Composition : MmeF A V R O D , présidente
MM. Pellet et Rouleau, juges
Greffière:MmeMatile
Parties à la présente cause :
C.________ et B.G., parties plaignantes, assistés par Me Joël Crettaz,
conseil de choix à Lausanne, appelants,
Ministère public, représenté par le Procureur du Ministère public central,
Division affaires spéciales, contrôle et mineurs, appelant,
et
L., prévenue, assistée par Me Jean-Christophe Diserens, défenseur
de choix à Lausanne, intimée,
I.________, prévenue, assistée par Me Jacques Michod, défenseur de choix à
Lausanne, intimée.
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de laryngite et prescrit un humidificateur pour la gorge et, en cas de
fièvre, la prise de "Méfenacid" et de "Dafalgan".
Durant la journée du mardi 12 mai 2009, l'enfant a à nouveau
eu de la fièvre. Elle en avait encore le mercredi 13 mai 2009 en début de
matinée (40° C). Vers 09h15, elle a eu des convulsions et a vomi. Vers
09h40, B.G.________ et C., père de A.G., l'ont amenée en
urgence au cabinet du Dr V.. Le pédiatre a été informé de
l’évolution de l’état de l’enfant et le contrôle de sa température a révélé
un état hautement fébrile (40°C). A.G. présentait un état général
diminué, des mouvements spastiques de l'hémiface gauche, avec des
clignements des paupières à l'œil gauche, des mouvements tonico-
cloniques des membres inférieur et supérieur gauches. Le Dr V.________ a
fait administrer à l'enfant du "Paracétamol" et des compresses fraîches sur
le front et les jambes. Peu après, A.G.________ a eu de nouvelles
convulsions. Le Dr V.________ lui a alors fait administrer du "Diazépam
intrarectal" et a fait appeler le SMUR. Dans son dossier, le Dr V.________ a
indiqué les diagnostics d'otite moyenne aiguë gauche et de convulsions
focales atypiques secondaires à une infection bactérienne (P. 41). Il a
également porté en marge de ces diagnostics les mentions "Méningite?"
"Abcès?", sans néanmoins en faire part ni aux parents, ni au SMUR.
Le SMUR est arrivé au cabinet du Dr V.________ à 10h02, pour
en repartir avec l'enfant à 10h23 et arriver à l'Hôpital T.________ à 10h32.
Le Dr V.________ a communiqué aux médecins du SMUR, soit la Dresse [...]
et le Dr Z., superviseur, que A.G. lui avait été amenée
dans un état hautement fébrile, qu’elle avait convulsé au cabinet, qu’elle
présentait un signe de surinfection avec une otite moyenne aiguë gauche,
et que l’administration de "Diazépam" n’avait pas permis de stopper la
crise (PV aud n° 2, l. 101 ss). Le SMUR a alors pris en charge l'enfant.
A.G.________ a eu un apport d'oxygène et du "Rivotril", un anticonvulsif, lui
a été administré, ce qui a permis de stopper la crise. Le dossier des
ambulanciers ne porte pas la mention d'une éventuelle méningite (cf. P.
37).
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b) Admise mercredi 13 mai 2009 à 10h32 au Service des
urgences de l'Hôpital T., A.G. y est restée jusqu'à 11h40
sous la garde de la Dresse D., médecin assistante, qui a vu et
entendu les parents de l'enfant et pris connaissance de ce que le pédiatre
et les médecins du SMUR avaient constaté, soit que A.G. avait
présenté une convulsion fébrile avec déviation de la bouche. Elle a
également constaté l’otite. Elle a déclaré qu'elle n'avait pas pensé à une
méningite. Aucun autre examen particulier complémentaire n'a été
ordonné. Lors de son admission aux urgences, A.G.________ était endormie.
