Présidence de M. MULLER, président
Juges:M. Bosshard et Mme Byrde
Greffière:Mme Bron
Cause pendante entre :
J.(Me Ph. Mercier)
et
Q.
(Me D. Pache)
-
6 -
9.Le 11 mai 2002, le demandeur s'est senti mal et s'est plaint de
douleurs.
10.Le 13 mai 2002, le demandeur ne pouvait plus se déplacer
seul. Il était très diminué. Présentant des douleurs lombaires et des
douleurs des membres inférieurs, ainsi qu'une baisse de l'état général, il a
été amené d'urgence par ambulance à l'Hôpital de [...] et ré-hospitalisé.
Entre son admission et l'intervention chirurgicale, la température du
demandeur a été mesurée régulièrement. Il ne présentait aucun signe
d'état fébrile.
11.Le 14 mai 2002, le corps du demandeur était gonflé, paralysé
et il souffrait de douleurs généralisées. Il ne réagissait pas aux
médicaments.
Les proches du demandeur n'ont pas été informés par le
personnel soignant de son état de santé.
12.Le 16 mai 2002, en raison des douleurs ne cédant pas aux
analgésiques, le demandeur a été opéré à l'Hôpital de [...] par le Dr
S., qui a procédé à une laminectomie L4 et L5 pour décompression
du canal lombaire étroit. Lors de l'intervention, le Dr S. a
découvert un abcès, en regard de la ponction de la radiculographie. Le
diagnostic d'empyème épidural a alors été posé. L'analyse du pus aspiré
au niveau de l'abcès a démontré une infection par staphylocoques dorés.
Un drainage chirurgical de l'empyème épidural par laminectomie a été
effectué immédiatement. Un traitement antibiotique par Augmentin a été
mis en route à la salle de réveil, immédiatement après l'intervention.
L'évolution post-opératoire faite par l'anesthésiste a confirmé qu'un
transfert en chambre du demandeur était possible.
13.Dans les jours qui ont suivi l'opération, l'état du demandeur a
empiré.
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7 -
Le 18 mai 2002, le demandeur a été transféré aux soins
intensifs pour de multiples complications, notamment une baisse de l'état
de conscience, un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale
débutante et une tétraparésie progressive. Son état s'est aggravé jour
après jour.
14.Le 27 mai 2002, le demandeur a présenté des troubles
respiratoires nécessitant une ventilation mécanique. Une intubation ayant
été tentée sans succès, le demandeur a dû alors subir une trachéotomie
en urgence.
Pendant deux à trois jours, le demandeur a été maintenu dans
un coma artificiel.
15.Au mois de juin 2002, l'état infectieux du demandeur s'est
lentement amélioré. Il n'a cependant pas retrouvé sa mobilité.
Au début du mois de juin 2002, le Dr [...], anesthésiste établi à
[...] et ami de la famille [...], a adressé au Dr S.________ un rapport
comportant son appréciation de la situation et des options à envisager
pour l'avenir. En particulier, il a préconisé un transfert dans un centre
spécialisé afin que la condition médicale du demandeur s'améliore. Cet
avis n'a pas été suivi.
16.Le 5 juillet 2002, la situation du demandeur s'est stabilisée sur
le plan médical, ce qui a permis son retour en chambre.
17.Le 29 juillet 2002, le demandeur a été transféré de l'Hôpital de
[...] à la Clinique [...] à [...], qui est un centre spécialisé en réadaptation
neurologique.
18.Au mois d'août 2002, des douleurs et des signes d'infection au
niveau de la prothèse du genou droit sont réapparues.
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8 -
19.A la fin du mois d'août 2002, le genou droit du demandeur a à
nouveau été opéré sous anesthésie générale à l'Hôpital de [...] par le Dr
H.________ afin de nettoyer l'articulation infectée par des staphylocoques
dorés. Le demandeur a dû recevoir des antibiotiques par voie
intraveineuse pendant quatre semaines, puis oralement.
20.Le 10 septembre 2002, après un bref séjour à la Clinique [...],
le demandeur a été transféré au Service de neurologie du [...]. Les
médecins du [...] ont posé le diagnostic de polyneuropathie des soins
intensifs. Ils ont émis un pronostic réservé au niveau de la mobilité.
21.Le 23 septembre 2002, le demandeur a été transféré à la
Clinique [...].
22.Le 25 octobre 2002, il a été transféré au Home [...] à [...].
23.D'une note du 28 octobre 2002 signée par le Dr S.________ et le
Dr V.________, il ressort notamment ce qui suit:
" (...)
a) Origine de l'infection (empyème épidural).
L'infection a été très probablement provoquée par la ponction pour
effectuer la radiculographie. Ce geste diagnostic a été effectué dans les
règles de l'art par un radiologue compétent assisté d'un technicien en
radiologie spécialisé en neuroradiologie. Une désinfection correcte a été
effectuée. Le patient présentait une immunosuppression relative en
raison des corticoïdes introduits 5 jours avant l'examen ainsi que vu son
âge. Ce genre de complication est rare, mais connu. L'infection n'est donc
pas due à une faute médicale.
b) Diagnostic tardif de l'empyème épidural.
(...) Il n'y avait pas d'indice pointant sur ce diagnostic avant l'intervention
(comme un écoulement ou une rougeur au point de ponction). (...) Aucun
élément objectif ne vient supporter un quelconque retard diagnostic. Au
contraire, il est probable qu'en l'absence d'intervention, le diagnostic
n'aurait été posé que bien plus tard après de multiples investigations.
Le délai pour obtenir le diagnostic a donc été correct.
c) Traitement de l'infection inadéquat.
Le traitement de choix de l'empyème épidural est le drainage chirurgical
par laminectomie. Cela a été effectué immédiatement. Ce traitement
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9 -
chirurgical est complété par une antibiothérapie. L'antibiotique choisi lors
de l'intervention a été l'Augmentin. L'identification du germe et
l'antibiogramme reçus ultérieurement ont confirmé que ce germe était
sensible à l'antibiotique choisi. Les spécialistes en maladies infectieuses
du CHUV (...) ont été contactés à plusieurs reprises pour optimiser le
traitement si nécessaire. Les IRM de contrôle ont montré un status local
calme et l'absence d'empyème résiduel. (...) Le traitement de l'infection a
donc été optimal.
d) Causes de la "paralysie".
Le patient a souffert d'une polyneuropathie des soins intensifs. Ce
diagnostic correctement posé par le Dr V.________ a été confirmé par
notre neurologue, le
Dr [...], puis par le Professeur [...] (...). Cette complication est sans
relation avec l'intervention ou la prise en charge aux soins intensifs. Cette
complication est connue et est favorisée par la présence d'une sepsis et
d'une défaillance multisystémique (...).
L'empyème épidural est une affection gravissime grevée d'un très haut
taux de mortalité, spécialement chez un patient de 1928. Le traitement
du patient a été adéquat et les complications survenues ne sont pas
imputables à des fautes médicales.
(...)."
24.Le 8 novembre 2002, des contrôles effectués à l'Hôpital [...]
ont relevé que le genou droit du demandeur était à nouveau infecté par
des staphylocoques dorés. La prothèse du genou droit a été remplacée
après stérilisation de l'espace articulaire par un traitement antibiotique
d'une durée de six semaines.
25.Le 23 décembre 2002, le demandeur a été transféré au [...] où
il a été procédé à l'ablation de la prothèse de son genou droit.
26.Le 13 janvier 2003, le Dr Z.________, médecin du demandeur
depuis le 25 octobre 2002, date de son premier transfert au Home [...],
faisant suite à l'interpellation du conseil du demandeur du 9 décembre
2002 sur le point de savoir si l'état de ce dernier était ou non la
conséquence d'erreurs commises sur le plan médical, a répondu ce qui
suit:
" (...)
(...) des douleurs lombaires progressives apparaissent progressivement
en février, mars et avril et le point d'injection de l'anesthésie demeure
particulièrement sensible. C'est la constatation d'une paralysie des
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10 -
releveurs du pied gauche qui conduit le Dr H.________ (1.5.02) à
demander une intervention rapide au niveau lombaire; (...).
(...)
Les affections dont souffre le patient aujourd'hui sont essentiellement la
conséquence d'un syndrome de soins intensifs avec multiple organe
failure et intubation: tétraparésie grave post-opératoire avec rétractions
multiples. S'y ajoute une infection à staphylocoques dorés de la prothèse
totale du genou droit entraînant, après une première exploration en
septembre 02 par le Dr H.________ à la [...], l'ablation récente de cette
prothèse au CHUV.
(...)
Il m'est impossible de me prononcer sur les procédures entreprises et les
traitements prescrits. Je suis cependant surpris de l'apparition
progressive de ces troubles dès le mois de février, de la persistance d'une
douleur au point d'infiltration de l'anesthésie péridurale mais aussi de la
tétraparésie débutante signalée par l'entourage, le patient et la Clinique
[...], et présente avant la seconde hospitalisation du 13 mai 2002. De
toute évidence, une tétraparésie ne peut être la conséquence d'un canal
lombaire étroit.
Il serait donc intéressant de tenter de déterminer si l'infection à
staphylocoques dorés provient de l'intervention de janvier 02 (au site
d'anesthésie péridurale mais aussi peut-être au niveau de la prothèse
puisque des staphylocoques dorés s'y retrouveront en septembre 02 et
plus tard encore) ou si elle est consécutive à la radiculographie du 6 mai.
La plégie des releveurs du pied gauche avait débuté clairement avant le 2
mai et je ne dispose pas d'éléments permettant de l'attribuer clairement
à la seule compression de la racine dans un cadre de canal lombaire
étroit.
On peut donc se demander après coup si l'intervention du 16 mai – même
si elle permet de découvrir l'abcès péridural – est appropriée à l'état du
patient à ce moment-là.
(...)
Je n'ai pas de raisons de penser que des fautes ont été effectuées dans le
domaine de la stérilité de l'intervention. (...) je m'interroge par ailleurs sur
le moment de l'infection péridurale (31 janvier ou 6 mai?) Je ne trouve
cependant pas d'élément permettant d'expliquer qu'on ait effectué
d'abord une radiculographie (invasive) puis un CT-scan. Il serait important
de connaître les raisons de cette double investigation à visée identique.
(...)
Les complications post-opératoires ont certainement fait l'objet de
diagnostics rapides et de soins intensifs appropriés. On peut s'interroger
cependant sur le délai de quatre jours entre la première hospitalisation à
[...] et les examens radiologiques. Comme le mentionne le Dr [...], dès
stabilisation de l'état, un transfert dans un centre spécialisé permettra de
mettre tout à disposition pour une récupération encore qualifiée d'assez
bonnes chances par le Dr [...] au mois de juin 2002. Compte tenu de l'âge
du patient et de son excellent état général antérieur, je continue à penser
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11 -
qu'un transfert au CHUV ou, plus tard, dans une institution hautement
spécialisée comme Nottwil, aurait eu tout son sens.
(...)
(...) Une approche plus précoce, plus spécialisée et plus intensive aurait
pu être entreprise lorsque l'état général de Monsieur J.________ s'est
stabilisé (courant du mois de juin). Il est frappant par ailleurs qu'une
stimulation externe des groupes musculaires n'ait pas été entreprise pour
se ménager les meilleures chances en cas de récupération.
(...)."
27.Le 27 février 2003, une prothèse du genou droit a été remise
en place.
28.Le 24 avril 2003, le demandeur a été retransféré au Home [...].
29.Par courrier du 15 septembre 2003, le Dr H.________ a affirmé
qu'il y avait peu de raisons de douter que le germe avait été injecté par
contamination lors de la radiculographie. Selon lui, l'origine de l'infection
de la prothèse est très probablement survenue lors du choc septique qui
s'est développé après l'opération du dos et qui a justifié l'hospitalisation
aux soins intensifs.
