S2 24 80•Weekly physiotherapy in compulsory health insurance
S2 24 80Tribunal Cantonal11 de dez. de 2024Dismissed
Extraído pela Omnilex
The insured person challenged the insurer’s limitation of covered physiotherapy for chronic pain to six sessions and then one session per month. The cantonal court held that requests concerning periods outside the appealed decision and a billing-system change were inadmissible. On the merits, it found that the long-term weekly physiotherapy was not shown to be effective, appropriate, or economical. The medical record supported only stabilization, while self-directed exercise and monthly therapy were sufficient. The court also rejected objections to the trust physician and to the completeness of the file. The appeal was dismissed and no costs or party compensation were awarded.
Art. 24, 25, 32 KVG; Art. 5 KLV; long-term physiotherapy and trust-physician review: in the case of physiotherapeutic treatment beyond the regulatory presumption and after extensive prior therapy, the insured person bears the burden of showing that continued treatment remains effective, appropriate and economical. Where the medical file credibly establishes only stabilization and a less costly self-directed training alternative is suitable, weekly passive physiotherapy need not be covered. Objections to the insurer’s trust physician fail if the assessment is comprehensible, based on the records and free of concrete indications of bias or incompleteness (consid. 4-6).
*Mit Urteil vom 12. Januar 2025 (*9C_67/2025)wies das Bundesgericht eine gegen den vor-
liegenden Entscheid gerichtete Beschwerde in Zivilsachen ab
S2 24 80
URTEIL VOM 10. DEZEMBER 2024
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Besetzung: Michael Steiner, Präsident; Candido Prada und Dr. Thierry Schnyder,
Kantonsrichter; Petra Stoffel, Gerichtsschreiberin
in Sachen
X _________ , Beschwerdeführerin
gegen
CONCORDIA SCHWEIZERISCHE KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG AG ,
Beschwerdegegnerin
(Physiotherapie/Frequenz)
Beschwerde gegen den Entscheid vom 2. August 2024
Verfahren
A. Die Beschwerdeführerin, geboren 1972, ist bei der Concordia Schweizerische Kran-
ken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) obligatorisch kran-
kenpflegeversichert (Akten der Beschwerdegegnerin, Beilage 1). Sie leidet u.a. an einer
chronischen Schmerzerkrankung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F
45 41), für welche sie physiotherapeutische Leistungen beansprucht. Die Beschwerde-
gegnerin übernahm diverse Physiotherapiesitzungen, welche sie mit Schreiben vom
bis zum 19. September 2023 und danach auf eine Behandlung pro Monat bis Ende Juni
2024 einschränkte (Beilage 10/8). Hieran hielt sie mit Schreiben vom 17. Juli 2023 und
sie die Kostengutsprache für diese Frequenz (Beilage 10/19.1 f.). Die Einsprache der
Versicherten vom 25. März 2024 (Beilage 10/18.1), wonach sie auf die Kostenüber-
nahme für eine wöchentliche Physiotherapiebehandlung bestand, wies die Beschwerde-
gegnerin mit Entscheid vom 2. August 2024, welcher am 5. August 2024 versandt wurde,
ab (Beilage 3).
B. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 6. September 2024 Beschwerde
bei der sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts und beantragte
hauptsächlich die Kostengutsprache für eine physiotherapeutische Sitzung pro Woche.
Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 27. September 2024 auf
Abweisung der Beschwerde. Davon wurde der Beschwerdeführerin am 4. Oktober 2024
Kenntnis gegeben. Nach erfolgter Akteneinsicht hielt sie am 2. November 2024 an ihren
Begehren fest. Nachdem die Beschwerdegegnerin dazu am 20. November 2024 dupli-
zierte, schloss das Gericht am 21. November 2024 den Schriftenwechsel ab.
C. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die
Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Erwägungen
1. Das Kantonsgericht prüft die Prozessvoraussetzungen, namentlich die Partei- und
Prozessfähigkeit, die Zulässigkeit des Rechtsweges, die Zuständigkeit der angerufenen
Instanz, das Rechtsschutzinteresse sowie die formrichtige und rechtzeitige Rechtsvor-
kehr von Amtes wegen (BGE 131 V 202 E. 1, 130 V 514 E. 1 und 126 V 30). Die Be-
schwerdeführerin wohnt im Oberwallis, weshalb die sozialversicherungsrechtliche Abtei-
lung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 7 Abs. 2 RPflG, Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m.
