403
TRIBUNAL CANTONAL
AM 48/11 - 49/2012
ZE11.041553
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Cause pendante entre :
V., à St-Légier-Chiésaz, recourant,
et
Y., à Pully, intimée.
Art. 3 al. 1 et 64a LAMal; 90 al. 1,105a et 105b OAMal; 26 al. 1
LPGA
rappel et qu'il demeure les primes de mars impayées. M'informe qu'il a
payé deux primes il y a deux jours. Je conviens avec lui que je lui
envoie un bulletin de versement pour le solde de la poursuite dès
réception de ses versements".
Dans une notice interne relative à un entretien téléphonique
du 8 mars 2006 entre Y.________ et V.________, il est indiqué ce qui suit:
-
3 -
"Selon tél avec PA du 8.3.06. Ne veut absolument plus traiter avec M.
[...] [...] me demande d'enlever cet agent de son contrat. Ne veut pas
nous écrire".
Dans une notice interne relative à un entretien téléphonique
du 16 novembre 2006 entre Y.________ et V., il est indiqué ce qui
suit:
" Tél PA concernant le commandement de payer PO 005. Me demande
pourquoi on a fait cette poursuite alors qu'il a payé. De plus, il avait
téléphoné il y a quelques temps pour obtenir un bulletin de versement
pour le solde de cette sommation étant donné qu'il ne l'avait jamais
reçu vu qu'il y avait un problème d'adresse. Ce qui fait qu'il a payé en
octobre un montant au bol... Je lui dit que son paiement et notre
réquisition se sont croisés. D'autre part je ne voit rien dans [son
dossier] concernant son appel. Mais j'accepte de lui annuler les frais de
sommation exceptionnellement en lui précisant bien que normalement
ils sont à sa charge. De plus j'annule les frais de l'office des poursuites
car il a payé avant la poursuite. Annulation OP le 17.11 06".
Dans une notice interne du 5 mai 2008 relative à un entretien
entre deux collaborateurs de l'assureur-maladie, il est indiqué ce qui suit:
"Tél. de [...]. M'informe que le PA n'aurait pas reçu de bulletin
de versement. Me demande ce qu'elle doit recommander. Je lui dit
qu'il y a une poursuite en avis de saisie pour 10.12. 2007 et que le PA
doit voir avec l'office des poursuites. Pour la poursuite du 01.03.2008,
je la retiens. Va faire un bulletin de versement pour tout depuis janvier
2008 sauf frais de poursuite fr. 50 que j'annule".
Par jugement du 19 juin 2008, le juge de paix des districts de
Vevey, de Lavaux et d'Oron a refusé de prononcer la mainlevée de
l'opposition formulée par V. (ci-après: l'assuré ou le recourant) à
l'encontre d'un commandement de payer notifié par [...] au sujet d'une
prime d'Assurance RC d'entreprise pour l'année 2007. Le jugement
retenait qu'il était plus que vraisemblable que la signature figurant sur la
proposition d'assurance du 28 avril 2003 ne soit pas celle de l'assuré et
que partant la proposition d'assurance ne valait pas reconnaissance de
dette.
Dans une notice interne relative à un entretien téléphonique
du 18 septembre 2008 entre Y.________ et V.________, il est indiqué ce qui
suit:
-
4 -
"Me dit qu'il a téléphoné en mars car il ne recevait pas les bulletins de
versements. Il n'avait rien reçu alors il a retéléphoné en mai mais n'a
toujours rien reçu à ce jour. Alors je lui dis que pour les poursuites en
cours, il faut aller payer à l'office des poursuites. Pour le rappel je lui
renvoie et pour la poursuite du 31 juillet 2008 il l'a payée ce jour alors
j'attends de recevoir son versement".
Dans une notice interne relative à un entretien téléphonique
du 27 octobre 2008 entre Y.________ et V., il est indiqué ce qui suit:
"Tél. du PA. M'explique qu'un de nos agents a signé un contrat
d'assurance à sa place. De ce fait il se retrouve avec plusieurs
assurances et ne pas combien exactement. De plus me dit qu'il ne
reçoit pas nos BV. Lui dit de contacter la poste".
L'historique du "compte client" de V. auprès
d'Y.________ indique de nombreux frais de rappel et de sommation relatifs
au paiement de ses primes d'assurance-maladie, entre 2005 et 2010.
B.Par courrier du 3 janvier 2010 à l'assureur-maladie, l'assuré a
expliqué ce qui suit:
"Suite à de nombreux entretiens téléphoniques ainsi que courrier
restés sans nouvelles de votre part et malgré mes oppositions répétées
à vos commandement de payer, je vous prie une dernière fois de
m'accorder une entrevue.
Comme je vous l'ai indiqué de nombreuses fois, vous êtes en
possession d'un contrat qui est un faux obtenu par un de vos
collaborateurs peu scrupuleux qui s'était permis de signer à ma place;
j'ai eu d'autres cas avec d'autres assurances pour lesquels plusieurs
procès ont eu lieu devant la justice de paix et qui ont été clos.
Afin de régler ces différents cas qui relèvent de la justice pénale je
vous prierai de m'accorder une entrevue et ce au plus vite".
Par lettre du 28 janvier 2010, l'assureur-maladie lui a répondu
qu'il lui était loisible de se présenter à sa réception selon sa convenance.
S'il souhaitait rencontrer la responsable du contentieux romand, il était
prié de prendre rendez-vous. L'assureur-maladie a précisé à l'assuré de se
munir de la preuve de son affiliation auprès d'un autre assureur ainsi que
-
5 -
de toutes les pièces qu'il affirmait détenir concernant la signature de son
contrat par un tiers.
Dans une notice interne relative à un entretien téléphonique
entre Y.________ et V.________, il est indiqué ce qui suit:
"S'est fait voler tous les documents dans sa voiture. Viendra mardi
9.2.2010 à 8h00. Tél PA mardi 9.2.10 à 8h15 A oublié. N'a pas reçu les
documents. Les a demandés et passera le mardi 10.2 en fin d'après-
midi".
Le 25 novembre 2010, l'assureur-maladie a envoyé à l'assuré
un "rappel LAMal" pour paiement de primes échues pour les mois
d'octobre et novembre 2010 ainsi que 10 francs de frais de rappel, pour
un montant total de 445 fr. 80. Il lui a imparti un délai de 10 jours pour
s'en acquitter.
Le 15 décembre 2010, l'assureur-maladie a envoyé à l'assuré
un nouveau "rappel LAMal" pour paiement de primes échues pour le mois
de décembre 2010, ainsi que 10 francs de frais de rappel, pour un
montant total de 227 fr. 90. Il lui a imparti un délai de 10 jours pour
s'acquitter de ce montant.
Par acte du 29 décembre 2010, l'assureur-maladie a mis en
demeure l'assuré pour un montant total de 703 fr. 70, comprenant les
deux montants précédants ainsi que 30 fr. de frais de sommation. Il lui a
imparti un délai de 30 jours pour s'en acquitter.
C.Le 31 janvier 2011, l'assureur-maladie a déposé une réquisition
de poursuite à l'Office des poursuites [...], pour 653 fr. 70 plus intérêt de
5% dès le 29 décembre 2010, plus 50 fr. de frais administratifs. Un
commandement de payer pour le même montant a été notifié le 10 février
2011 à l'assuré, contre lequel ce dernier a formé opposition totale.
-
6 -
Par décision du 23 février 2011, l'assureur-maladie a prononcé
la mainlevée de l'opposition, le solde dû par l'assuré à cette date s'élevant
à 753 fr. 70, frais du commandement de payer inclus, plus intérêt à 5%
l'an.
Par acte du 28 mars 2011, l'assuré a formé opposition à la
décision de mainlevée, concluant au maintien de l'opposition au
commandement de payer. Il a argué que la signature au bas de la
proposition d'assurance du 25 décembre 2004 n'était pas la sienne et
qu'un contrat ne pouvait pas constituer un titre de mainlevée si la
signature manuelle du poursuivi n'était pas apposée sur le document. Il a
expliqué que la comparaison de la signature sur la proposition d'assurance
et celle sur son permis de conduire permet de conclure que la première
n'était pas la sienne. Il a encore précisé avoir soulevé à de nombreuses
reprises la problématique de l'invalidité de la proposition d'assurance,
mais s'être toujours heurté à une fin de non recevoir de la part de
l'assureur-maladie et qu'il ne pouvait s'assurer ailleurs, alors qu'il n'avait
pas de couverture. Il a expliqué s'être acquitté des primes car il n'avait
pas le choix, cet élément ne pouvant pas être interprété comme une
ratification de la proposition d'assurance. Il a encore expliqué que son
conseiller en assurance, [...] avait déjà signé à son insu une proposition
d'assurance d'indemnité journalière LCA auprès de la société [...] et que
les autorités de mainlevée avaient reconnu que cette proposition
d'assurance n'était pas valable car la signature apposée sur ce document
n'était pas la sienne.
Par décision sur opposition du 30 septembre 2011, l'assureur-
maladie a rejeté l'opposition, constatant qu'il était fondé à requérir la
continuation de la poursuite pour le montant de 703 fr. 70, frais de
poursuite non compris, plus intérêts de 5% sur le montant de 653 fr. 50
dès le 29 décembre 2010. La décision sur opposition était fondée sur le
fait que l'assuré était obligé de s'acquitter de ses primes d'assurance-
maladie, qu'il ne s'était pas acquitté de ses primes des mois d'octobre à
décembre 2010 et que la procédure de recouvrement avait été respectée
en tous points. L'assureur relevait que même si l'assuré n'avait pas signé
-
7 -
la proposition d'assurance litigieuse, il avait eu connaissance de son
affiliation auprès d'Y.________ en 2005 déjà et qu'il n'avait pas contesté son
affiliation, mais qu'il s'était acquitté de ses primes jusqu'en juin 2008 et
avait réclamé des bulletins de versement. Pour Y., il ne faisait
aucun doute que V. était affilié auprès d'elle, partant que les
primes étaient dues et que la procédure de recouvrement à son encontre
était justifiée.
D.Par acte du 3 novembre 2011, V.________ a recouru contre la
décision sur opposition du 30 septembre 2011, concluant à sa réforme en
ce sens que l'opposition totale qu'il avait formée contre la poursuite n°[...]
soit définitivement maintenue. Il a en substance fait valoir que la signature
au pied de la proposition d'assurance du 25 décembre 2004 n'était pas la
sienne, qu'il n'avait au demeurant jamais vu ce document. Il a souligné le
fait que la proposition d'assurance avait été établie informatiquement le
25 décembre et que la personne qui avait apposé sa signature avait
indiqué la date du 24 décembre, ce qui tendait à démontrer que quelqu'un
avait imité sa signature. Dès lors, il estimait avoir été assuré contre son
gré et ne s'était pas rendu compte tout de suite de cette situation car
c'était son épouse, dont il était dorénavant divorcé, qui se chargeait des
paiements. Il a expliqué être intervenu téléphoniquement à plusieurs
reprises, ainsi que par écrit auprès de l'assureur-maladie, dès qu'il s'était
aperçu de cette situation. Il a encore argué qu'un contrat ne peut
constituer un titre de mainlevée que si la signature manuelle du poursuivi
était apposée sur le document, la mainlevée devant être refusée s'il était
établi au degré de la vraisemblance prépondérante que tel n'était pas le
cas.
Par réponse du 2 décembre 2011, l'intimé a conclut au rejet du
recours. Il a invoqué le fait que le recourant devait être au courant de son
affiliation auprès de lui puisqu'il l'avait contacté à ce sujet dès le 1
er
semestre 2005. L'intimé a encore souligné que le recourant n'avait
contesté son affiliation qu'en octobre 2008, en laissant entendre qu'il
n'avait pas lui-même signé la proposition d'assurance.
-
8 -
Invité à déposer sa réplique et après avoir été mis au bénéfice
de plusieurs prolongations de délai, le recourant n'a pas procédé.
E n d r o i t :
1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre sur la
partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent à
l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 LPGA),
lequel se trouve être celui du canton de domicile de l'assuré ou d'une
autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification
de la décision sur opposition attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été
déposé en temps utile; il satisfait en outre aux autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est
recevable en la forme.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure à
30'000 francs, la cause doit être tranchée par un membre de la Cour
statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.Le recourant conteste devoir à l'intimé le montant réclamé à
titre de primes, au motif que la proposition d'assurance du 25 décembre
2004 serait un faux et qu'il aurait été en définitive assuré auprès de
l'intimé à son insu.
-
9 -
a) En vertu de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse. En effet, l'un des buts principaux de la
LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la
population en Suisse. L'obligation de payer des cotisations est la
conséquence juridique impérative de l'affiliation à une caisse-maladie et
s'étend à toute la durée de celle-ci (RAMA 1971, p. 51). L'art. 4 al. 1 LAMal
consacre le libre-choix de l'assureur-maladie parmi ceux désignés à l'art.
11 LAMal.
b) Les art. 5 al. 3 et 9 Cst (Constitution fédérale de la
Confédération suisse du 18 avril 1999; RS 101) consacrent le principe de
la bonne foi pour tout l'ordre juridique et notamment aussi en droit des
assurances sociales. S'il découle de ce principe le devoir pour les
assureurs sociaux de se comporter correctement et consciencieusement
envers les assurés, il vise également le comportement de l'assuré vis-à-vis
de l'assureur: les assurés doivent aussi respecter le principe de la bonne
foi dans leurs relations avec les assureurs sociaux
(MAURER/SCARTAZZINI/HÜRZELER, Bundessozialversicherungsrecht, 3
e
éd.,
Bâle, 2009, n° 9 p. 49). Le principe de la bonne foi interdit en particulier
aux parties d'adopter un comportement contradictoire
(MAURER/SCARTAZZINI/HÜRZELER, op. cit. n° 10 p. 49). Par exemple, en vertu
du principe de la bonne foi, un assuré qui constate que l'assureur, à tort, a
rendu une décision qui ne respecte pas les formes prévues par la loi, ne
peut exiger qu'il rende une telle décision (comportant en particulier les
voies de recours) passé un délai raisonnable; la durée de ce délai dépend
des circonstances concrètes d'espèce et doit en même temps tenir compte
des principes de la confiance et de la sécurité du droit (ATF 104 V 162,
consid. 3).
c) En l'espèce, il n'est pas nécessaire de trancher la question
de savoir si la signature au bas de la proposition d'assurance du 25
décembre 2004 est celle du recourant, ou si comme le prétend ce dernier,
-
10 -
il s'agit d'un faux. En effet, selon les pièces du dossier, divers éléments
montrent qu'il a régulièrement été en contact avec l'intimé avant de
remettre en cause la validité de ce document en octobre 2008. En
particulier, il n'a pas contesté avoir signé lui-même la proposition
d'assurance du 31 décembre 2005, pour augmenter sa franchise à 2'500
francs, ni avoir reçu ou contesté les polices d'assurance établies en son
nom par l'intimé, en date du 30 décembre 2004 et du 12 janvier 2006; il a
eu divers entretiens téléphoniques avec l'assureur-maladie, lui demandant
notamment des bulletins de versement pour s'acquitter de ses primes
ainsi qu'au sujet de poursuites qui avaient été engagées à son encontre.
On remarquera également que le recourant a été invité à prendre rendez-
vous avec des collaborateurs de l'intimé ou a annoncé sa venue, sans
jamais donner suite. Même si, comme le prétend le recourant, c'était son
ex-femme qui gérait les paiements, on peine à imaginer qu'il ignorait être
assuré et que le paiement de ses primes a fait, à plusieurs reprise, l'objet
de sommations et de poursuites. Au demeurant, chaque époux représente
l'union conjugale pour les besoins courants de la famille pendant la vie
commune (art. 166 al. 1 CC [code civil suisse du 10 décembre 1907; RS
210]). Parmi ces besoins courants figurent notamment la conclusion de
contrats d'assurance-maladie et le paiement des primes (ATF 129 V 90).
Le recourant était donc représenté valablement par son épouse dans ses
contacts avec l'assurance-maladie. En outre, l'affiliation à une caisse-
maladie est obligatoire pour toute la population domiciliée en Suisse et le
recourant ne démontre pas avoir sollicité son affiliation auprès d'une autre
caisse-maladie. Ainsi, en contestant après plusieurs années la validité de
la proposition d'assurance du 25 décembre 2004, il adopte un
comportement contradictoire qui ne saurait être protégé. Il faut dès lors
retenir que le recourant est bel est bien assuré auprès de l'intimé et qu'il
est dès lors tenu de s'acquitter de ses primes d'assurance-maladie.
3.Reste à vérifier si le montant réclamé par l'intimé est conforme
au droit et si la procédure de recouvrement a été respectée, ces aspects
de la décision n'étant pas, en tant que tels, contestés par le recourant.
-
11 -
a) La législation applicable reste en principe celle qui était en
vigueur au moment de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié
juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 130 V 445,
consid. 1.2.1; ATF 125 V 466, consid. 1), soit en l'espèce 2010-2011.
b) ba) En vertu de l'art. 64a al. 1 LAMal (dans sa teneur en
vigueur jusqu'au 31 décembre 2011), lorsque l'assuré n'a pas payé des
primes ou des participations aux coût échues, l'assureur lui envoie un
rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours en attirant son attention sur
les conséquences qu'il encourt s'il n'effectue pas ses paiements dans ce
délai. Selon l'art. 105b OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31
décembre 2011), les primes et les participations aux coûts de l’assurance
obligatoire des soins échues et impayées doivent faire l’objet, dans les
trois mois qui suivent leur exigibilité d’une sommation écrite qui sera
précédée d’au moins un rappel et qui sera distincte de celles portant sur
d’autres retards de paiement éventuels. Avec la sommation, il doit
impartir à l’assuré un délai de 30 jours pour remplir son obligation et
attirer son attention sur les conséquences qu’il encourt s’il n’effectue pas
le paiement (al. 1). Si l’assuré ne s’exécute pas dans le délai imparti,
l’assureur doit mettre la créance en poursuite dans les quatre mois qui
suivent, de manière distincte des autres retards de paiement éventuels
(al. 2). Par ailleurs, les caisses-maladie sont habilitées à lever elles-mêmes
les oppositions éventuelles aux commandements de payer, par une
décision sujettes à opposition, selon l'art. 52 LPGA (ATF 107 III 60; ATF 121
V 109; ATF 125 V 266, consid. 6c).
bb) En vertu de l'art. 105a OAMal, le taux des intérêts
moratoires pour les primes échues selon l’art. 26 al. 1 LPGA s’élève à 5%
par année. Le dies a quo de l'intérêt moratoire est fixé au lendemain de
l'échéance de la prime mensuelle concernée (selon l'art. 90 al. 1 OAMal,
les primes doivent être payées d'avance et en principe tous les mois) et
court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné
(art. 7 al. 2 OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie
générale du droit des assurances sociales; RS 830.11]).
-
12 -
bc) Selon l'art. 105b al. 3 OAMal, lorsque l’assuré a causé par
sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en
temps opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée,
des frais administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l’assuré. En cas de retard
dans le paiement des primes, la faute de l'assuré ne peut pas être
présumée (GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations
de l'assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 233). Selon la
jurisprudence, il y a néanmoins faute de l'assuré lorsque, par son
comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter
à payer des cotisations (ATF 125 V 276; TFA K 28/02 et K30/02 du 29
janvier 2003, consid. 6).
c) ca) En l'espèce, il est établi que le recourant n'a pas payé
les primes d'assurance-maladie échues des mois d'octobre à décembre
2010, ce qui représente un total de 653 fr. 70, le montant de la prime
mensuelle étant de 217 fr. 90.
cb) Les intérêts moratoires réclamés peuvent être alloués
comme requis.
cc) L'art. 17.1 des Conditions générales d'Y.________ prévoit
que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et
d'établissement de la mise en demeure, à raison, respectivement, de 10
fr. et de 30 fr. C'est donc à juste titre que l'intimé a mis les frais des deux
rappels et de la mise en demeure, pour un total de 50 fr., à charge du
recourant, ce montant paraissant approprié au vu des circonstances.
cd) Quant aux frais de commandement de payer, qui se
montent en l'occurrence à 50 fr., ils suivent le sort de la poursuite (art. 68
LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite;
RS 281.1], voir notamment JdT 1974 II 95, avec note de P.-R. Gilliéron; JdT
1979 II 127; cf. aussi RAMA 5/2003 n° KV 251 p. 226 c. 4), et ne font donc,
à juste titre, pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
-
13 -
d) S'agissant de la procédure de recouvrement, elle n'est pas
contestée par le recourant.
4.Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, est
rejeté. Le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a LPGA), ni
dépens.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 3 novembre 2011 par V.________ est
rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 30 septembre 2011 par
Y.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-V.________d,
-Y.________s,
-Office fédéral de la santé publique,
-
14 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :