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Jurisprudence de la Cour des assurances sociales
Rechtsprechung der Sozial-
versicherungsrechtlichen Abteilung
Assurance-invalidité
Invalidenversicherung
ATC (Cour des assurances sociales) du 8 juin 2009, Sansan Assurances SA
c. Office cantonal AI du Valais
Mesures médicales; infirmité congénitale; coordination des prestations
– Le droit aux mesures médicales en cas d’infirmités congénitales est réglementé à
l’art. 13 LAI.
– Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accom-
plie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA).
– Le concours de plusieurs mesures médicales prodiguées dans un traitement hos-
pitalier qui, prises séparément, relèvent du domaine de compétence d’une assu-
rance distincte et qui sont certes appliquées en même temps, mais concernent
des atteintes à la santé que l’on peut délimiter les unes des autres, ne doit en prin-
cipe pas entraîner l’application de l’art. 64 al. 3 LPGA.
Réf. CH : art. 13 LAI, art. 3 LPGA, art. 64 LPGA
Réf. VS
Réf. VS : Medizinische Massnahmen; Geburtsgebrechen; Leistungskoordination
– Der Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen ist in Art. 13
IVG geregelt.
– Als Geburtgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt
bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG).
– Wie sich die Leistungspflicht bei mehreren, auf unterschiedlichen Ursachen beru-
henden, aber - aus medizinischen Zweckmässigkeitsüberlegungen - im Rahmen
derselben stationären Heilbehandlung therapierten Schäden bestimmt, wird in
Art. 64 Abs. 3 ATSG nicht geregelt.
Ref. CH : Art. 13 IVG, Art. 3 ATSG, Art. 64 ATSG
Ref. VS :
Faits
A. En date du 6 juillet 2008, C. F. a accouché prématurément
d’un garçon, T. F. Dans un rapport du 8 août 2008, les Drs M. et R. ont
rapporté que cet enfant était né à 34 1/7 semaines avec un poids de
2160 grammes. Il avait souffert d’une bradycardie fœtale, qui avait
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nécessité une ventilation d’environ 30 secondes. L’évolution avait été
bonne. Le nourrisson avait ensuite été transféré en néonatologie en rai-
son de sa prématurité. Une hypoglycémie avait alors été notée à une
heure de vie, motivant la mise en place d’une perfusion de glucose et
une alimentation par sonde naso-gastrique. Le 8 juillet 2008, le nourris-
son ne présentait plus d’hypoglycémie et la perfusion avait pu être
stoppée. L’alimentation par sonde naso-gastrique avait en revanche été
poursuivie jusqu’au 20 juillet 2008 en raison de la prématurité du nou-
veau-né. Dans leur rapport, les Drs M. et R. ont attesté que le problème
d’hypoglycémie traité à la naissance avait constitué un cas d’infirmité
congénitale au sens du chiffre 498 de l’OIC.
Le 13 juillet 2008, les parents de l’assuré ont adressé à l’Office can-
tonal AI du Valais (OAI) une demande de prestations pour mineurs afin
que l’infirmité congénitale soit prise en charge.
Prenant position le 15 octobre 2008, le Service médical régional
(SMR) a admis qu’il s’agissait d’un cas d’infirmité congénitale au sens
de l’art. 13 LAI, plus exactement du chiffre 498 de l’OIC. Le droit à des
mesures médicales de l’AI pouvait être reconnu jusqu’à 24 heures
après l’arrêt des perfusions, soit du 6 au 9 juillet 2008.
Par communication du 23 octobre 2008, l’OAI a informé les parents
de T. F. qu’il acceptait de prendre en charge les mesures médicales affé-
rentes au traitement subi par leur enfant pour la période limitée du 6 au
9 juillet 2008. Il a été précisé que l’AI prendrait en charge d’autres
mesures si l’hôpital en faisait la demande en justifiant leur nécessité et
leur durée approximative.