Sa fièvre était tombée à 38.5°C. Quand elle s'est réveillée, environ 15
minutes plus tard, une paralysie de la commissure labiale gauche
subsistait mais l'enfant bougeait le front et clignait des yeux. Le test de
Glasgow était à 14.
c) Le mercredi 13 mai 2009 à 11h40, A.G.________ a été
admise au Service de pédiatrie de l'Hôpital T., où elle est restée
jusqu'au jeudi 14 mai 2009 à 07h00 sous la responsabilité des Dresses
I., médecin cadre et superviseur, responsable des urgences
pédiatriques, de la pédiatrie, de la salle d'accouchement et de la
maternité du 13 mai à 08h00 au 14 mai à 08h00, et de L.,
médecin cheffe de clinique adjointe durant la journée du 13 mai jusqu’à
17h00, ainsi que des médecins assistantes E., D.________ et
R.________
A.G.________ a été accueillie en pédiatrie par la Dresse
E., avec le diagnostic de "convulsion focale dans un contexte
fébrile", sans récupération complète. Lors de son entrée dans le service, la
prise en charge de l'enfant a été discutée par les Dresses I.,
L., E. et D.. A ce moment-là, la méningite a été
évoquée (PV aud. n° 6, l. 68 ss, PV débats, p. 5). A la fin de la discussion
concernant sa prise en charge, l'enfant a encore été vue par les Dresses
L. et E.________. Son hospitalisation a été décidée avec, comme
diagnostic, "convulsions fébriles complexes avec récupération
neurologique prolongée mais totale" et, comme soins, une surveillance de
type "soins continus" (monitoring cardiaque et de saturation de l'oxygène
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dans le sang) et un contrôle des paramètres vitaux "aux heures" (PV aud.
n°9, l. 117 ss). Le graphique de surveillance figurant au dossier (P. 137)
atteste de cette surveillance (contrôle de la fréquence cardiaque, de la
saturation d'oxygène dans le sang, de la fréquence respiratoire, de la
température, de la tension artérielle, de l'état général de l'enfant; PV aud.
n°9, 124 ss). En parallèle, une surveillance neurologique régulière a
également été mise en place (PV débats, pp. 3 et 5). Selon la Dresse
I., le diagnostic différentiel était "tout diagnostic qu'on évoque au
moment des convulsions fébriles de l'enfant, qu'elles soient simples ou
complexes" (PV aud n° 9, l. 81 ss). Une prise de sang a été ordonnée. Les
résultats des analyses, connus à tout le moins avant 14 heures,
indiquaient dans le sang des taux de leucocytes (globules blancs) et de
CRP (protéine C Réactive) élevés, respectivement 25.3 G/L de leucocytes
et 54 mg/L de CRP. L’enfant présentait également une tachypnée
(accélération du rythme respiratoire) persistante et une tachycardie
(accélération du rythme cardiaque) intermittente.
Il a également été décidé de demander un avis au Service de
neuro-pédiatrie du Centre Hospitalier B.. Entre 13h15 et 14h30, la
Dresse E.________ a ainsi eu deux contacts téléphoniques avec le Dr
F., alors Chef de clinique au Service de neuro-pédiatrie du Centre
Hospitalier B.. Le cas lui a été présenté et les résultats de la prise
de sang, avec une CAP de 50, communiqués. Le Dr F.________ a envisagé
le diagnostic différentiel suivant: méningite, hémorragie intracrânienne,
convulsions fébriles complexes sur infection extra neurologique et
convulsion sur une malformation cérébrale décompensée par une infection
extra neurologique. Il a recommandé, sur la base des éléments qui lui
avaient été communiqués oralement, une surveillance de l'enfant et, en
cas de crise ou de modification de son état, une alerte au Service de
neuro-pédiatrie du Centre Hospitalier B., ainsi qu’une consultation
au Centre Hospitalier B. dans un délai de 24 à 48 heures. Entendu
par le procureur, le Dr F.________ a déclaré qu'au vu de la lecture qui lui
était faite du "dossier patient ambulatoire" entre 14h30 et 16h30, la
récupération n'était pas totale mais montrait en plus une aggravation
nette par rapport à l'état qui lui avait été décrit précédemment. Si on avait
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pris la peine de le rappeler, deux heures plus tard, la situation aurait selon
lui été différente et il aurait fallu reconsidérer le diagnostic du matin.
