403
TRIBUNAL CANTONAL
AM 38/12 - 4/2013
ZE12.038778
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de MmeD I F E R R O D E M I E R R E , juge unique
Greffière:MmeBarman Ionta
Cause pendante entre :
U., à [...], recourant,
et
I. ASSURANCE-MALADIE SA, à Lucerne, intimée,
Art. 49 LPGA
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2 -
E n f a i t :
A.U.________ (ci-après: l'assuré) est affilié auprès d'I.________
Assurance-maladie SA (ci-après: I.) pour l'assurance obligatoire
des soins selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après: LAMal) et
pour l'assurance complémentaire selon la loi fédérale sur le contrat
d'assurance (ci-après: LCA). Il s'acquitte en un versement du montant de
toutes les primes pour une année, bénéficiant ainsi d'un escompte d'un
pour-cent. S'agissant des primes de l'année 2010, il a versé un montant de
4'017 fr. pour l'assurance obligatoire des soins, sous son numéro d'assuré
572-72-834, le 22 janvier 2010, et un montant de 2'556 fr. 60 pour
l'assurance complémentaire, sous son numéro d'assuré 512-98-385, le 3
mars 2010.
I. a regroupé, avec effet au 1
er
juin 2010, les deux
numéros d'assuré pour une même personne. U.________ avait désormais
pour unique numéro d'assuré le 512-98-385. Cependant, au niveau de la
comptabilité, les deux comptes restaient distincts. Le système
informatique a, par la suite, refacturé automatiquement un montant de
2'343 fr. 75 pour les primes LAMal des mois de juin à décembre 2010. Il
s'en est suivi que le 18 septembre 2010, I.________ a adressé à son assuré
un rappel pour le paiement des primes LAMal du 1
er
juin au 31 décembre
2010, correspondant au montant de 2'343 fr. 75. En l'absence de
paiement au 6 octobre 2010, I.________ a envoyé à l'assuré une sommation
pour le montant précité, le 23 octobre 2010.
B.Le 13 mars 2010, I.________ a adressé à l'assuré un décompte
de prestations établissant qu'un montant total de 308 fr. 35 était à sa
charge. L'assuré devait participer au traitement médical ambulatoire
dispensé par le Dr M.________ du 20 novembre au 31 décembre 2009, pour
un montant de 279 fr. 35, ainsi qu'à des frais de "laboratoires, analyses" à
hauteur de 29 fr., au motif de "non obligatoire, aucune couverture
appropriée".
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3 -
Le 26 mai 2010, I.________ a envoyé un rappel pour le
paiement du montant de 308 fr. 35. En l'absence de réaction le 19 juin
2010, une sommation a été adressée à l'assuré, avec échéance au 8 juillet
suivant.
Dans un nouveau décompte de prestations du 25 juin 2010,
I.________ a corrigé son décompte du 13 mars 2010; alors que ce dernier
mentionnait que l'assurance-maladie réglerait le montant de 308 fr. 35
directement au Dr M., il appartenait à l'assuré de s'en acquitter
dans la mesure où sa franchise n'était pas atteinte.
Le 30 juin 2010, I. a versé par inadvertance le montant
de 308 fr. 35 sur le compte de l'assuré.
Le 21 août 2010, I.________ a adressé un rappel à l'assuré
relatif à son décompte de prestations du 25 juin 2010. En l'absence de
réaction, une sommation lui a été adressée le 18 septembre 2010.
A la suite des rappels et sommations, I.________ a requis à
l'encontre de l'assuré, le 2 février 2011, une poursuite pour un montant
total de 2'652 fr. 10 (soit 2'343 fr. 75 de primes et 308 fr. 35 de
prestations selon décompte du 13 mars 2010), avec intérêts moratoires à
5% depuis le 19 juin 2010, auquel s'ajoutait 80 fr. de frais administratifs.
