KV.2006.00067
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber als Einzelrichterin
Gerichtssekretärin Meili
Urteil vom 15. Januar 2008
in Sachen
Z.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Susanne Raess-Eichenberger
Raess Rechtsanwälte
Ilgenstrasse 22, Postfach, 8032 Zürich
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Lagerstrasse 107, 8021 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1 Z.___, geboren 1958, ist Mitglied bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) und bei dieser obligatorisch für Krankenpflege versichert; überdies hat sie die Versicherungen Classic, Hospital Standard Liberty und Dental abgeschlossen (Urk. 8/1). Wegen eines Status nach Mammakarzinom und eines Status nach Dünndarmkarzinom hielt sie sich vom 21. Januar bis 15. Februar 2006 zur rehabilitiven Behandlung im A.___ auf (Urk. 8/5), wofür ihr am 16. Februar 2006 Rechnung im Betrage von Fr. 4'316.-- und Fr. 536.60 gestellt wurde (Urk. 3/15).
1.2 Am 12. Dezember 2005 (Urk. 3/5) teilte die Sanitas der Versicherten mit, während maximal 14 Tagen pro Kalenderjahr Fr. 10.-- pro Kurtag aus der Zusatzversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zu übernehmen und bestätigte dies mit Schreiben vom 27. Dezember 2005 (Urk. 3/7) und 6. Januar 2006 (Urk. 3/8). Mit Verfügung vom 22. Februar 2006 (Urk. 3/12) verneinte die Sanitas einen Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung KVG für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt, bestätigte hingegen den bereits am 12. Dezember 2005 zugesprochenen täglichen Kurbeitrag nach VVG.
Die hiegegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 24. März 2006 (Urk. 3/13) wies die Sanitas mit Entscheid vom 8. Juni 2006 (Urk. 3/14 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Juni 2006 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 10. August 2006 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie vom 21. Januar bis 15. Februar 2006 spitalbedürftig gewesen sei. Die Sanitas sei zu verpflichten, die durch den Kuraufenthalt entstandenen Kosten in der Höhe von Fr. 4'316.-- und Fr. 536.60 abzüglich Selbstbehalt zu übernehmen. Eventualiter sei die Sache zur Klärung der Spitalbedürftigkeit an die Sanitas zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 5. September 2006 (Urk. 7) schloss die Sanitas auf Abweisung der Beschwerde, worauf der Schriftenwechsel am 4. Oktober 2006 geschlossen wurde (Urk. 9).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Die Beschwerde vom 10. August 2006 richtet sich gegen den Einspracheentscheid vom 8. Juni 2006, in welchem die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geprüft wurde; ein Anspruch aus den Zusatzversicherungen wurde bestätigt. Nachdem sich die Beschwerde unter Bezugnahme auf das KVG ausschliesslich gegen den verneinten Anspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung richtet und keine Klage betreffend Leistungspflicht aus den Zusatzversicherungen erhoben wurde, sind die geltend gemachten Ansprüche der Beschwerdeführerin in diesem Verfahren ausschliesslich im Hinblick auf die Leistungspflicht aus der sozialen Krankenversicherung zu prüfen.
2.
2.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
2.2 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind gemäss Art. 35 Abs. 1 und 2 lit. h sowie Art. 39 Abs. 1 KVG zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie, nebst der Erfüllung weiterer - hier nicht interessierender - Voraussetzungen, der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG), und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die Voraussetzungen nach Art. 39 Abs. 1 KVG gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim; Art. 39 Abs. 3 KVG).
