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S2 05 2 ΓÇó Late notice of incapacity may be sanctioned if proportionate
S2 05 2Tribunal Cantonal22 de mar. de 2005Dismissed
B. B., insured for daily sickness benefits with HOTELA, sent medical certificates only in November 2004 for incapacity periods in May, August, and September-October 2004. HOTELA refused benefits because the notice was late under its regulation requiring declaration within 30 days, and rejected the opposition. The cantonal insurance court held that the insurer was entitled to maintain such a notice rule and to sanction late notice, provided proportionality is respected. It found no excusable reason: the insured could have notified before hospitalization, the hospital notice did not satisfy his own duty, and he had been informed of the rule. The appeal was dismissed and the refusal of benefits confirmed.
Art. 67 ss LAMal; art. 5 al. 2 Cst.; late notice of incapacity of work under sickness-indemnity insurance: sickness funds may, in principle, provide by statutes or regulations for notice obligations and attach sanctions thereto, even in the absence of a statutory federal notice duty. Such sanctions are admissible only within the limits of proportionality; they presuppose a regulatory basis and cannot be imposed where the delay is excusable. The rule may be justified by the need for timely control of claims, especially where medical review is involved. Equal treatment of insured persons similarly situated supports uniform application of the notice rule (consid. 2-3).
Droit des assurances sociales
Sozialversicherungsrecht
Assurance-maladie
Krankenversicherung
ATCA B. B. c. Caisse maladie Hotela du 22 mars 2005.
Annonce tardive d’une incapacité de travail.
Les caisses-maladie demeurent libres, en principe, de prévoir dans leurs statuts ou
leurs règlements des prescriptions d’ordre en matière d’obligation d’annoncer un
cas d’assurance. Les prescriptions peuvent être assorties de sanctions qui doivent
toutefois s’excercer dans les limites de la proportionnalité.
Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit.
Die Krankenkassen sind in der Regel befugt, mit Bezug auf die Anzeigepflichten bei
Krankheiten in ihren Statuten oder Versicherungsbedingungen Bestimmungen auf-
zustellen und die Verletzung von Anzeigepflichten zu ahnden. Voraussetzung ist,
dass die Sanktion verhältnismässig ist.
Faits
A. B. B., né en 1947, est assuré auprès de la Caisse HOTELA à titre
individuel notamment en indemnités journalières en cas de maladie
pour un montant de Fr. 100.– par jour dès le 31e jour d’incapacité de
travail. Le 2 novembre 2004, il a adressé à la caisse trois certificats
médicaux dont deux provenaient du docteur J.-C. F., généraliste à M.,
attestant une incapacité de travail totale du 1er au 5 mai 2004 et du 5 au
8 août 2004, et le troisième du docteur H. B., urologue, qui attestait
une incapacité de travail complète du 3 septembre au 31 octobre 2004.
Se fondant sur l’article 26 (éd. 2001) de son règlement - lequel pré-
voit un délai de 30 jours dès le début de l’incapacité de travail pour
déclarer cette dernière à HOTELA - celle-ci a, par décision du 5 novem-
bre 2004, refusé d’allouer au requérant des indemnités journalières
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TCVS S2 05 2
pour les incapacités de travail précitées au motif que l’annonce y rela-
tive lui avait été adressée de manière tardive.
L’assuré a fait opposition à cette décision le 12 novembre 2004, que
l’intimée a rejetée par décision sur opposition du 29 novembre suivant.
B. En temps utile, soit le 10 janvier 2005, B. B. a recouru céans en
alléguant principalement ne pas avoir eu connaissance du délai de 30
jours précité et avoir été hospitalisé du 21 septembre au 11 octobre
2004 de sorte qu’il n’avait pu agir en temps utile.
La caisse a déposé sa réponse et le dossier de l’assuré le 25 jan-
vier 2005. Elle y conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa
décision du 29 novembre 2004.
B. B. a répliqué le 15 février 2005 en alléguant que l’annonce de
son incapacité de travail a été faite en temps utile par l’avis d’entrée
que l’hôpital du Chablais a adressé à l’intimée et en concluant à la sup-
pression de la sanction opérée à son égard.
Le 22 mars 2005, le Tribunal cantonal des assurances a rejeté le
recours de B. B.
Droit
nalières pour perte de gain durant les périodes d’incapacité de travail
attestées par les docteurs F. et B.
