CASSO ze12-050422-am4912-172013/2013•Partial lifting of opposition for health insurance premiums
CASSO ze12-050422-am4912-172013/2013Tribunal Cantonal / Câmara de Seguros Sociais13 de mai. de 2013Partially Granted
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The insured appealed against an insurer’s opposition-lifting decision concerning unpaid health insurance premiums, cost shares, administrative fees, and enforcement costs. The court held that the premium and cost-share claims were due and that opposition had to be definitively lifted for CHF 1,533.35, plus 5% interest from 2012-01-13, after crediting a CHF 195 payment. It accepted administrative costs only in the amount of CHF 380 for reminders, summonses, and opening the file, but rejected the unexplained remainder of CHF 219. Separate lifting for CHF 73 enforcement costs was denied. The appeal was therefore only partially upheld; no court costs or party costs were awarded.
Art. 26 al. 1 LPGA; arts. 105a, 105b OAMal; art. 64 LAMal; art. 16 and 68 LP: opposition lifting in enforcement for unpaid health-insurance premiums, cost shares and ancillary costs. The insurer may enforce due premiums and statutory cost participations by debt enforcement and, where a valid title exists, obtain definitive lifting of opposition. Administrative costs for reminders, summonses and file opening are admissible only if caused by the insured’s fault, expressly provided for, and appropriate in amount; the insurer must substantiate them. Unexplained additional fee components are not recoverable. Enforcement costs follow the fate of the enforcement proceedings and do not require separate lifting (consid. 3-5).
403 TRIBUNAL CANTONAL AM 49/12 - 17/2013 ZE12.050422 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 13 mai 2013
Présidence de M. M É T R A L , juge unique Greffière:MmeBerberat
Cause pendante entre : S., à L., recourant, et CAISSE X.________, à [...], intimée.
Art. 26 al. 1 LPGA; 105a et 105b OAMal; 16 et 68 LP
2 - E n f a i t : A.S.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en [...], est affilié depuis le 1 er juin 2007 auprès de la Caisse X.________ (ci-après : la caisse ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Pour les années 2010 et 2011, le montant de la prime mensuelle nette s'élevait à 220 fr. 10, l'assuré étant en outre au bénéfice d'une franchise annuelle de 1'500 fr. (police n° 402887). Le 12 juillet 2012, la caisse a fait notifier à l'assuré un commandement de payer n° 6286886 de l'Office des poursuites du district de O.________ pour un montant de 1'533 fr. 35, plus intérêt à 5 % dès le 13 janvier 2012, représentant le solde des primes échues des mois de décembre 2010, de janvier à mars et de juin à août 2011 par 731 fr., ainsi que pour des frais administratifs à hauteur de 599 francs. Etait en outre réclamée une participation aux frais médicaux par 680 fr. 60 et 121 fr. 75 en relation avec des factures établies par l'hôpital K.________. L'assuré a formé opposition totale. Par décision sur opposition du 9 novembre 2012 confirmant une décision du 5 octobre 2012, la caisse a prononcé la mainlevée de l'opposition à la poursuite n° 6286886 en détaillant le montant dû de la manière suivante : Solde Prime de décembre 2010Fr.34.20 Primes de janvier 2011 à mars 2011Fr.697.35 Solde des primes de juin 2011 à août 2011Fr.595.85 Solde participation n°139605691Fr.84.20 Participation n°144697315Fr.121.75 ./.Acompte (s) du 13.06.2012Fr.-195.00 Frais de 1 ère notificationFr.599.00 Frais de l'office connus à ce jourFr.73.00
3 - TotalFr.2'010.35 B.Par acte daté du 1 er décembre 2012 (reçu le 13 décembre 2012), S.________ (avec pour adresse : case postale 30 à [...] L.) a déclaré recourir contre la décision sur opposition du 9 novembre 2012, en faisant état des éléments suivants : "(...) Je rencontre un problème avec la Caisse X. de [...]. Ils m'ont mis aux poursuites pour des créances que je n'ai pas reçues suite à un problème d'adresse dans leur fichier. Afin de trouver un accord, je leur ai demandé de payer en plusieurs fois. Malheureusement ils m'ont tout refusé en bloc et ne reconnaisse pas leur erreur. Je tiens à vous déclarer que je n'ai jamais refusé de payer mes factures. En conséquence je vous demande un recours pour pouvoir me mettre à jour. Je vous signale également que j'ai perdu mon travail suite à un accident professionnel et que je suis en indemnités journalières". Par courrier du 14 décembre 2012, le juge instructeur a invité le recourant à préciser ses conclusions en indiquant s'il contestait tout ou partie des montants exigés par l'intimée. Si tel était le cas, il devait indiquer dans quelle mesure exactement et pour quel motif. Le juge instructeur ajoutait que s'il souhaitait un délai de paiement, la Cour de céans n'était pas compétente pour le lui accorder. Par courrier du 13 janvier 2013, le recourant a donné les explications suivantes : "La Caisse X.________ a mis mon dossier au service contentieux pour des raisons non valables. En effet elle déclare ne pas connaître mon adresse postale. Or il se trouve qu j'ai toujours la même adresse depuis le : 16 janvier 2009. Actuellement je suis à l'AI. Je n'ai jamais refusé de payer contrairement à ce que déclare la Caisse X.________ dans ses courriers. J'ai moi-même mis mon dossier à jour en me présentant à l'accueil de [...]. Je conteste les montants en partie. En effet elle me compte des frais de retard alors que je n'ai jamais rien reçu. De plus la Caisse X.________ ne m'a jamais répondu pour trouver un accord à l'amiable. Je me suis déplacé à leurs bureaux de [...] et ils m'ont refusé un rendez-vous".