Le 12 novembre 2008, Sansan Assurances SA (Sansan), assureur
maladie de T. F., a contesté la communication de l’OAI au motif qu’il exis-
tait clairement un lien de causalité entre l’affection néonatologique et la
suite du traitement. A titre de motivation, l’assureur a invoqué un arrêt
non publié 8C_236/2008, dans lequel le Tribunal fédéral avait estimé que
la suite du traitement d’une infirmité congénitale, ne fût-il plus intensif,
restait à charge de l’AI, car le traitement intensif et sa suite devaient être
assimilés à un complexe thérapeutique. A défaut d’accord, Sansan a
requis la notification d’une décision sujette à recours.
Par décision du 22 décembre 2008, l’OAI a relevé, en substance,
que l’arrêt cité par Sansan ne portait pas sur une problématique simi-
laire au cas d’espèce. Cet arrêt ne mettait en particulier nullement en
doute les directives de l’OFAS sur lesquelles l’OAI s’était appuyé. Il a
souligné qu’en l’occurrence l’hypoglycémie diagnostiquée avait rapide-
ment pu être traitée par perfusion et que la suite du séjour ne relevait
pas d’une infirmité congénitale, mais de la prématurité de l’enfant.
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B. Sansan a interjeté recours le 2 février 2009 auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal. Elle a réitéré ses arguments
et fait valoir que le traitement intensif du nourrisson n’impliquait pas
deux atteintes à la santé distinctes, mais une seule atteinte, à savoir
l’infirmité congénitale, et que cette affection avait été traitée intensive-
ment jusqu’à la fin de l’hospitalisation, la prématurité ne semblant pas
avoir engendré de traitement distinct.
Le 12 mars 2009, l’intimé a conclu au rejet du recours, maintenant
son point de vue selon lequel la poursuite de l’hospitalisation était uni-
quement due à l’alimentation par sonde naso-gastrique ordonnée en
raison de la prématurité de l’enfant afin que celui-ci atteigne un poids
suffisant pour lui permettre de sortir de l’hôpital.
Invités à se déterminer, les parents de T. F. ont indiqué qu’il s’agis-
sait d’un bébé né prématuré et qu’un traitement intensif était, dès lors,
indispensable. Ils ont ajouté que les médecins parlaient d’infirmité
congénitale et que le traitement qui avait été suivi était dû à la nais-
sance prématurée de l’enfant.
Le 8 juin 2009, la Cour des assurances sociales du Tribunal canto-
nal a rejeté le recours de Sansan.
Droit
- Selon l’art. 1 al. 1 LAI, les dispositions de la loi fédérale sur la par-
tie générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000
s’appliquent à l’AI (art. 1a à 70), à moins que la LAI n’y déroge expres-
sément.
(...)
- Le présent litige porte sur la prise en charge par l’assurance-
invalidité, au titre des mesures médicales, des frais d’hospitalisation et
de traitement encourus à la maternité de Sion, postérieurement au 9
juillet 2008, soit du 10 au 21 juillet 2008, date à laquelle l’enfant T. F. a
quitté l’hôpital.
a) Le droit aux mesures médicales en cas d’infirmités congénitales
est réglementé à l’art. 13 LAI. Les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans révolus
ont droit, sans égard aux futures possibilités de réadaptation à la vie pro-
fessionnelle (art. 8, al. 2 et art. 3 LPGA; art. 13 LAI), aux mesures médi-
cales nécessaires au traitement des infirmités congénitales, conformé-
ment à l’art. 2 al. 2 et 3 de l’ordonnance concernant les infirmités congé-
nitales (OIC - RS 831.232.21). Est réputée infirmité congénitale toute
maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant (art. 3 al. 2 LPGA).
Toutes les maladies congénitales ne sont toutefois pas prises en
charge. L’assurance-invalidité ne peut octroyer des prestations en
vertu des art. 3 LPGA et art. 13 LAI que s’il s’agit d’infirmités congéni-
tales figurant dans l’annexe de l’OIC, ou désignées comme telles par le
Département fédéral de l’intérieur en vertu de l’art. 1 al. 2 OIC (art. 13
al. 2 LAI; art. 3 RAI).