Art. 1 Abs. 2 RVG und Art. 81a VVRG als kantonales Versicherungsgericht für die Be-
handlung von Beschwerden auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts zuständig
ist (vgl. BGE 127 V 176 E. 2). Die Beschwerdeführerin ist durch den Einspracheent-
scheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb auf
ihre form- und fristgerecht eingereichte Beschwerde einzutreten ist (Art. 59, Art. 60 i.V.m.
Art. 38 ATSG).
2.
2.1 Die Beschwerdeinstanz hat nicht zu prüfen, ob sich der angefochtene Entscheid
unter schlechthin allen in Frage kommenden Aspekten als korrekt erweist, sondern im
Prinzip nur die vorgebrachten Beanstandungen zu untersuchen (Rügeprinzip). Von den
Verfahrensbeteiligten nicht aufgeworfene Rechtsfragen werden von der Beschwer-
deinstanz nur geprüft, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus
den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichend Anlass besteht (BGE 119 V 347 E.
1a).
2.2 Hauptsächlich strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für wöchentliche
Physiotherapiesitzungen übernehmen muss.
3.
3.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechts-
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Ver-
waltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise ei-
nes Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung
beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren An-
fechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit
an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungs-
weise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
3.2 Der angefochtene Einspracheentscheid hat (gestützt auf die Verfügung vom 5. März
im Zeitraum vom 23. Juni 2023 bis 30. Juni 2024 zum Gegenstand. Soweit die Be-
schwerdeführerin eine Beurteilung ihres Anspruchs vor oder nach diesem Zeitraum be-
antragt, ist auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstand nicht einzutreten. Aus
demselben Grund ist auch auf den Antrag der Beschwerdeführerin, es sei bei der Ab-
rechnung ein Systemwechsel vorzunehmen, nicht einzutreten.
Nicht zu folgen ist sodann dem Antrag der Beschwerdeführerin bezüglich des Vertrau-
ensphysiotherapeuten. Das Gericht und auch die Versicherer haben gegenüber den Ver-
trauensärzten keine Weisungsbefugnis (Art. 57 Abs. 4 und Abs. 5 KVG). Letztere sind
demgegenüber berechtigt, Hilfspersonen beizuziehen, wie dies die Beschwerdegegnerin
ausführlich dargelegt hat.
Wenn schliesslich die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht die Unvollständigkeit der
Akten bemängelt, kann ihr auch darin nicht gefolgt werden. Die entscheidwesentlichen
Akten der Beschwerdegegnerin wurden in chronologischer Folge paginiert und es ist für
das Gericht nicht nachvollziehbar, inwiefern die Akten unvollständig sein sollten.
4.
4.1 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung die Kosten für die in den Artikeln 25-31 aufgelisteten Leistungen nach
Massgabe der in Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Die ob-
ligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1
KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiothe-
rapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 i.V.m. Art. 46 KVV und Art. 5 KLV).
4.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den
Artikeln 25-31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Dabei ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den
Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Der Begriff der Wirksamkeit definiert
sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet
ist. Dagegen differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der
gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der
Krankheit. Diese Unterscheidung ist ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme
erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem
Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die
möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung
entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerde-
freiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funkti-
onalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130
V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. A., Basel 2016, S. 508 Rz 329 f.).
Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder thera-
peutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit ver-
bundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen
Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit
fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben
Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alter-
nativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im
Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegever-
sicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 mit Hinweisen; vgl. EUGS-
TER, a.a.O., S. 508 f. Rz 331 ff.).
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leis-
tungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforder-
lich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und
zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen auf-
zukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a und b mit Hinweisen; vgl. EUGSTER,
a.a.O., S. 510 f. Rz 335 ff.).
4.3 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Mas-
snahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung
und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung
hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne des Artikels 47 KVV oder
von Organisationen im Sinne von Artikel 52 KVV und im Rahmen der Behandlung von
Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme
der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, er-
bracht werden.
Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die Kos-
ten von höchstens neun Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die
36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt
werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt
oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fort-
setzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft
den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum
nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt wer-
den kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzi-
pien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte
und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen
nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs.
1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in
Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Über-
prüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Bundes-
gerichtsurteil 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2 mit Hinweisen).
4.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgege-
ben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beur-
teilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Ex-
perten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Den Be-
richten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und
keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der be-
fragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht
schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, wenn
ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt für die Erstellung von Gut-
achten beigezogen wird (RKUV 1999 U 332 S. 193 E. 2a bb). Im Hinblick auf die erheb-
liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an
die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE
123 V 351 E.3b; SVR 2003 UV Nr. 15 S. 45 E. 3.2.2; AHI 2001 S. 155 E. 3b ee). Soll ein
Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so
sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur die
geringsten Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen
ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V
58 E. 5.1; Bundesgerichtsurteil 8C_33/2021 vom 31. August 2021 E. 2.2.2).
5.
5.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand-
punkt, der vertrauensärztliche Dienst erachte unter Berücksichtigung der Gesamtsitua-
tion eine engmaschige Begleitung im Rahmen der beantragten wöchentlichen Sitzung
nicht mehr als nachvollziehbar. In der Schmerzmedizin sei man sich einig, dass selbst-
ständig umgesetzte Massnahmen zur Schmerzlinderung beitragen würden, die Trai-
ningseffekte zu optimieren. Aus medizinischer Sicht sei daher die Zweckmässigkeit einer
Kostenübernahme für Physiotherapie im Wochenrhythmus nicht erfüllt. Wie die behan-
delnde Ärztin sodann selber bestätige, könnten grundsätzlich mit einer eigenständigen
Trainingsaktivität die Therapieeffekte der Beschwerdeführerin ausgebaut und mittels ei-
nes wesentlichen Gewichtsverlusts sowie einer verbesserten Mobilität bzw. Sportlichkeit
ein Therapieerfolg erreicht werden. Im konkreten Fall würden schliesslich psychische
Faktoren interagieren, weshalb insgesamt die Fortsetzung der Einzeltherapie im Wo-
chenrhythmus weder wirksam noch zweckmässig sei.
5.2 Dagegen stellt sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt,
die Beschwerdegegnerin habe den medizinischen Sachverhalt unvollständig und falsch
festgestellt. Die beantragte wöchentliche Physiotherapie verfolge das Ziel, den Heilungs-
prozess optimal zu unterstützen, den Heilungserfolg aufrechtzuerhalten (Stabilität) und
die Schmerzen zu lindern. Demgegenüber würden eine tiefere Therapiefrequenz und
das Abstellen auf eine Eigentherapie unnütz sein. Der mit einer wöchentlichen Thera-
pieeinheit angestrebte Erfolg könne nur so erreicht werden. Dies werde für eine vollstän-
dige Rehabilitation und Stabilisation benötigt.
6.
6.1 Den medizinischen Akten ist im Wesentlichen zu entnehmen, dass die Beschwer-
degegnerin die gesetzlichen Leistungen für über 400 Einzelphysiotherapiesitzungen er-
brachte. Dabei ging die Versicherte seit ihrem stationären Aufenthalt im Frühling 2015
wöchentlich zur Physiotherapie, und zwar entweder zur myofaszialen Tiggerpunktbe-
handlung oder zur Lymphdrainage (Beilage 51). Anfang und Ende 2019 wurden sie und
ihre Ärztin von der Beschwerdegegnerin aufgefordert, begleitend zur Physiotherapie ei-
genständig Massnahmen bzgl. Training und Beschwerdelinderung ein- und umzusetzen
(Beilage 29 und 35). Die behandelnde Ärztin schrieb dazu (Beilage 20, 25 und 33), die
Reduktion der Therapiefrequenz führe aufgrund zunehmender myofaszialer Schmerzen
relativ schnell zu einer psychischen Dekompensation bei der Patientin. Diese sei jedoch
instruiert, ihre Beschwerden eigenständig mit einem Faszienball zu lösen sowie eigen-
ständig Fangopackungen aufzulegen und versuche, sich regelmässig zu bewegen. Es
sei jedoch zu befürchten, dass die Patientin bei herabgesetzter Physiotherapiefrequenz
vermehrt ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen werde (Beilage 17). Die Ärztin emp-
fahl, klassische Massage über die Zusatzversicherung abzurechnen (Beilage 14), und
verordnete neun Therapiesitzungen (Beilage 10/21, Beschwerdebeilage 26). Im Rah-
men des Einspracheverfahrens führte sie aus, aufgrund der Adipositas könne die Pati-
entin die Tiggerpunkte nicht selber lösen und aufgrund der psychischen Komorbidität sei
die Patientin nicht gewillt gewesen, an Gruppenprogrammen oder Aktivierung teilzuneh-
men, bzw. könne sie nicht von den gewohnten Therapieeinheiten abweichen (Beilage
5).