111 OAMal - inapplicable en l’espèce -, de disposition prescrivant aux
assurés l’obligation d’annoncer sans retard à leur caisse-maladie la
survenance d’un cas d’assurance, singulièrement une incapacité de
travail. A fortiori aucune sanction n’est-elle prévue, dans le régime
légal, en cas d’avis tardif (Maurer, Das neue Krankenversicherungs-
recht, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116; ATFA G. du 20 juin 2001
[K 129/00]).
Sous l’empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l’ab-
sence de dispositions légales, que les caisses-maladie pouvaient pré-
voir, dans leurs statuts ou leurs règlements, des prescriptions d’or-
dre en matière d’obligation d’annoncer un cas d’assurance. Dans ce
cadre, elles étaient en particulier autorisées à refuser leurs presta-
tions jusqu’au jour où elles recevaient un avis en bonne et due
forme, pour autant qu’on pût raisonnablement exiger de l’assuré
qu’il fît l’annonce à temps. Si la violation de cette obligation appa-
raissait excusable, aucune sanction ne pouvait, en règle générale,
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être appliquée. La sanction devait en outre respecter le principe de
la proportionnalité (ATF 104 V 10 consid. 2 et les références; RAMA
1990, 173; ATFA G. précité).
b) Dans le régime de l’assurance facultative d’une indemnité jour-
nalière, la LAMal (art. 67 ss) n’a pas apporté de grand changement par
rapport à la réglementation qui était en vigueur du temps de la LAMA (cf.
ATF 127 V 154; 126 V 495 consid. 2b et les références). La jurisprudence
rappelée au considérant précédent reste donc pleinement valable sous
l’empire du nouveau droit (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p.
206, note 934), d’autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle
important - renforcé par rapport à l’ancien droit - aux médecins-conseils
des assureurs pour le contrôle des prestations et des frais (ATF 127 V 47
ss consid. 2d et les références; Message du Conseil fédéral concernant la
révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or,
la possibilité donnée aux caisses d’instaurer des sanctions en cas d’an-
nonce tardive vise précisément à faciliter un tel contrôle, en ce sens que
celui-ci, généralement effectué avec l’aide des médecins-conseils des
assureurs, sera d’autant plus aisé à mettre en oeuvre et efficace qu’il
interviendra rapidement (Maurer, loc. cit., p. 116).
Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de pré-
voir dans leurs statuts ou leurs règlements des prescriptions d’ordre
en matière d’obligation d’annoncer un cas d’assurance. Ces prescrip-
tions peuvent être assorties de sanctions qui doivent toutefois s’exer-
cer dans les limites du principe de la proportionnalité (cf. art. 5 al. 2
Cst.; ATF 124 V 126 consid. 8b). Un refus ou une réduction des presta-
tions ne pourront être prononcés que si les statuts ou les dispositions
internes de l’assurance le prévoient (RAMA 1990, 3 et 173; Duc, Les
assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995 p. 336/337 et les réfé-
rences). En particulier, un retard qui n’est pas imputable à une faute
ou une négligence de l’assuré ne doit pas entraîner de sanction (RAMA
1990, 4; ATF 104 V 9; ATCA D. du 12 octobre 2000).
c) Le règlement de l’assurance indemnités journalières en cas de
maladie de la Caisse HOTELA, dans sa version en vigueur dès le 1er jan-
vier 2001, dispose à son article 26 que «l’employeur ou l’assuré indivi-
duel est tenu de déclarer à HOTELA toute maladie ou toute incapacité
de travail dans un délai de 30 jours après le début de l’incapacité. S’il
fait cette déclaration plus de 30 jours après que la maladie s’est décla-
rée, aucune prestation n’est versée pour la période allant jusqu’à la
date de la déclaration.»
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suré pouvait se prévaloir d’un motif excusable. En l’occurrence, le
recourant n’a informé l’intimée que le 3 novembre 2004 des incapaci-
tés de travail durant les périodes allant du 1er au 5 mai 2004, puis du
5 au 8 août 2004 et enfin du 3 septembre au 31 octobre 2004. Il aurait
dû le faire au plus tard le 2 octobre 2004, s’agissant de l’incapacité
ayant débuté le 3 septembre précédent, pour satisfaire aux conditions
posées par l’art. 26 du règlement précité et avoir droit aux indemnités
journalières de la caisse.