L'enfant aurait dû pouvoir bénéficier d'un transfert en soins intensifs de
pédiatrie et d'une antibiothérapie (PV aud. n° 11, l. 211 ss).
Après ces téléphones, la prise en charge de l'enfant par le
Service de pédiatrie n'a pas été modifiée.
A 15h30, A.G.________ a vomi un biberon de lait et restait
d'humeur "grincheuse". La Dresse L.________ a procédé à ce moment-là à
un examen clinique neurologique complet de l’enfant, qu'elle a jugé
rassurant. L'enfant ne présentait pas de signes focaux, pas d'asymétrie.
Elle réagissait, ne se laissait pas examiner, se saisissait par exemple du
marteau réflexe. L'état de conscience était maximal (Glasgow 15). Il n'y
avait pas de signes méningés. Si elle était assise, elle cherchait à se
coucher et à prendre sa lolette et son doudou. Au cours de l'examen,
A.G.________ a à nouveau vomi. De plus, sa fréquence respiratoire était un
peu élevée. Au terme de l'examen, la Dresse L.________ a ordonné un
remplissage, étant donné que l'enfant venait de vomir et qu'elle avait déjà
vomi le matin. La poursuite de la surveillance telle que précédemment a
été prévue (cf. P. 9; PV aud. n° 8, l. 129 ss).
A 16h30, A.G.________ a encore vomi. Durant la fin de l'après-
midi, elle a alterné entre les moments d'éveil et ceux où elle était
endormie. La tachypnée et la tachycardie ont persisté malgré une thérapie
de volume. La température corporelle de l'enfant était de 36°C à 18h30.
Vers 21h00, A.G.________ a été remise à la Dresse R.,
médecin de garde pour la nuit, avec comme diagnostic "convulsions
fébriles dans un contexte de virose, avec récupération complète et état
stable". Elle était endormie mais toujours tachypnéique. La Dresse
R. n'a vu qu'un enfant endormi jusqu'à la convulsion de 2 heures
du matin. Vers 24h00, un encombrement nasal a été constaté et
l'administration de sérum physiologique ordonnée.
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Au niveau infirmier, A.G.________ a été prise en charge par les
infirmières H.________ le 13 mai de 11h40 jusqu'à 20 heures et J.________
durant la nuit. Entendue par le Procureur, H.________ a confirmé qu'elle
était chargée des contrôles vitaux aux heures (PV aud. n°4, l. 65 s.).
L'infirmière a décrit une enfant assez fatiguée, qui dormait de longs
moments et qui, lorsqu'elle était réveillée, avait un bon contact visuel
mais était grincheuse (PV aud. n° 4, l. 68 et 77 ss). H.________ a constaté
que la respiration de l'enfant était trop rapide (PV aud. n° 4, l. 85 et 88),
ce dont elle a avisé la Dresse L.. Elle a aussi constaté une très
légère parésie faciale lorsque A.G. a été admise dans le service de
pédiatrie (PV aud. n° 4, l. 135). Vers 19h30, H.________ a remis l'enfant à
sa collègue J., en lui disant qu'il fallait surveiller A.G.,
qu'elle présentait des convulsions atypiques et qu'elle avait une probable
virose comme elle avait eu des diarrhées et des vomissements (PV aud.
n°3, l. 53 ss; PV aud. n°4, l. 97). La feuille d'évolution tenue par les
infirmières ne comporte aucune indication sur l'état de l'enfant entre
11h40 - moment de son entrée dans le service où il est constaté qu'elle
est bien réveillée et afébrile - et 20 heures.