30.Le 26 septembre 2003, le demandeur a déposé une requête
d'expertise hors procès auprès du Juge de paix du cercle de [...] contre la
Fondation de l'Hôpital de [...] et l'Hôpital de [...]. Le but de cette mesure
d'instruction était de déterminer les causes de l'affection dont a souffert et
souffre le demandeur, et d'établir les éventuelles erreurs et
responsabilités dans les traitements médicaux prodigués.
Le Dr Jean-Philippe Chave, médecin spécialiste FMH en
infectiologie et médecine interne, médecin associé à la Division des
maladies infectieuses du CHUV, a été chargé de procéder à l'expertise. Il a
sollicité la nomination d'un
co-expert, spécialiste dans les pathologies développées suite à l'admission
en soins intensifs. Le Pr Jean-Claude Chevrolet, Médecin chef de service
des soins intensifs de médecine à l'Hôpital cantonal universitaire de
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12 -
Genève, a été nommé comme
co-expert.
31.Par courrier du 23 octobre 2003, le Dr H.________ s'est
interrogé sur la normalité médicale d'une intervention lombaire pour un
canal lombaire étroit sur un patient présentant déjà avant l'intervention un
début de tétraparésie.
32.Par courrier du 2 mars 2004 au Juge de paix du cercle de [...],
le
Dr Jean-Philippe Chave a exposé que l'état séquellaire du demandeur était
presque complètement imputable au long séjour en milieu de soins
intensifs. Il a précisé que le problème infectieux a provoqué le transfert
aux soins intensifs, puis que des pathologies spécifiques aux patients en
réanimation se sont développées et ont conduit à l'état actuel.
33.Le 7 juin 2004, le Pr Jean-Claude Chevrolet a rendu son rapport
d'expertise hors procès pour la problématique spécifique du séjour aux
soins intensifs.
Il en ressort notamment ce qui suit:
" (...)
Monsieur J.________ (ci-après J.) souffrait d'une arthrose du genou
droit depuis plusieurs années, invalidante. (...)
L'état de Monsieur J. s'est dégradé à partir du 17 mai 2002. Il est
devenu incapable de se mouvoir, il a présenté des hémorragies (épistaxis
et probable hémorragie gastro-duodénale). Admis aux soins intensifs le
18 mai vers 20 heures, le tableau était le suivant: état fébrile; délire,
agitation; oedèmes généralisés; insuffisance rénale; atteinte hépatique;
infection (blépharite herpétique ?) de l'œil droit; suspicion de méningite
et iléus paralytique. Le diagnostic de syndrome de défaillance multi-
viscérale consécutif à une infection bactérienne était hautement
probable. Le malade présentera un arrêt cardiaque le 27 mai, dans le
contexte d'un possible encombrement respiratoire. Il devra alors être
trachéotomisé en raison d'une intubation considérée comme impossible à
cause de la présence d'oedèmes (ou d'un œdème laryngé ?). Le malade
présentera encore une infection pulmonaire, très probablement
nosocomiale (...) et associée à l'intubation (trachéotomie), puis une
colonisation ou une infection fongique (...).
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13 -
Description de l'atteinte neurologique et du séjour aux soins intensifs.
Notons tout d'abord qu'il est difficile de dater le début de l'atteinte
neurologique de type tétraparétique, puisque celle-ci est mentionnée dès
le début mai (première ou deuxième semaine), donc avant son séjour aux
soins intensifs. Par la suite, le malade a présenté une défaillance de
plusieurs systèmes (insuffisance rénale, atteinte hépatique, atteinte de la
crase et insuffisance cérébrale, se manifestant par une baisse de la
vigilance, taxée d'état «subcomateux»). Le Dr. [...], neurologue FMH, a
parlé alors d'une «polyneuropathie hérétogène avec un bon pronostic de
récupération», ce qui paraît cohérent avec l'évolution clinique. En effet, la
parésie semblait régresser lentement au niveau des quatre membres,
alors que les signes sensitifs s'estompaient. Le pied tombant, quant à lui,
persistait, mais cette anomalie était sans doute attribuable à la
compression radiculaire préexistant au séjour en réanimation. Il faut
noter que le malade a séjourné à la Clinique [...] ( [...]) du 29 juillet au 26
octobre 2002. Dans cet établissement, un examen neurologique clinique
détaillé a été effectué. Cet examen est tout à fait compatible avec une
polyneuropathie de réanimation après deux mois d'évolution, tant par
l'importance de l'atteinte motrice aux quatre membres que par la
présence d'une atteinte sensitive, portant, chez Monsieur J..,
essentiellement sur la sensibilité profonde. Enfin, un bilan extensif de
l'atteinte neurologique a été effectué lors d'un séjour dans le service de
neurologie du [...] (10 au 23 septembre 2002): l'électroneuromyographie
a montré en effet une atteinte axonale sensitivo-motrice touchant tous
les nerfs testés et la biopsie musculaire (quadriceps gauche) était
compatible avec ce diagnostic, puisqu'elle signalait la présence d'une
atrophie musculaire neurogène.
Commentaires
Le séjour aux soins intensifs de Monsieur J..- Il a été motivé par
une atteinte multisystémique, caractéristique d'une infection, ici
bactérienne (...). Monsieur J.________ a présenté les complications hélas
habituelles de ce type de situation, avec, notamment, une infection
nosocomiale (...). Le malade a donc subi plusieurs agressions septiques.
C'est précisément dans ce contexte que certains malades présentent une
polyneuropathie secondaire de la réanimation (...). Par ailleurs, la
survenue d'une infection nosocomiale à germes Gram négatif, comme le
sont les pseudomonas, est malheureusement fréquente en réanimation
chez les malades fragiles, qui se surinfectent avec leur propre flore
intestinale (...).
Le diagnostic et le pronostic de la tétraparésie.- Les polyneuropathies
secondaires de la réanimation sont des affections dont la connaissance
remonte aux années quatre-vingt (...) Le contexte dans lequel
surviennent ces affections est celui qu'a présenté Monsieur J.:
infection sévère, défaillance de plusieurs organes et administration de
corticostéroïdes (...). Le diagnostic repose sur l'ensemble des facteurs
suivants: contexte clinique (infection sévère), atteinte sensitivo-motrice
décelée lors de l'examen neurologique, atteinte axonale démontrée par
l'électrophysiologie et biopsie musculaire compatible avec une atteinte
neurogène (...). Tout ceci est présent chez Monsieur J.. Si le
pronostic de la neuropathie n'est pas uniformément mauvais avec la
persistance de déficits moteurs sérieux, le tableau présenté par Monsieur
J.________ a malheureusement déjà été décrit (...). Il n'existe pas de
traitement préventif ou curatif de cette affection. En particulier, rien ne
-
14 -
permet de dire que la mobilisation passive (utile pour éviter l'ankylose) et
l'électrostimulation musculaire sont efficaces dans cette maladie (...). Il
en va de même de l'administration d'immunoglobulines par voie
intraveineuse. Tout au plus sera-t-on prudent, au sens qu'il convient
d'éviter, si cela est possible, l'administration de médicaments
potentiellement neuro- ou mytoxiques (agents curarisants,
corticostéroïdes, notamment). Un strict contrôle glycémique est
probablement important (...), de même que le maintien de l'équilibre du
milieu intérieur. Tant les glycémies que les électrolytes plasmatiques ont
été vérifiés à de nombreuses reprises chez le malade et ces paramètres
ont été constamment ajustés vers des valeurs normales. Ainsi, rien
durant le séjour dans les soins intensifs de Monsieur J.________ ne permet
de penser qu'il y ait eu une erreur dans la prise en charge qui aurait été
de nature à favoriser la survenue de la polyneuropathie. En particulier,
l'administration de corticostéroïdes précédant l'intervention chirurgicale
était justifiée. La notion de la présence d'une «tétraparésie débutante»
chez Monsieur J.________ dès le 13 mai est assez troublante: en effet,
cette mention, qui n'apparaît pas dans les notes d'entrée à l'admission à
l'hôpital, serait de nature à remettre en cause le diagnostic de
polyneuropathie secondaire de la réanimation, affection qui survient
seulement lors d'un séjour en soins intensifs dans le contexte grave
mentionné plus haut. Il existe toutefois un tel faisceau d'arguments
cliniques et paracliniques, totalement cohérents, en faveur de ce
diagnostic pour qu'il soit probable qu'il s'agit d'une erreur de
communication au moment de la rédaction de la lettre de sortie du
malade.
Conclusion
Au total donc, le diagnostic de polyneuropathie secondaire de la
réanimation me paraît fondé; l'évolution fonctionnelle de
Monsieur J.________ est malheureusement défavorable, mais ceci
ne remet pas en question ce diagnostic; enfin, la prise en charge
durant le séjour aux soins intensifs de [...] est conforme aux
règles de l'art.
(...)."
34.Le 24 juin 2004, le Dr Jean-Philippe Chave a déposé son
rapport d'expertise dont il ressort notamment ce qui suit:
" (...)
Monsieur J., un patient de 74 ans préalablement parfaitement
autonome, est devenu invalide à la suite d'une série de complications
entraînées par une infection acquise à l'hôpital. (...)
(...) il apparaît que l'état séquellaire que présente actuellement Monsieur
J. est en grande partie imputable à une complication survenue
lors de son long séjour en soins intensifs. En effet, c'est un problème
infectieux qui a provoqué le transfert en soins intensifs, mais c'est une
pathologie neuro-musculaire spécifique aux patients en réanimation qui a
conduit à l'état actuel.
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15 -
Si l'évaluation des événements qui se sont enchaînés depuis la prise de
contact du patient avec le milieu médical jusqu'à son transfert aux soins
intensifs fait clairement partie de mes compétences, la reconstitution et
la compréhension des faits survenus lors du séjour aux soins intensifs
demande des connaissances approfondies et spécifiques qui ne font pas
partie de ma spécialité. (...)
(...)
(...) L'indication opératoire était posée par des douleurs chroniques et
invalidantes consécutives à une arthrose du genou, documentée
radiologiquement et par une arthroscopie pratiquée le 27.03.2001.
(...) selon l'usage, le patient avait également été examiné le 30.01.2002
lors de son entrée à l'hôpital par un médecin-assistant. La synthèse de
ces deux observations permet de conclure à une obésité et à une
hypertension artérielle modérée, sans répercussion sur l'autonomie du
patient. Aucune autre pathologie n'est mentionnée.
L'intervention, pratiquée sous anesthésie péridurale, s'est déroulée
normalement. Les suites opératoires ont été simples et sans fièvre,
permettant au patient de rentrer à domicile au neuvième jour.
Des douleurs dorsales sont apparues progressivement les semaines
suivantes, irradiant dans la fesse et dans la jambe gauche. Il faut noter
que des antécédents de lombalgies sont décrits dans la lettre du Docteur
[...] (...). Ces douleurs sont dépeintes comme présentes depuis plusieurs
années, apparaissant par poussées et entrecoupées de longs espaces
libres.
Dans les documents à disposition, la première notion de ces douleurs
apparaît le 13.03.2002, lors d'un contrôle postopératoire de routine à la
consultation du
Dr H.. L'intensité devait être modérée, puisque le patient a
renvoyé le contrôle suivant, prévu le 19.04.2002 (...). Lorsqu'il est revu
par le Dr H. le 01.05.2002, le patient signale une très importante
douleur irradiant dans la fesse et la jambe gauche, jusqu'au pied
(l'intervention chirurgicale avait eu lieu à droite). Le
Dr H.________ constate une paralysie des muscles releveurs du pied,
déficit neurologique dont la topographie lui permet de poser le diagnostic
de sciatique paralysante. Aucune mention de douleurs lombaires n'est
faite à ce moment. (...) le patient est hospitalisé le lendemain
(02.05.2002) (...).