Le même jour, elle a requis une poursuite à l'encontre de l'assuré pour le
montant de 308 fr. 35 (prestations selon décompte du 25 juin 2010), avec
intérêts moratoires à 5% depuis le 2 août 2010, et des frais administratifs
à hauteur de 60 francs.
A la suite de ces réquisitions, le commandement de payer n°
5682006, concernant le montant de 308 fr. 35, a été établi le 8 février
2011 par l'Office des poursuites du district de [...]; il a été frappé
d'opposition le jour même, lors de sa notification. Le 9 février 2011, le
commandement de payer n° 5683713 a été établi pour le montant de
2'652 fr. 10 et frappé d'opposition le 10 février 2011, jour de sa
notification.
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4 -
Le 10 février 2011, l'assuré s'est acquitté du montant de 308
fr. 35. Le 22 juin suivant, I.________ a décidé de lever l'opposition du 8
février 2011 à la poursuite n° 5682006. Il en résultait un solde de 90 fr. à
charge de l'assuré relatifs aux frais administratifs et frais de poursuites.
Par décision du 9 mai 2011, I.________ a levé l'opposition du 10
février 2011 à la poursuite n° 5683713. Il demeurait un arriéré de
paiement de 2'652 fr. 10, auquel s'ajoutaient les intérêts moratoires, les
frais de rappel et des frais de poursuite à hauteur de 70 fr., soit un
montant total de 2'919 fr. 80.
Le 30 mai 2011, l'assuré a formé opposition contre la décision
du 9 mai 2011. Il mentionnait en outre qu'il procéderait à une déduction
de 250 fr. sur le prochain décompte de participation ou de primes
d'I.________ pour ses frais postaux, administratifs, de photocopies et de
déplacements.
En mettant à jour les deux comptes de l'assuré, I.________ a
constaté, le 30 juin 2011, que ce dernier avait versé un montant de 4'017
fr. le 22 janvier 2010, s'acquittant ainsi de la prime LAMal de 2'343 fr. 75.
Après avoir envoyé la réquisition de continuer la poursuite n°
5682006, I.________ a retiré la poursuite et demandé la radiation, le 14
février 2012, ayant constaté le paiement du montant de 308 fr. 35.
Le 28 juin 2012, I.________ a informé l’Office des poursuites du
district de [...] qu'elle retirait la poursuite n° 5683713, demandant
corollairement sa radiation.
C.Par décision sur opposition du 2 juillet 2012, I.________ a admis
partiellement l'opposition au sens des considérants, retenant ce qui suit:
"Dans son opposition du 30 mai 2011, l’opposant déclare avoir réglé
les primes pour l’année 2010.
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Concernant les primes correspondant à l’année 2010, l’opposant
s’est acquitté du montant de CHF 2’343.75.
Compte tenu de ce qui précède, l’opposition se révèle fondée sur ce
point.
En ce qui concerne les prestations (à savoir le traitement médical
ambulatoire du Dr M.________ du 20 novembre 2009 jusqu’au 31
décembre 2009 et le paiement du montant de CHF 29.00 pour
“laboratoires, analyses”) d’un montant total de CHF 308.35,
l’opposant s’est acquitté de ce montant total le 10 février 2011.
Compte tenu de ce qui précède, l’opposition se révèle fondée sur ce
point.
Est litigieux en l’espèce, dès lors, le point de savoir si I.________ est
en droit de réclamer le montant de CHF 80.00 de frais administratifs
et 5% d’intérêts moratoires depuis le 19 juin 2010 et si les
conditions sont réunies pour lever l’opposition dans la poursuite n°
5683713 établi le 9 février 2011 par l’Office des poursuites du
district de [...].
Les primes pour l’année 2010 ainsi que les prestations d’un montant
de CHF 308.35 ont été réglées avant le 19 juin 2010. Dès lors, un
intérêt moratoire de 5% depuis le 19 juin 2010 ne peut plus être
réclamé.
I.________ a inclus les frais administratifs dans le montant mis en
poursuite. Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun,
l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l’assuré (article 105b al.