Il allègue, pour justifier son retard, avoir été hospitalisé en
urgence le 21 septembre 2004 et être resté 21 jours à l’hôpital, ne pas
avoir eu connaissance de l’art. 26 du règlement de la caisse lui impo-
sant un délai de 30 jours pour annoncer son incapacité de travail et
constate que l’avis d’entrée à l’hôpital du Chablais devrait servir d’an-
nonce de l’incapacité de travail.
b) Ces griefs ne sont guère pertinents. S’il est constant que l’as-
suré a été hospitalisé à M. du 21 septembre au 11 octobre 2004, il
n’en demeure pas moins qu’il avait tout loisir d’annoncer son inca-
pacité de travail bien avant son entrée à l’hôpital. La caisse admet
d’autre part à bien plaire (cf. sa réponse du 25 janvier 2005, p. 4-5),
que le délai de 30 jours n’a pas couru durant l’hospitalisation, ce qui
en reportait l’échéance au 22 octobre 2004. Le recourant avait donc
la possibilité d’annoncer son incapacité de travail jusqu’à cette date,
ce qu’il n’a pas fait. Sa négligence a dès lors justement été sanction-
née par l’intimée. On rappellera que l’art. 26 du règlement de la
caisse impose à l’assuré individuel ou à son employeur et non à un
tiers d’annoncer dans les 30 jours toute incapacité de travail. Ce
règlement n’est pas opposable à l’hôpital de Z. Au demeurant,
aucune pièce au dossier ne confirme qu’un avis d’entrée à l’hôpital
a été adressé en temps utile à la caisse; un certificat de cet établis-
sement a été envoyé à l’intimée le 10 décembre 2004 par le recourant
et une attestation de l’hôpital l’a été le 16 décembre suivant, soit
après l’échéance du délai de 30 jours.
B. B. allègue ne pas avoir eu connaissance du délai précité. Or,
le nouveau règlement de l’assurance indemnités journalières en cas
de maladie de l’intimée (éd. 01.2001) lui a été communiqué le 20
mars 2001 et l’attention des assurés individuels a même été attirée
sur l’art. 26 de ce règlement dans le courrier accompagnant l’envoi
dudit règlement. L’assuré ne saurait en conséquence se prévaloir
d’une méconnaissance du délai de 30 jours précité, d’autant moins
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qu’avant le 1er janvier 2001 ce délai n’était que de 5 jours (cf. art. 27
al. 2 du règlement antérieur [éd. 01.97]).
Enfin, le principe de la proportionnalité, selon lequel la sanction
doit tenir compte du but que la caisse se propose d’atteindre et être
proportionnée à la faute commise (ATFA 1968, 164; ATF 96 V 5 consid.
4b), est respecté en l’espèce vu le retard avec lequel l’avis d’incapa-
cité de travail a été adressé à l’intimée, la privant ainsi de la possi-
bilité de vérifier en temps utile les faits déterminant l’incapacité et
de demander au besoin des compléments d’information aux méde-
cins concernés. La sécurité du droit exige en effet un temps de réac-
tion raisonnable des assurés (ATCA D. du 12 octobre 2000) qui ne
peuvent en tout temps faire part de leurs revendications face à l’ad-
ministration. D’ailleurs, le principe de la proportionnalité doit céder
le pas au principe d’égalité (art. 8 Cst; Grisel, Droit administratif
suisse, p. 184 avec les renvois) de tous les assurés placés dans la
même situation et les mêmes circonstances. Or, c’est justement ce
dernier principe qu’applique la caisse HOTELA en refusant systéma-
tiquement d’intervenir suite à des avis tardifs d’incapacité de travail
et pour la période antérieure à l’annonce, conformément à l’art. 26
de son règlement.
Les autres griefs du recourant relatifs à ses années d’assurance,
au délai de carence que la caisse n’aurait pas pris en compte et aux
conventions passées entre hôpitaux et assureurs maladie ne lui sont
d’aucun secours dans la présente procédure, laquelle concerne uni-
quement le fait de savoir si l’assuré peut se prévaloir d’un motif excu-
sable au sujet de l’avis tardif de son incapacité de travail. La réponse
étant négative, son recours est mal fondé et la décision sur opposition
d’HOTELA du 29 novembre 2004 est confirmée.
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