4 - Dans sa réponse du 15 février 2013, l'intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision sous suite de frais et dépens. L'intimée estime que la procédure de recouvrement pour le paiement des primes et des participations est justifiée dans la mesure où les montants réclamés étaient dus et n'avaient que très partiellement été réglés par le recourant. Il en va de même pour les frais administratifs et ceux de poursuite, lesquels doivent être ajoutés aux montants réclamés. S'agissant de l'adresse du recourant, l'intimée expose les éléments suivants : "(...) Dans le courrier reçu par l'assureur le 29 octobre 2012, M. S.________ a mentionné l'adresse : case postale 30, [...] L.________ en précisant qu'il se trouve toujours à la même adresse depuis le 16 janvier 2009. Il est à relever que toutes les factures, rappels et sommations envoyés par l'assureur et qui sont l'objet de la présente procédure, l'ont été à l'adresse précitée. Le contrôle des habitants de O.________ a également confirmé que le 30 juin 2010, M. S.________ a quitté la commune pour la résidence F., case postale 30 à L.. Le même jour, le contrôle des habitants de L.________ mentionnait à l'assureur que M. S.________ était domicilié chemin des Q.________ 9 à L.. La première réquisition de poursuite du 18 janvier 2012 a été notifiée à cette dernière adresse. Or l'office des poursuites a rejeté la réquisition en précisant que M. S. était parti sans laisser d'adresse. Une nouvelle demande administrative auprès du contrôle des habitants a été nécessaire et une deuxième réquisition de poursuite a donc dû avoir lieu, ce qui a entraîné des frais supplémentaires". Le 25 mars 2013, le recourant a transmis un document portant le timbre de la poste de L.________ établissant que l'intéressé est au bénéfice de la case postale 30 à [...] L.________ depuis le 16 janvier 2009. E n d r o i t : 1.a) La voie du recours au Tribunal cantonal est ouverte contre la décision sur opposition rendue en application des dispositions de la LAMal (art. 1 al. 1 LAMal; art. 56 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1]). Interjeté dans le délai légal de trente jours suivant la notification de la
5 - décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé en temps utile devant le tribunal compétent selon les formes prescrites par la loi (art. 61 let. b LPGA). b) La contestation porte sur le paiement d'un montant inférieur à 30'000 fr., de sorte que le magistrat instructeur est compétent pour statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative vaudoise; RSV 173.36]). 2.Le litige a pour objet les primes de l'assurance obligatoire des soins pour les mois de décembre 2010, de janvier à mars et de juin à août 2011, une participation à des frais médicaux, ainsi que des frais administratifs et intérêts de retard réclamés par l'intimée. a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal). Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (jusqu'au 31 juillet 2007 : art. 90 al. 3 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]; depuis le 1 er août 2007: art. 105b OAMal). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa
6 - prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP (voir ATF 131 V 147). b) Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement; si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence (ATF 125 V 276), de tels frais, s’ils sont prévus expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés, doivent être imputables à une faute de l'intéressé. Ainsi, il y a faute de l'assuré, lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TFA K 28/02 du 29 janvier 2003, consid. 6). Les frais administratifs perçus par l'assureur doivent se situer "dans une mesure appropriée" (art. 105b al. 3 OAMal). L'art. 105l OAMal prévoit que l'assuré est en retard de paiement au sens de l'art. 64a al. 6 LAMal dès la notification de la sommation visée à l'art. 105b al. 1 OAMal. 3.En l'occurrence, il sied de constater que le solde des primes litigieuses – s'élevant à 34 fr. 20 pour l'année 2010 et à 1'293 fr. 20 pour l'année 2011 – sont dues par le recourant, avec l'intérêt à 5 % demandé par l'intimée (art. 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal), à compter du 13 janvier
notification. a) Il ressort du dossier que l'intimée a réclamé la somme de "581.00 frais de la 1 ère notification" dans le cadre de la réquisition de poursuite datée du 18 janvier 2012 portant sur le montant de 1'533 fr. 35. Par avis du 1 er février 2012, l'Office des poursuites du district de O.________ a rejeté la réquisition de poursuite précitée au motif que le débiteur était parti sans laisser d'adresse et a mis à la charge de l'intimée des frais par 18 francs. Par commandement de payer finalement notifié au recourant le 12 juillet 2012, l'intimée a réclamé outre le montant au titre de solde de primes et de participation, la somme de "599.00 frais de la 1 ère notification". b) En l’espèce, il est incontestable, sur le principe, que l'intimée est en droit de poursuivre le recourant pour le montant des frais occasionnés par son retard. En effet, l'art. 3 des conditions générales complémentaires à l'assurance obligatoire des soins prévoit que l'intimée peut percevoir un intérêt moratoire, ainsi que les frais administratifs notamment pour établir les rappels, les sommations et pour engager des poursuites. Le recourant ne s'est pas acquitté des sommes dues malgré un rappel et une sommation pour chaque facture de sorte qu'il faut considérer qu'il a occasionné fautivement les frais administratifs. Au demeurant, le recourant n'est pas crédible, lorsqu'il nie purement et