3 OAMal, ATF 125V 277 cons.l 2c/bb). Le règlement des assurances
selon la LAMal, édition 2005, dispose à son article 14 ch. 3 que les
dépenses d'I.________ pour frais de sommation et de poursuite sont à
la charge de la personne assurée.
Certes, l’opposant s’est acquitté du montant de 308.35 le 10 février
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commandement de payer pour le montant de CHF 1’187.75 avec
intérêt à 5% dès le 31 janvier 2012 auquel s’ajoute le montant de CHF
80.00. Ledit commandement de payé a été frappé d’opposition le 10
août 2012. D’après la procédure, I.________ Assurance-maladie rendra
une décision formelle selon l’article 49 LPGA."
Par le biais de son courrier, l'assuré se réservait le droit de
demander des dommages et intérêts engendrés par les multiples
commandements de payer, poursuites et avis de saisie injustifiés. Il
mentionnait également déduire du montant de ses prochaines primes les
frais et dérangements subis en raison de la mauvaise gestion de son
dossier par la caisse. Finalement, il s'opposait au commandement de
payer du 10 août 2012 et à la décision sur opposition du 13 août 2012, et
maintenait également son opposition au commandement de payer n°
6286031 au motif qu'il n'avait pas de raison d'être.
U.________ a complété son recours le 18 septembre 2012. Il fait
valoir que depuis de nombreuses années, I.________ répète les mêmes
erreurs malgré ses indications et lui adresse des sommations et
commandements de payer, avec frais et intérêts moratoires, sans
fondement, en raison d'une mauvaise gestion de son dossier. Il ajoute que
les heures passées à vérifier et apporter les corrections nécessaires aux
erreurs récurrentes de l'intimée doivent être couvertes par celle-ci.
Partant, il conclut à ce que les frais de sommation et de commandements
de payer se rapportant à ces erreurs soient mis à la charge d'I.________ et
à ce qu'une indemnité compensatoire de 590 fr. – conformément à ses
courriers des 15 juillet 2011 et 19 août 2011 – lui soit allouée.
Dans sa réponse du 31 octobre 2012, I.________ conclut au
rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée.
Par réplique du 26 novembre 2012, le recourant réitère ses
arguments et précise ses conclusions, en ce sens qu'un montant "d'au
moins 1'000 fr". lui est dû par I.________ à titre d'indemnité compensatoire
pour ses frais accessoires, envois postaux, temps de travail et recherches,
temps consacré à justifier ses oppositions aux sommations et
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commandements de payer, ainsi que pour tort moral. Il conclut également
à ce qu'il soit ordonné à l'intimée d'établir des décomptes justes et clairs.
L'intimée duplique le 13 décembre 2012 et maintient ses
conclusions.
Dans l'intervalle, le recourant a remis à la Cour de céans une
détermination du 10 décembre 2012, intitulée "complément à traiter de
toute urgence", à la teneur suivante:
"En date du 19 septembre 2012 de retour de déplacement et sous la
pression d’un courrier recommandé reçu de la société I., j’ai
payé par erreur le montant réclamé (Document 1a [avis de débit
d'un montant de 1'187 fr. 75]) qui avait fait l’objet d’une opposition
de ma part et pour lequel, les services d’I. avaient levé
l’opposition en question (Document 1b [décision du 30 août 2012]).
En effet le montant réclamé est injustifié puisque j’ai payé mes deux
primes LAMal et Complémentaire, l’une le 2.02.2012 pour un
montant de CHF 4’547.- (Document 2) et l’autre le 8.02.2012 pour
un montant de CHF 2’150.- (Document 3). Tout ceci est déjà précisé
dans mon courrier du 26 novembre 2012 adressé à la Cour des
assurances sociales.
En tous les cas, la totalité des primes a été payée voir (Doc. 2) de
mon courrier du 26 novembre 2012 et une nouvelle fois, je reçois
aujourd’hui (Document 4a + 4b) un avis de saisie pour des montant
injustifiés et sans raison. Le cas a fait l’objet d’un recours qui est
devant le Tribunal Cantonal des assurances (Voir références ci-
dessus).