L'examen d'entrée ne montre pas de température, et le suivi hospitalier
(du 02 au 07.05.2002) ne montre pas non plus de fièvre. Une prise de
sang réalisée le 03.05.2002 ne montre pas d'élévation des globules
blancs ni des thrombocytes, donc pas d'argument pour un état infectieux,
même si les examens explorant spécifiquement cette pathologie (vitesse
de sédimentation, C Reactive Protein) n'ont pas été pratiqués. Ces deux
derniers examens n'étaient pas indiqués dans le contexte présenté par le
patient. Un scanner est réalisé le jour de l'admission, et montre un canal
lombaire anormalement étroit, de même qu'une suspicion de hernie
discale au niveau de l'espace entre les vertèbres L4 et L5. Cet examen
n'est pas assez précis pour obtenir un diagnostic définitif et choisir le
traitement approprié, si bien qu'une radiculographie suivie d'un myélo-
scan est pratiquée le 06.05.2002 (...).
-
16 -
La radiculographie consiste à réaliser une ponction lombaire, soustraire
un peu de liquide céphalorachidien et injecter un liquide radio-opaque
permettant ensuite de pratiquer des radiographies avec un bon contraste
entre les différentes structures anatomiques. Contrairement au scanner,
cet examen permet de bien distinguer les structures nerveuses. Le
scanner est classiquement répété après la radiculographie afin de profiter
de la présence de produit de contraste autour des racines nerveuses, ce
qui permet d'encore mieux définir les rapports entre l'os (bien décrit par
le scanner) et les racines nerveuses (mieux visualisées par la
radiculographie).
Ces deux examens démontrent un "canal lombaire étroit" aux niveaux
des vertèbres (lombaires) L3-L4-L5 ainsi que des signes de compression
des racines nerveuses au niveau L4-L5 par la protrusion d'un disque
intervertébral (...). Ceci permet d'entièrement expliquer les symptômes
du patient (douleur irradiant de la fesse au membre inférieur gauche) et
les signes objectivés par les médecins (paralysie de la racine nerveuse
L5, soit une «sciatique paralysante»).
Un traitement conservateur (c'est à dire sans opération) est tenté dans
un premier temps par la prescription de hautes doses d'un corticoïde
puissant afin de diminuer l'inflammation à l'intérieur du canal lombaire,
et, donc, la compression de la racine nerveuse à ce niveau. Cette
stratégie classique a pour but de diminuer les douleurs et l'atteinte
neurologique, mais n'est pas destinée à remplacer l'intervention
chirurgicale, dont la nécessité est exposée au patient. (...)
(...) Les proches précisent que le patient arrive encore à marcher le
13.05.2002 (...). Une notion de "tétraparésie débutante" le 13.05.2002
apparaît plus tard, sur la lettre résumant le séjour du patient du 13.05 au
29.07.2002 (...), mais cette information ne figure pas sur les notes de
l'examen d'entrée par le médecin-assistant du Service de Chirurgie. L'état
fébrile, rapporté par l'entourage, n'est pas retrouvé à l'admission.
L'examen d'entrée montre un signe de Lasègue positif des deux côtés.
(...)
Un autre point inhabituel est une élévation des globules blancs à 24,9
Giga/litre et d'une CRP (C Reactive Protein) à 311 milligrammes/litre sur
la prise de sang pratiquée le jour de l'admission.
La mesure des globules blancs (leucocytes) et de la CRP permet une
évaluation de l'état réactionnel de l'organisme. La valeur normale des
leucocytes se situe entre 4 et 10 G/l et celle de la CRP est inférieure à 5
mg/l. Un état postopératoire ou une inflammation banale (comme un
tendinite ou une phlébite) s'accompagnent d'une CRP entre 5 et 50 mg/l.
On considère classiquement qu'une CRP >50 mg/l évoque un problème
infectieux, et un chiffre de 311 mg/l suggère une infection grave, comme
un abcès ou une septicémie. Lors d'un traitement par des corticoïdes, il
est possible de voir s'élever les leucocytes jusqu'à une valeur l'ordre de
grandeur de celle mesurée chez le patient, mais la CRP n'aurait alors pas
dû monter car ce paramètre n'est pas sensible à l'action des corticoïdes.
(...)
-
17 -
Le 16.05.2002, le Dr S.________ pratique une laminectomie pour la
décompression du canal lombaire étroit. (...) L'analyse du pus aspiré au
niveau de l'abcès démontre un staphylocoque doré dont le profil de
sensibilité aux antibiotiques n'a rien de particulier. Cet abcès est situé en
regard de l'orifice de la ponction lombaire pratiquée le 06.05.2002 pour la
radiculographie. Le reste de l'intervention se déroule selon la technique
habituelle, sauf que le curetage de la hernie du disque entre les vertèbres
L4 et L5 n'est pas pratiqué afin d'éviter tout risque que l'infection
s'étende à l'os. (...). Les notes d'admission du médecin-assistant de garde
pour les soins intensifs parlent d'une "péjoration de l'état général et du
laboratoire", notamment de la persistance d'une élévation de la CRP, du
développement d'une insuffisance rénale, de troubles des tests
hépatiques et de la coagulation diagnostiques d'un SIRS. De plus,
l'observation d'une «tétraparésie progressive» à ce moment est
mentionnée sur la lettre de sortie (...).
Le SIRS (systemic inflammatory response syndrome) caractérise
l'ensemble des réactions de l'organisme à une agression infectieuse.
(...)
Le patient, qui n'a fait que des progrès minimes et est toujours
complètement dépendant, est retransféré au Home [...] le 24.04.2003. Il y
séjournait toujours lors de la rédaction de cette expertise. Son état est
stable depuis de nombreux mois, sans aucun signe ni symptôme
d'infection, ni évolution notable sur le plan neurologique.
3Synthèse des données scientifiques pertinentes sur le plan
infectiologique
Il s'agit donc d'une infection nosocomiale (acquise à l'hôpital). Selon
les chiffres actuels, de 3 à 10% des patients admis dans un hôpital de
soins aigus vont développer une infection nosocomiale, avec pour
conséquence une prolongation du séjour et des coûts additionnels, sans
parler des répercussions pour les patients.
La fréquence de l'abcès épidural est de 0.2 à 1.2 cas pour 10'000
admissions à l'hôpital selon les publications. Les causes habituelles sont
soit l'extériorisation d'un processus infectieux touchant une vertèbre
(ostéomyélite vertébrale), soit une infection remontant le long d'un
cathéter épidural, mis en place à but anesthésique et souvent laissé en
place durant plusieurs jours. La survenue d'un abcès épidural après une
radiculographie est exceptionnelle: il n'y a pas de cas décrit dans la
littérature médicale ces 30 dernières années. En raison de sa rareté et de
sa présentation atypique, l'abcès épidural est souvent diagnostiqué et
traité tardivement, ce qui entraîne une mortalité élevée, pouvant
atteindre 40% selon les études. De plus, 20 à 30% des patients qui
survivent présentent des déficits neurologiques irréversibles, le plus
souvent une paraplégie. Le staphylocoque doré est le germe en cause
dans environ 85% des cas publiés. Le traitement est chirurgical et
consiste en une décompression et un drainage par laminectomie, suivie
d'une antibiothérapie prolongée.
(...)
4Réponse aux questions posées par Maître Philippe Mercier
-
18 -
1.Lors de son admission à l'Hôpital de [...], [...], le 30.01.2002,
Monsieur J.________ présentait une arthrose du genou droit. Parmi ses
antécédents médicaux, on relève la notion d'épisodes de lombalgies,
une obésité et une légère hypertension artérielle.
2.Lors de son admission à l'Hôpital [...], site de [...], le 02.05.2002,
Monsieur J.________ présentait un syndrome radiculaire L5 gauche
déficitaire
(= sciatique paralysante).
3.Monsieur J.________ présente actuellement une tétraparésie avec
rétractions multiples.
4.La tétraparésie est l'une des complications décrites après de longs
séjours en milieu de soins intensifs:
-
le transfert aux soins intensifs le 18.05.2004 est la conséquence
d'un état inflammatoire généralisé (SIRS)
-
la cause du SIRS était un abcès épidural à staphylocoques dorés
découvert et drainé le 16.05.2004
-
cet abcès était une complication de la ponction lombaire pratiquée
le 06.05.2004 pour la radiculographie
-
la radiculographie était motivée par l'investigation du syndrome
neurologique déficitaire justifiant l'hospitalisation du 02.05.2002
-
ce syndrome neurologique était sans relation directe avec la mise
en place d'une prothèse totale du genou droit le 31.01.2002. Il
existe peut-être une relation indirecte, le succès de l'intervention
permettant au patient de reprendre une activité physique, laquelle
aurait pu décompenser l'anomalie anatomique (canal lombaire
étroit) documentée ultérieurement au niveau de la colonne
vertébrale.
5.Aucune lacune ni erreur médicale n'a pu être mise en évidence lors
de la prise en charge réalisée entre le 30.01.2002 et le 02.05.2002.
6.En particulier, l'intervention chirurgicale pour mise en place d'une
prothèse du genou s'est bien déroulée, l'évolution postopératoire n'a
été compliquée par aucun problème et le patient a pu quitter
l'hôpital après un intervalle (9 jours) usuel pour ce type
d'intervention. L'absence d'hospitalisation durant les trois mois
suivant cette opération est un argument additionnel dans le même
sens. Finalement, les caractéristiques biologiques du germe isolé au
niveau de l'abcès épidural, un staphylocoque doré, ne sont pas
compatibles avec un long délai: il s'agit d'un germe très virulent
dans cette localisation, provoquant de la température et/ ou des
signes focalisés en termes de jours ou de
1-2 semaines, mais certainement pas de mois.
7.C'est lors du premier séjour à l'Hôpital [...], site de [...], qu'a eu lieu
la radiculographie qui a causé l'abcès épidural mis en évidence le
16.05.2002.
8.Les documents à disposition ne permettent pas d'établir que les
règles de la science médicale n'auraient pas été respectées lors de
la radiculographie du 06.05.2002. L'infection est une complication
rare, mais classique de toutes les manœuvres invasives, comme la
radiculographie. Le germe en cause est un habitant normal de la
-
19 -
peau, ce qui est un autre argument pour une contamination par
l'aiguille de la ponction lombaire. L'infection a certainement été
favorisée par une diminution des défenses induite par le traitement
de corticoïdes à hautes doses introduit 4 jours plus tôt, et par l'âge
(74 ans).
9.(...)
Si l'examen par CT-scan est une excellente évaluation des structures
osseuses, il ne permet pas de visualiser adéquatement les tissus
nerveux. (...) Ces informations sont obtenues par la radiculographie,
examen habituellement couplé à un scanner (appelé myélo-scan
dans ces circonstances) (...). L'enchaînement de ces examens
correspond aux règles de l'art en 2002 (en 2004, les deux examens
auraient été remplacés par une neuro-IRM dans les institutions
équipées).
La prise en charge du syndrome déficitaire est parfaitement
conforme aux règles de l'art.
L'existence d'un foyer infectieux n'a pas été évoquée lors de
l'hospitalisation du 13.5.2002. Ce problème est sans conséquence
directe sur l'évolution du malade, puisque l'intervention
chirurgicale nécessaire à la résolution du problème a été
pratiquée avec un délai adéquat.
L'état actuel du patient n'est pas en relation directe avec l'abcès
épidural, mais est la résultante de l'ensemble des agressions
inflammatoires et métaboliques subies lors des 49 jours passés
aux soins intensifs.
La prise en charge durant le séjour aux soins intensifs est
conforme aux règles de l'art (expertise du Professeur Chevrolet).
(...)."
35.Le 15 novembre 2004, à la suite du rapport du Pr Jean-Claude
Chevrolet, le demandeur a requis un complément d'expertise.
En 2006 et 2007, la franchise du demandeur auprès de
l'assurance Supra était de 300 francs. Préalablement aux événements de
2002, le demandeur utilisait chaque année l'entier de sa franchise pour
des frais liés à sa santé.
c) Les frais de son conseil avant procès se sont montés à
25'000 francs.
