Unclear medical facts led to remand in accident insurance case

UV.2007.00467Tribunal de Seguros Sociais18 de dez. de 2007Partially Granted

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Resumo Omnilex

The Zurich Social Insurance Court considered an appeal against SUVA's decision stopping accident-insurance benefits for an insured worker with a right index finger injury. Because additional medical reports, including a statement from Dr. C.___, were still pending and the medical record was therefore incomplete, the court annulled SUVA's objection decision and remanded the matter for further clarification and a new decision on entitlement. The court also awarded the insured CHF 1,600 in party compensation and held that the proceedings were free of charge.

Sumário Omnilex

§ 26 Abs. 1 GSVGer; Rückweisung bei ungenügender Sachverhaltsabklärung. Ist der für den Leistungsentscheid massgebliche medizinische Sachverhalt nicht vollständig abgeklärt und stehen erhebliche ärztliche Berichte noch aus, ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache an den Versicherungsträger zur ergänzenden Abklärung und neuen Verfügung zurückzuweisen (consid. 2.3). Die Rückweisung setzt voraus, dass entscheidwesentliche Unterlagen fehlen oder der Anspruch ohne vollständige medizinische Grundlage nicht zuverlässig beurteilt werden kann. Parteientschädigung nach § 34 GSVGer bei Obsiegen.

Texto completo

UV.2007.00467

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Walser

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretärin Kübler-Zillig

Urteil vom 19. Dezember 2007

in Sachen

B.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer

Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt

Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. B.___, geboren 1969, war bei der A.___ AG als Montagemitarbeiterin angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 2. Juni 2005 erlitt sie einen Arbeitsunfall und zog sich dabei Verletzungen am rechten Zeigefinger zu (Urk. 1 S. 3, Urk. 2 S. 2 lit. A). In der Folge erbrachte die SUVA die gesetzlichen Versicherungsleistungen, bis sie diese mit Verfügung vom 4. September 2006 per 1. Dezember 2006 einstellte (Urk. 3). Die dagegen am 25. September 2006 erhobene Einsprache wurde mit Einspracheentscheid vom 20. September 2007 abgewiesen (Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 20. September 2007 erhob die Versicherte am 22. Oktober 2007 Beschwerde und beantragte die Zusprache der zustehenden gesetzlichen Leistungen (Urk. 1 S. 2). In formeller Hinsicht beantragte die Versicherte die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels, nachdem eine Stellungnahme von Dr. med. C.___ zur ärztlichen Beurteilung durch die SUVA Versicherungsmedizin noch ausstehend sei (Urk. 1 S. 7).

Mit Eingabe vom 29. November 2007 beantragte die SUVA sodann die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen der Stellungnahme durch Dr. C.___ (Urk. 7).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

2.

2.1 Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 22. Oktober 2007 ist eine Stellungnahme von Dr. med. C.___ zur ärztlichen Beurteilung durch die SUVA Versicherungsmedizin ausstehend (Urk. 1 S. 7). Dieser habe ein ganz erhebliches Schmerzsyndrom festgestellt, welches als CRPS Typ II definiert werde, und massgeblich für die Arbeitsunfähigkeit verantwortlich sei (Urk. 1 S. 6 f.). Es fehle bisher jede nachvollziehbare Erklärung dafür, weshalb Dr. C.___ nicht fähig sein solle, ein CRPS Typ II als Folge eines Traumas zu diagnostizieren. Aus diesem Grund sei die von der Beschwerdegegnerin beigelegte Beurteilung vom 31. August 2007 Dr. C.___ zur Stellungnahme unterbreitet worden (Urk. 1 S. 7).

2.2 Die Beschwerdegegnerin sodann ging in ihrer Eingabe vom 29. November 2007 davon aus, dass sich aus der von der Beschwerdeführerin in Aussicht gestellten Stellungnahme neue Erkenntnisse bezüglich des medizinischen Sachverhaltes ergeben könnten und beantragte eine Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen der Stellungnahme von Dr. C.___. Es sei davon auszugehen, dass diese Stellungnahme auch der SUVA Versicherungsmedizin noch vorgelegt werden müsse (Urk. 7).

2.3 Insgesamt ist gestützt auf die Ausführungen der Parteien davon auszugehen, dass ärztliche Berichte ausstehend sind, welche für die Feststellung des medizinischen Sachverhalts erheblich sind. Der dem vorliegenden Fall zugrunde liegende Sachverhalt erscheint somit ungenügend abgeklärt und die entscheidrelevanten Unterlagen nicht vollständig. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach der abschliessenden Abklärung des medizinischen Sachverhaltes sowie der Gewährung des rechtlichen Gehörs gestützt auf die vollständigen Unterlagen über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide.

3. Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Masse des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. September 2007 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

  •  Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
    
  •  Rechtsanwältin Susanne Friedauer unter Beilage einer Kopie von Urk. 7
    
  •  Bundesamt für Gesundheit
    

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Palavras-chave

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Questão jurídica principal

Whether the insurer's decision stopping benefits had to be set aside and the case remanded for further medical clarification.

Decisão extraída

The medical facts were insufficiently clarified because relevant medical reports were still pending; the decision had to be annulled and the case remanded for a new decision after full medical assessment and hearing the insured.

Fundamentação extraída

The record was incomplete and key medical documents were outstanding. A remand was appropriate so the insurer could finish clarifying the medical situation and then decide anew on the benefit claim.

Questão jurídica principal

Whether the appeal proceedings should be stayed pending a further medical statement.

Decisão extraída

The court did not grant a stay; it decided the appeal by remanding the matter on the existing incomplete record.

Fundamentação extraída

Because the outstanding medical reports already showed that the case was not ready for a final merits decision, remand was the proper procedural solution.

Questão jurídica principal

Whether the appellant was entitled to party compensation.

Decisão extraída

Yes. As the successful party, the appellant was entitled to a process indemnity of CHF 1,600 including VAT and expenses.

Fundamentação extraída

Under the cantonal social insurance court rules, the prevailing party may recover party costs, assessed by importance, difficulty, and degree of success.

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