La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC prévoit à son
chiffre 498 les «troubles métaboliques néonataux sévères (hypoglycé-
mie, hypocalcémie, hypo-magnésiémie), lorsqu’ils sont manifestes au
cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif
est nécessaire».
b) Le chapitre 5 de la LPGA règle la coordination des prestations.
En particulier, l’art. 64 LPGA mentionne que le traitement est à la
charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il
s’agit de prestations prescrites par la loi (al. 1). Si les conditions de la
loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites
légales, est dans l’ordre suivant à la charge de l’assurance militaire (a),
de l’assurance-accidents (b), de l’AI (c) et de l’assurance-maladie (d)
(al. 2). L’assureur social tenu de verser des prestations prend en charge
seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier, même si
l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’événement qu’il est
tenu de couvrir (al. 3). Par ailleurs, l’assureur social tenu de verser des
prestations prend en charge le traitement des atteintes à la santé dont
il n’a pas à répondre lorsque ces atteintes surviennent au cours d’un
traitement hospitalier et ne peuvent être traitées séparément (al. 4).
La manière d’appliquer cet article a été précisée par le Tribunal fédé-
ral dans un arrêt du 29 novembre 2007 (ATF 134 V 1). Comme l’a résumé
l’OFAS, dans sa lettre circulaire AI n° 262, il découle de cet arrêt que le
concours de plusieurs mesures médicales prodiguées dans un traitement
hospitalier qui, prises séparément, relèvent du domaine de compétence
d’une assurance distincte et qui sont certes appliquées en même temps,
mais concernent des atteintes à la santé que l’on peut délimiter les unes
des autres, ne doit en principe pas entraîner l’application de l’art. 64 al. 3
LPGA. Il convient au contraire d’admettre que le législateur n’a précisé-
ment pas voulu, dans de tels cas, une coordination au sens de la priorité
absolue à la charge de l’assurance sociale tenue de verser des prestations
selon l’art. 64 al. 2 LPGA. Dans sa lettre circulaire, l’OFAS ajoute que,
même en cas d’atteintes à la santé intercurrentes, une obligation de ver-
ser des prestations pour des atteintes «étrangères» existe seulement
lorsqu’il n’est pas possible de les traiter séparément (art. 64 al. 4 LPGA).
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Ainsi, lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimi-
tées l’une de l’autre, il doit y avoir en tous les cas une répartition des
frais entre les diverses assurances concernées (cf. Kieser, ATSG-Kom-
mentar, 2e éd., art. 64, nos 1 ss.; cf. aussi la circulaire n° 262 de l’OFAS).
Dans ces cas, l’obligation de chacune d’elles de verser des prestations
se limite à ce qui est prévu par la loi de l’assurance sociale qui les
concerne (LAI, LAMal, LAA, LAM). Ce n’est que lorsque les atteintes à
la santé ne peuvent pas être délimitées l’une de l’autre, qu’une seule
assurance assume les frais totaux du traitement hospitalier selon l’or-
dre de priorité prévu à l’art. 64 LPGA. L’OFAS a ainsi posé que l’office
AI doit examiner de manière approfondie toutes les factures relatives
à des traitements médicaux hospitaliers pour déterminer si l’assu-
rance-invalidité est tenue de verser des prestations pour la durée
totale de l’hospitalisation ou si, selon la LAI, seule une partie du traite-
ment doit être prise en charge. Cela concerne en premier lieu les cas
facturés de manière forfaitaire (DRG). Si l’AI n’est que partiellement
tenue de verser des prestations, il convient de demander à l’hôpital un
rapport médical donnant les indications nécessaires pour que l’éten-
due des prestations à la charge de l’AI puisse être déterminée. L’OFAS
estime que, pour les infirmités congénitales 494 ss, ce serait par exem-
ple la durée du traitement intensif ou la durée nécessaire pour attein-
dre un certain poids.