Le jeudi 14 mai 2009 vers 02h00, A.G.________ a une nouvelle
fois présenté des convulsions avec une asymétrie des mouvements et un
hémicorps gauche inerte. L'administration de "Stesolid intrarectal" a été
ordonnée, ce qui est resté sans effet. La Dr R.________ a appelé la Dresse
I.________ à son domicile, qui, vers 02h30-03h00, a ordonné
l’administration de "Diazépam" pour stopper la crise épileptique et le
contrôle de l’évolution de l’état de l’enfant. L’administration du
médicament ayant eu un effet sur la crise, mais sans récupération, elle a
ensuite demandé à la Dresse R.________ de prendre contact avec le CHUV
ou les HUG en vue d’un transfert de l’enfant dans un de ces deux hôpitaux
universitaires. Cette dernière décision impliquant l’obligation pour le
médecin-cadre de se rendre à l’hôpital pour une évaluation avant
transfert, la Dresse I.________ s’est rendue de son domicile privé à l’Hôpital
T.________ où elle est arrivée une quinzaine de minutes plus tard, vers
03h45. Un examen neurologique a révélé des signes d'asymétrie
pupillaire, des mouvements saccadés du membre supérieur droit,
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l'absence de mouvements à gauche et un trouble de l'état de conscience
(Glasgow à 9/10). Un scanner cérébral, qui a pu être effectué vers 04h45,
a mis en évidence des lésions cérébrales. Entre 05h30 et 06h00, la Dresse
A.G.________ a ordonné une nouvelle prise de sang et l'administration
d'antibiotiques (Rocephin) à dose méningée.
Le jeudi 14 mai 2009 vers 07h00, A.G.________ a été
transportée au Centre Hospitalier B.________ par la Rega. Dans la matinée
une craniectomie de décompression a été pratiquée, qui a permis de
constater la présence d'une méningite importante avec la présence
d'abcès. A.G.________ est décédée au Centre Hospitalier B.________ dans la
soirée du vendredi 15 mai 2009 d'une méningo-encéphalite à
pneumocoques.
d) Au dossier de l'Hôpital T.________ figure la mention
"Attention : même si DD le plus probable convulsion dans contexte
infection virale, si moindre doute ou péjoration penser à DD
encéphalite/néoplasie/méningite, etc. et avertir I.". C'est la Dresse
E. qui a porté cette mention au dossier pour l'équipe de nuit, sur
les instructions de la Dresse L.________ (cf. P. 9; PV débats, p. 3 i.f.).
3.a) Le 30 septembre 2009, le Dr Karim Boubaker, Médecin
cantonal, au nom du Service de la santé publique de l’Etat de Vaud, a
mandaté le Dr M.________ pour mener une expertise ayant pour objectif
premier de mettre en évidence les problèmes survenus dans la prise en
charge de A.G.________ depuis la première consultation chez le pédiatre
jusqu’à son décès au Centre Hospitalier B.________ (cf. P 11/23); lors de
son audition comme témoin aux débats de première instance, le Dr
M.________ a précisé que le but de l’expertise qui lui avait été confiée était
de répondre aux questions que le Médecin cantonal se posait dans ce cas
et de proposer des améliorations, dans la prise en charge des enfants, de
manière globale; ainsi, le but de son rapport était de mettre en lumière
certains faits mais surtout d’améliorer la prise en charge des enfants au
niveau pédiatrique (cf. jgt, p. 48). Le Dr M.________ a déposé son rapport le
7 janvier 2010 (cf. P. 5); il a indiqué que son expertise se basait sur l’étude
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du dossier médical de la patiente, sur certains éléments issus des divers
entretiens et sur certains éléments de la littérature dans son état actuel
(cf. P. 5, p. 2); à l’audience de première instance, il a précisé qu’il avait en
particulier rencontré les parents de A.G., le Dr V., les
Dresses L., I., le Dr Q.________ - chef du service de
pédiatrie de l’Hôpital T.________ -, et la Dresse W.________ du Centre
Hospitalier B.________ (cf. jgt, p. 48 s.).