[...] Je vous serais reconnaissant de faire suspendre de toute
urgence vu l’avis de saisie, la procédure de poursuite (Document 4a
et 4b) engagée par I.________ jusqu’au prononcé du jugement de ce
dossier."
Le 21 décembre 2012, I.________ se détermine comme suit:
"[...] nous constatons que le contenu de la lettre du 10 décembre
2012 ne concerne en aucun cas la présente affaire, à savoir le
recours déposé contre la décision sur opposition du 2 juillet 2012
d’I.________ suite à la décision de cette dernière du 9 mai 2011 en
matière de mainlevée de l’opposition au commandement de payer
n° 5683713 concernant les primes LAMal de juin à décembre 2010
d’un montant de CHF 2’343.75 et la participation aux coûts du 13
mars 2010 de CHF 308.35 ainsi que des frais administratifs de CHF
80.00 et les intérêts moratoires depuis le 19 juin 2010.
Dès lors, l’écriture "complément à traiter de toute urgence" du
recourant n’est pas recevable. En fait, le recourant y mentionne des
éléments et conclusions qui ne concernent pas le litige en l’espèce.
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III. OBSERVATIONS
Sous l’hypothèse que le Tribunal cantonal des assurances entrera en
matière en ce qui concerne ladite lettre du 10 décembre 2012,
I.________ observe ce qui suit:
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En cas de désaccord avec la décision rendue, l'assuré peut
former opposition, dans les trente jours, auprès de l'assureur qui a statué
(art. 52 al. 1 LPGA). Les décisions sur opposition doivent être rendues dans
un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours
(al. 2). La motivation doit porter sur l'ensemble des éléments de fait et de
droit qui sont déterminants pour le dispositif de la décision (Ulrich
Meyer/Isabel Von Zwehl, L'objet du litige en procédure de droit
administratif fédéral, in Mélanges Pierre Moor, Berne 2005, p. 442).
Si le désaccord persiste, une voie de recours devant un
tribunal est ouverte conformément aux art. 56 ss LPGA. Chaque canton
institue un tribunal des assurances, qui statue en instance unique sur les
recours dans le domaine des assurances sociales (art. 57 LPGA). Dans le
canton de Vaud, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour connaître des recours conformément à l'art. 57 LPGA
(art. 93 al. 1 et 94 al. 4 LPA-VD [loi cantonale du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36]).
2.La procédure de décision et de décision sur opposition est
importante. Elle assure d'abord un cadre formel garantissant une certaine
sécurité juridique; le dispositif de la décision règle un rapport juridique
précis (droit à une prestation d'assurance, obligation de restituer, etc.) et
entre en force en l'absence d'opposition dans le délai utile.
La procédure de décision et de décision sur opposition est
ensuite un instrument privilégié de règlement des désaccords qui peuvent
survenir entre assuré et assureur social: le premier oppose différents
arguments à l'encontre d'une décision, qui pourront éventuellement
amener l'assureur social à modifier sa position dans la décision sur
opposition; dans le cas contraire, la motivation de la décision sur
opposition pourra amener l'assuré, dans un certain nombre de cas, à
mieux accepter la décision rendue par l'assureur social. Dans ce sens, la
procédure d'opposition a notamment pour but de réduire le nombre de
recours devant les tribunaux.
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Enfin, la procédure de décision et de décision sur opposition
définit les limites de la contestation susceptible d'être soumise par la suite
à un tribunal, par voie de recours. Sous réserve d'exceptions dont les
conditions ne sont pas remplies en l'espèce, le juge des assurances
sociales ne peut pas se saisir et trancher un rapport juridique qui n'a pas
fait l'objet d'une décision et d'une décision sur opposition. En l'absence de
décision, la contestation n'a pas d'objet et aucun jugement sur le fond ne
peut être prononcé (cf. ATF 125 V 414 consid. 1a et les références; Ulrich
Meyer/Isabel Von Zwehl, op. cit., p. 439).
