenten Operations- und Schadensrisiko nicht aus. Die hier angesprochene Gefahr von Wundheilungsstörungen und Infektionsrisiko stelle keine fallindividuelle Begründung dar, sondern es handele sich um generell mögliche Komplikationen des Eingriffs. Nachdem die Klägerin auf Nachfrage des Senats mitgeteilt hatte, in der Verordnung des behandelnden Arztes sei im Rahmen des § 301 SGB V keine Einweisungsdiagnose genannt worden, so dass der Beklagten auch keine Einweisungsdiagnose übermittelt worden sei, hat die Beklagte ausgeführt, die Rechnung sei hier erst mit dieser Information fällig geworden.

9 Die Beklagte beantragt,

10 das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 19.11.2025 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

11 hilfsweise die Revision zuzulassen.

12 Die Klägerin beantragt,

13 die Berufung zurückzuweisen.

14 Sie hat im Wesentlichen ihre Begründung aus dem Klageverfahren wiederholt und sich der Auffassung des SG im angefochtenen Gerichtsbescheid angeschlossen. Ergänzend hat sie ausgeführt, eine fehlende Übermittlung einer Einweisungsdiagnose hindere den Fälligkeitseintritt nicht, da eine vertragsärztliche Verordnung nicht Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs einer stationären Behandlung sei, der Verordnung mithin nur eine Ordnungsfunktion zukomme. Auch sei eine Einweisungsdiagnose nur dann zu übermitteln, wenn sie in der Verordnung auch benannt sei. Hieraus folge, dass die Übermittlung der Einweisungsdiagnose keine Auswirkungen auf die Fälligkeit haben könne. Dementsprechend sei diese im EAD-Segment in der Technischen Anlage für den Aufnahmesatz nur als „Kann-Angabe“ vermerkt. Im vorliegenden Fall enthalte die Verordnung im Übrigen keine Einweisungsdiagnose.

15 Wegen der weiteren Einzelheiten sowie des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

16 Die Berufung bleibt ohne Erfolg.

17 Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist statthaft und zulässig. Sie ist aber nicht begründet, da das SG mit zutreffenden Erwägungen einen Vergütungsanspruch der Klägerin bejaht hat.

18 Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehen sich Krankenhaus und Krankenkasse bei der Frage, wie die Behandlung eines gesetzlich gegen Krankheit Versicherten zu vergüten ist, im Gleichordnungsverhältnis gegenüber, so dass eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt und ein Vorverfahren nicht durchzuführen ist (vgl. ständige Rechtsprechung BSG 25.11.2010, B 3 KR 4/10 R, juris Rn. 8 m.w.N.).

19 Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), der hier durch § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 - 3 KHEntgG i.V.m. der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2024 (FPV 2024) konkretisiert wird (vgl. BSG 28.08.2024, B 1 KR 33/23 R, juris), i.V.m. den Regelungen aus dem Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V (Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung) vom 19.01.2023 (Krankenhaushausbehandlungsvertrag für das Land Baden-Württemberg [KHBW]). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; BSG 28.08.2024, B 1 KR 33/23 R, juris Rn. 12 m.w.N.).

20 Grundvoraussetzung der Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten ist eine formal ordnungsgemäße Abrechnung. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (BSG 17.09.2013, B 1 KR 51/12 R, juris Rn. 26; BSG 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, juris Rn. 32; BSG 22.04.2009, B 3 KR 24/07 R, juris 16). Die Vergütungsforderung wird in diesem Falle erst fällig, wenn das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten gegenüber der Krankenkasse erfüllt hat (BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15, juris Rn. 10).

21 Vorliegend war die Rechnung der Klägerin am 10.11.2024 fällig, da die Klägerin ihrer Mitwirkungsobliegenheit i.S.d. § 301 SGB V mit Übermittlung der MBEG am 04.11.2024 vollumfänglich nachgekommen ist und aus § 415 SGB V i.V.m. Art. 1 Sechste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Regelung weiterer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser vom 08.12.2023 (BGBl. 2023 I Nr. 356; Vorschrift anzuwenden bis zum 31.12.2024) folgt, dass Leistungen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen sind.

22 Gem. § 301 Abs. 1 Satz 1 Ziff. 3 SGB V sind u.a. der Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die MBEG mitzuteilen. In Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, kommt der Benennung des „Grundes der Aufnahme“ besondere Bedeutung zu. Hier ist nicht nur eine Aufnahmediagnose zu benennen, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen zu machen, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können (BSG 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R, juris Rn. 11 m.w.N.). Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (BSG 21.04.2015 a.a.O.; BSG 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, juris Rn. 21).