6.2
6.2.1 Wie unter Erwägung 4.3 ausgeführt, gilt bei Langzeitbehandlungen, wie vorlie-
gend, die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen
Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, nicht. Zu-
dem unterliegt die Kostenübernahme für physiotherapeutische Behandlungen diesfalls
der vertrauensärztlichen Überprüfung. Die Einwände der Beschwerdeführerin bezüglich
des Vertrauensarztes sind sodann unbegründet. Dieser war als zuständiger Facharzt
sehr wohl zur Einschätzung der medizinischen Situation in der Lage. Nach Sichtung der
medizinischen Vorakten setzte er sich zudem in seinen mehrfach abgegebenen Stel-
lungnahmen mit dem Leiden der Beschwerdeführerin auseinander. Er legte in nachvoll-
ziehbarer Weise dar, dass bisher ausschliesslich passive Massnahmen zur Schmerzlin-
derung und keine aktiven Behandlungen durchgeführt worden seien und dass unter der
bisherigen Physiotherapie keine Besserung habe erzielt werden können bzw. nicht zu
erwarten sei. Er kam in überzeugender Weise zum Schluss, dass sich die passiven phy-
siotherapeutischen Massnahmen im Wochenrhythmus als unwirksam erweisen würden.
Zudem erachtete er diese unter Hinweis auf die Fachliteratur als nicht wirtschaftlich. In
der Folge stufte er die wöchentliche Physiotherapie als unwirksam, unzweckmässig und
unwirtschaftlich im Sinne des Gesetzes ein, weshalb er der Beschwerdegegnerin emp-
fahl, die Kostenübernahme für die Physiotherapiesitzungen lediglich noch auf eine Sit-
zung pro Monat zu beschränken.
6.2.2 Fallspezifisch ergibt sich aus den vorangehenden Erwägungen Folgendes: Die
Gesamtsituation der Beschwerdeführerin hat sich trotz über 400 Sitzungen Physiothera-
pie und wöchentlicher Frequenz nicht verbessert. Selbst die behandelnde Ärztin sieht in
der Therapiemassnahme über all die Jahre lediglich ein Stabilisierungspotenzial. Von
der Weiterführung der Physiotherapiebehandlung erhoffte sie sich denn auch keine Ver-
besserung der Gesamtsituation, sondern lediglich deren Aufrechterhaltung. Der Vertrau-
ensarzt kommt zum nachvollziehbaren Schluss, dass im Rahmen von Einzelphysiothe-
rapiesitzungen meistens und insbesondere in casu eine passive Behandlung mit prak-
tisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte, vorgenommen wird.
Die auf passiven therapeutischen Massnahmen beruhende wöchentliche Therapie
würde daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ihre Wirksamkeit verfehlen. Auf-
grund der Akten scheint es so, dass die Blockaden und Beschwerden der Beschwerde-
führerin bereits zu Beginn der Behandlung in knapp gleichem Umfang bestanden haben
dürften. Unter diesen Umständen ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt,
dass die wöchentliche Physiotherapie wirksam war. Es kann bestenfalls von einer Sta-
bilisierung der Verhältnisse, nicht jedoch von einem Heilungserfolg im Sinne einer Wie-
derherstellung oder Verbesserung der Gesundheit gesprochen werden. Jedenfalls ist
nicht erstellt, dass die wöchentliche Physiotherapie aus medizinischer Sicht zur Heilung
der Beschwerden beziehungsweise zur Verbesserung des Gesundheitszustandes der
Versicherten unentbehrlich und unvermeidlich war. Eine Stabilisierung hätte aber nach
den glaubwürdigen Feststellungen des Vertrauensarztes mit selbstständigem Training
auch erreicht und behalten werden können. Letzteres ist keine Pflichtleistung der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung. Die notwendigen Kontrollen durch die Physiothe-
rapeutin würden mit den gewährten physiotherapeutischen Sitzungen im Rahmen der
Kostengutsprache mit überwiegender Wahrscheinlichkeit abgegolten. Insbesondere ist
es nachvollziehbar, dass das selbstständige Training unter gelegentlicher Überwachung
und Anleitung der Physiotherapeutin der muskulären Beeinträchtigung besser entgegen-
zuwirken vermag, als eine auf passive Therapie ausgerichtete Behandlung (vgl. dazu
auch den Schlussbericht des Nationalen Forschungsprogramms NFP 53 zum Thema
«Muskuloskelettale Gesundheit - Chronische Schmerzen»). Es bleibt zu erwähnen, dass
auch die von der behandelnden Ärztin vermutete psychische Überlagerung der Be-
schwerden die Physiotherapie als nicht medizinisch indiziert und damit auch als nicht
wirksam und zweckmässig erscheinen lässt. Der Umstand, dass die Versicherte die Phy-
siotherapie als wohltuend empfunden hat, entspricht schliesslich lediglich einem subjek-
tiven Bedürfnis.
Nach dem Gesagten kann die physiotherapeutische Behandlung auch nicht als wirt-
schaftlich erachtet werden. Die Beschwerdeführerin verkennt, dass der Verordnungsge-
ber die Physiotherapie bewusst nicht ohne weiteres als Dauertherapie zulassen, sondern
mit der Positivliste von Art. 5 Abs. 4 KLV nach 36 Sitzungen einschränken und lediglich
mit der Zustimmung des Vertrauensarztes gewähren wollte. Dieser hat sicherzustellen,
dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (EUGSTER, a.a.O., S. 520 Rz 368),
was im Folgenden zu berücksichtigen ist. Die anhaltende Behandlung mit Physiothera-
pie kann unter dem Blickwinkel der Wirtschaftlichkeit nur zugelassen werden, wenn das
Therapieziel nicht mit Behandlungsalternativen kostengünstiger erreicht werden kann
(EUGSTER, a.a.O., S. 495 Rz 297 und S. 589 Rz 570). Es ist nicht nachvollziehbar, wes-
halb mit selbstständig durchgeführten Gymnastik-, Bewegungs- und Mobilisierungsü-
bungen nicht wenigstens vergleichbare therapeutische Ergebnisse – wie sie in casu an-
gestrebt werden – zu erzielen sind. Unstreitig kann die Versicherte keine eigentliche
Physiotherapie erbringen. Doch war es im Konkreten durchaus zumutbar, dass die Phy-
siotherapeutin sie während den 400 gewährten Physiotherapiesitzungen gezielt in die
für sie geeigneten Bewegungs- und Mobilisierungsübungen einführte, damit diese zur
Erreichung des nämlichen Behandlungszieles in den Alltag einfliessen konnten. Erklärter
Nutzen der Physiotherapie war gemäss behandelnder Ärztin die Erhaltung des status
quo. Letzterer sollte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch mit den bewilligten mo-
natlichen Therapiesitzungen und einem Heimprogramm, somit mit dem geringstmögli-
chen Kostenaufwand, erreicht werden können.
6.2.3 Unbeheflich sind weiter die Einwände der Beschwerdeführerin betreffend den Ver-
trauensphysiotherapeuten der Beschwerdeführerin. Dieser nahm lediglich eine bera-
tende und unterstützende Funktion ein. Unstrittig wurden die Akten zur Beurteilung und
Stellungnahme mehrfach dem Vertrauensarzt unterbreitet, womit es seine Richtigkeit
hat.
