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S2 16 101 ΓÇó Dental injury: causal link despite pre-existing condition
S2 16 101Tribunal Cantonal31 de jul. de 2017Granted
The insured person injured his mouth with a rake while gardening and suffered damage to a dental bridge. The insurer refused to pay, arguing that the bridge had been unstable beforehand and that the accident was not causally relevant. The court held that the alleged pre-existing weakness was not proven with the required probability. It further found that there were no sufficient grounds to assume the bridge would have failed at about the same time under normal chewing. The complaint was therefore allowed and accident-related dental treatment remained covered under the compulsory health insurance.
Art. 31 Abs. 2 KVG; Unfallkausalität bei Zahnschäden mit Vorzustand; die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat bei unfallbedingten Schäden des Kausystems Leistung zu erbringen, soweit keine Sistierung zufolge UVG-Deckung besteht. Die Beurteilung der natürlichen und adäquaten Kausalität erfolgt nach den für die Unfallversicherung entwickelten Grundsätzen. Ein haftungsausschliessender Vorzustand liegt nur vor, wenn der geschwächte Zahn bzw. die Rekonstruktion zur annähernd gleichen Zeit auch normaler Belastung nicht standgehalten hätte; blosse Hinweise auf die Art der Versorgung oder auf eine nachträgliche Röntgenlage genügen nicht, um die Kausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen (consid. 2.1–2.2, 4.2–4.3).
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Krankenversicherung
Assurance-maladie
KGE (Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) vom 31. Juli 2017
in Sachen X. c. Y S2 16 101
Zahnschaden; Kausalzusammenhang; Vorzustand
Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern und soweit die Versicherung nicht
zufolge entsprechender UVG-Deckung sistiert ist (Art. 4 ATSG; E. 2.1).
Grundsätzen wie im Bereich der Unfallversicherung (Art. 31 Abs. 2 KVG; E. 2.2).
Kausalität - analog zur natürlichen - nur dann verneint werden, wenn anzunehmen
wäre, dass der durch einen krankhaften Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd
gleichen Zeit selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (E. 2.2).
Lésions dentaires ; lien de causalité adéquate ; état dentaire antérieur
que l’assuré n’est pas couvert par l’assurance-accidents, autrement dit pour autant
que l’assurance-maladie n’est pas suspendue par la couverture appropriée de
l’assurance-accidents (art. 4 LPGA ; consid. 2.1).
cipes que ceux valables pour l’assurance-accidents (art. 31 al. 2 LAMal ; consid. 2.2).
défectueux, le lien de causalité adéquate - analogue à celui de causalité naturelle -
ne peut être nié que s’il y a lieu d’admettre que l’état dentaire antérieur défectueux
aurait entraîné, dans des conditions normales, un traitement (consid. 2.2).
Sachverhalt
A. Der am 9. Januar xxx geborene X. ist bei der Y. für die Leistungen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 20.
Juni 2015 trat er bei der Ausführung von Gartenarbeiten auf einen
Rechen, dessen Stiel ihn am Mund verletzte. Dabei zog er sich eine
Rissquetschwunde an der Innenseite der Oberlippe sowie einen
Halteverlust der Verblend-Metall-Keramikkrone Stiftbrücke verlaufend
von Zahn 21 bis Zahn 13 zu (Akten der Y. N 1).
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Dr. A., med. dent. Allgemeine Zahnmedizin, nahm am 22. Juni 2015
den Befund auf, erstellte einen Kostenvoranschlag und reichte das
Zahnschadenformular bei der Y. ein (Akten der Y. N 1). Am 10. August
2015 (Akten der Y. N 4+5) sandte er sämtliche Röntgenbilder zu, die
dem Vertrauensarzt samt den übrigen Akten unterbreitet wurden.
In seiner Stellungnahme vom 19. August 2015 (Akten der Y. N 6) kam
Dr. B., med. dent. Zahnarzt und Vertrauensarzt der Y., zum Schluss,
es sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwiesen, dass das
Ereignis alleinige mögliche Ursache für den Zahnschaden sei. Das RX
vom 25. Juni 2015 zeige eine instabile Auflagersituation. Die ange-
wandte Rekonstruktion (21 mit Flieger 11 und kunststofffixiertes Aufla-
ger auf 13) sei eine äusserst kritische Rekonstruktion gewesen, die
jederzeit auch bei alltäglicher Belastung einen Retentionsverlust hätte
aufweisen können.
Am 21. Oktober 2015 (Akten der Y. N 12) ergänzte Dr. B., die Art von
Rekonstruktion werde heute nicht mehr hergestellt, da bekannt sei,
dass langfristig immer ein Retentionsverlust auftrete. Somit habe der
vorliegende Schaden jederzeit auch bei normaler Kaubelastung
entstehen können.
B. Mit Verfügung vom 19. November 2015 (Akten der Y. N 13) lehnte
die Y. wegen mangelnder Kausalität ihre Leistungspflicht ab. Dabei
stützte sie sich auf die Feststellungen ihres Vertrauensarztes. Damit
erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er erhob am
Haftung könne nicht ausgeschlossen werden mit der Begründung,
eine Gesundheitsschädigung sei weitestgehend einem massiven Vor-
zustand zuzuschreiben und dem Unfall komme demgegenüber nur
untergeordnete Bedeutung zu. Ob bei der vorgelegenen Versorgung
langfristig ein Retentionsverlust hätte eintreten können, sei somit
vorliegend ohne Bedeutung, denn dies vermöge in keiner Weise zu
erstellen, dass ein alternativer, alltäglicher Belastungsfaktor zu annäh-
rend der gleichen Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewir-
ken können. In casu sei der Retentionsverlust aufgrund des Unfall-
ereignisses, namentlich des Rechenschlags, eingetreten und somit
sei die Kausalität gegeben. Ihrer Einsprache lag eine Stellungnahme
von Dr. A. (Akten der Y. N 15) bei. Darin beantwortete er die Frage,
ob aufgrund des Vorzustandes ein alternierender, alltäglicher Belas-
tungsfaktor genügt hätte, um in der annährend gleichen Zeit dieselbe
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Gesundheitsschädigung zu bewirken, folgendermassen: „Diese Frage
kann ich so nicht beantworten. Könnte sein, könnte aber auch nicht
sein. Ursache war aber der Rechenschlag.“
Mit Schreiben vom 12. Januar 2016 (Akten der Y. N 17) räumte die Y.
dem Versicherten eine Frist ein, um zu den vollständigen Akten inkl.
den Berichten des Vertrauensarztes Stellung zu nehmen. Am
Ausführungen von Dr. B. Die Behauptung, die Rekonstruktion führe
längerfristig immer zu einem Retentionsverlust, vermöge in keiner
Weise rechtsgenügend zu erstellen, dass der vorliegende Schaden
jederzeit auch bei normaler Kaubelastung hätte entstehen können.
Mit Entscheid vom 22. Juli 2016 (Akten der Y. N 19) hielt die Y. an
ihren Ausführungen fest. Anhand der Röntgenbilder vom 25. Juni 2015
sei die instabile Auflagersituation dokumentiert. Gemäss dem beraten-
den Arzt habe die Rekonstruktion bereits vor dem Unfallereignis nicht
mehr fest am Platz gesessen. Der Aufleger hätte so oder so ersetzt
werden müssen. Das Ereignis vom 20. Juni 2015 bilde damit lediglich
den Anlass für den Zahnarztbesuch, im Zuge dessen der Retentions-
verlust, also der mangelhafte Halt der Brücke, festgestellt worden sei.
Da Rekonstruktionen wie die vorliegende nach einer bestimmten Zeit
aufgrund des ohne spezielle Einwirkungen eintretenden Halteverlustes
ohnehin ersetzt werden müssten und die Röntgenaufnahmen vom 25.
Juni 2015 auf einen bereits eingetretenen Halteverlust schliessen
liessen, könne der vorliegende Retentionsverlust und der Ersatz der
Brücke nicht überwiegend wahrscheinlich dem Ereignis vom 20. Juni
2015 zugeordnet werden. Der Beschwerdeführer bestreite dies, könne
aber keine medizinischen Argumente vorbringen, die die Meinung des
Sachverständigen widerlegen würden.
C. Am 9. September 2016 reichte der Beschwerdeführer gegen den
Einspracheentscheid der Y. bei der Sozialversicherungsrechtlichen
Abteilung des Kantonsgerichts Beschwerde ein, mit den Anträgen auf
Aufhebung des Entscheides bzw. evtl. der Rückweisung zu ergänzen-
den Abklärungen. Gemäss Bericht von Dr. A. vom 12. Oktober 2015
sei der Verlust der Brücke eindeutig durch den Schlag mit dem
Rechenstiel hervorgerufen worden. Die Haftung könne nicht mit der
Begründung ausgeschlossen werden, es habe ein massiver Vorzu-
stand bestanden. Nicht ersichtlich sei, inwiefern Röntgenbilder nach
dem Ereignis, darzulegen vermöchten, dass der Verlust der Brücke
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bereits vor dem Ereignis eingetreten sei. Schliesslich hinterlegte der
Beschwerdeführer die Beurteilung des unabhängigen Zahnarztes Dr.
C. vom 16. August 2016 (Beilage N 4 der Beschwerde). Dieser
komme ebenfalls zum Schluss, dass der Schlag ursächlich für die
Fraktur gewesen sei. Man müsse davon ausgehen, dass die Veranke-
rung vor dem Ereignis fest verankert gewesen sei, ansonsten dies der
Beschwerdeführer mit allergrösster Sicherheit bemerkt hätte. Die
Beweglichkeit werde nämlich meist als störend empfunden.
In den weiteren Schriftenwechseln hielten die Parteien an ihren
Begründungen und Anträgen fest. Am 3. November 2016 schloss das
Gericht den Schriftenwechsel ab.
Erwägungen
1. (…)
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krank-
heit und Mutterschaft sowie bei Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG,
soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern
und soweit die Versicherung nicht zufolge entsprechender UVG-
Deckung sistiert ist (Art. 1a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 8 des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994
[KVG]). Dementsprechend übernimmt die obligatorische Krankenpfle-
geversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kau-
systems, wenn diese durch einen Unfall verursacht worden sind
(Art. 31 Abs. 2 KVG; Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, Rz. 452 ff.). Weitergehend fällt die
zahnärztliche Behandlung nur unter den Schutz der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, wenn sie durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist, oder wenn sie zur
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG).
Der Leistungsanspruch umfasst nicht die zahnärztliche Behandlung als
solche, wie dies in der Militärversicherung der Fall ist (Naturalleis-
tungsprinzip); die Krankenkasse trifft vielmehr bei Bejahung der Leis-
tungsvoraussetzungen nur die Pflicht, die zahnärztlichen Behand-
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lungskosten nach Massgabe der einschlägigen gesetzlichen Bestim-
mungen zu vergüten (Art. 24 und 28 KVG; Kostenvergütungsprinzip;
Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz. 5 zu Art. 14 ATSG).
2.2 Laut Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des
Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind. Die
Frage der Unfallkausalität im Sinne dieser Bestimmung beurteilt sich
im Wesentlichen nach den gleichen Grundsätzen wie im Bereich der
Unfallversicherung: Vorausgesetzt ist zunächst, dass zwischen dem
schädigenden Ereignis und dem behandelten Zahnleiden nach dem
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Hierfür massgebend sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein
die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht, nicht in gleicher Weise
oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Es ist somit nicht erfor-
derlich, dass der Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache der
gesundheitlichen Störung ist; blosse Teilursächlichkeit - auch nur in
zeitlich bestimmender Weise - genügt (vgl. zum Ganzen BGE 129 V
177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406 mit Hinweisen; SVR 2005 KV
Nr. 12 S. 41, K 69/02 E. 4.2). Sodann kann die Haftung der Versiche-
rung nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, eine (körper-
liche) Gesundheitsschädigung sei weitestgehend einem massiven
Vorzustand zuzuschreiben, und dem Unfallereignis komme demge-
genüber nur untergeordnete Bedeutung zu (Urteil des Bundesgerichts
8C_399/2008 vom 19. November 2008, E. 1.2 mit Hinweisen). Nur
wenn aufgrund des Vorzustands ein alternativer, alltäglicher Belas-
tungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschä-
digung hätte bewirken können, der Unfall mit andern Worten einen
beliebigen und austauschbaren - im Ursache-Wirkungszusammen-
hang mithin bedeutungslosen - Anlass darstellt, ist die natürliche
Unfallkausalität zu verneinen (Gelegenheits- oder Zufallsursache; zum
Ganzen Urteil des Bundesgerichts 9C_242/2010 vom 29. November
2010 E. 3.2 und SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94).
Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand kann
die adäquate Kausalität - analog zur natürlichen - nur dann verneint
werden, wenn anzunehmen wäre, dass der durch einen krankhaften
Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd gleichen Zeit selbst
einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (vgl. BGE 114 V
169 E. 3b S. 171).
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3.
Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer am 20. Juni
2015 während der Ausübung von Gartenarbeiten einen Unfall erlitt.
Streitig ist, ob er Anspruch darauf hat, dass ihm im Rahmen der
obligatorischen Krankenversicherung gemäss KVG zahnärztliche
Kosten für die in diesem Zusammenhang ausgeführten Behandlungen
von der Beschwerdegegnerin vergütet werden.
4.
4.1 Der xxx geborene Beschwerdeführer war im Zeitpunkt des Ereig-
nisses bei der Krankenkasse Y. für Unfall versichert. Die Beschwerde-
gegnerin ist daher für die Behandlung des zur Diskussion stehenden
Zahnschadens grundsätzlich nach KVG leistungspflichtig, was sie zu
Recht nicht bestreitet. Sie wendet jedoch ein, der Versicherte habe
keinen Anspruch auf Rückerstattung der Behandlungskosten, weil es
wegen des vorbeschädigten Zustandes und dem missglückten Beweis
an einem adäquaten Kausalzusammenhang fehle.