2.3 Gegenüber dem früheren, bis 31. Dezember 1995 geltenden Recht, das den Versicherten die Wahl unter den inländischen Heilanstalten frei liess (Art. 19bis Abs. 1 KUVG), verschärfte das neue Recht die Voraussetzungen der Zulassung der Spitäler zur Kassenpraxis, indem die Versicherer für die Krankenpflege in einem Spital, das in keiner kantonalen Spitalliste aufgeführt ist, keine Leistungen zu erbringen haben. Immerhin ist die Aufnahme in die Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person nicht erforderlich; als Zulassungsvoraussetzung genügt jedenfalls die Aufnahme in diejenige des Standortkantons (BGE 125 V 448). Ist ein Spital aber in keine Spitalliste aufgenommen, führt dies dazu, dass obligatorisch Versicherte sich nicht in dieser Klinik behandeln lassen werden, was bei dieser Einnahmenausfälle verursachen kann (BGE 126 V 175 Erw. 2b).
2.4 Die Austauschbefugnis kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen; sie kann jedoch nicht Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen ersetzen (BGE 111 V 326 Erw. 2a). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in RKUV 1994 Nr. K 933 S. 73 Erw. 6a festgestellt hat, geht es bei der Austauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Wählt der Versicherte, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege und Behandlung, so entfällt der Vergütungsanspruch. An dieser Rechtsprechung ist auch im Rahmen des KVG festzuhalten (BGE 126 V 332 Erw. 1b).
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten von Fr. 4'316.-- und Fr. 536.60 des rehabilitativen Aufenthalts der Beschwerdeführerin vom 21. Januar bis 15. Februar 2006 im A.___ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
3.2 Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Begehrens um Kostenübernahme im angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. Juni 2006 damit, dass das A.___ weder als Spital noch als Rehabilitationsklinik im Sinne des KVG anerkannt sei. Ausserdem seien in der Rechnung des WellnessHotels Kurhaus Cademario keine therapeutischen Behandlungen nach den im Rahmen des KVG geltenden Tarifbestimmungen verrechnet worden. Vielmehr seien die therapeutischen Massnahmen nach einem Privattarif verrechnet worden, was darauf hinweise, dass für die gesamte Behandlung im Rahmen der KVG-Versicherung kein Leistungsanspruch bestehe (Urk. 2 S. 3).
3.3 Die Beschwerdeführerin wandte im Wesentlichen ein, es sei davon auszugehen, dass sie vom 21. Januar bis 15. Februar 2006 spitalbedürftig gewesen sei. Im Rahmen des Kuraufenthaltes seien aufgrund ärztlicher Verordnung psychotherapeutische und physiotherapeutische Therapien durchgeführt worden. Diese Kosten seien vermutlich von der Beschwerdegegnerin übernommen worden, weshalb klar sei, dass es sich beim Aufenthalt nicht um einen Kuraufenthalt gehandelt habe, sondern um eine medizinische Rehabilitation, gelangten die Therapieformen doch zur Nachbehandlung der Krankheit zur Anwendung (Urk. 1 S. 6). Überdies handle die Beschwerdegegnerin wider Treu und Glauben, soweit sie geltend mache, das A.___ sei keine im Sinne des KVG anerkannte Institution. Denn sie habe diese gegenüber anerkannten Institutionen, wie beispielsweise die Klinik B.___, billigere Lösung wählen müssen (Urk. 1 S. 7).
4.
4.1 Das A.___ ist weder in der Spitalliste des Kantons D.___ noch in derjenigen des Standortkantons C.___ enthalten und ebenso wenig als Rehabilitationsklinik entsprechend zugelassen. Demzufolge ist das A.___ nicht berechtigt, zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen zu erbringen, was - in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 7 S. 3) - dazu führt, dass kein Leistungsanspruch im Rahmen des KVG besteht.
Ob das A.___ in materieller Hinsicht geeignet ist, die im Zusammenhang mit der Rehabilitation erforderlichen Leistungen zu erbringen, vermag nichts daran zu ändern, dass keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, wenn die besagte Einrichtung nicht als Rehabilitationsklinik zugelassen ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen D. vom 21. März 2006, K 137/04, Erw. 4.2 und 4.3).
Aufgrund der Akten ist zudem davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin den Nachweis, sie habe keine im Rahmen des KVG zugelassene Rehabilitationsklinik gefunden, die sie behandelt hätte, nicht erbracht hat. So fehlen in den Akten diesbezügliche negative Entscheide von Spitälern beziehungsweise Rehabilitationskliniken auf eine entsprechende Anfrage der Beschwerdeführerin, beispielsweise der auf der Liste des Kantons D.___ figurierenden und von der Beschwerdeführerin selbst erwähnten Klinik B.___.
4.2 Die Beschwerdeführerin machte geltend, nach ihrer Entlassung aus dem Universitätsspital Zürich und insbesondere vom 21. Januar bis 15. Februar 2006 spitalbedürftig gewesen zu sein (Urk. 1 S. 6).
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen Aufenthalt nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 26. August 2004, K 53/04, und in Sachen B. vom 27. November 2006, K 68/06).
Fehlt es bereits an der Voraussetzung der Kostenübernahme des rehabilitativen Aufenthalts im Nichtlisten-Kurhaus A.___ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, ist von der Prüfung der weitergehenden Voraussetzung der Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin vom 21. Januar bis 15. Februar 2006 abzusehen.
4.3 Zu Recht machte die Beschwerdeführerin keine Verletzung der Auskunftspflicht durch die Beschwerdegegnerin geltend, wonach diese über die Folgen eines Aufenthaltes in einer Nichtlisten-Anstalt hätte informieren müssen.
Insbesondere setzte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin mit diversen, inhaltlich gleichlautenden Schreiben vom 12. und 27. Dezember 2005 (Urk. 3/5, Urk. 3/7) sowie vom 6. Januar 2006 (Urk. 3/8), mithin noch vor der am 21. Januar 2006 beginnenden stationären Rehabilitation, darüber in Kenntnis, dass infolge fehlender Spitalbedürftigkeit kein Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt bestehe. Aus den Akten geht zudem nicht hervor, weshalb sich die Beschwerdeführerin für einen rehabilitativen Aufenthalt in einem weder auf der Spitalliste ihres Wohnkantons noch des Standortkantons aufgeführten Spital beziehungsweise Rehabilitationsklinik behandeln liess.
4.4 Die Beschwerdeführerin brachte vor, sie hätte sich für eine Rehabilitation im A.___ entscheiden müssen, da ein dortiger Aufenthalt kostengünstiger gewesen sei als in der beispielsweise anerkannten Klinik B.___ (Urk. 1 S. 7).
Im vorliegenden Fall geht es nicht um den Austausch von Leistungsansprüchen, sondern um denjenigen von Leistungserbringern (zugelassene und nicht zugelassene). Es liegt daher kein Anwendungsfall der Austauschbefugnis vor, wenn die im Zusammenhang mit der Rehabilitation erforderlichen Leistungen durch eine nicht zugelassene Rehabilitationsklinik erbracht werden (BGE 126 V 332 Erw. 1b). Die Austauschbefugnis lässt sich somit nicht damit begründen, dass die Beschwerdegegnerin eine Nichtpflichtleistung, mithin einen Rehabilitationsaufenthalt im A.___, zu übernehmen gehabt hätte, wenn diese kostengünstiger ist als die an deren Stelle in Frage kommende Pflichtleistung beispielsweise in der Klinik B.___. Denn als Pflichtleistungen gelten nur die von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen.
4.5 Liegen Leistungen eines Nicht-Leistungserbringers vor, erübrigt sich die Frage, ob die Beschwerdeführerin spitalbedürftig bzw. reha-bedürftig war.
4.6 Zusammenfassend steht somit fest, dass im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kein Anspruch auf Übernahme der Kosten des rehabilitativen Aufenthalts im WellnessHotel Cademario besteht.
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht folglich zu Recht verneint. Der angefochtene Entscheid ist deshalb nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Sanitas Grundversicherungen AG
-
Rechtsanwältin Dr. Susanne Raess-Eichenberger
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Bundesamt für Privatversicherungen
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).