6.2.4 Wenn schliesslich die Beschwerdeführerin eine unrichtige Feststellung des Sach-
verhaltes durch die Vorinstanz rügt, kann ihr auch darin nicht gefolgt werden. Die Be-
schwerdegegnerin stützte sich für die Beurteilung ihrer Leistungspflicht auf die Berichte
ihres Vertrauensarztes. Dieser erstattete seine Stellungnahme in Kenntnis der sich in
den Akten befindenden Berichte der behandelnden Ärztin oder Physiotherapeutin und
kam zum Schluss, im vorliegenden Fall sei eine monatliche Physiotherapiesitzung indi-
ziert. Wenn die Beschwerdeführerin sinngemäss einbringt, der Vertrauensarzt habe sich
in Widerspruch zur behandelnden Ärztin gesetzt, ist auch diese Annahme nicht ganz
zutreffend, denn mit Schreiben vom 10. August 2023 räumte die Ärztin selber ein, die
Leistungen gingen nicht zulasten der obligatorischen Versicherung. Im Übrigen ist hin-
sichtlich ihrer abweichenden Berichte der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass
die behandelnden Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstel-
lung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E.
3b/cc). Die Schlussfolgerung des Vertrauensarztes ist in nachvollziehbarer Weise be-
gründet und es kann ihm gefolgt werden, wenn er der Ansicht ist, die in den Akten vor-
handenen Berichte und Stellungnahmen liessen eine eindeutige Beurteilung des Ge-
sundheitszustandes zu und der medizinische Sachverhalt sei vollständig ermittelt. Die
vorinstanzliche Beweiswürdigung ist insofern nicht zu beanstanden.
6.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellungen und Schlussfolgerun-
gen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin begründet und nachvollziehbar sind.
Ihm folgend ist demnach die Wirksamkeit einer wöchentlichen Physiotherapiebehand-
lung ab 23. Juni 2023 nicht mehr gegeben. Da die Weiterführung einer wöchentlichen
Physiotherapiebehandlung auch nicht zweckmässig und wirtschaftlich ist, entfällt der An-
spruch und damit eine Nachzahlungspflicht der Beschwerdegegnerin. Dementspre-
chend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme
für Physiotherapiesitzungen ab 23. Juni 2023 auf sechs und danach auf eine Sitzung pro
Monat eingeschränkt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
7. Abgesehen von Ausnahmen, die hier nicht interessieren, sind im Bereich der obliga-
torischen Krankenversicherung keine Gerichtskosten zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG).
Es werden keine Parteientschädigungen ausgerichtet (BGE 126 V 143 E. 4; Art. 91 Abs.
3 VVRG).
Das Kantonsgericht erkennt:
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
Es werden weder Kosten erhoben noch Parteientschädigungen ausgerichtet.
Sitten, 10. Dezember 2024
Whether the appeal sought relief beyond the period covered by the administrative decision and a system change in billing.
The court would not examine requests outside the subject matter of the objection decision, including pre- or post-period claims and a billing-system change.
Only matters previously decided by a formal decision or objection decision may be reviewed on appeal; absent an appealable object, there is no admissible claim.
Whether the insurer had to cover weekly physiotherapy sessions under compulsory health insurance.
Weekly physiotherapy was no longer shown to be effective, appropriate, and economical; coverage could be limited to monthly sessions.
In long-term physiotherapy, the statutory presumption does not apply beyond the regulatory limit; the medical records supported only stabilization, not improvement, and self-directed exercise was a cheaper equivalent alternative.
Whether objections to the insurer's trust physician and alleged incomplete file warranted a different outcome.
The objections were rejected; the trust physician's assessment was sufficiently reasoned and the file was not shown to be incomplete.
The trust physician had reviewed the records and gave coherent reasons; no concrete defect in the file or expert assessment was established.
Conecte o Omnilex para pesquisar o corpus jurídico pelo seu assistente de IA.