8 - simplement avoir reçu les huit factures de primes et de participation, ces dernières ayant été envoyées à l'adresse indiquée par le recourant lui- même, soit case postale 30 à [...] L.________. Reste à examiner si la somme réclamée de 599 fr. est justifiée. Il sied de constater que l'intimée n'a pas détaillé la somme précitée. On peut toutefois, au vu des pièces figurant au dossier, constater que pour chaque facture en souffrance, les frais de rappel (10 fr.) et de sommation (30 fr.) ont totalisé 40 francs. C’est lors de la réquisition de poursuite seulement que l'intimée a ajouté 60 fr. de frais d’ouverture de dossier. Il est indéniable que le retard de paiement a contraint l'assureur à déployer une activité de rappel et de recouvrement, qui est toutefois standardisée et ne nécessite pas un grand travail. Les frais de sommation de 240 fr. (8 X 30 fr.), ajoutés aux frais de rappel de 80 fr. (8 X 10 fr.), ainsi que ceux d’ouverture de dossier par 60 fr. ne paraissent pas, dans le cas particulier, excessifs, de sorte qu'il y a lieu de lever l'opposition pour un montant total de 380 francs (240+80+60). Pour le surplus, à défaut d'être suffisamment motivée et détaillée, le solde de la créance soit 219 fr. (599 – 380) ne peut être admise. Ainsi, dans la mesure où l'intimée semble vouloir faire supporter au recourant l'échec d'un premier commandement de payer, elle ne peut être suivie. En effet, en l'absence de toute véritable mesure d'instruction sur ce point de la part de l'intimée, on ne saurait tenir pour établi que cet échec découle d'une faute du recourant, alors que le second commandement de payer a pu lui être notifié à la même adresse que le premier. c) Il n'y a enfin pas lieu de lever l'opposition pour les frais de poursuite par 73 francs. En effet, de tels frais (art. 16 LP) suivent le sort de la poursuite en cours (art. 68 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite, RS 281.1]). La mainlevée de l'opposition n'a donc pas à être prononcée séparément pour les frais de poursuite d'un montant de 73 fr. que réclame l'intimée.
9 - 5.Par conséquent, la décision sur opposition litigieuse sera réformée en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° 6286886 de l'Office des poursuites du district de O.________ est levée à raison d'un montant de 1'913 fr. 35 (1'533 fr. 35+380 fr.), avec intérêt à 5 % l'an dès le 13 janvier 2012, sous déduction d'un montant de 195 fr. versé par le recourant le 13 juin 2012. L'opposition au commandement de payer n° 6286886 doit être définitivement levée à concurrence de ce montant et maintenue pour le surplus. Le recourant a agi seul et n'a pas droit à des dépens (cf. art. 55 al. 1 LPA-VD). La procédure étant gratuite, il ne sera pas perçu d'émolument judiciaire (art. 61 let. a LPGA). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est partiellement admis. II. La décision sur opposition du 9 novembre 2012 de la Caisse X.________ est réformée en ce sens que l'opposition au commandement de payer dans la poursuite n° 6286886 de l'Office des poursuites du district de O.________ est levée pour un montant de 1'913 fr. 35, avec intérêt à 5 % l'an dès le 13 janvier 2012, sous déduction d'un montant de 195 fr. versé par S.________ le 13 juin 2012. III. L'opposition au commandement de payer n° 6286886 doit être définitivement levée à concurrence de ce montant. Elle est maintenue pour le surplus.
10 - IV. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens. Le juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -S.________ (recourant), à L., -Caisse X. (intimée), à [...], -Office fédéral de la santé publique, à Berne, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :
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Whether opposition to the debt-enforcement claim had to be lifted for unpaid premiums and medical cost shares.
Yes, to the extent of CHF 1,533.35 for premiums and cost shares, with interest at 5% from 2012-01-13, after deduction of CHF 195 already paid.
The premiums and cost shares were due; the insurer could claim them through enforcement, and the insured had no valid objection to the medical invoices.
Whether the insurer could charge administrative fees for reminders, summonses, and opening the file.
Yes, but only CHF 380 was justified; the remaining CHF 219 was not sufficiently substantiated.
The insured’s late payment caused recoverable administrative costs, but they must be appropriate and sufficiently detailed. Reminder, summons, and file-opening costs were accepted; the unexplained balance was rejected.
Whether separate lifting of opposition was warranted for debt-enforcement costs of CHF 73.
No, because such costs follow the pending enforcement and do not require separate lifting.
Enforcement costs under the Debt Enforcement and Bankruptcy Act are governed by the enforcement proceeding itself.
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