42.En cours d'instruction, une expertise a été confiée au Dr Daniel
Genné, médecin spécialiste FMH en infectiologie et médecine interne,
Médecin chef de service au Département de médecine interne de l'Hôpital
neuchâtelois, qui a déposé son rapport le 31 mai 2010.
a) Selon l'expert, un abcès épidural peut être causé par une
bactériémie – bactéries dans le sang provenant d'un foyer éloigné –, par
l'extension directe d'un foyer infectieux contigu telle qu'une vertèbre ou le
muscle psoas, ou par l'inoculation directe dans le canal spinal. Dans le cas
présent, l'expert affirme que les trois voies sont théoriquement possibles:
une possible infection de la prothèse avec une bactériémie secondaire
puis un abcès épidural, une infection locale lors de l'anesthésie péridurale,
et la radiculographie par inoculation directe de bactérie dans le canal. Il
précise toutefois que la première hypothèse, soit une infection de la
prothèse, n'est pas vraisemblable en raison du caractère "bruyant", c'est-
à-dire rapidement clinique, des infections à staphylocoques dorés après la
mise en place d'une prothèse, alors que le status local du genou du
demandeur était décrit comme normal jusqu'à son hospitalisation du 13
mai 2002. Concernant l'anesthésie péridurale, elle a été réalisée dans
l'espace où l'abcès a été retrouvé, mais les symptômes ont débuté plus de
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26 -
deux mois après dite anesthésie, ce qui, d'après l'expert, rend cette voie
de contamination douteuse en raison du caractère bruyant d'une telle
infection par un staphylocoque doré, bien qu'elle ne puisse pas être
exclue.
S'agissant du pus contenu dans l'abcès épidural, l'expert
observe que lorsque le Dr S.________ a opéré le demandeur, il a mis en
évidence du pus franc, ce qui laisse penser que l'affection était récente. La
radiculographie ayant eu lieu dix jours avant l'opération de drainage de
l'abcès, l'expert considère qu'elle en devient la principale suspecte, ce
d'autant plus que l'abcès a été retrouvé sur le trajet de la radiculographie.
Selon lui, même si une telle complication après une radiculographie est
rare, cette opération effectuée le 6 mai 2002 a donc causé un important
abcès épidural.
b) D'après l'expert, la pathologie infectieuse n'a pas été prise
en compte par les intervenants avant qu'elle ne soit découverte
fortuitement au moment de l'opération du canal lombaire étroit le 16 mai
2002, alors que le demandeur a été hospitalisé le 13 mai 2002 avec des
paramètres sanguins anormaux. L'expert constate également que, dans le
document d'entrée rempli par le médecin assistant du service de
chirurgie, aucun paramètre – température, fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire, tension artérielle – n'est relevé. L'expert considère
que les résultats des analyses sanguines n'ont pas été pris en
considération. En effet, selon lui, les trois paramètres que sont une très
importante leucocytose associée à une microcytose et à une
augmentation massive de la CRP – protéine signalant une inflammation –
démontrent que le demandeur, à son entrée à l'hôpital le 13 mai 2002,
souffrait d'une importante inflammation qui n'est pas compatible avec le
seul diagnostic de canal lombaire étroit. L'expert relève que ces résultats
inquiétants n'ont pas été contrôlés puisque la seconde prise de sang n'a
eu lieu que le 17 mai 2002, soit quatre jours plus tard, et qu'ils ont à
l'évidence échappé au médecin assistant en charge du demandeur ainsi
qu'à l'anesthésiste qui contrôle habituellement le dossier des patients qu'il
s'apprête à endormir. L'expert précise toutefois que la durée moyenne des
-
27 -
symptômes entre leur début et le diagnostic d'abcès épidural se situe
entre cinq et neuf jours, et que l'absence de fièvre retarde souvent le
diagnostic – l'abcès épidural lombaire ne se présentant que très rarement
par la triade classique de douleurs lombaires, décharges électriques dans
un membre et fièvre. Selon lui, dans la mesure où la radiculographie a eu
lieu le 6 mai 2002 et que le diagnostic a été posé le 16 mai 2002, celui-ci a
été posé dans les délais habituellement retrouvés dans la littérature
médicale. L'expert regrette cependant que les paramètres inflammatoires
soient passés inaperçus, ayant peut-être permis d'aboutir plus rapidement
au diagnostic. Un drainage immédiat de l'abcès aurait pu améliorer ou
diminuer l'état septique et inflammatoire dont souffrait le demandeur dès
son entrée. De plus, selon l'expert, la majorité des examens à la recherche
d'un foyer infectieux prend moins d'une heure pour être réalisée et
interprétée, et une IRM lombaire aurait pu être pratiquée dans les vingt-
quatre premières heures. Le diagnostic qui aurait dû être évoqué dès son
entrée est celui d'une spondylodiscite, soit une infection d'un disque inter-
vertébral, ou d'un abcès épidural; pour déterminer le diagnostic exact, une
IRM aurait dû être proposée au demandeur dès réception des examens
sanguins anormaux, ceci sans attendre. Selon l'expert, si l'abcès épidural
a été immédiatement et adéquatement pris en charge par une
antibiothérapie et un drainage chirurgical, sa découverte est plutôt tardive
en raison des plaintes du demandeur qui évoquent un début de
tétraparésie secondaire à l'état septique avant même l'hospitalisation et
en raison des résultats de laboratoire du 13 mai 2002. Quant au délai pour
poser le diagnostic d'abcès épidural – trois jours après l'entrée du
demandeur à l'hôpital –, il aurait vraisemblablement pu être écourté si les
examens sanguins avaient été pris en compte et les examens
radiologiques adéquats – IRM – rapidement effectués.
c) Selon l'expert, les symptômes d'atteintes neurologiques
multiples ont probablement débuté avant l'hospitalisation du demandeur
par une tétraparésie, l'état inflammatoire important trouvé dans les
examens de laboratoire à l'entrée du demandeur à l'hôpital le 13 mai
2002, et causé par l'infection, ayant joué un rôle déjà dès le 11 mai 2002.
Ce phénomène s'étant accentué malgré la décompression et
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28 -
l'antibiothérapie, puis d'autres agressions métaboliques et inflammatoires
survenues aux soins intensifs s'étant surajoutées à ce tableau, l'expert
considère que les différentes complications survenues pendant le séjour
aux soins intensifs, et par là, la longueur de ce séjour, sont en partie
responsables de la tétraparésie actuelle du demandeur. L'expert précise
qu'elles sont "en partie" responsables, parce que la plégie du membre
inférieur gauche est probablement secondaire au canal lombaire étroit du
patient déjà décrite par le Dr H.________ dès le 1
er
mai 2002 et parce que
l'atteinte neurologique globale – membre supérieurs compris – a débuté
avant l'hospitalisation. L'expert explique qu'une tétraparésie signifie que
la force musculaire est diminuée, sans être complètement abolie, aux
quatre membres. Un canal lombaire étroit peut provoquer une
compression des racines des nerfs qui se dirige vers les membres
inférieurs uniquement et ne peut pas, de ce fait, être à l'origine d'une
tétraparésie. Le diagnostic de canal lombaire étroit n'était pas erroné et
l'intervention chirurgicale du 16 mai 2002 bien indiquée. Selon l'expert, le
demandeur ayant choisi de se faire opérer en Australie, une
corticothérapie lui a été prescrite en attendant. Il n'y a donc aucune faute
de l'art. Il observe que les corticoïdes peuvent provoquer des effets
secondaires parmi lesquels une augmentation de la tension artérielle, un
risque d'hyperglycémie ainsi qu'une diminution du chemotactisme des
leucocytes, ce qui augmente les risques infectieux. L'expert affirme qu'au
moment de la prescription des corticoïdes, rien ne laissait présager d'une
infection.
D'après l'expert, le long séjour aux soins intensifs et les
complications présentées – pneumonie nosocomiale, trachéotomie,
insuffisance rénale, insuffisance hépatique, etc. –, sont à l'origine
d'importantes agressions métaboliques et septiques. L'atteinte motrice et
sensitive axonale sévère confirme qu'il existe une importante dénervation
compatible avec une polyneuropathie. Celle-ci est classique d'un long
séjour aux soins intensifs. L'expert ne peut pas affirmer que l'abcès
épidural soit sans relation avec l'état du demandeur. En effet, selon lui, il
est probable que l'état septico-inflammatoire secondaire à l'abcès épidural
a déjà commencé à provoquer une atteinte radiculaire multiple, ou une
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29 -
polyneuropathie, avant l'hospitalisation. L'expert constate que l'état actuel
du demandeur est la résultante de l'ensemble des agressions septiques,
inflammatoires et métaboliques subies dès les jours précédents
l'hospitalisation du 13 mai 2002 jusqu'à sa sortie des soins intensifs, les
complications survenues durant le long séjour aux soins intensifs s'étant
ajoutées à l'atteinte neurologique – tétraparésie – qui se dessinait déjà
avant l'entrée du demandeur à l'hôpital le 13 mai 2002 et la
polyradiculopathie ayant débuté avant son entrée aux soins intensifs.
Selon l'expert, la polyradiculopathie que le demandeur a
présenté au moins dès le 11 mai 2002, soit avant son hospitalisation, s'est
aggravée le 17 mai 2002, peu avant son transfert aux soins intensifs. Aux
soins intensifs, les différentes complications de l'état septique –
insuffisance rénale et hépatique –, puis l'arrêt cardiaque, la trachéotomie
et les surinfections respiratoires n'ont fait que compliquer cette atteinte
neurologique grave déjà enclenchée. L'expert affirme qu'il existe
clairement un lien entre l'atteinte neurologique, la nécessité de transférer
le demandeur aux soins intensifs et l'infection épidurale. D'après l'expert,
les premiers symptômes neurologiques de faiblesse des membres
supérieurs remontent anamnestiquement au 11 mai 2002, soit deux jours
avant l'hospitalisation et cinq jours avant la découverte de l'infection le 16
mai 2002. Au moment de la mise en route du traitement, soit le drainage
de l'abcès et l'antibiothérapie, le phénomène septico-inflammatoire était
déjà solidement engagé. L'expert considère qu'il est très difficile de
prédire ce qui serait advenu si l'infection avait été prise en charge dès
l'entrée le 13 mai 2002, mais qu'il est possible d'imaginer que la virulence
aurait été moindre et les complications moins intenses, sans qu'il existe
des preuves médicales pour appuyer cette hypothèse. L'expert précise
toutefois que même lors d'un diagnostic présomptif de polyradiculopathie
inflammatoire démyélinisante aiguë para-infectieuse, il est très difficile de
stopper le phénomène, une fois celui-ci enclenché. Il relève cependant
qu'attendre encore plus longtemps revient cependant à jeter de l'huile sur
le feu. L'expert répète qu'il est difficile de répondre avec certitude qu'un
diagnostic plus précoce aurait permis d'éviter les complications médicales
présentées.
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30 -
d) L'expert confirme qu'il n'existe pas de traitement curatif, ni
préventif de la polyneuropathie des soins intensifs. Si un strict contrôle de
la glycémie joue probablement un rôle important dans la prévention de
cette affection, celle-ci a bien été contrôlée durant tout le séjour du
demandeur aux soins intensifs. Si l'expert considère que la prise en charge
de la polyneuropathie durant le séjour du demandeur aux soins intensifs et
par la suite est conforme aux règles de l'art, le diagnostic de
polyradiculopathie a en revanche échappé aux médecins qui l'ont examiné
à son entrée à l'hôpital le 13 mai 2002. L'expert relève que la prise en
charge du demandeur durant tout son séjour aux soins intensifs en
général et pour les complications survenues en particulier, a été conforme
aux règles de l'art. Quant aux traitements du demandeur, l'expert estime
que la prise en charge du demandeur a été adéquate et conforme aux
règles de l'art s'agissant de la période du 16 mai au 29 juillet 2002, soit
suite à l'intervention neurochirurgicale, mais que cela n'est pas le cas
s'agissant de la période du 13 au 16 mai 2002, puisque tant le diagnostic
d'abcès épidural que celui de tétraparésie – probable polyradiculopathie
débutante – n'ont été évoqués, alors que les examens paracliniques et les
plaintes du demandeur à l'entrée à l'hôpital devaient les faire rechercher.
Selon l'expert, aucune violation des règles de l'art n'a été commise par les
médecins de la défenderesse s'agissant uniquement de la prise en charge
de l'abcès épidural dès sa découverte. En revanche, l'analyse des résultats
de laboratoire à l'entrée du demandeur, le 13 mai 2002, a été négligée,
dès lors que l'important syndrome inflammatoire est passé inaperçu, que
la tétraparésie présentée à l'entrée n'a pas été relevée, qu'aucun avis
neurologique n'a été demandé en raison des symptômes présentés par le
demandeur, qu'aucun paramètre n'a été noté sur la feuille d'entrée, et que
le médecin n'a pas su analyser les résultats de laboratoire. L'expert ne
peut pas affirmer qu'aucune erreur médicale n'a été effectuée par les
divers médecins intervenus auprès du demandeur, dans la mesure où
ceux qui l'ont reçu le 13 mai 2002 ont négligé des résultats de laboratoire
fortement pathologiques et évocateurs d'un processus infectieux ou
inflammatoire, et que, leur status d'entrée, très sommaire, ne parle pas
des troubles neurologiques des membres supérieurs pourtant décrits par
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31 -
le demandeur, soit la tétraparésie. Selon l'expert, une prise en charge
sommaire du demandeur lors de son entrée le 13 mai 2002 – examen
clinique d'entrée insuffisant par rapport aux plaintes du patient et absence
d'analyse des examens de laboratoire pathologiques – doit être considérée
comme une violation des règles de l'art.
D'après l'expert, une complication infectieuse telle que celle
survenue chez le demandeur à la suite de la radiculographie du 6 mai
2002 n'est probablement pas imputable à une violation des règles de l'art.
La survenue d'une polyradiculopathie dans un contexte infectieux sévère
chez un patient traité par corticoïdes, puis compliquée par un long séjour
aux soins intensifs, fait partie des complications médicales possibles sans
qu'une violation des règles de l'art puisse être imputée. L'expert confirme
que l'empyème épidural est une infection gravissime grevée d'un très
haut taux de mortalité, en particulier chez les patients âgés. Si l'abcès
n'avait pas été drainé adéquatement et une antibiothérapie dirigée contre
le staphylocoque doré mis en route rapidement, l'expert considère qu'il est
fort possible que l'évolution du demandeur aurait été moins bonne, sa vie
ayant même été en danger.
D'après l'expert, les actes médicaux exécutés sur la personne
du demandeur sont conformes aux exigences de la science médicale,
même si on peut regretter qu'une IRM n'ait pas été préférée à la
radiculographie le 6 mai 2002 – examen non disponible à l'hôpital à
l'époque et qui aurait nécessité un transfert du demandeur. L'expert
constate que si on peut reprocher aux médecins en charge du demandeur
dès son entrée le 13 mai 2002 d'avoir négligé les résultats de laboratoire
et ses plaintes, il n'est pas moins sûr, selon lui, qu'une décompression
neurochirurgicale et une antibiothérapie immédiate auraient pu freiner
l'évolution très grave de l'atteinte neurologique, soit la tétraparésie
débutante. L'expert relève toutefois que dans la mesure où il n'existe pas
de protocole opératoire relatif à la radiculographie, il ne lui est pas
possible de savoir si les étapes de désinfection et de contrôle du matériel
ont été effectuées dans les règles de l'art. Il explique qu'il ne lui est pas
possible de confirmer qu'aucune violation des règles de l'art ne peut être
-
32 -
reprochée à la défenderesse, dès lors qu'il n'est pas en possession d'un
protocole de prise en charge d'une radiculographie et sans être sûr que
ledit protocole, notamment les phases d'asepsie, ont été scrupuleusement
respectées. L'expert affirme toutefois qu'il n'a pas de raison de penser que
des fautes de stérilité ont été commises durant l'intervention. Selon lui, le
Dr M., qui a pratiqué la radiculographie, est un médecin
expérimenté dans les gestes diagnostiques neurologiques. L'expert
observe que le geste était compliqué par le surpoids du demandeur. Il
ajoute que l'infection est une complication rare mais classique de chaque
intervention invasive. La corticothérapie que le demandeur s'est vu
prescrire a malheureusement, et probablement, favorisé cette infection.
e) S'agissant de l'opportunité d'interrompre immédiatement
l'opération du 16 mai 2002 lors de la constatation de la présence de
l'infection, l'expert considère que le Dr S. a bien fait de poursuivre
son opération en décomprimant la moëlle du demandeur, l'infection locale
ne contre-indiquant pas une telle opération et le risque d'une complication
infectieuse étant moindre en raison de l'excellente vascularisation des
tissus. L'expert précise qu'un canal lombaire symptomatique, associé à
des troubles neurologiques doit être opéré. Le Dr S.________ a donc agi
dans les règles de l'art lorsqu'il a effectué une cure du canal lombaire
étroit malgré l'abcès épidural. D'ailleurs, selon l'expert, tout abcès, quel
qu'il soit, doit être traité par un drainage chirurgical et une antibiothérapie
appropriée, une antibiothérapie sans drainage n'ayant certainement pas
permis la guérison de son abcès. Selon l'expert, les recommandations
médicales internationales ne proposent pas de traitement médical sans
geste chirurgical associé.
Selon l'expert, le choix empirique de l'Augmentin comme
antibiotique a été adéquat du point de vue microbiologique, même si la
pénétration dans le liquide céphalo-rachidien de cet antibiotique n'est, en
revanche, pas optimale. Ayant été donné à forte dose, l'expert estime
cependant que cela suffit pour atteindre ce tissu également.
-
33 -
f) S'agissant de l'état du demandeur, l'expert confirme que
son invalidité est totale. Il constate que le demandeur présente une plégie
complète du membre inférieur gauche, une parésie importante du
membre inférieur droit et des deux membres supérieurs, que la main
gauche est complètement plégique, qu'il ne peut que partiellement bouger
le pouce de sa main droite, qu'il existe des rétractions et ankyloses
multiples des deux mains, que ces importants désordres neurologiques ne
lui permettent pas de se déplacer autrement qu'en fauteuil roulant et qu'il
est dépendant pour la grande majorité des gestes quotidiens tels que les
soins et les repas. Selon l'expert, huit ans après les faits, l'espoir d'une
récupération, même très faible, est minime.
43.En cours d'instruction, une expertise comptable a été confiée à
Jean-Claude Gaudin, expert-réviseur, de la société fiduciaire Intermandat à
Lausanne, qui a déposé son rapport le 30 novembre 2010.
a) S'agissant de la période allant du 1
er
mai au 31 décembre
2002, l'expert estime que la perte de gain du demandeur s'élève à 19'047
fr. 35, le paiement des primes d'assurance-maladie privée du demandeur
par l'employeur ne faisant pas partie du salaire et ne pouvant, par
conséquent, pas être revendiqué. En revanche, le montant de 900 fr.
versé mensuellement n'est pas de l'argent de poche, mais bien une
prestation en nature faisant partie intégrante du salaire.
L'expert estime que la perte de gain du demandeur s'élève à
28'748 fr. 45 pour l'année 2003, 28'927 fr. 85 pour l'année 2004, 29'109
fr. 20 pour l'année 2005, et 29'047 fr. 70 pour l'année 2006.
La perte de gain subie par le demandeur du mois de mai 2002
au mois de décembre 2006 s'élève ainsi à 134'880 fr. 55 au total.
b) Concernant les frais encourus, l'expert confirme que le
demandeur a pris à sa charge les compléments aux frais de séjour au [...],
les participations à l'assurance-maladie Supra et divers autres frais non
pris en charge par les assurances. Il relève que les frais de séjour du
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34 -
demandeur dans l'EMS, qui se sont élevés à 24'771 fr. 35 pour les années
2002 à 2006, sont en partie couverts par l'AVS – y compris des prestations
complémentaires –, par l'AI – prestations spéciales pour impotence – et par
son assurance-maladie. Ces montants ne permettent cependant pas de
couvrir la totalité des coûts résultant de l'état du demandeur, totalement
dépendant du personnel soignant pour accomplir les actes quotidiens de
la vie. Quant à la participation du demandeur aux prestations non prises
en charge par sa caisse-maladie, elle s'élève à 2'378 fr. 70 en 2002 et à
3'580 fr. 95 pour les années 2003 à 2006, soit 5'958 fr. 70 au total.
L'expert observe que le demandeur a également assumé le coût de
l'opération à la main qui s'est élevée à 25'320 francs.
L'expert constate que le total des frais encourus par le
demandeur se monte à 90'805 fr. 38, d'autres frais ayant été pris en
charge par son employeur, soit 121'535 fr. 43 en comptant également sa
participation aux frais de séjour en EMS et sa participation aux prestations
non prises en charge par sa caisse-maladie. Les frais encourus
représentent en moyenne annuelle la somme de 27'008 fr. (121'535 fr. 43
: 4,5 années).
44.L'expert Jean-Claude Gaudin a déposé un rapport d'expertise
complémentaire le 20 septembre 2011.
S'agissant de la perte de gain du demandeur, l'expert observe
que le demandeur a touché son salaire pour la période allant du 1
er
mai au
31 octobre 2002, soit six fois le montant de 1'367 fr., le certificat de
salaire produit par le demandeur correspondant aux traitements touchés
du 1
er
janvier au 31 octobre 2002. La perte de gain pour la période allant
du 1
er
mai au 31 décembre 2002 s'élève donc à
5'445 fr. 35 et à 121'278 fr. 55 pour les années 2002 à 2006.
Concernant les frais pris en charge par le demandeur, l'expert
précise qu'à la lecture des comptes bancaires de celui-ci, un montant de
25'000 fr. a été crédité le 23 septembre 2003, soit le même jour que le
paiement de 25'300 fr. à la Clinique Cécil, et un premier acompte de 9'500
-
35 -
fr. versé par l'employeur du demandeur et relatif au paiement du fauteuil
électrique a été remboursé par le demandeur le 8 novembre 2004.
L'expert relève également que le demandeur a dû s'acquitter des
participations requises par l'assurance-maladie Supra pour les frais que
cette assurance a payés directement et qu'a contrario, l'assurance lui a
remboursé la quote-part des frais médicaux payés directement par lui. Il
constate que nonobstant les revenus encaissés entre 2002 et 2006, la
fortune du demandeur a passé de 187'088 fr. 35 au 1
er
mai 2002 à 28'088
fr. 67 au 31 décembre 2006, soit une diminution de 158'999 fr. 68.
S'agissant des frais encourus par année, l'expert modifie sa
détermination en ce sens qu'il en déduit la facture relative à l'opération de
la main du demandeur et celle relative à l'achat du fauteuil roulant. Les
frais annuels encourus représentent donc une moyenne de 15'912 fr.
(71'602 fr. 43 : 4,5 années).
45.La Cour civile fait siens les résultats des expertises judiciaires,
médicale et comptable, qu’elle a mises en œuvre, n’ayant aucune raison
de s’en écarter. Au demeurant, ces expertises remplissent toutes les
exigences auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante d’un tel
document.
D'autres faits allégués et admis ou prouvés, mais sans
incidence sur la solution du présent procès, ne sont pas reproduits ci-
dessus.
46.Par demande du 15 novembre 2007, le demandeur J.,
qui plaide au bénéfice de l'assistance judiciaire, a pris, avec suite de frais
et dépens, les conclusions suivantes:
" La défenderesse, Q., est la débitrice et doit immédiat paiement
au demandeur J.________ d'une somme de Fr. 997'322.10 (neuf cent
nonante-sept mille trois cent vingt-deux francs et dix centimes), avec
intérêt légal de 5%:
•dès le 1
er
août 2004 sur Fr. 320'887.60 (trois cent vingt mille
huit cent huitante-sept francs et soixante centimes);
-
36 -
•dès le 1
er
janvier 2007 sur Fr. 501'434.50 (cinq cent un mille
quatre cent trente-quatre francs et cinquante centimes);
•et dès ce 15 novembre 2007 sur Fr. 175'000.- (cent septante-
cinq mille francs)."
Par réponse du 4 avril 2008, la défenderesse Q.________ a
conclu, avec suite de frais et dépens, au rejet de l'entier des conclusions
prises par le demandeur.
L'expert Daniel Genné a été entendu à l'audience de jugement
du
31 mai 2012. Il a expliqué qu'à son avis l'IRM était déjà meilleure en 2002
que la radiculographie mais que les médecins doivent pratiquer ce qu'ils
savent faire le mieux, de sorte qu’il comprenait que l'hôpital concerné ait
recouru à cette époque-là à la radiculographie, étant précisé que l'IRM
n'était pas disponible dans cet hôpital. Il a relevé que c’était la première
fois qu’il voyait un cas dans lequel il attribuait à une radiculographie une
infection telle que celle subie par le demandeur. En rapport avec l'IRM,
l'expert a encore précisé que cet examen est moins invasif que celui
pratiqué, alors qu'à sa connaissance il aurait permis d'obtenir des résultats
aussi fiables voire meilleurs.
E n d r o i t :
I.Le demandeur soutient qu'il a été victime d'erreurs médicales
dont l'origine est une radiculographie pratiquée sans son consentement
éclairé. Il en déduit que les conséquences qui en ont découlé doivent être
prises en charge par la défenderesse indépendamment de toute faute, soit
même si les soins prodigués l'ont été dans le respect des règles de l'art, ce
qu'il conteste en plaidant que les résultats de ses analyses sanguines
n'ont pas été pris en considération et qu'un diagnostic de
polyradiculopathie aurait dû être posé. Il considère dès lors que la
responsabilité contractuelle de la défenderesse est engagée sur la base
des art. 97 ss CO (Code des obligations du 30 mars 1911, RS 220) et 394
ss CO pour les lésions qu'il a subies. Il réclame le versement par la
-
37 -
défenderesse d'un montant de 546'702 fr. 52 avec intérêt à 5% l'an dès le
13 mai 2002, soit 121'278 fr. 55 pour la perte de gains passée, 135'362 fr.
30 pour la perte de gains future, 121'535 fr. 43 s'agissant des frais passés,
143'526 fr. 24 s'agissant des frais futurs, 25'000 fr. de frais d'avocat hors
procès et une indemnité pour tort moral de 150'000 francs.
La défenderesse oppose que l'état de santé du demandeur
n'est pas la conséquence d'une violation des règles de l'art par les
médecins qui l'ont traité, qu'aucun lien de causalité entre leurs
interventions et les maux dont se plaint le demandeur n'est établi, que le
devoir d'information n'a pas été violé, et qu'elle ne peut donc être tenue
pour responsable des lésions alléguées. En outre, elle considère que le
demandeur n'a pas prouvé son dommage.
II.a) L'art. 3 LPFES (loi sur la planification et le financement des
établissements sanitaires d’intérêt public du 5 décembre 1978; RSV
810.01) et les art. 144 ss LSP (loi sur la santé publique du 29 mai 1985;
RSV 800.01) distinguent différentes catégories d'établissements
sanitaires, soit les établissements sanitaires cantonaux exploités
directement par l'Etat - notamment le CHUV -, les établissements
sanitaires constitués en institutions de droit public - telle la Policlinique
universitaire -, les établissements sanitaires privés reconnus d'intérêt
public - par exemple de nombreux EMS -, et les établissements sanitaires
privés qui ne sont pas reconnus d'intérêt public - en particulier les
cliniques privées. Les trois premières catégories mentionnées constituent
le réseau des établissements sanitaires reconnus d'intérêt public.
La défenderesse est une fondation au sens des art. 80 ss CC
(code civil suisse du 10 décembre 1907; RS 210) qui exploite un
établissement hospitalier. Elle a un statut d’hôpital reconnu d’intérêt
public au sens de l’art. 3 LPFES. Il s'agit d'une entité de droit privé
instituée sous forme de fondation, intégrée au réseau des hôpitaux du
canton de Vaud et dont le statut d'établissement d'intérêt public est
reconnu.
-
38 -
b) Selon l'art. 61 al. 1 CO, la législation fédérale ou cantonale
peut déroger aux art. 41 ss CO, en ce qui concerne la responsabilité
encourue par des fonctionnaires et employés publics pour le dommage ou
le tort moral qu’ils causent dans l’exercice de leur charge. Le droit
cantonal peut ainsi déterminer si le rapport juridique entre l'hôpital et ses
usagers est exclusivement de nature publique ou s'il a partiellement un
caractère privé (ATF 122 III 101). Si les cantons ne font pas usage de cette
faculté, les actes des médecins sont régis directement par les art. 41 ss
CO, à titre subsidiaire. Par conséquent, la délimitation dans un cas
particulier entre droit privé et droit public ne s'effectue pas selon les
théories habituelles, notamment de la subordination, de l'intérêt en cause
ou des personnes impliquées, mais selon l'usage que le canton a fait de la
réserve de l'art. 61 al. 1 CO. Le canton de Vaud a fait usage de cette
possibilité en édictant la LRECA (loi du 16 mai 1961 sur la responsabilité
de l'Etat, des communes et de leurs agents; RSV 170.11; SJ 2002 I 253 c.
2b; JT 1993 III 46) qui institue, à ses art. 4 et 5, une responsabilité
exclusive de l'Etat s'agissant de la réparation du dommage que ses agents
causent à des tiers d'une manière illicite.
En l'espèce, la LRECA n'est pas applicable, aucune base légale
cantonale ne soumettant un hôpital privé reconnu d’intérêt public au droit
public. Dans son mémoire de droit, le demandeur se fonde donc à tort sur
la responsabilité de l'Etat en soutenant que la LRECA serait applicable,
n'actionnant par ailleurs pas l'Etat de Vaud et étant, au demeurant, à tard
pour le faire, dès lors que le délai d'un an de l'art. 7 LRECA était échu
depuis longtemps lorsqu’il a ouvert action.
Les relations qui lient la défenderesse et les patients relèvent
de rapports contractuels soumis au droit privé, soit plus précisément d'un
mandat au sens des art. 394 ss CO (ATF 132 III 359 c. 3.1, JT 2006 I 295),
la défenderesse répondant selon l'art. 101 CO du dommage causé par ses
auxiliaires dans l'accomplissement de leur travail. Il n'est en effet pas
contesté par les parties que la défenderesse a, de manière licite, confié
-
39 -
l'exécution des obligations découlant du contrat en question à des
auxiliaires, au sens de l’art. 101 CO.
III.a) Les contrats du domaine médical sont une expression
générique visant tous ceux qui ont pour objet des services par lesquels
sont fournis des soins, qu'ils soient physiques ou psychiques
(Tercier/Favre, Les contrats spéciaux, 4
e
éd., n. 5389). Il n'existe pas de
règles spéciales relatives aux contrats médicaux, raison pour laquelle on
leur applique les règles du mandat (ATF 132 III 359 c. 3.1, JT 2006 I 295;
Tercier/Favre, op. cit., n. 5396). En dehors du devoir de ne faire que les
prestations convenues, soit de ne procéder qu'aux traitements et actes que le
patient a acceptés, sauf exceptions, et du devoir de confidentialité, le
prestataire de soins médicaux est tenu par le devoir d'information et par
le devoir de respecter les règles de l'art (Tercier/Favre, op. cit., nn. 5406
ss). Tant lors du diagnostic qu'au moment de décider d'un traitement ou
d'une mesure d'une autre nature, il doit souvent procéder, selon l'état de
la science considéré objectivement, à une appréciation et choisir parmi les
différentes possibilités. En optant pour l'une ou l'autre, il fait usage de son
pouvoir d'appréciation conformément à ses devoirs (SJ 1999 I pp. 499 ss).
Le prestataire de soins s'engage à mettre en œuvre ses
connaissances, sa technique et ses équipements sans promettre pour
autant un résultat. Son unique obligation est d'agir avec diligence en vue
d'atteindre le but qui motive son action sans garantir qu'il sera atteint.
Dès lors, si le résultat n'est pas atteint, mais que le mandataire a
correctement mis ses moyens au service du mandant, il y a parfaite
exécution (Engel, Contrat de droit suisse, 2
e
éd., pp. 481 ss). L'étendue de
ce devoir de diligence se détermine selon des critères objectifs. Les
exigences qui doivent être posées à cet égard ne peuvent pas être
fixées une fois pour toutes. Elles dépendent des particularités de chaque
cas, telles que la nature de l'intervention ou du traitement et les risques
qu'ils comportent, la marge d'appréciation, le temps et les moyens
disponibles, la formation et les capacités du prestataire de soins. La
violation, par celui-ci, de son devoir de diligence - communément mais
-
40 -
improprement appelée "faute professionnelle" - constitue, du point de vue
juridique, une inexécution ou une mauvaise exécution de son obligation
de mandataire et correspond ainsi, sur le plan contractuel, à la notion
d'illicéité propre à la responsabilité délictuelle. Si elle occasionne un
dommage au mandant et qu'elle se double d'une faute, le patient
pourra obtenir des dommages et intérêts (art. 97 al. 1 CO) (ATF 133 III
121 c. 3.1, rés. in JT 2008 I 103). En effet, la responsabilité du
prestataire de soins obéit aux règles générales, savoir aux principes
déduits de l'art. 398 CO. En sa qualité de mandataire, il répond de la
bonne et fidèle exécution du mandat (art. 398 al. 2 CO). L'art. 398 al. 1
CO soumet la responsabilité du mandataire aux mêmes principes que
ceux du travailleur dans les rapports de travail. La règle renvoie à l'art.
321e CO qui reprend le régime général de l'art. 97 CO (Werro, Le
mandat et ses effets, n. 786).
Toutefois, pour admettre que le prestataire de soins a violé
une obligation contractuelle, il faut tenir compte des particularités et des
risques de l'activité médicale. En particulier, il n'a pas à répondre des
dangers et des risques inhérents à tout acte médical (Tercier/Favre, op.
cit., nn. 5418-5419, pp. 818-819). Toute atteinte à la santé ne constitue
ainsi pas en soi une violation du contrat, car les interventions et
traitements médicaux comportent des risques inévitables quand bien
même toute la diligence requise est observée (ATF 120 II 248 c. 2c p. 250
et les auteurs cités, JT 1995 I 559; ATF 120 Ib 411 c. 4; TF 4A_403/2007 du
24 juin 2008 c. 6). Dans le domaine chirurgical notamment, une réserve
particulière s'impose. La chirurgie comporte nécessairement une certaine
hardiesse, une certaine acceptation des risques. Condamner un chirurgien
pour le seul motif qu'il a décidé d'opérer, alors que l'intervention n'était
peut-être pas indispensable, ou parce qu'il a commis une erreur de
technique opératoire, pourrait avoir pour conséquence d'empêcher les
chirurgiens d'intervenir dans les cas douteux, leur abstention pût-elle être
fatale au patient. Le chirurgien doit jouir d'une grande liberté
d'appréciation dans sa décision sur l'opportunité d'une opération et la
façon d'y procéder. Il est cependant tenu, lors de son intervention, de
prendre toutes les précautions commandées par la technique opératoire et
-
41 -
par les circonstances du cas pour réduire le plus possible les dangers de
l'opération. On est en droit d'exiger de lui une attention particulière,
puisque les suites d'une négligence peuvent être des plus graves (ATF 105
II 284 c. 1, JT 1980 I 169). Il doit en outre se tenir au courant des progrès
de sa spécialité (ATF 66 II 34).
Pour que la responsabilité du médecin soit engagée, il faut
donc que l'on puisse lui reprocher une violation des règles de l'art ou de
l'obligation de recueillir le consentement éclairé du patient, un dommage,
une relation de causalité naturelle et adéquate entre le manquement et le
dommage et, enfin, une faute, qui est présumée (art. 97 CO; ATF 108 II 59,
rés. in JT 1982 I 285; ATF 105 II 284, rés. in
JT 1980 I 169; Guillod, Responsabilité médicale: de la faute objectivée à
l'absence de faute, in: Responsabilités objectives, pp. 155 ss, spéc. p.
155). Lorsqu'une violation des règles de l'art est établie, il appartient au
médecin de prouver qu'il n'a pas commis de faute (ATF 133 III 121 c. 3.1, rés.
in JT 2008 I 103). Comme pour toute responsabilité, ces conditions sont
cumulatives (TF 4C.88/2004 du 2 juin 2004).
S'agissant des règles de l'art médical, elles constituent des
principes établis par la science médicale, généralement reconnus et
admis, communément suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III
121 c. 3.1, rés. in JT 2008 I 103; ATF 108 II 59 c. 1, rés. in JT 1982 I 285;
ATF 64 II 200 c. 4a; Müller, Responsabilité civile du médecin in Quelques
actions en responsabilité, CEMAJ Neuchâtel, n. 17). Il s'agit donc
d'appliquer les usages professionnels, les devoirs qui s'imposent à tous les
membres d'une même corporation, les règles générales dont l'ignorance
constituerait une faute grave et les soins usuels. Il n'existe cependant
aucune définition des règles de l'art. Le Tribunal fédéral, d'ailleurs, a
reconnu que dans une profession si complexe où les opinions sont
multiples et parfois divergentes, et dans une science si évolutive, il est
difficile de fixer des procédés constants ou de codifier les règles de l'art
trop mouvantes. Aussi, les tribunaux, s'appuyant sur l'avis des experts,
doivent-ils donner de cas en cas une portée juridique aux règles de l'art
(Ney, La responsabilité des médecins et de leurs auxiliaires notamment à
-
42 -
raison de l'acte opératoire, thèse, pp. 160-161).
Savoir si le médecin a violé son devoir de diligence est une
question de droit; dire s'il existe une règle professionnelle communément
admise, quel était l'état du patient et comment l'acte médical s'est
déroulé relève du fait (ATF 133 III 121
c. 3.1, JT 2008 I 103). En règle générale, le juriste est incapable de savoir
si le médecin a fait ce qu'il fallait faire dans un cas d'espèce. C'est à
l'expert médical de trancher cette question scientifique (Müller, op. cit., n.
17).
b) Un fait est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue
l'une des conditions sine qua non. En d'autres termes, il existe un lien de
causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le
second ne se serait pas produit; il n'est pas nécessaire que l'événement
considéré soit la cause unique ou immédiate du résultat (ATF 133 III 462 c.
4.4.2, rés. in JT 2009 I 47 et les arrêts cités; Werro, La responsabilité civile,
ci-après Werro, RC, nn. 175 et 176). L'existence d'un lien de causalité
naturelle entre le fait générateur de responsabilité et le dommage est une
question de fait que le juge doit trancher selon la règle du degré de
vraisemblance prépondérante. En pareil cas, l'allégement de la preuve se
justifie par le fait que, en raison de la nature même de l'affaire, une
preuve stricte n'est pas possible ou ne peut être raisonnablement exigée
de celui qui en supporte le fardeau (ATF 133 III 462 c. 4.4.2, rés. in JT 2009
I 47; ATF 133 III 81 c. 4.2.2, rés. in JT 2007 I 309 et les références citées;
Werro, RC, n. 209).
Lorsque le dommage a été causé par une omission, la
jurisiprudence et la doctrine ont posé des règles particulières en matière
de causalité naturelle. S’il est vrai que, dans l’ordre naturel, une omission
ne peut pas être la cause d’un effet, car une inaction ne peut modifier le
cours des événements, d’un point de vue normatif, une omission peut être
tenue pour la cause d’un préjudice (Werro, RC, n. 206; Werro,
Commentaire romand, Code des obligations I, 2
ème
éd., n. 41 ad art. 41
CO, p. 375 et les références citées). Dans ce cas, on établit un rapport de
-
43 -
causalité naturelle entre l’omission et le résultat constaté à l’aide d’une
hypothèse, selon laquelle le résultat ne se serait pas produit si l’intéressé
avait agi conformément au droit; l’analyse se fait donc en deux temps: il
s’agit premièrement de déterminer si l’ordre juridique imposait un devoir
d’agir à une personne et secondement d’établir si un acte de cette
personne aurait empêché la survenance du dommage; si ces deux
conditions sont réunies, on admet l’existence d’un lien de causalité
hypothétique entre l’omission et le dommage (ATF 115 II 440 c. 6a, JT
1990 I 362;
TF 4C.229/2000 du 27 novembre 2000 c. 4; Werro, RC, loc. cit.; Brehm,
Berner Kommentar, Berne 1998, n. 108 ad art. 41 OR, p. 54; Rey,
Ausservertragliches Haftpflichtrecht, 4
ème
éd., nn. 592 à 594 et 602, pp.
137 et 139 et les références citées). En cette matière, la jurisprudence
n'exige pas une preuve stricte. Il suffit que le juge parvienne à la
conviction qu'une vraisemblance prépondérante plaide pour un certain
cours des événements (ATF 121 III 358 c. 5; ATF 115 II 440 c. 6a. pp. 449
ss; Rey, op. cit., n. 601, p. 139). Le fardeau de la preuve en incombe à la
partie lésée (ATF 121 III 358 c. 5, JT 1996 I 66; ATF 115 II 440 c. 6, JT 1990
I 362; Rey, op. cit., n. 594a, p. 137). Le Tribunal fédéral considère que
l’examen d’un tel lien de causalité hypothétique relève de la constatation
des faits, sauf si le juge admet la causalité exclusivement sur l’expérience
de la vie (ATF 132 III 715 c. 2.3, JT 2009 I 183; ATF 132 III 305 c. 3.4;
Werro, Commentaire romand, op. cit., n. 41 ad art. 42 CO, p. 375 et les
références citées).
La chaîne des événements en rapport de causalité naturelle
avec la survenance d’un préjudice est infinie; la théorie de la causalité
adéquate permet de fixer une limite juridique à l’obligation de réparer un
préjudice (Werro, Commentaire romand, op. cit., n. 43 ad art. 41 CO, p.
376 et les références citées). Selon cette théorie, une cause naturelle à
l’origine d’un préjudice n’est opérante en droit que si le comportement
incriminé était propre, d'après le cours ordinaire des choses et
l'expérience générale de la vie, à entraîner un résultat du genre de celui
qui s'est produit en sorte que la survenance de ce résultat paraît de façon
générale favorisée par le fait en question (ATF 129 II 312 c. 3.3 p. 318; ATF
-
44 -
129 V 402 c. 2.2 p. 405; cf par ex. TF 2C_111/2011 du 7 juillet 2011 c. 6; SJ
2004 I 407 c. 4.1, JT 2005 I 472; ATF 123 III 110 c. 3a, JT 1997 I 791 et les
références citées). Pour savoir si un fait est la cause adéquate d'un
préjudice, le juge procède à un pronostic rétrospectif objectif: se plaçant
au terme de la chaîne des causes, il lui appartient de remonter du
dommage dont la réparation est demandée au chef de responsabilité
invoqué et de déterminer si, dans le cours normal des choses et selon
l'expérience générale de la vie humaine, une telle conséquence demeure
dans le champ raisonnable des possibilités objectivement prévisibles, le
cas échéant aux yeux d'un expert; à cet égard, ce n'est pas la prévisibilité
subjective mais la prévisibilité objective du résultat qui compte (SJ 2004 I
407 c. 4.1, JT 2005 I 472 et les références citées; Werro, RC, n. 215).
Autrement dit, le fait que le résultat incriminé n'ait pas été subjectivement
prévisible par les parties ne joue aucun rôle sur le caractère adéquat du
lien de causalité (SJ 2004 I 407 c. 4.6, JT 2005 I 472). Selon la
jurisprudence, pour qu'une cause soit généralement propre à avoir des
effets du genre de ceux qui se sont produits, il n'est pas nécessaire qu'un
tel résultat doive se produire régulièrement ou fréquemment. L'exigence
du caractère adéquat ne doit pas conduire à ne prendre en considération
que les conséquences d'un accident qui sont habituellement à prévoir
d'après le déroulement de l'accident et ses effets sur le corps humain. Il
convient bien plutôt de partir des conséquences effectives et de décider
rétrospectivement si et dans quelle mesure l'accident apparaît encore
comme leur cause essentielle. Si un événement est en soi propre à
provoquer un effet du genre de celui qui s'est produit, même des
conséquences singulières, c'est-à-dire extraordinaires, peuvent constituer
des conséquences adéquates de l'accident (SJ 2004 I 407 c. 4.2, JT 2005 I
472 et les arrêts cités).
L'exigence d'un rapport de causalité adéquate constitue une
clause générale et son existence doit être appréciée de cas en cas par le
juge selon les règles du droit et de l'équité, conformément à l'art. 4 CC; il
s'agit de déterminer si un dommage peut être équitablement imputé à
l'auteur d'un acte illicite ou à celui qui en répond en vertu d'un contrat ou
de la loi (ATF 123 III 110 c. 3a et les références citées). Ainsi, quand bien
-
45 -
même la notion de causalité adéquate est identique dans tous les
domaines du droit, le juge doit, pour décider dans le cas concret si cette
condition de la responsabilité est réalisée, prendre en compte les objectifs
de la politique juridique poursuivis par la norme applicable dans le cas
concret. Aussi bien, les suites adéquates et inadéquates d'un accident
peuvent-elles être appréciées différemment en droit de la responsabilité
civile et en droit des assurances sociales (ATF 134 V 109 c. 8.1; TF
4C.50/2006 du 26 mai 2006 c. 4; ATF 123 V 137 c. 3c; ATF 123 III 110 c.
3a; Werro, RC, n. 220).
En ce qui concerne la causalité adéquate, le Tribunal fédéral a
nié l’existence d’une vraisemblance prépondérante et, partant, d’une
relation de causalité adéquate, lorsque, à dire d'experts, la vraisemblance
du lien de causalité n'atteint que 51%. Un tel taux ne constitue qu’une
simple vraisemblance. Pour que la vraisemblance prépondérante puisse
être admise, il faut que les autres causes possibles n’entrent
raisonnablement pas en considération (TF 4A_397/2008 du
23 septembre 2008 c. 4).
c) Le dommage se définit comme la diminution involontaire de
la fortune nette. Il correspond à la différence entre le montant actuel du
patrimoine du lésé et le montant que ce même patrimoine aurait si
l'événement dommageable ne s'était pas produit. Il peut se présenter sous
la forme d'une diminution de l'actif, d'une augmentation du passif, d'une
non-augmentation de l'actif ou d'une non-diminution du passif (ATF 133 III
462 c. 4.4.2, rés. in JT 2009 I 47 et les arrêts cités). De manière générale,
le responsable est tenu de réparer le dommage actuel tel qu'il a
effectivement été subi (ATF 132 III 321 c. 2.2.1, JT 2006 I 447). Dans le
domaine du droit de la responsabilité civile, l'interdiction de
l'enrichissement est un principe général reconnu qui exclut d'allouer des
dommages et intérêts qui seraient supérieurs au préjudice subi (ATF 131
III 12 c. 7.1, JT 2005 I 488 et les références citées).
-
46 -
IV.En l'espèce, il y a lieu de déterminer si les conditions de la
responsabilité contractuelle de la défenderesse, dans le cadre de laquelle
elle répond du dommage causé par ses auxiliaires, sont remplies.
Il convient d'examiner les différents griefs reprochés par le
demandeur à la défenderesse, soit, plus précisément, (a) la violation du
devoir d'information lors de la radiculographie, (b) l'absence de prise en
considération des résultats des analyses sanguines lors de son admission
à l'hôpital le 13 mai 2002, et (c) d’éventuels autres manquements.
a) i) Le demandeur reproche à la défenderesse d'avoir violé
son devoir d'information. Selon lui, il n'a pas été informé du fait qu'il
existait une alternative à la radiculographie, que le choix de procéder à
une IRM en lieu et place de celle-ci ne lui a pas été offert et que son
consentement hypothétique aurait porté sur l'IRM si elle lui avait été
proposée.
Le prestataire de soins a le devoir de donner au patient, en
termes clairs, intelligibles et aussi complets que possible, une information
notamment sur le diagnostic, la thérapie, le pronostic, les autres solutions
proposées et les risques (Tercier/Favre, op. cit., n. 5408; Manaï, Le devoir
d'information du médecin en procès, in SJ 2000 II pp. 341 ss, pp. 348-
350). On ne peut admettre des limitations voire des exceptions au devoir
d'information du praticien que dans des cas très précis: par exemple
lorsqu'il s'agit d'actes courants ne présentant aucun danger particulier et
n'entraînant pas d'atteinte définitive ou durable à l'intégrité corporelle, s'il
y a une urgence confinant à l'état de nécessité ou si, lors d'une opération
en cours, il y a une nécessité évidente d'en effectuer une autre. On ne
saurait non plus exiger que le prestataire de soins renseigne
minutieusement un patient qui a subi une ou plusieurs opérations du
même genre. Toutefois, s'il s'agit d'une intervention particulièrement
délicate quant à son exécution ou à ses conséquences, le patient a droit à
une information claire et complète à ce sujet (Tercier/Favre, op. cit., n.
5409; Manaï, op. cit., p. 350; ATF 133 III 121 c. 4.1.2, rés. in JT 2008 I 103).
S'agissant de l'information relative aux risques de l'intervention, la
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doctrine retient que celle-ci a pour but de rendre le patient capable
d'évaluer approximativement le risque. L'information ne dépend alors pas
seulement de la fréquence statistique du risque mais aussi de sa gravité
(Manaï, op. cit., pp. 351-351). Dès lors, si le prestataire de soins n'est pas tenu
de révéler les risques qui, sans être absolument imprévisibles, sont du
moins tellement exceptionnels qu'on ne saurait les envisager (Ney, op.
cit., p. 74), un risque même statistiquement rare doit être mentionné
lorsqu'il conduit à un grand dommage et altère lourdement la manière de
vivre d'un patient (Manaï, op. cit., pp. 351-352; Devaud, L'information en
droit médical, thèse Lausanne 2009, pp. 158 ss et les références citées).
La jurisprudence n'a cependant pas tracé de contours très clairs pour
l'information sur les risques et celle-ci dépend donc largement des
circonstances du cas particulier (Manaï, op. cit., p. 352). Aussi, le
principe est-il d'exonérer le praticien dès que le risque est atypique,
inhabituel, minime ou même lorsqu'il est normal, à savoir inhérent à
l'acte médical (Devaud, op. cit., pp. 158 ss et les références citées). Le
prestataire de soins peut en outre partir de l'idée qu'il a affaire à une
personne sensée, qui connaît les risques de caractère général inhérents
à l'acte médical (Manaï, op. cit., p. 350; ATF 117 Ib 197, JT 1992 I 214).
La jurisprudence considère ainsi qu'il peut restreindre la quantité
d'informations à dispenser quand il s'agit d'actes courants ne présentant
pas de danger spécial et ne pouvant entraîner aucune atteinte
importante ou durable à l'intégrité corporelle (Devaud, op. cit., pp 158
ss), voire lorsque le patient a déjà subi des interventions similaires ou s'il
a une formation médicale, pour autant qu'il soit déjà au clair sur tous les
risques encourus en raison de ses connaissances préexistantes (Guillod,
Le consentement éclairé du patient, Autodétermination ou
paternalisme?, thèse Neuchâtel 1986, p. 174; ATF 115 Ib 175, SJ 1995,
pp. 708-709; ATF 117 Ib 197, JT 1992 I 214).
Le devoir d'information du prestataire de soins doit
notamment permettre au patient de donner son consentement, en
particulier lorsque l'intervention envisagée porte atteinte à son intégrité
corporelle ou psychique. Or, pour être efficace, le consentement doit être
donné de manière libre et éclairée, c'est-à-dire donné en connaissance de
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cause (Tercier/Favre, op. cit., n. 5412, p. 817; Ney, op. cit., p. 70; TF
4C.66/2007 du 9 janvier 2008 c. 5.1; ATF 133 III 121
c. 4.1.3, rés. in JT 2008 I 103). L'exigence d'un consentement éclairé se
déduit directement du droit du patient à la liberté personnelle et à
l'intégrité corporelle, qui est un bien protégé par un droit absolu (ATF 133
III 121 c. 4.1.1, rés. in JT 2008 I 103). Celui qui procède à une opération
sans informer son patient ni en obtenir l'accord commet un acte contraire
au droit et répond du dommage causé, même si l'intervention est
exécutée conformément aux règles de l'art (Tercier/Favre, op. cit.,
n. 5413, p. 817; ATF 133 III 121 c. 4.1.1, rés. in JT 2008 I 103). En effet,
une atteinte à l'intégrité corporelle est illicite à moins qu'il n'existe un fait
justificatif. Dans le domaine médical, la justification de l'atteinte réside le
plus souvent dans le consentement du patient (ATF 133 III 121 c. 4.1.1,
rés. in JT 2008 I 103). C'est au prestataire de soins qu'il appartient
d'établir qu'il a suffisamment renseigné le patient et obtenu le
consentement éclairé de ce dernier préalablement à l'intervention (TF
4C.66/2007 du 9 janvier 2008 c. 5.1; ATF 133 III 121 c. 4.1.3, rés. in JT
2008 I 103). Dans le cas de la violation du devoir d'information, la preuve
porte sur la causalité entre l'intervention médicale effectuée sans
information suffisante et le préjudice subi par le patient. Pour établir le lien
de causalité, il suffit que le patient démontre qu'il n'aurait
vraisemblablement pas été lésé dans son intégrité corporelle si le
prestataire de soins n'avait pas effectué l'intervention en cause (Manaï,
op. cit., p. 355).
En l'absence de consentement éclairé, la jurisprudence
reconnaît au prestataire de soins la faculté d'invoquer l'existence
éventuelle d'un consentement hypothétique du patient. Il doit alors établir
que le patient aurait accepté l'opération même s'il avait été dûment
informé (Tercier/Favre, op. cit., n. 5414, p. 817; ATF 133 III 121 c. 4.1.3,
rés. in JT 2008 I 103). Le consentement hypothétique intervient comme un
fait interruptif de la causalité (Manaï, op. cit., p. 357). Le fardeau de la
preuve incombe au praticien, le patient devant toutefois collaborer à
cette preuve en rendant vraisemblable ou au moins en alléguant les
motifs personnels qui l'auraient incité à refuser l'opération s'il en avait
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connu les risques. Lorsque le genre et la gravité du risque encouru
auraient nécessité un besoin accru d'information, le consentement
hypothétique ne pourra, en principe, pas être admis. Dans un tel cas, il
est en effet plausible que le patient se serait trouvé dans un réel
conflit quant à la décision à prendre et qu'il aurait sollicité un temps de
réflexion. Enfin, il ne faut pas se fonder sur le modèle abstrait d'un patient
raisonnable, mais sur la situation personnelle et concrète du patient dont il
s'agit (Tercier/Favre, op. cit.,
n. 5414, p. 817; ATF 133 III 121 c. 4.1.3, rés. in JT 2008 I 103). Ce n'est
que dans l'hypothèse où le patient ne fait pas état de motifs personnels
qui l'auraient conduit à refuser l'intervention proposée qu'il convient de
considérer objectivement s'il serait compréhensible, pour un patient
sensé, de s'opposer à l'opération (Manaï, op. cit.,
p. 357; ATF 133 III 121 c. 4.1.3, rés. in JT 2008 I 103). Il appartient au
prestataire de soins de prouver qu'il a informé le patient de manière
suffisante et, en cas de défaut d'information qui n'est justifié ni par
l'exception thérapeutique ni par la renonciation du patient, il doit prouver
que le patient aurait consenti à l'intervention s'il avait été informé de
manière satisfaisante (Manaï, op. cit., p. 358).
ii) En l'espèce, le demandeur n'a pas allégué dans sa
procédure n'avoir pas bénéficié d'une information adéquate avant la
radiculographie du 6 mai 2002. Le reproche relatif au devoir d'information
de la défenderesse n’est mentionné, pour la première fois, que dans son
mémoire de droit. Or, il ne pouvait valablement invoquer cet élément à ce
moment.
En effet, si, comme exposé, le fardeau de la preuve de
l'information et du consentement éclairé incombe au prestataire de soins,
encore faut-il que celui-ci soit en mesure d'alléguer et de prouver les faits
pertinents.
Cela suppose que, dans le cas où le demandeur n'a pas
d'emblée invoqué ce moyen, celui-ci soit soulevé - que ce soit par une
déclaration en procédure ou quelques allégués - à un stade du procès où il
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est encore possible au défendeur de compléter sa procédure à cet égard.
A défaut, sa condamnation pourrait résulter d'un moyen sur lequel il
n'aura jamais été en mesure de se défendre. Le droit d'être entendu ne
serait ainsi nullement respecté (Cciv,
30 novembre 2009/170 c. 5c).
En procédure civile vaudoise – le code de procédure civile
vaudoise du
14 décembre 1966 étant ici applicable en vertu de l'art. 404 al. 1 CPC (code
de procédure civile du 19 décembre 2008; RS 272) entré en vigueur le 1
er
janvier 2011 et selon lequel les procédures en cours à son entrée en
vigueur sont régies par l'ancien droit de procédure jusqu'à la clôture de
l'instance –, une requête de réforme n'est admissible, après le délai pour
le dépôt des mémoires de droit, qu'à raison de faits nouveaux survenus
postérieurement au dépôt de ces mémoires (art. 317b al. 2 CPC-VD). Selon
l'exposé des motifs et projet de loi du Conseil d'Etat, l'art. 317b al. 2 CPC-
VD tend à limiter dans le temps la possibilité pour les parties de se
réformer devant la Cour civile, afin de permettre au juge instructeur de
procéder à l'étude finale de la cause en disposant d'un dossier complet et
définitif (Poudret/Haldy/Tappy, Procédure civile vaudoise, 3
ème
éd.,
Lausanne 2002, note ad art. 317b CPC-VD et la référence citée). Par
l'utilisation du terme "survenus", le législateur a indubitablement visé les
seuls vrais nova et non les pseudo-nova (faits survenus avant l'événement
décisif mais dont le requérant n'a eu connaissance qu'après celui-ci; cf. sur
la distinction: Gilliéron, Poursuite pour dettes, faillite et concordat, 4
ème
éd., n. 1466) (Cciv, 30 novembre 2009/170 c. 5c; Crec I,
17 décembre 2007/627; Crec I, 24 octobre 2007/519; Crec, 10 mars
2005/399; Crec, 27 février 2002/68, ad Cciv, 5 juillet 2000/284).
Autrement dit, en invoquant pour la première fois dans son
mémoire de droit son absence de consentement éclairé, le demandeur a
privé la défenderesse de la possibilité de compléter sa procédure sur ce
point, alors qu'il eût été loisible au demandeur de se réformer pour
invoquer ce moyen de procédure, la défenderesse ayant été en droit, dans
cette hypothèse, de compléter sa procédure de manière adéquate et