4.2 Rechtsgenüglich ist erstellt, dass sich der Versicherte unverzüglich
nach dem Unfallereignis bei Dr. A. meldete, der die Fraktur der VMK-
Brücke 21 x 13 Auflager als Befund erhob. Am 22. und 25. Juni 2015
wurden Röntgenbilder erstellt. Der behandelnde Zahnarzt hat sich in
seinen Darlegungen direkt auf den Unfall bezogen, welcher zur Fraktur
der Brücke geführt hat. Vorgängige zahnärztliche Behandlungen sind
nicht dokumentiert und die letzten Röntgenaufnahmen vor dem
Unfallereignis stammen vom 24. September 2012 und 2. Oktober
Dennoch fehlt es in den Akten an einer ausführlichen zahnärztlichen
Beurteilung dieser Röntgenbilder. Einzig der Vertrauensarzt legt mit
Bericht vom 19. August 2015 dar, das RX vom 25. Juni 2015 zeige die
instabile Auflagersituation. Weshalb sich der Vertrauensarzt nicht auf
die Bilder vom 22. Juni 2015 bezieht, ist nicht nachvollziehbar. Der
Umstand, dass die Art der Rekonstruktion heute nicht mehr angewandt
wird, spricht nicht für sich allein schon von einem „krankhaften“ Vorzu-
stand. Wie der Beschwerdeführer weiter richtig darlegt, leuchtet nicht
ein, inwiefern ein nach dem Unfall erstelltes Röntgenbild Beweis für
einen lockeren Zustand der Brücke vor dem Ereignis liefern soll.
Jedenfalls fehlt es diesbezüglich an einer entsprechenden Begrün-
dung, weshalb entgegen den Darlegungen der Y. nicht von einem
krankhaften Vorzustand ausgegangen werden kann. Die Behauptung
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der Y., dass die Brücke im hier massgebenden Zeitpunkt des Unfalls
derart geschwächt gewesen sei, ist jedenfalls nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit belegt. Deshalb ist schon aus diesem Grund die
Beschwerde gutzuheissen.
4.3 Ferner kann bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem
Vorzustand die adäquate Kausalität nur dann verneint werden, wenn
anzunehmen ist, dass die durch einen krankhaften Vorzustand
geschwächten Zähne zur annähernd gleichen Zeit selbst einer
normalen Belastung nicht standgehalten hätten. Zur Begründung der
angeblich jederzeit möglichen Fraktur der Brücke wird seitens des
Vertrauensarztes der Y. einzig auf die Art und Weise der angewandten
Rekonstruktion hingewiesen. Diese mag jedoch für sich allein nicht zu
belegen, dass ein alltäglicher Belastungsfaktor zur annähernd gleichen
Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung bewirkt hätte, zumal der
Beschwerdeführer glaubhaft darlegte, dass die Brücke vor dem Unfall
hinreichend stabil und funktionstüchtig war und er bis zum Unfallzeit-
punkt keine Probleme beim normalen Kauakt hatte. Letztmals waren
ausserdem im September und Oktober 2012 zahnärztliche Röntgenbil-
der erstellt worden, was bei einer unstabilen Rekonstruktion mit
jederzeitiger Anfälligkeit für einen Bruch wohl kaum der Fall gewesen
wäre. Wenn sodann Dr. C. darlegt, der Retentionsverlust hätte auch
bei normaler Kauaktivität auftreten können, nimmt er dazu in generelle
Weise Stellung, hält aber für den hier spezifischen Fall, klar fest, dass
„hier ein unfallkausaler Zusammenhang oder zumindest eine Teilkau-
salität bestätigt oder nicht ausgeschlossen“ werden kann. Vor diesem
Hintergrund ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszu-
gehen, dass das Gebiss des Beschwerdeführers im Unfallzeitpunkt für
normale Belastungen stabil resp. funktionstüchtig war und das Ereignis
vom 20. Juni 2015, welches im Übrigen nach der allgemeinen
Lebenserfahrung und dem gewöhnlichen Lauf der Dinge geeignet war,
grössere Zahnschäden von der Art des Eingetretenen zu bewirken,
zumindest zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der Zahnsi-
tuation geführt hat. Dem Unfall vom Juni 2015 kam mithin hinsichtlich
Art oder Zeitpunkt der konkreten Schädigung zumindest teilweise
eigenständige Bedeutung zu, womit die Unfallkausalität als erstellt gilt.
Dafür, dass in annährend gleicher Zeit derselbe Gesundheitszustand
hätte eintreten können, fehlen jegliche Anhaltspunkte. Die Behauptung
der Y., dass die Brücke selbst einer normalen äusseren Einwirkung
nicht standgehalten hätte, ist ebenfalls nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit belegt.