3.En l'occurrence, le 22 août 2012, l'intimée a transmis à la Cour
de céans un courrier daté à la fois du 8 et 12 août 2012 que le recourant
lui avait adressé. Elle considérait que ce courrier, adressé à tort à
l'assureur-maladie, valait comme recours à l'encontre de la décision sur
opposition du 2 juillet 2012 ainsi qu'à l'encontre du commandement payé
n° 6286031 du 25 juillet 2012. A cet égard, l'intimée expliquait qu'une
décision formelle, au sens de l'art. 49 LPGA, allait être rendue par
l'assurance-maladie. En outre, elle rappelait que s'agissant du montant
restant à payer pour les primes annuelles 2012 de 1'187 fr. 75, un rappel
avait été adressé le 18 février 2012, suivi d'une sommation le 17 mars
2012 pour un montant de 1'197 fr. 75, incluant 10 fr. de frais de
sommation. A défaut de paiement intervenu dans le délai imparti, l'intimée
s'était vue contrainte de requérir une poursuite pour le montant précité,
auquel s'ajoutait des frais administratifs de 80 fr. et l'intérêt moratoire de
5% depuis le 31 janvier 2012. Il s'ensuivait qu'un commandement de
payer dans la poursuite n° 6286031 avait été notifié le 25 juillet 2012 et
frappé d'opposition par le recourant. Le 30 août 2012, l'intimée a dès lors
rendu une décision levant l'opposition.
Le 21 septembre 2012, le recourant s'est acquitté d'un
montant de 1'187 fr. 75. Les frais administratifs, les frais de poursuite et
les intérêts moratoires n'ayant pas été payés, l'intimée a continué la
poursuite pour ces montants. Ceux-ci ont finalement été payés par l'Office
des poursuites le 21 novembre 2012.
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4.Le dépôt d'un recours a pour effet de créer la litispendance.
Celle-ci prend fin avec le terme formel de la procédure, c'est-à-dire par le
prononcé d'une décision ou d'un jugement au fond, ou par celui d'une
décision de procédure, lorsque l'une des conditions préalables au
prononcé d'une décision au fond fait défaut (Benoît Bovay, Procédure
administrative, Berne 2000, p. 173; cf. TF 8C_466/2011 du 10 mai 2012
consid. 4.1).
En l'occurrence, une procédure était pendante devant la Cour
de céans, de sorte que la litispendant privait l'intimée qui entendait rendre
une décision de son pouvoir sur l'objet du recours. L'intimée ne pouvait
dès lors pas rendre une décision pendente lite le 30 août 2012. Une telle
décision ne saurait revêtir la force matérielle d'une décision
administrative. Il s'ensuit qu'à défaut d'une décision susceptible de
recours, le recours de l'assuré était prématuré et, partant, irrecevable.
Cela étant, on relèvera que la dette faisant l'objet du
commandement de payer litigieux a été éteinte le 21 novembre 2012
(prime, frais et intérêts compris). Partant, un éventuel recours de
U.________ à l'encontre de la décision sur opposition à venir de l'intimée ne
paraît plus avoir d'objet.
La question de l'escompte d'un pour-cent versé pour la prime
annuelle 2012 comme celle relative à la prime annuelle 2007 qui a fait
l'objet d'une mainlevée devenue exécutoire à défaut d'opposition du
recourant ne sont pas l'objet du présent litige et la conclusion du
recourant portant sur cette question est également irrecevable.
5.Compte tenu de ce qui précède, le recours est prématuré et
n’est donc pas recevable.
La cause relève de la compétence du juge unique dans la
mesure où la valeur litigieuse n'excède pas 30'000 fr. (art. 94 al. 1 let. a
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LPA-VD). Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice (art. 61 let. a
LPGA) ni d'allouer de dépens.
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Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est irrecevable.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-U.________
-I.________ Assurance-maladie SA
-Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :