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S2 13 63 ΓÇó Opposition lifting for unpaid health-insurance premiums confirmed
S2 13 63Tribunal Cantonal10 de set. de 2013Dismissed
The insured appealed against the insurer's decision confirming lifting of opposition in a debt-enforcement proceeding for unpaid LAMal premiums for April to June 2012. He argued that he was awaiting cantonal subsidies and could not pay. The court held that premium payment is due regardless of a pending or refused subsidy decision, that the submitted documents did not prove payment of the disputed premiums, and that the insurer was entitled to pursue the debt. It also upheld CHF 80 in administrative fees and 5% default interest. The appeal was dismissed and no court costs were charged.
Art. 64a LAMal, Art. 105b OAMal; unpaid compulsory-health-insurance premiums and opposition lifting: the insured remains obliged to pay the insurer's billed premiums notwithstanding pending or refused subsidy proceedings. The pursuit of unpaid premiums is admissible after reminder and warning, and the insurer may, where contractually and legally permitted, charge appropriate administrative fees caused by the insured's fault as well as statutory default interest (consid. 2.1-2.3). In appeal, the court reviews only the contested decision and confirms the opposition lifting where payment is not proven. Court costs may be waived under Art. 61 let. a LPGA.
S2 13 63
JUGEMENT DU 10 SEPTEMBRE 2013
Tribunal cantonal du Valais
Cour des assurances sociales
Composition : Eve-Marie Dayer-Schmid, présidente ; Jean-Bernard Fournier et Jean-
Pierre Zufferey, juges ; Garance Klay, greffière
en la cause
X_________ , recourant
contre
Y_________ , intimée
(art. 61 LAMal; primes impayées; poursuite; mainlevée de l'opposition)
Faits
A. X_________ est assuré auprès de Y_________ Assurance-maladie (ci-après
Y_________), société du Groupe A_________, pour l’assurance obligatoire des soins
selon la LAMal.
Selon la police d’assurance établie le 25 septembre 2011, sa prime LAMal se montait à
337 fr. pour l’année 2012. Compte tenu de la réduction de prime découlant de la
subvention accordée par le canton du Valais, le solde de la prime LAMal à charge de
l’assuré était de 68 fr. 70.
Le 4 décembre 2011, Y_________ a établi une nouvelle police d’assurance indiquant
que la prime 2012 de 337 fr. demeurait entièrement à charge de l’assuré (plus de
participation cantonale), sous déduction de 3 fr. 50 de redistribution de la taxe
environnementale, ce qui faisait un solde de 333 fr. 50 à charge de l’assuré.
Le 10 mars 2012, Y_________ a adressé un décompte de primes à son assuré
réclamant un total de prime LAMal pour la période du 1er avril au 30 juin 2012 de
1000 fr. 50, montant à payer jusqu’au 30 avril 2012. Un rappel et une sommation ayant
été notifiés sans succès, Y_________ a déposé une réquisition de poursuite auprès de
l’Office des poursuites du district de B_________ en date du 26 juin 2012.
X_________ a formé opposition au commandement de payer relatif à la poursuite
n° xxx en date du 9 octobre 2012.
B. Par décision du 22 novembre 2012, Y_________ a levé l’opposition de
X_________ au commandement de payer n° xxx (1000 fr. 50 de primes d’avril à juin
2012 plus 80 fr. de frais administratifs ainsi que 5% d’intérêts moratoires dès le 30 avril
2012). Par courrier du 7 décembre 2012, l’assuré a informé Y_________ du fait qu’il
avait entrepris des démarches auprès de la Caisse de compensation du canton du
Valais tendant à sa mise au bénéfice de subventions ; il a requis que de nouveaux
bulletins de versement correspondant à son revenu et à ses subventions lui soient
adressés et à ce que la poursuite n° xxx soit retirée.
Par courrier électronique du 20 décembre 2012, la Caisse de compensation du canton
du Valais a informé Y_________ du fait que X_________ n’avait pas eu droit à des
subventions pour l’année 2012.
Y_________ a rejeté l’opposition de son assuré par décision sur opposition du
31 janvier 2013. Elle a rappelé à son assuré que, selon la jurisprudence, même en cas
d’attente de la décision de l’autorité compétente pour l’octroi de subsides, l’assuré était
tenu de s’acquitter de l’intégralité des primes fixées par l’assureur. Elle a par ailleurs
souligné que des frais administratifs, fixés ici à 80 fr., étaient perçus lorsque l’assuré
avait causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en
temps opportun.
C. Le 11 févier 2013, X_________ a interjeté recours devant la Cour de justice de
C_________ à l’encontre de la décision sur opposition de Y_________. En substance,
il a fait valoir comme motif au non-paiement de ses cotisations le fait qu’il demeurait
dans l’attente des subventions et n’avait pas les moyens de s’acquitter des montants
réclamés. Le 17 février suivant, le recourant a signé son recours et a joint un courrier
adressé le 20 septembre 2012 à la Caisse de compensation du canton du Valais lui
demandant de reconsidérer sa décision quant à son droit à bénéficier de subventions ;
il avait souligné que sa situation financière n’avait pas changé. A également été jointe
une décision du département des finances, des institutions et de la santé du 15 février
2013 lui accordant un subside au pourcentage de 80% pour la prime d’assurance-
maladie obligatoire de l’année 2013 (fondé sur les revenus acquis en 2011).
Par détermination du 8 mars 2013, Y_________ a soulevé l’exception préjudicielle
d’incompétence du Tribunal genevois au motif que son assuré était domicilié en Valais,
ce qui a amené la Cour de justice de C_________ à transmettre le recours de
X_________ à la cour de céans comme objet de sa compétence (arrêt du 21 mars
2013).
Le 8 mai 2013, X_________ a écrit à Y_________ dans un contexte similaire au
présent litige. Il a exposé que sur la base des explications fournies par sa fiduciaire, il
comprenait mieux pourquoi il n’avait pas eu le droit à des subsides en 2012 : les
éléments des taxations 2010 retenus, semblaient dépasser les limites donnant droit
aux subventions. Partant, dans l’incapacité de rembourser la dette accumulée en une
seule fois, il demandait de pouvoir régler cette somme en douze mensualités.
Par mémoire-réponse du 25 juin 2013, Y_________ a conclu au rejet du recours.
L’intimée a souligné que l’assuré n’avait pas eu droit aux subsides pour l’année 2012,
refus qu’il avait d’ailleurs déclaré avoir compris dans son courrier du 8 mai 2013.
Le 6 juillet 2013, le recourant a transmis une série de documents au tribunal. Il estimait
qu’avec toutes ces données, le dossier était classé. Étaient joints des copies de ses
courriers à Y_________ des 7 décembre 2012 et 8 mai 2013 (demande de paiements
échelonnés concernant d’autres primes, cf. supra) ainsi qu’une lettre de Y_________
acceptant d’encaisser par tranches les primes pour la période de juillet à décembre
2012, et la copie de la preuve du paiement des primes d’avril à juin 2013 (sceau
postal), par 1044 fr. 15, ainsi que la copie de son décompte de primes pour la période
du 1er juillet au 30 septembre 2013 indiquant que compte tenu des montants déjà
payés pour 2013, par 1044 fr. 15 et des subsides accordés de janvier à juin 2013,
l’avoir de l’assuré était de 374 fr. 10 et serait compensé avec la prochaine facture de
primes. A également été jointe une facture de l’Office des poursuites de B_________
portant sur un solde de poursuite de 1'261,85 concernant la poursuite n° xxx.
Dupliquant le 22 août 2013, Y_________ a rappelé que le présent litige portait sur les
primes d’avril à juin 2012 d’un montant de 1000 fr.50 et faisant l’objet de la poursuite
n° xxx. Les dernières pièces communiquées par le recourant ne concernant pas ces
primes, l’intimée a réitéré ses conclusions.
Considérant en droit
1.1. Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et
jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité
administrative compétente s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie,
sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la
contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours (RCC 1988 p. 419
consid. 2 ; 1985 p. 53 ; ATF 122 V 244 consid. 2a ; 110 V 51 consid. 3b; arrêt du
Tribunal fédéral K 8/03 du 31 mars 2004 consid. 1.1).
1.2 En l'espèce, le litige porte exclusivement sur le bien-fondé de la décision sur
opposition du 31 janvier 2013, confirmant la décision du 22 novembre 2012, laquelle
avait levé l’opposition au commandement de payer notifié dans le cadre de la poursuite
n° xxx (primes d’avril à juin 2012).
2.1 La décision sur opposition attaquée expose correctement les règles applicables en
matière de paiement des primes, de sorte qu’il suffit d’y renvoyer.
On rappellera néanmoins que les assureurs sont tenus de faire valoir leurs prétentions
découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée
selon la LP. Les modalités en cas de non-paiement des primes sont réglées à l’article
64a LAMal. Ainsi, lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux
coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel
écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de
paiement. Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les
primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit
engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité
cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.
L'article 105b alinéa 1 OAMal prévoit que l'assureur envoie la sommation en cas de
non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent
leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards
de paiement éventuels. Par ailleurs, l’alinéa 2 de cette disposition précise que lorsque
l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un
paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un
montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les
droits et les obligations de l'assuré.
Postérieurement à la notification d'un commandement de payer frappé d'opposition, la
caisse-maladie est alors en droit de rendre une décision levant formellement cette
opposition; si ladite décision est devenue définitive et exécutoire (parce qu'elle n'a pas
été contestée ou parce qu'elle a été confirmée par le juge des assurances sociales),
l'Office des poursuites doit, sur simple réquisition de la caisse, continuer la poursuite
(art. 49 LPGA et art. 79 LP) (ATF 121 V 110 consid. 2 ; 119 V 331 consid. 2b ; 109 V
49 consid. 3b ; 107 III 64 consid. 3 ; RAMA 1984 p. 102). En cas de recours, la
continuation de la poursuite peut être requise dès l’entrée en force du jugement du
Tribunal compétent.
2.2 En l'occurrence, il n’est pas contesté que l’intimée était en droit de facturer les
primes d’avril à juin 2012, par 1000 fr. 50, étant rappelé que l’obligation de payer des
cotisations découle de la simple existence d'une affiliation, la caisse couvrant un risque
étant en droit de percevoir une prime suffisante pour accomplir sa tâche (RJAM 1971
p. 51 ss ; arrêt du 6 décembre 2005, S2 05 62 ; cf. également l’art. 14 règlement
d’assurances selon la LAMal de Y_________).
Comme l’a justement relevé l’intimée, selon la jurisprudence, si l’assuré ne bénéficie
plus d'un subside, que ce soit à titre provisoire - dans l'attente de la décision de
l'autorité compétente pour l'octroi dudit subside - ou définitif, l'assuré est tenu de
s'acquitter de l'intégralité des primes fixées par l'assureur (arrêt du Tribunal fédéral
9C_5/2008 du 13 février 2008, consid. 1.4 ; arrêt K 13/06 du 29 juin 2007, consid. 4.5).
Quand bien même cette situation peut le mettre dans de sérieuses difficultés
financières, l'assuré ne peut refuser de payer ses primes dans l'attente de ce que le
droit à un éventuel subside à l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif. In
casu, il semble au demeurant qu’il ne s’agissait pas d’un simple retard dans l’octroi des
subsides pour l’année 2012, mais d’un refus pur et simple au motif que les revenus
déterminants avaient été supérieurs aux limites posées durant l’année de référence.
Quoiqu’il en soit, n'ayant pu percevoir les primes dues, malgré des rappels et
sommations, c'est également à bon droit que la caisse a procédé par voie de poursuite.
Pour le reste, force est donc de constater que le recourant n'a pas démontré que les
sommes réclamées auraient déjà été acquittées, étant précisé que les documents
remis n’attestent nullement du paiement des primes d’avril à juin 2012, objet de la
poursuite n° 144133, et que les subsides accordés en 2013 ne concernent pas la
période litigieuse. Il convient dès lors de confirmer les montants réclamés.
2.3 Quant aux frais administratifs, ils sont fondés sur l'article 14 chiffre 3 du règlement
des assurances selon la LAMal, et ne prêtent pas le flanc à la critique, étant au
demeurant conformes à la loi et aux réquisits jurisprudentiels en la matière (art. 105b
al. 2 OAMal ; ATF 125 V 276).
Au surplus, le retard dans le paiement des primes était bien imputable à une faute de
l'assuré. Est également fondé l'intérêt moratoire de 5% expressément prévu à l'art. 90a
al. 2 OAMal. Les frais de poursuite suivent en revanche le sort de la poursuite (art. 68
al. 1 LP ; ATF 125 V 276 ; arrêt K 79/02 du 12 février 2003 consid. 4).
3. En définitive, c'est à bon droit que Y_________ a procédé par voie de poursuite et a
réclamé au recourant le montant de 1000 fr. 50 (primes d’avril à juin 2012) plus intérêt
de retard de 5% dès le 30 avril 2012 (art. 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal) et de 80 fr. de
frais administratifs.
C’est ainsi à juste titre que Y_________ a levé l’opposition au commandement de
payer dans la poursuite n° xxx de l'Office des poursuites de B_________. La décision
sur opposition du 31 janvier 2013 doit donc être confirmée. Partant, le recours est
rejeté.
Il n’est pas perçu de frais (art. 61 let. a LPGA).
Prononce
Le recours est rejeté.
Il n’est pas perçu de frais.
Sion, le 10 septembre 2013