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S2 08 39 ΓÇó Natural causation in accident insurance benefits
S2 08 39Tribunal Cantonal22 de jan. de 2009Dismissed
The insured woman fell at work and SUVA initially recognized the accident and paid benefits. After later medical review, SUVA concluded that the remaining complaints were degenerative rather than accident-related and stopped benefits as of 1 May 2007. The insured challenged this and requested a neutral specialist examination. The court upheld SUVA's assessment, finding the medical file sufficient and the natural causal link between the accident and the ongoing complaints not established with predominant probability. It therefore rejected the request for further examination and dismissed the complaint.
Art. 6 Abs. 1 and Art. 9 Abs. 3 UVG; natural causation in accident insurance; the insured bears the burden of showing with predominant probability that the accident remains a natural cause of the complained-of health impairment. A mere possibility, or the fact that symptoms appeared after the accident, is insufficient. The authority and the court may rely on medical expert reports if they are comprehensive, based on sufficient examinations and coherent in their reasoning. If the file already permits a reliable assessment, further evidence may be refused by anticipatory appreciation of evidence; no violation of Art. 29(2) BV arises thereby.
KGE (Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) vom 22. Januar 2009
Natürliche Kausalität
– Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges muss überwiegend
wahrscheinlich sein. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die
Begründung eines Leistungsanspruchs nicht.
– Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin
ist die Verwaltung bzw. der Richter bisweilen auf Angaben ärztlicher Experten
angewiesen.
Causalité naturelle
– L’existence d’un lien de causalité naturelle doit être hautement vraisemblable. La
simple possibilité d’un lien ne suffit pas à fonder un droit à une prestation.
– Sur le plan médical, l’administration, respectivement le juge, se fondent parfois
sur les données d’experts médicaux pour établir l’existence d’un lien de causa-
lité naturelle.
Sachverhalt
A. Die am 2. September 1946 geborene X. ist über ihren Arbeitge-
ber bei der SUVA obligatorisch unfallversichert. Am 15. Mai 2006
stürzte sie bei der Arbeit auf den Rücken. Nachdem sie unter Rücken-
schmerzen weitergearbeitet hatte, begab sie sich am 22. Mai 2006 zu
ihrem Hausarzt Dr. A. Dieser diagnostizierte eine traumatische Impres-
sionsfraktur LWK5, attestierte der Verunfallten volle Arbeitsunfähig-
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keit und verordnete ihr Physiotherapie. Am 29. Mai 2006 wurde der
Unfall der SUVA gemeldet, welche sowohl den Unfall als auch die Über-
nahme der gesetzlichen Leistungen anerkannte. Am 22. Juni 2006 hielt
der Facharzt FMH für innere Medizin und rheumatische Krankheiten,
Dr. B., nachfolgende Diagnosen fest:
«– fracture tassement traumatique de L5
– antécédent de fracture de Pouteau-Colles à droite (2003).
Maladie de Südeck secondaire
– hypercyphose dorsale. Cervicarthrose
– obésité (BMI: 34). Hypertension artérielle
– status après cholécystectomie et opération pour volvulus
– tabagisme».
Dabei wies er darauf hin, dass «un mois après une fracture, il est
normal que cette patiente déjà âgée et obèse continue de présenter des
douleurs. Les douleurs cervicales et dorsales sont probablement con-
sécutives à des dysfonctions en chaîne et une probable arthrose au
niveau du segment cervical.» Als Behandlung bzw. als weiteres Vorge-
hen schlug er eine Physiotherapie vor, wobei er von einer Arbeitsunfä-
higkeit von ein bis zwei Monaten ausging.
Mit Bericht vom 26. Juli 2006 gelangte Dr. C. nach einer Densitome-
trie vom 25. Juli 2006 an den behandelnden Arzt mit nachfolgenden
Feststellungen:
«Le cliché de profil de l’ensemble du rachis dorsal et lombaire
montre une légère accentuation des courbures cyphotique, dorsale et
lordotique lombaire centrée sur L3, la hauteur des espaces intersoma-
tiques et des corps vertébraux étant conservée (sur ce cliché réalisé
pour évaluation des déformations du rachis, le détail du corps verté-
bral de L5 ne permet pas d’évaluer sa structure mais sa hauteur sem-
ble conservée).»
Am 9. Februar 2007 wurde alsdann eine Untersuchung durch den
Kreisarzt der SUVA, Dr. D., durchgeführt. Dieser stellte am selben Tag
fest, die anfängliche Diagnose, eine Fraktur des L5, sei falsch gewesen,
der Unfall vom 15. Mai 2006 spiele keine ursächliche Rolle mehr und die
aktuellen Beschwerden seien degenerativ bedingt. Daher sei eine
Anmeldung bei der IV in diesem Fall angezeigt.
Mit Entscheid vom 4. Mai 2007 teilt die SUVA der Versicherten mit,
aufgrund der medizinischen Abklärungen durch den Kreisarzt lägen
keine massgebenden Unfallfolgen mehr vor, vielmehr seien die aktuel-
len Beschwerden krankheitsbedingt. Sie werde daher die Versiche-
rungsleistungen ab dem 1. Mai 2007 einstellen. Gegen diesen Ent-
scheid erhoben sowohl die Mutuel Versicherung am 8. Mai 2007 als
auch die Visana am 9. Mai 2007 vorsorglich Einsprache, welche diese
jedoch mit Schreiben vom 4. Juni 2007 bzw. vom 28. Juni 2007 zurück-
zogen. Am 4. Juni 2007 sprach auch die Versicherte ein und verlangte
die Weiterausrichtung der Versicherungsleistungen, da die Beschwer-
den unfallbedingt seien. Diese Einsprache wurde durch die SUVA mit
Entscheid vom 17. März 2008 abgelehnt. Sie erachtete einen natürli-
chen Kausalzusammenhang zwischen den vorhandenen Beschwerden
und dem erlittenen Unfall für nicht gegeben, da die Beschwerden dege-
nerativ bedingt seien, was eine Leistungspflicht der Unfallversiche-
rung ausschliesse.
B. Dagegen reichte die Versicherte am 7. April 2008 «Einsprache»
bei der SUVA ein, welche diese am 17. April 2008 an das Versicherungs-
gericht des Kantons Wallis weiterleitete. Nach entsprechender Anfrage
teilte die Versicherte dem Kantonalen Versicherungsgericht mit, ihre
«Einsprache» vom 7. April 2008 sei als Beschwerde zu behandeln. Sie
beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids, da
die Beschwerden unfallkausal seien und ersuchte um eine Untersu-
chung (MRI) entweder bei einem neutralen Arzt oder in der SUVA Kli-
nik in Luzern, deren Entscheid sie alsdann akzeptieren würde, wobei
die SUVA die Kosten zu übernehmen habe. In Beantwortung der
Beschwerde verlangte die SUVA deren Abweisung.
Auf weitere Vorbringen wird, soweit entscheidwesentlich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
(...)
gungen der Versicherten Folgen des Unfalles vom 15. Mai 2006 sind. Eine
weitere Leistungspflicht der SUVA ist nur gegeben, wenn der natürliche
und der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den geklagten
Beschwerden und dem erwähnten Unfallereignis gegeben sind.
3.a) Nach dem Unfallversicherungsgesetz sind grundsätzlich
Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Dem Berufsunfall gleichge-
stellt werden Berufskrankheiten (Art. 6 Abs. 1 und Art. 9 Abs. 3 UVG).
Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwir-
kung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen
Körper. Das Ereignis muss dabei die Ursache einer gesundheitlichen
Störung sein. Die Leistungspflicht der Unfallversicherung setzt mithin
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Scha-
den ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
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Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind
alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg
nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur
gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser
Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammen-
hangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare
Ursache gesundheitlicher Störungen ist. Es genügt, dass das schädi-
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche
oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall
mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die
eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 121 V 329 E. 2a;
RKUV 2000 Nr. U 377 S. 185 E. 4a).
b) Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund-
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist
eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der
Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines
Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs
nicht (BGE 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b mit Hinweisen). Für die Fest-
stellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist
die Verwaltung bzw. der Richter bisweilen auf Angaben ärztlicher
Experten angewiesen (BGE 118 V 290 E. 1b).
c) Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges muss
überwiegend wahrscheinlich sein. Die blosse Möglichkeit eines Zusam-
menhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht
(BGE 129 V 153 E. 2.1, 126 V 360 E. 5b; RKUV 2000 Nr. U 377 S. 185 E. 4a).
Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der
Medizin ist die Verwaltung bzw. der Richter bisweilen auf Angaben ärzt-
licher Experten angewiesen (BGE 118 V 290 E. 1b). Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi-
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 f.). Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismit-
tels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen
Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V
160 f. E. 1c mit weiteren Hinweisen). In Bezug auf Berichte von Hausärz-
ten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen,
dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau-
ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen.
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt
schliesslich Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvoll-
ziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indi-
zien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der
befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger
steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit
schliessen (BGE 125 V 351 E. 3ee mit weiteren Hinweisen).
d) Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusam-
menhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbe-
dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversi-
cherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nun-
mehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles
genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage
handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungs-
begründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei
der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (EVG-Urteil U
69/06 vom 2. August 2006 , E. 2.1; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2; RKUV
1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b; RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 E. 4b).
schwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung.
Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsrichter
die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie
umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfah-
ren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismit-
tel, unabhängig davon, vom wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver-
lässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbe-
sondere darf er bei sich widersprechenden medizinischen Berichten
den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu wür-
digen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf
die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes
eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
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die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizini-
schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 f.). Ausschlaggebend für
den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines
Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutac hten (125 V 351 E. 3a,
122 V 160f E. 1c mit weiteren Hinweisen).
die Beurteilung des Kreisarztes Dr. D. Dieser vertritt in seiner ärztlichen
Beurteilung vom 9. Februar 2008 die klare Auffassung, dass es entgegen
der Anfangszeugnisses nie zu einer LWK5-Impressionsfraktur gekom-
men sei. Selbst wenn man davon ausgehe, die diskrete Beeinträchtigung
des L4 sei posttraumatisch, spiele diese sehr wahrscheinlich für die
aktuellen Beschwerden, welche mit den degenerativen Verletzungen
verbunden seien, keine Rolle. Äussere Umstände und der krankhafte
Zustand seien vollumfänglich verantwortlich für die aktuelle Entwick-
lung. Die SUVA erwog daher, es sei einzig eine Kontusion anzunehmen,
welche nach der medizinischen Erfahrung nicht zu Beeinträchtigungen
führen, welche nach mehreren Monaten noch anhielten. Aufgrund der
Beurteilung durch den Kreisarzt spiele der Unfall vom 15. Mai 2006 keine
ursächliche Rolle für die aktuellen Beschwerden, vielmehr seien die
Beschwerden generativ bedingt. Es sei mit überwiegender Wahrschein-
lichkeit nachgewiesen werden können, dass spätestens ab dem 1. Mai
2007 keine Unfallfolgen mehr vorlägen. Die Einstellung der Versiche-
rungsleistungen durch die SUVA sei daher rechtens gewesen.
einen neutralen Facharzt.
Der Untersuchungsgrundsatz (BGE 130 V 68 f. E. 2.5 mit Hinweisen)
verlangt nicht, dass jede technisch mögliche Abklärung durchgeführt
wird; vielmehr genügt es, dass der massgebliche Sachverhalt mit über-
wiegender Wahrscheinlichkeit feststeht. Führen die von Amtes wegen
vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei
pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter
Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es
könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis
nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzich-
ten (antizipierte Beweiswürdigung; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in
der Sozialversicherung, S. 212, Rz 450). In einem solchen Vorgehen liegt
kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (SVR
2001 IV Nr. 10 S. 28 E. 4b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin gel-
tende Rechtsprechung: BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 162 E. 1d mit Hinweis).
Der SUVA-Arzt hat in seinem Bericht vom 9. Februar 2007 in Kennt-
nis der Vorakten und in Berücksichtigung der aktuellen Abklärungen
seine Schlussfolgerungen abgegeben. Die Ausführungen von Dr. D. stim-
men zudem mit den Feststellungen von Dr. E. vom 9. Februar 2007 über-
ein. Dieser stellte einen beginnenden degenerativen Bandscheibenscha-
den zwischen L4 - L5 und L5 - S1, verbunden mit einer Arthrose, fest.
Auch widerspricht der Bericht von Dr. B. demjenigen des SUVA-Arztes
nicht. Jener hielt nämlich schon im Juni 2006 fest, dass die Hals- und Rük-
kenbeschwerden wahrscheinlich Folgen verschiedener aufeinanderfol-
gender Funktionsstörungen und einer wahrscheinlichen Arthrose sind.
Zudem ging er damals von einer Arbeitsunfähigkeit von rund ein bis zwei
Monaten aus. Darüber hinaus ist den Akten auch keine gegenteilige Mei-
nung betreffend die Beschwerden im Jahre 2007 zu entnehmen. Die Ver-
sicherte hat keine (neuen), die Ansicht von Dr. D. widerlegenden bzw. in
Frage stellenden Belege hinterlegt. Die blosse Behauptung durch die Ver-
sicherte, wonach sie vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei und die
Schmerzen erst nach dem Unfall aufgetreten seien, beruhen auf der
beweisrechtlich untauglichen Formel «post hoc ergo propter hoc» (vgl.
BGE 119 V 341 E. 2b/bb), wonach eine gesundheitliche Schädigung schon
deshalb als durch den Unfall verursacht gelten soll, weil sie nach diesem
aufgetreten ist. Dieser Argumentation der Versicherten kann daher nicht
gefolgt werden. In Würdigung dieser Feststellungen ist die Beurteilung
des SUVA-Arztes schlüssig. Mithin steht für das Gericht mit überwiegen-
der Wahrscheinlichkeit fest, dass die anhaltenden Beschwerden der Ver-
sicherten nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 15. Mai 2006 ste-
hen, sondern krankheitsbedingt sind.
b) Dr. D. erstattete seine Stellungnahme in Kenntnis der medizini-
schen Akten, die ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und Sta-
tus ergaben. Es standen ihm genügend Arztberichte zur Verfügung, die
auf Grund persönlicher Untersuchungen der Versicherten verfasst wor-
den waren. Ein Aktengutachten ist rechsprechungsgemäss zulässig,
wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die
ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden, medizinischen Sach-
verhalts geht (vgl. EVG-Urteile U 300/05 vom 7. November 2005, E. 4.2 und
U 189/04 vom 22. Februar 2005, Erw. 3.2 mit Hinweisen). Diese Vorausset-
zungen sind vorliegend erfüllt. Von einer zusätzlichen Untersuchung
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durch einen neutralen Facharzt sind keine neuen Erkenntnisse zu erwar-
ten, weshalb darauf zu verzichten und der entsprechende Beschwerde-
antrag abzuweisen ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 124 V 94).
Nach dem Gesagten ist mit dem erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen, dass zwischen Unfall
und noch bestehenden Schmerzen keine Kausalität besteht und dass
demnach weitere ärztliche Begutachtungen an diesem Ergebnis nichts
mehr zu ändern vermögen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.