c) aa) La recourante estime que l’enfant assuré n’a souffert durant
son hospitalisation que d’une seule atteinte à la santé, à savoir l’infir-
mité congénitale à la charge de l’intimé. Elle se prévaut par ailleurs
d’un arrêt non publié 8C_236/2008 du 14 octobre 2008, consid. 7.2,
selon lequel la suite du traitement d’une infirmité congénitale selon les
chiffres 497 et 498 de l’annexe à l’OIC, bien que n’étant plus au stade du
traitement intensif, reste à charge de l’assurance-invalidité.
bb) En l’occurrence, il n’est pas contesté que l’enfant T. F. a souf-
fert d’une infirmité congénitale, sous forme d’hypoglycémie (chif-
fre 498 de l’OIC) survenue à 1 heure de vie. Le fait qu’il avait droit aux
mesures médicales de l’AI nécessaires au traitement de cette infirmité
congénitale au sens de l’art. 13 LAI n’est ainsi pas mis en cause.
Est par contre litigieuse la question de savoir si l’intimé pouvait se
limiter à prendre en charge les seuls frais survenus durant le traite-
ment de cette hypoglycémie (plus exactement jusqu’à 24 heures après
la fin des perfusions) ou aurait dû couvrir l’intégralité des soins et frais
de séjours hospitaliers, jusqu’au retour à domicile.
Contrairement à ce qu’avance la recourante, l’enfant n’a pas été
traité uniquement en raison de l’infirmité congénitale, mais également
en raison de sa prématurité. En effet, il ressort du rapport des Drs M.
et R. que la prématurité du nourrisson a nécessité une alimentation par
sonde naso-gastrique jusqu’au 20 juillet 2008 et de la photothérapie du
7 au 8 juillet 2008. L’hypoglycémie survenue à une heure de vie a, quant
à elle, était traitée grâce aux perfusions de glucose et à l’alimentation
par sonde du 6 au 8 juillet 2008. A cette date, le nouveau-né ne présen-
tait plus d’hypoglycémie. Le traitement de l’infirmité congénitale a
ainsi totalement pris fin le 8 juillet 2008. Dès cette date, l’enfant n’a plus
fait l’objet d’un suivi médical spécifique à l’infirmité congénitale, mais
n’a fait que bénéficier des soins ordinaires fournis à tout nourrisson
prématuré, à savoir une alimentation par sonde naso-gastrique afin
qu’il atteigne un poids suffisant pour lui permettre de quitter l’hôpital.
A cet égard, on notera que malgré sa faiblesse (2160 grammes), le poids
de l’enfant à sa naissance ne constituait pas une infirmité congénitale
distincte, que l’intimé aurait dû prendre en charge, dans la mesure où
selon le chiffre 494 de l’OIC présentent une infirmité les nouveau-nés
ayant à la naissance un poids inférieur à 2000 grammes.
En définitive, il appert qu’il s’est ici agi de deux événements pou-
vant être clairement distingués l’un de l’autre: un traitement pour infir-
mité congénitale, dans un contexte de difficultés survenues dans les
premières heures de vie, traitement circonscrit dans le temps, puis une
prise en charge ordinaire d’un nourrisson né prématurément. Dès le 9
juillet 2008, respectivement au terme des 24 heures ayant suivi l’arrêt
des perfusions, il n’y avait donc plus à proprement parler de concours
de mesures médicales de sorte que les soins conférés au nourrisson
n’étaient plus à charge de l’assurance-invalidité. L’arrêt non publié
8C_236/2008 cité par la recourante, portant d’ailleurs essentiellement
sur un problème de prescription, n’est d’aucune utilité dans la pré-
sente problématique.
A la lumière de ces éléments, la Cour constate que c’est à bon droit
que l’intimé a nié le droit de son assuré à une prise en charge, au titre
des mesures médicales de l’assurance-invalidité, de ses frais d’hospi-
talisation non liés au traitement de l’infirmité congénitale (photothéra-
pie) et postérieurs au 9 juillet 2008 (poursuite de l’alimentation naso-
gastrique).
Ce jugement a été confirmé par arrêt du Tribunal fédéral du
14 avril 2010.
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