Social insurance appeal declared inadmissible for lack of opposition

CASSO ze11-013243-am1011-432011/2011Tribunal Cantonal / Câmara de Seguros Sociais24 de mai. de 2011Dismissed

Abrir fonte

Extraído pela Omnilex

Resumo Omnilex

The insured challenged a health insurer's refusal to pay for dental treatment directly before the Vaud cantonal social insurance court. The court held that the insurer's letter, even if it qualified as a decision, had first to be attacked by opposition under the LPGA before any judicial appeal could be filed. Because no opposition decision existed and there was no formal denial of justice, the appeal was premature and inadmissible. The court decided the matter without further exchanges of written submissions and ordered no court fees or party costs.

Sumário Omnilex

Art. 52 al. 1 LPGA; Art. 56 LPGA; judicial appeal is admissible only against an opposition decision, or, exceptionally, in case of formal denial of justice. A direct appeal against an insurer’s decision is inadmissible where the party has not first exhausted the opposition procedure. The mere assertion that the underlying letter is a decision within the meaning of Art. 49 LPGA does not dispense with the opposition requirement. In the absence of an appealable decision and absent any formal denial of justice, the court must decline to enter into the merits (consid. 2).

Texto completo

404 TRIBUNAL CANTONAL AM 10/11 - 43/2011 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S


Décision du 24 mai 2011


Présidence de M. D I N D , juge unique Greffière:MmeBarman


Cause pendante entre : T., à Orbe, recourant, et V., à Martigny, intimée.


Art. 52 al. 1 LPGA

  • 2 - Vu la lettre du 23 février 2011 de V.________ (ci-après: la caisse), refusant à T.________ (ci-après: l'assuré), au titre de l'assurance- maladie obligatoire de soins, la prise en charge de soins dentaires, vu le recours déposé par l'assuré le 5 avril 2011 auprès de la Cour des assurances sociales, qui conclut à la prise en charge par la caisse du traitement dentaire, Attendu que la loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1 er

janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD), que, compte tenu de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000 fr., le juge unique est compétent pour connaître du présent litige (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD), qu'aux termes de l'art. 49 al. 1 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord, que, d'après l'art. 49 al. 3, 1 ère phrase, LPGA, les décisions indiquent les voies de droit, que, selon l'art. 52 al. 1 LPGA, les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure,

  • 3 - qu'aux termes de l'art. 56 LPGA, les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours (al. 1), le recours pouvant aussi être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition (al. 2), qu'un recours est, par conséquent, irrecevable s'il n'est pas dirigé contre une décision sur opposition rendue antérieurement par l'assureur (art. 52 LPGA), hormis l'hypothèse du déni de justice formel (art. 56 al. 2 LPGA), qu'en l'espèce, la lettre du 23 février 2011 de la caisse, au cas où il s'agit d'une décision au sens de l'art. 49 al. 1 LPGA, aurait dû préalablement faire l'objet d'une opposition au sens de l'art. 52 al. 1 LPGA avant d'être déférée à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qu'il y a dès lors lieu de constater qu'aucune décision susceptible de recours n'a été rendue et qu'il ne s'agit en outre pas d'un déni de justice formel, que le recours est donc prématuré, faute d'épuisement des voies de droit, et doit par conséquent être déclaré irrecevable, sans autre échange d'écriture ni mesures d'instruction (art. 82 LPA-VD, applicable par analogie en vertu de l'art. 99 LPA-VD), que la présente décision est rendue sans frais et qu'il ne se justifie pas d'allouer des dépens au recourant débouté (art. 61 let. a et g LPGA). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e :

  • 4 - I. Le recours est irrecevable. II. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens. Le juge unique : La greffière : Du La décision qui précède est notifiée à : -T.________ -V.________ -Office fédéral de la santé publique par l'envoi de photocopies. La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :

Palavras-chave

social insuranceinadmissibilityoppositionexhaustion of remediesdental treatmenthealth insurancecourt costs

Extraído pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether the appeal against the insurer's letter was admissible without a prior opposition decision.

Decisão extraída

The appeal was premature and inadmissible because no appealable opposition decision had been issued, and the case did not involve a formal denial of justice.

Fundamentação extraída

Under the LPGA, an insurer's decision must first be challenged by opposition before judicial appeal, except where a formal denial of justice is alleged. Since the insured appealed directly against the insurer's letter, the prerequisite of exhaustion of remedies was missing.

Continue sua pesquisa no ChatGPT ou Claude

Conecte o Omnilex para pesquisar o corpus jurídico pelo seu assistente de IA.