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Appeal inadmissible for lack of prior objection decision

CASSO ze14-003370-am414-52014/2014Tribunal Cantonal / Câmara de Seguros Sociais30 de jan. de 2014Dismissed

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Resumo Omnilex

X.________ challenged a health insurer's refusal to cover a plastic surgery hospitalization. The Cantonal Social Insurance Court held that the filing was premature because the insurer had not issued an appealable objection decision to the insured. The insurer's correspondence was not a decision on objection, so the judicial appeal route was not open. The court therefore declared the appeal inadmissible, in accelerated procedure, and ordered no costs or party compensation.

Sumário Omnilex

Art. 56 al. 1 LPGA, 52 al. 1 LPGA; recours recevable seulement contre une décision sur opposition ou lorsqu’une opposition n’est pas ouverte. La simple correspondance d’un assureur-maladie, même confirmant un refus de prestation, ne constitue pas une décision attaquable si elle n’est pas rendue comme décision formelle à l’adresse de l’assuré. En l’absence de décision sur opposition, le recours au tribunal des assurances est prématuré et doit être déclaré irrecevable (consid. 2). La procédure peut alors être traitée en voie accélérée et sans frais ni dépens lorsque les conditions légales le permettent (consid. 3).

Texto completo

403 TRIBUNAL CANTONAL AM 4/14 - 5/2014 ZE14.003370 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

Décision du 30 janvier 2014

Présidence de MmeB E R B E R A T , juge unique Greffier :M. Bohrer

Cause pendante entre : X., à [...], recourante, et A. ASSURANCE MALADIE SA, à [...], intimée.

Art. 56 al. 1 LPGA ; 82 LPA-VD

  • 2 - C o n s i d é r a n t e n f a i t e t e n d r o i t : Vu le courrier du 26 janvier 2014 de X.________ (ci-après : l'assurée) adressé à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, contestant un courrier du 14 janvier 2014 de A.________ Assurance Maladie SA (ci-après : la caisse) à l’intention du Prof. J., médecin chef du service de chirurgie plastique et de la main du Centre médical B. relative à un refus de prise en charge de prestations médicales (intervention de chirurgie plastique et reconstructive),

vu les pièces produites par l'assurée à l'appui de son écriture, à savoir :

  • une facture d’un montant de 5'802 fr. 20 établie le 21 mai 2012 relative à une hospitalisation du 16 au 18 mars 2012 au département de chirurgie plastique et reconstructive du Centre médical B.________ portant la mention "facture payée directement par votre assureur" ;

  • une facture d’un montant de 5'510 fr. 90 établie le 26 novembre 2012 relative à une hospitalisation du 16 au 18 mars 2012 au département de chirurgie plastique et reconstructive du Centre médical B.________ portant la mention "facture payée directement par votre assureur" ;

  • une facture d’un montant de 14'124 fr. établie le 16 décembre 2013 relative à une hospitalisation du 16 au 18 mars 2012 au département de chirurgie plastique et reconstructive du Centre médical B.________ ;

  • un courrier du 4 janvier 2014 de l’assurée à la caisse contestant le paiement par elle-même de la facture du 16 décembre 2013 d’un montant de 14'124 francs ;

  • 3 -

  • un courrier du 8 janvier 2014 de la caisse à l'assurée indiquant que son dossier va être réaxaminé par son service médical et qu’une prise de position y sera apportée dans les meilleurs délais ;

  • un courrier du 14 janvier 2014 de la caisse à l’intention du Prof. J.________ dont la teneur est la suivante : "Maintien de notre prise de position X., N° de client : [...] Monsieur le Professeur, Votre rapport médical du 30 décembre 2013 concernant l’hospitalisation du 16 au 18 mars 2012 au Centre médical B. de Mme W.________ est bien parvenu à notre service médical et a retenu toute son attention. Sur la base des informations transmises à notre médecin-conseil, il s’avère que les conditions de prise en charge pour cette intervention ne sont pas remplies selon l’article 25 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). De ce fait, nous maintenons notre refus de prise en charge du 11 décembre 2012. Nous regrettons de ne pouvoir répondre favorablement à votre attente et vous présentons, Monsieur le Professeur, nos meilleures salutations." ;

attendu que, selon l'art. 56 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10), seules les décisions rendues sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal,

que, selon l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord,

  • 4 - qu’en cas de désaccord avec la décision rendue, l'assuré peut former opposition, dans les trente jours, auprès de l'assureur qui a statué (art. 52 al. 1 LPGA),

que si le désaccord persiste, une voie de recours devant un tribunal est ouverte conformément aux art. 56 ss LPGA ;

attendu que chaque canton institue un tribunal des assurances, qui statue en instance unique sur les recours dans le domaine des assurances sociales (art. 57 LPGA),

que le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA),

que dans le canton de Vaud, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour connaître des recours conformément à l'art. 57 LPGA (art. 93 al. 1 et 94 al. 4 LPA-VD [loi cantonale du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]),

qu'en l'espèce, il apparaît que par courrier du 4 janvier 2014, l’assurée a expressément déclaré s’opposer au paiement d’une facture de 14'124 fr. établie le 16 décembre 2013, que par courrier du 8 janvier 2014, la caisse a accusé réception de son courrier et l’a informée qu’une prise de position y serait apportée dans les meilleurs délais, que le courrier de la caisse du 14 janvier 2014 adressé au Prof. J.________ concernant l'hospitalisation de Mme W.________ ne saurait être considéré comme une décision sur opposition adressée à l’assurée et susceptible de recours,

  • 5 - que tel est également le cas s’agissant de la lettre du 8 janvier 2014 de la caisse à l’assurée, que le recours interjeté auprès du Tribunal de céans s'avère dès lors prématuré, à défaut de décision sur opposition rendue par la caisse à l’encontre de l’assurée,

que le recours étant manifestement irrecevable, le Tribunal de céans a renoncé, en application de la procédure accélérée prévue à l'art. 82 LPA-VD, à l'échange d'écritures et à demander à la caisse le dépôt de son dossier, que le Tribunal de céans rend ainsi, en application de l'art. 82 al. 2 LPA-VD, dans un bref délai et sommairement motivée, sa décision dans la composition du juge unique, vu le montant litigieux (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD), qu'il n'y a pas lieu de percevoir de frais, la procédure étant gratuite, ni d'allouer de dépens (art. 61 let. a et g LPGA). Par ces motifs, la juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est irrecevable. II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens. La juge unique : Le greffier :

  • 6 - Du L'arrêt qui précède est notifié à : -X., à [...], -A. Assurance Maladie SA, à [...], -Office fédéral de la santé publique, à Berne, par l'envoi de photocopies.

  • 7 - La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :

Palavras-chave

social insurancehealth insuranceinadmissibilityobjection decisionappealabilityaccelerated procedurecourt costs

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Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether the filing was admissible without a prior objection decision by the insurer.

Decisão extraída

The appeal was premature because the insurer had not issued an appealable objection decision to the insured.

Fundamentação extraída

Under the social insurance rules, only decisions on objection, or decisions where objection is unavailable, may be appealed. The insurer's letters were not directed as a decision on objection to the insured and therefore did not open the judicial appeal route.

Questão jurídica principal

Whether court costs or party costs should be charged.

Decisão extraída

No court costs or party costs were awarded because the procedure was free of charge.

Fundamentação extraída

The court applied the social insurance cost rules and declined to charge any fees or award costs.

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