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S2 07 98 ΓÇó Pregnancy complications treated as illness, not maternity
S2 07 98Tribunal Cantonal22 de fev. de 2008Dismissed
The insured challenged her insurer’s demand that she pay CHF 1,819.35 in cost participation for a hospital stay during pregnancy. She argued that the stay was a maternity-related control visit or pregnancy care and thus exempt from participation. The court held that the hospitalization was necessitated by uterine contractions and the risk of rupture and preterm birth, so it was preventive treatment for pregnancy complications. Such treatment is treated as illness-related care, not as maternity benefits under the statutory list, and therefore remains subject to franchise and deductible. The appeal was dismissed and the insurer’s decision confirmed.
Art. 29 et 64 al. 7 LAMal; art. 13 OPAS; pregnancy complications and cost-sharing: medical treatment necessitated by complications arising during pregnancy constitutes illness-related care, not a maternity benefit exempt from participation. The exemption from cost-sharing applies only to the maternity prestations exhaustively listed in Art. 29 al. 2 LAMal. Measures aimed at preventing premature delivery or miscarriage, including hospitalization, tocolysis and comparable preventive treatment, are not control examinations within the meaning of Art. 29 al. 2 let. a LAMal, but therapeutic interventions subject to franchise and deductible (consid. 3-4).
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Assurance-maladie
Krankenversicherung
TCVS S2 07 98
ATCA X. c. Sansan Assurances SA du 22 février 2008
Participation en cas de maternité (art. 29 et 64 al. 7 LAMal)
− Les frais de traitement en cas de complications survenues en cours de grossesse
constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de
participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par
exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré ou une
fausse couche.
Kostenbeteiligung auf Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 und 64 Abs. 7 KVG)
− Die
während
einer
Schwangerschaft
durch
Komplikationen
verursachten
Behandlungskosten stellen Krankheitskosten dar, an denen sich die Versicherten
beteiligen müssen. Dies gilt zum Beispiel für Leistungen, die erbracht werden, um
eine Frühgeburt oder einen Schwangerschaftsabbruch zu verhindern.
Faits
A. X. est assurée auprès de Sansan Assurances SA (ci-après: Sansan)
dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins avec une franchise annuelle
de 2500 francs. Du 25 au 28 novembre 2006, elle a été hospitalisée à Sion en
raison de contractions utérines qui pouvaient amener à une rupture utérine et a
bénéficié d'une tocolyse et d'une cure de Celestone en raison de la prématurité
du bébé. Le 14 décembre suivant, elle a donné naissance à une petite fille de 1
kg 980, à 33 semaines et 4 jours, l'accouchement ayant été pratiqué par
césarienne élective en raison des risques de rupture utérine. L'assurée avait
déjà connu différents problèmes lors de grossesses précédentes en 1998,
2000 et 2002 (cf. rapport du 2 février 2007 du Dr Z., gynécologue).
Les frais de l'hospitalisation se sont élevés à Fr. 1'819.35. Dame X.
n'ayant utilisé sa franchise qu'à hauteur de Fr. 526.80 avant ce séjour à
l'hôpital, le remboursement de la totalité de la facture précitée lui a été réclamé
par l'intimée au titre de participation aux frais, au motif que le traitement de
troubles apparaissant pendant la grossesse, y compris les complications de la
grossesse et les médicaments y relatifs, étaient des frais de maladie soumis à
participation (franchise et quote-part) et non des prestations en cas de
maternité dans le cadre de l'art. 64 al. 7 LAMal (cf. courriers de l'intimée des 9
et 30 janvier 2007).
B. L'assurée ne partageant pas ce point de vue, Sansan a rendu une
décision formelle, le 27 avril 2007, dans laquelle elle a confirmé sa prise
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de position et réclamé à l'intéressée une participation aux coûts de Fr.
1'819.35 relative au séjour effectué à l'hôpital de Sion pour les
complications de grossesse du 25 au 28.11.2006, considérées comme
maladie et ne relevant pas de la maternité.