23 Vorliegend erfolgt die hier streitige Operation regelhaft ambulant. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren gemäß § 115 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen. Konkret sind in der Anlage 1 des AOP-Vertrages (hier in der Fassung vom 18.12.2023, gültig ab dem 01.01.2024 bis 31.12.2024) abschließend die entsprechenden Leistungen aufgeführt (vgl. § 3 AOP-Vertrag). Hier werden auch die hier streitigen Eingriffe (OPS 5-122.3: Operationen bei Pterygium, mit medikamentöser Rezidivprophylaxe, OPS 5-122.0: Operationen bei Pterygium, Exzision ohne Plastik) als kleinchirurgische Eingriffe am Auge bzw. primäre Wunderversorgung am Auge als regelhaft ambulant zu erbringende Leistung genannt. Allerdings bedeutet dies nicht zwangsläufig, dass die Leistung nicht auch stationär erbracht werden kann. Vielmehr regelt § 2 Abs. 2 AOP-Vertrag, dass aus dem als Anlage 1 des Vertrages beigefügten „Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen“ nicht die Verpflichtung hergeleitet werden kann, dass die dort aufgeführten Eingriffe ausschließlich ambulant zu erbringen sind. Der Arzt ist vielmehr verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere der beabsichtigten Leistung unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlauben (§ 2 Abs. 2 Satz 2 AOP-Vertrag). Zugleich muss sich der verantwortliche Arzt vergewissern und dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des behandelnden Arztes auch im häuslichen Bereich sowohl ärztlich als gegebenenfalls auch pflegerisch angemessen versorgt wird (§ 2 Abs. 2 Satz 3 AOP-Vertrag). In § 8 des AOP-Vertrages i.V.m. Anlage 2 sind allgemeine Tatbestände geregelt, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß Anlage 1 erforderlich sein kann (Kontextfaktoren). Diese Kontextfaktoren haben die bis Ende 2022 herangezogenen G-AEP-Kriterien („German Appropriateness Evaluation Protocol“) abgelöst (vgl. hierzu BeckOK KHR/Rieke, 13. Ed. 1.2.2026, SGB V § 115b Rn. 30, 31, beckonline). Gem. § 8 Abs. 1 Satz 2 AOP-Vertrag dienen Kontextfaktoren ausschließlich der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen nach § 3 dieses Vertrages, die regelhaft ambulant erbracht werden können. Das Vorliegen eines Kontextfaktors nach Satz 1 ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung einer Leistung nach § 3 (§ 8 Abs. 1 Satz 2 AOP-Vertrag). Gem. § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag sind die Kontextfaktoren vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln.

24 Ein sog. Kontextfaktor liegt hier nicht vor. Dies ist zwischen den Beteiligten unstrittig und vom Senat überprüft worden. Allerdings kann eine stationäre Behandlung dennoch notwendig sein, nämlich dann, wenn anstelle von den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vorliegen, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist (vgl. § 8 Abs. 4 AOP-Vertrag). Diese Gründe sind bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln (§ 8 Abs. 4 AOP-Vertrag). Dies folgt – wie dargestellt – auch bereits unmittelbar aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Ziff. 3 SGB V. Dabei sind keine überspannten Anforderungen an diese MBEG zu stellen. Die Krankenkasse muss lediglich erkennen können, aus welchen Gründen hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich war und auf Basis dieser Information, ob die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens erforderlich ist. Hierfür genügt es, wenn das Krankenhaus Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen (vgl. hierzu LSG Nordrhein-Westfalen 16.08.2023, L 10 KR 941/21 KH, juris Rn. 37). Lediglich bloß formelhafte Wendungen oder sonstwie völlig unsubstantiierte Angaben können diese Funktion nicht erfüllen (LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O., Rn. 42). Durch die Neufassung des AOP-Vertrages (Einführung von Kontextfaktoren, Wegfall der G-AEP-Kriterien) hat sich an der Begründungspflicht des Krankenhauses zum „Grund der Aufnahme“, die unmittelbar aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Ziff. 3 SGB V folgt, nichts Wesentliches geändert.

25 Mit der medizinischen Begründung (MBEG) vom 04.11.2024 ist die Klägerin ihrer Begründungspflicht in ausreichendem Maße nachgekommen. Entgegen der Auffassung der Beklagten hat sie hier nicht nur § 301- Diagnosen wiederholt, bloße Zustandsdiagnosen genannt oder lediglich abstrakte Ausführungen zu den dem Eingriff immanenten Operations- und Schadensrisiken gemacht, sondern vielmehr fallindividuell begründet, warum hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erfolgen musste – nämlich weil hier starke Schmerzen wegen eines Defektes der Hornhaut bestanden und zudem wegen des verabreichten Zellgifts Mitomycin C ein besonderes Infektionsrisiko bestand.

26 Aus den von der Beklagten – vor allem im Rahmen des SG-Verfahrens – vorgelegten erstinstanzlichen Urteilen folgt nichts anderes. Das SG Düsseldorf (S 15 KR 271/24 KH) fordert in seinem Urteil vom 15.08.2024 ebenfalls eine „fallindividuelle Begründung“ und nicht nur einen Hinweis auf allgemeine, mit dem durchgeführten Eingriff verbundene Risiken. Denselben Maßstab legte auch das SG Köln in seinem Urteil vom 05.12.2024 (S 36 KR 927/24 KH) sowie in den Gerichtsbescheiden vom 20.03.2025 (S 36 KR 707/24 KH), 04.04.2025 (S 36 KR 688/24 KH), 12.04.2025 (S 17 302/24 KH) an. Soweit das SG Düsseldorf im Urteil vom 10.10.2024 (S 15 KR 2765/23 KH) die bloße Übermittlung der Hauptdiagnose und der OPS-Ziffern, bloßer Kürzel oder abstrakter Ausführungen zu dem dem Eingriff immanenten Operations- und Schadensrisiko ohne Bezugnahme auf den konkreten Behandlungsfall nicht ausreichen lässt, stimmt der Senat hiermit überein.

27 Unschädlich ist in diesem Zusammenhang, dass die Klägerin ihre erweiterte MBEG erst nach Rechnungsstellung, nämlich am 14.11.2024, übermittelt hat. Zum einen hat die Klägerin in ihren Ausführungen am 14.11.2024 die vorhergehende Begründung im Wesentlichen nur wiederholt. Zum anderen hätte auch eine verspätete Vorlage der MBEG auf den materiellen Bestand der Vergütungsforderung keinen Einfluss gehabt. Vielmehr ergeben sich hieraus allenfalls ein späterer Fälligkeitszeitpunkt der Forderung und eine Verschiebung der für die Rechnungsprüfung maßgeblichen Fristen (BSG 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R, juris Rn. 13; Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 275c SGB V - Stand: 01.04.2025 -, Rn. 18, vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen L 11 KR 1051/23 KH). Es gibt keine Frist für die Nachlieferung der Begründung – was für die Krankenkasse nicht nachteilig ist, da vor einer (vollständigen) Begründung weder Fälligkeit eintritt noch der Lauf der Prüffrist beginnt. Wenn also erst in einem Klageverfahren ein Krankenhaus eine ausreichende Begründung geben würde, müsste zwar die Krankenkasse wegen der jetzt eingetretenen Fälligkeit die Rechnung zeitnah begleichen (§ 109 Abs. 5 Satz 5 SGB V), könnte sie aber noch durch den MD überprüfen lassen (Knispel, jurisPR-SozR 1/2026 Anm. 2).

28 Dem Eintritt der Fälligkeit steht auch nicht entgegen, dass vorliegend entgegen § 301 SGB V keine Einweisungsdiagnose übermittelt worden ist. Wie sich aus der im Berufungsverfahren nachgereichten Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 28.10.2024 ergibt, hat der überweisende Augenarzt keine Einweisungsdiagnose genannt. Insofern konnte das Krankenhaus auch keine solche Einweisungsdiagnose übermitteln. Dementsprechend enthält auch die „Vereinbarung gem. § 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V (Datenübermittlungs-Vereinbarung) unter Anlage 5 (Stand 29.03.2023) Ziff. 2.2.6 und der Überschrift „Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose (EAD)“ Ziff. 3 den Hinweis, dass diese Angabe durch das Krankenhaus entfällt, wenn der Verordnungsvordruck keinen Diagnoseschlüssel/keine Spezifizierung enthält. Nun – wie die Beklagte – zu argumentieren, das Krankenhaus hätte mitteilen müssen, es gebe keine Einweisungsdiagnose, überzeugt den Senat nicht.

29 Die Rechnung ist damit gem. § 415 SGB V i.V.m. Art. 1 Sechste Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Regelung weiterer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser vom 08.12.2023 (BGBl. 2023 I Nr. 356; Zahlungsfrist von 5 Tagen nach Rechnungseingang) bereits am 10.11.2024 fällig geworden.

30 Eine andere Frage ist, ob die Beklagte die Zahlung dennoch verweigern kann. Es ist zwar grundsätzlich anerkannt, dass Krankenkassen die Abrechnungen von Krankenhäusern regelmäßig zunächst zu begleichen haben. Hintergrund ist die Vorleistungspflicht der Krankenhäuser. Diese haben gesetzlich Versicherten ggf. die erforderliche Krankenhausbehandlung grundsätzlich ohne vorherige Prüfung, Kostenzusage o. ä. seitens der Krankenkassen zukommen zu lassen, treten insoweit also in Vorleistung. Einen Ausgleich für das damit notwendig verbundene wirtschaftliche Risiko soll das sog. kompensatorische Beschleunigungsgebot schaffen, welches das BSG verschiedenen Teilregelungen des Krankenhausabrechnungsrechts entnimmt, namentlich denen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (§§ 8 Abs. 7 Satz 2 und 3, 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG bzw. §§ 8 Abs. 4 Satz 2, 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV; vgl. zum Ganzen BSG 13. 11. 2012, B 1 KR 24/11 R, juris Rn. 27; BSG 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 24; BSG 25.10.2016, B 1 KR 6/16 R, juris Rn. 16 f.; BSG 25.10.2016, B 1 KR 9/16 R, juris Rn. 18; BSG 11.05.2023, B 1 KR 14/22 R, juris Rn. 24; vgl. auch Lange, Anmerkung zu BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, SGb 2024, Seite 547-553). Diese Regelungen sollen nicht dadurch unterlaufen werden dürfen, dass die Krankenkassen Abschlags- oder vorläufige Vergütungszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Abrechnungsprüfung durch den MD künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen (vgl. nur BSG 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, juris Rn. 27 m.w.N.). Ebenso wenig ist es zulässig, dass Krankenkassen routinemäßig und pauschal die Begleichung von Krankenhausrechnungen verweigern, weil angebliche Erfahrungswerte zur erforderlichen Verweildauer überschritten wären (BSG 13.11.2012 a.a.O. Rn. 27; BSG 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R, juris Rn. 42 m.w.N.). Die Krankenhäuser sollen mithin nicht auf der einen Seite vorleisten und dann auf der anderen Seite auf ihre Vergütung warten müssen, bis eine etwaige MD-Abrechnungsprüfung abgeschlossen ist. Allerdings ist es der Krankenkasse nicht verwehrt, die Begleichung einer Krankenhausbehandlung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht (BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, juris Rn. 31 m.w.N.). Die frühere Rechtsprechung des BSG stellte hingegen noch darauf ab, ob für die in Anspruch genommene Krankenkasse „aufgrund Überprüfung“ feststand, dass kein Vergütungsanspruch besteht (BSG 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, juris Rn. 28; BSG 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, juris Rn. 24). Dieses Erfordernis einer Abrechnungsprüfung durch den MD hat das BSG nunmehr aufgegeben – zumal die Krankenkassen ohnehin nicht verpflichtet sind, MD-Prüfverfahren einzuleiten (s. hierzu nur BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, juris Rn. 25). Vor dem Hintergrund, dass Krankenkassen einerseits bei aus ihrer Sicht nicht bestehendem Vergütungsanspruch die Leistung verweigern dürfen, andererseits aber eine solche Verweigerung nicht pauschal, routinemäßig bzw. unter Bezugnahme auf eine zukünftige Abrechnungsprüfung erfolgen darf, wird durch die Rechtsprechung noch zu klären sein, wie substantiiert Krankenkassen die Zahlungsverweigerung begründen müssen (vgl. hierzu Lange, Anmerkung zum BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, SGb 2024, Seite 547-553).

31 Vorliegend hat die Beklagte ihre Zahlungsverweigerung ausschließlich auf die aus ihrer Sicht ungenügende MBEG gestützt, mithin auf eine fehlende Übermittlung einer notwendigen Angabe i.S.d. § 301 SGB V. Die Beklagte behauptet an keiner Stelle, es stünde für sie fest, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht (s.o., BSG 12.12.2023, B 1 KR 1/23 R, juris Rn. 31). Insofern besteht für den Senat kein Anlass, über die MBEG hinaus weitere Gründe für eine Verweigerung der Rechnungsbegleichung zu prüfen.

32 Selbst wenn sich die Beklagte darauf beriefe, der Vergütungsanspruch bestehe nicht, würde sie hiermit nicht durchdringen können.

33 Nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung. Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwendigster Form der Krankenbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (vgl. BT-Drucks 11/2237 S 177 zu § 38 zu Abs. 1; BSG 26.04.2022, B 1 KR 5/21 R, juris Rn. 12 m.w.N.; BSG 02.04.2025, B 1 KR 31/23 R, juris Rn. 25)

34 Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG 02.04.2025, B 1 KR 31/33 R, juris Rn. 27 unter Verweis auf BSG 25.09.2007, GS 1/06, juris Rn. 15; BSG 13.12.2016, B 1 KR 1/16 R, juris Rn. 29; BSG 26.04.2022, B 1 KR 5/21 R, juris Rn. 14) und ist von den Gerichten im Streitfall - ausgehend von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes - uneingeschränkt zu überprüfen (BSG 02.04.2025 a.a.O. Rn. 27 m.w.N.).

35 Die Notwendigkeit stationärer Behandlung ist vorliegend – auf Basis der wenigen hier vorliegenden Unterlagen - zu bejahen.

36 Ausweislich der Begründung des Krankenhauses zur Notwendigkeit der Behandlung bestand hier ein Defekt an der Hornhaut, der starke Schmerzen verursachte, und wurde zudem während der Operation Mitomycin C verabreicht, das – gerade wegen des Hornhautdefekts - ein besonderes Infektionsrisiko verursacht. Es mag sein, dass – wie die Beklagte im Zusammenhang mit der MBEG vorträgt - sowohl die Schmerzen als auch die Infektionsgefahr auch ambulant hätten behandelt werden können, doch ist genauso denkbar, dass eine häusliche Überwachung und Behandlung – aus welchen Gründen auch immer, sei es wegen der Intensität der Schmerzen oder der Notwendigkeit permanenter Überwachung – gescheitert wären. Ausnahmsweise geht diese Nichterweislichkeit vorliegend zu Lasten der Beklagten.

37 Grundsätzlich trägt zwar das Krankenhaus die Beweislast für die den Vergütungsanspruch begründenden Tatsachen (BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, juris Rn. 36 unter Verweis auf BSG 19.11.2019, B 1 KR 33/18 R, juris Rn. 19), d.h. sowohl für die zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren notwendigen Voraussetzungen als auch für die Voraussetzungen des § 39 SGB V. Allerdings ist hier der Verzicht der Krankenkasse auf ein Prüfverfahren im Rahmen der Beweiswürdigung zugunsten des Krankenhauses zu berücksichtigen und führt zu einer Beweiserleichterung zugunsten des Krankenhauses (s. hierzu ausführlich BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R m.w.N.). Nach der Rechtsprechung des BSG hat der Verzicht auf ein Prüfverfahren zum einen zur Folge, dass die Ermittlungspflicht des Gerichts beschränkt ist, und zum anderen, dass eine Beweiserleichterung für das Krankenhaus eintritt. Die beschränkte Ermittlungspflicht verbietet dem Gericht, Unterlagen des Krankenhauses beizuziehen (§ 106 Abs 3 Nr. 1 und 2 SGG) oder Ärzte des Krankenhauses als Zeugen über das Behandlungsgeschehen zu vernehmen (§ 106 Abs. 3 Nr. 4 SGG) oder sich auf anderem Weg Kenntnis von Vorgängen im Krankenhaus zu verschaffen, die vom MD im Prüfverfahren zulässigerweise hätten ermittelt werden können. Insoweit besteht für das Krankenhaus ein Recht zur Verweigerung der an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotenen Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts. Die hiermit korrespondierende Beweiserleichterung ändert unmittelbar die Beweislast und führt zu einer Beweiserleichterung bis hin zur Umkehr der Beweislast. Diese stützen sich auf den aus § 444 Zivilprozessordnung (ZPO) entwickelten und im Sozialgerichtsprozess anwendbaren allgemeinen Rechtsgedanken, dass derjenige, der durch schuldhaftes Handeln oder Unterlassen eine an sich mögliche Beweisführung vereitelt, sich gegebenenfalls so behandeln lassen muss, als sei die Beweisführung gelungen (vgl. BSG 10.08.1993, 9/9a RV 10/92, juris; BSG 12.12.1995, 5 RJ 26/94, juris). Dieser Rechtsgedanke ermöglicht eine Beweiserleichterung in dem Sinne, dass sich das Gericht über Zweifel hinwegsetzen und eine Tatsache als bewiesen ansehen kann (BVerfG 23.03.2012, 1 BvR 3023/11, juris Rn. 16; BSG 13.09.2005, B 2 U 365/04 B, juris Rn. 12; BSG 02.09.2004, B 7 AL 88/03 R, juris Rn. 17). Darüber hinausgehend kommt auch eine Umkehr der Beweislast in Betracht, wenn es schon an einer Grundlage für die richterliche Überzeugungsbildung fehlt (BSG 17.12.1985, 12 RK 30/83, juris; BSG 05.09.2006, B 7a AL 66/05 R, juris Rn. 21).

38 Konkret ergeben sich aufgrund der Beweiserleichterungen zugunsten des Krankenhauses für die Krankenkasse gesteigerte Darlegungsanforderungen. Sie muss im Vergütungsstreit ihre Einwände gegen den Vergütungsanspruch des Krankenhauses auch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Nur wenn sich aus dem Vortrag der Krankenkasse Tatsachen ergeben, die für sich genommen dem Vergütungsanspruch entgegenstehen können, besteht - ggf. nach Hinweis an das Krankenhaus (§ 106 Abs. 1 SGG) - Anlass zu weiteren Ermittlungen, etwa durch Einholung eines Sachverständigengutachtens (§ 106 Abs. 3 Nr. 5 SGG). Hingegen ist eine Überzeugungsbildung des Gerichts zugunsten der Krankenkasse nicht schon dadurch ausgeschlossen, dass sich immer auch (irgend-)etwas anderes aus den Behandlungsunterlagen des Krankenhauses ergeben könnte. Bleiben jedoch relevante Tatsachen für die von der Krankenkasse erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten (BSG 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, juris Rn. 32 ff.).

39 Voraussetzung für diesen Wegfall der Mitwirkungspflicht des Krankenhauses sowie die damit einhergehende Beweiserleichterung bei Versäumung der Vier-Monats-Frist des § 275c Abs. 1 Satz 1 SGB V ist auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Wie oben dargelegt, ist die Klägerin ihren Informationspflichten in ausreichendem Maße nachgekommen, so dass die Vier-Monats-Frist für das Prüfverfahren gem. § 275c Abs. 1 Satz 1 somit am 04.11.2024 begann.

40 Da sich der Beklagten offenbar die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht aufgrund der hierzu gegebenen MBEG erschloss, hätte diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einleiten und beim MD eine gutachtliche Stellungnahme einholen können, die auf der Grundlage der vom Krankenhaus der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf. mit vom Versicherten überlassenen Unterlagen zu erstellen gewesen wäre (§ 276 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Sofern sich hierdurch kein abschließendes Ergebnis hätte finden lassen, hätte das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung auf eine von der Krankenkasse nach § 275c Abs. 1 SGB V ordnungsgemäß eingeleitete Prüfung dem MD auch alle weiteren Angaben erteilen und Unterlagen vorlegen müssen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt worden wären (vgl. BSG, 21.04.2015, B 1 KR 10/15, juris Rn. 20; BSG 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R, juris Rn. 12; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen 07.12.2022, L 10 KR 474/21 KH, juris Rn. 54). Dies hat sie indes nicht getan. Infolgedessen ist die Frist zur Einleitung eines Prüfverfahrens gem. § 275c Abs. 1 SGB V abgelaufen, braucht die Klägerin – wie oben dargelegt – die Patientenakte nicht mehr vorzulegen und ist zudem die ebenfalls oben erwähnte Beweiserleichterung eingetreten mit der Folge, dass sich die Beklagte nicht mehr darauf berufen kann, die Notwendigkeit stationärer Behandlung sei nicht bewiesen. Vielmehr ist nach der hier vorliegenden MBEG nachvollziehbar, dass eine ambulante Behandlung – jedenfalls möglicherweise – nicht ausreichend war.

41 Der Anspruch der Klägerin auf Verzinsung ergibt sich aus § 17 Abs. 2 des Landesvertrages Baden-Württemberg über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, beginnend am 10.11.2024.

42 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), die endgültige Festsetzung des Streitwerts für das Berufungsverfahren beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1, § 47 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war die Verzinsung nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen, da es sich insofern um Nebenforderungen im Sinne von § 43 Abs. 1 GKG handelt.

43 Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor. Ob eine MBEG den „Grund der Aufnahme“ hinreichend belegt, hält der Senat für eine Tatfrage, die anhand der Umstände des jeweiligen Einzelfalls zu beurteilen ist.

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