X. a formé opposition contre cette décision le 18 mai 2007.
Contestant que son séjour à l'hôpital fût lié à une complication de
grossesse, elle a conclu à l'annulation de cette décision et au
remboursement par la caisse du montant de Fr. 1'819.35 qu'elle avait
payé entre-temps pour éviter une poursuite éventuelle.
Par décision sur opposition du 12 juillet 2007, Sansan a confirmé
sa décision du 27 avril précédent et rejeté l'opposition de l'assurée.
C. En temps utile, soit le 8 août 2007, X. a recouru devant la
Cour des assurances du Tribunal cantonal. Alléguant que son séjour à
l'hôpital avait été planifié au 27 novembre 2006 pour une deuxième cure
de Celestone, mais avait dû être avancé de deux jours en raison de
contractions, elle estime qu'il ne s'agissait pas d'un cas de complication
de grossesse mais bien d'un contrôle durant une grossesse à risque,
lequel entre dans la catégorie des prestations spécifiques en cas de
maternité prévue à l'art. 13 de l'OPAS. Elle conclut donc à l'admission
de son recours et à l'annulation de la décision attaquée.
Le 31 août suivant, elle a déposé un certificat médical du 30 août
2007 du Dr Z. confirmant l'hospitalisation deux jours avant le rendez-
vous du 27 novembre 2006 pour deuxième cure de Celestone (la
première ayant eu lieu les 8 et 9 novembre) en raison de contractions
utérines qui pouvaient amener à une rupture utérine et à un risque
obstétrical majeur vu ses deux césariennes antérieures.
L'intimée a déposé sa réponse au recours le 11 septembre 2007.
Elle y reprend la motivation de sa décision sur opposition et conclut au
rejet du recours et à la confirmation de cette décision.
Par jugement du 22 février 2008, la Cour des assurances du
Tribunal cantonal a rejeté le recours.
Droit
au 28 novembre 2006 pour une deuxième cure de Celestone en raison
de contractions utérines pouvant amener à une rupture utérine a été
nécessitée par une complication de grossesse, laquelle relève de la
maladie, ou si au contraire elle entre dans le cadre des prestations en
cas de maternité, lesquelles excluent toute participation de l'assurée.
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2.1 Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue
des prestations en cas de maladie, d'accidents - dans la mesure où
aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge - et de
maternité. Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail
(art. 3 al. 1 LPGA). Est réputée accident toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou
psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La maternité comprend
la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce
dernier (art. 5 LPGA).
En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA
n'a pas apporté de modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au
contenu des notions de maladie, d'accident et de maternité, telles
qu'elles étaient définies à l'ancien art. 2 LAMal, abrogé avec l'entrée en
vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence développée à
leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée (ATF 130
V 344 consid. 2.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Kommentar zum
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht
vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 23 ad art. 3, n. 46 ad art. 4 et n.
13 ad art. 5).
2.2 Selon l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la
maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations
comprennent, selon l'alinéa 2, les examens de contrôle, effectués par un
médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et
après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital
ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance
d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en
cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne
santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère (let. d).
Le Conseil fédéral, chargé d'édicter les dispositions d'exécution
de la loi (art. 96 LAMal), a délégué cette compétence, pour autant
qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal,
au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal). Celui-ci a
édicté le 29 septembre 1995 l'ordonnance sur les prestations de
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS
832.112.31). Les prestations spécifiques en cas de maternité sont
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réglées aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle, préparation à
l'accouchement, conseils en cas d'allaitement et prestations des sages-
femmes).
D'autre part, selon l'art. 64 al. 7 LAMal (voir aussi l'art. l'art. 104
al. 2 let. b OAMal), l'assureur ne peut exiger aucune participation s'il
s'agit de prestations en cas de maternité.
3.1 Dans l'arrêt 127 V 268, le Tribunal fédéral des assurances,
confirmant la jurisprudence rendue sous le régime de la LAMA, a
précisé que selon le nouveau droit également, les frais de traitement en
cas de complications survenues en cours de grossesse constituent des
frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées de participer
aux coûts des prestations dont elles bénéficient. Il en va ainsi, par
exemple, des traitements destinés à éviter un accouchement prématuré
ou une fausse couche. La distinction entre les prestations obligatoires
lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse avec
complications est en effet compatible avec le sens et le but de la
réglementation prévoyant la libération de toute participation aux coûts
des prestations en cas de maternité (voir également RAMA 2004, KV
300 p. 383; ATFA M. du 3 novembre 2006, K 101/06, consid. 3.2).
3.2 Il ressort de cette jurisprudence que les prestations en cas de
maternité pour lesquelles une participation ne peut pas être exigée sont
les prestations prévues à l'art. 29 al. 2 LAMal. Les prestations médicales
en cas de complications survenues pendant la grossesse ne sont pas
considérées comme des prestations de maternité mais, comme des
prestations en cas de maladie qui ne bénéficient pas du privilège de
l'art. 64 al. 7 LAMal (voir ATF 127 V 273 consid. 3b, ainsi que l'ATFA H.
du 14 octobre 2002, K 14/01, à propos d'un traitement médicamenteux).
La durée normale de la grossesse varie en règle générale de 37
à 42 semaines d'aménorrhée. Lorsque l'accouchement débute
(spontanément) avant 37 semaines entières de gestation, on parle
d'accouchement avant terme, lequel constitue, selon l'OMS, une
complication du travail et de l'accouchement (affection O 60 de la
Classification statistique internationale des maladies et des problèmes
de santé connexes CIM-10).
grossesse des contractions utérines qui pouvaient entraîner une rupture
utérine, ce qui a nécessité son hospitalisation d'urgence le 25 novembre
2006 (alors qu'elle en était à sa 31ème semaine de grossesse) pour un
traitement visant à repousser l'accouchement (tocolyse) et pour une
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deuxième cure de Celestone. L'on est donc bien en présence d'un
traitement préventif visant à éviter une naissance prématurée, lequel ne
fait pas partie des prestations en cas de maternité énumérées à l'art. 29
al. 2 LAMal, d'autant moins que la situation vécue par la recourante ne
saurait en tout cas être assimilée à un accouchement au sens de cette
disposition, puisque celle-ci n'a pas débouché à l'évidence sur
l'expulsion de l'enfant hors du corps de la mère (ATFA L. du 2 mai 2006,
K 136/04, consid. 3.2; sur la notion d'accouchement, voir RAMA 2004,
388 consid. 7).
Enfin, il ne s'est pas agi d'un examen de contrôle (art. 29 al. 2 let.
a LAMal en corrélation avec l'art. 13 OPAS), quoi qu'en dise la
recourante,
mais
bien
d'un
traitement
prodigué
lors
d'une
hospitalisation. On est donc en présence d'une mesure thérapeutique
qui donne lieu à participation aux coûts. Il n'est pas décisif, à cet égard,
que la nécessité d'un traitement soit apparue à l'occasion d'un
précédent examen de contrôle chez le gynécologue (ATF 97 V 193;
ATFA M. du 3 novembre 2006, K 101/06, consid. 4.1).
Le Tribunal fédéral a confirmé dans ce dernier arrêt (consid. 4.2)
que le privilège de l'art. 64 al. 7 LAMal ne visait pas les prestations
énumérées à l'art. 29 al. 1 LAMal, dans la mesure où il s'agit de soins
médicaux
liés
aux
risques
typiques
de
la
grossesse
(Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 1998, p. 187 s., ch. 344; ATF 127 V 268).
Dans ces conditions, il n'y a pas de raison de se départir de la
jurisprudence susmentionnée. Le fait, invoqué par la recourante, que la
caisse a pris en charge un traitement du même type (Celestone) lors de
la première cure ne saurait être décisif : en dehors des conditions - non
réalisées ici - du droit à la protection de la bonne foi (ATF 110 V 155
consid. 4b; voir aussi ATF 120 V 401 = VSI 1995, 194), l'assurée ne
saurait déduire de cette circonstance un avantage contraire au droit en
vigueur.