b) En sa qualité de membre du Conseil de santé du canton de
Vaud, le Procureur général a pris connaissance du rapport du Dr M.________
et, le 10 août 2010, il a dénoncé les médecins responsables de la prise en
charge de l’enfant pour homicide par négligence (cf. P. 4).
c) En cours d’instruction, une expertise judiciaire a été confiée
au Professeur A., docteur en médecine, directeur et médecin-chef
de la Clinique universitaire pédiatrique [...], qui a déposé son rapport le 29
février 2012 (cf. P 74/2 et 74/3 pour la traduction, à laquelle il sera fait
référence dans le présent jugement). S’agissant du processus suivi pour
effectuer son expertise, le Professeur A. a expliqué qu’il avait
étudié tous les documents reçus; il s’était fait aider par des personnes de
langue française en cas d’incompréhension; il avait consulté la littérature
médicale lorsqu’il avait des hésitations; ensuite il avait répondu aux
questions; il n’avait eu aucun contact avec le Centre Hospitalier B.;
le rapport du Dr M. figurait dans le dossier qui lui avait été remis; il
n’avait pas eu connaissance du procès-verbal de l’audition du Professeur
W.________ mais avait eu connaissance du procès-verbal d’audition du Dr
F.; il y avait trois dossiers médicaux, à savoir celui du Conseil de
santé, celui de l’Hôpital T. et celui du Centre Hospitalier B.;
il avait tout lu une, deux fois; il avait inscrit sur une feuille tout le
déroulement; le dossier du Centre Hospitalier B. était le moins
important parce que cela concernait des faits "ultérieurs"; il avait essayé
de trouver des données originales et non pas des interprétations
contenues dans les rapports, les originaux des analyses du laboratoire, le
rapport du SMUR, les rapports des soignants (cf. PV aud. n° 13 l. 333 ss); à
l’audience, il a ajouté qu’il n’avait pas eu connaissance de la lettre du
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23 -
Dr N.________ (cf. PV jgt, p. 43); il a confirmé qu’il avait établi son expertise
sur la seule base du dossier écrit qui lui avait été remis sans avoir entendu
les Dresses L.________ et I., ni les parents de A.G. (cf. PV
jgt, p. 44).
d) De son côté, I.________ s'est adressée au Dr N.,
médecin-chef à l’Hôpital H. depuis une vingtaine d’années,
également responsable des urgences pédiatriques dans cette structure et
chargé de formation et d’enseignement dans le domaine de la pédiatrie
générale et aux urgences, à qui elle a formulé plusieurs questions écrites,
par l'intermédiaire de son défenseur. En réponse à cette demande, le Dr
N.________ a émis un avis écrit le 27 novembre 2012 (cf. P. 105/2); il y était
notamment indiqué qu’il avait reçu le dossier médical de l’Hôpital
T., le rapport du SMUR et les deux expertises médicales du Dr
M. et du Professeur A.. Entendu lors des débats de
première instance, le Dr N. a précisé qu’il connaissait les deux
prévenues depuis très longtemps, dans la mesure où elles faisaient partie
des multiples collègues qui avaient été formées dans son département de
pédiatrie (cf. PV jgt, p. 29). S’agissant du contexte dans lequel son courrier
du 27 novembre 2012 avait été rédigé, il a exposé qu’il l’avait fait sur
demande de la Dresse I.; il n’avait pas eu avec elle une longue
discussion par rapport à la situation; elle était venue lui en parler et lui
avait expliqué le contexte de l’affaire - qu’il ne connaissait que par les
médias - et la situation dans laquelle elle se trouvait avec sa collègue; elle
lui avait demandé une forme d’aide, aussi sur suggestion de son avocat,
dont il avait reçu un questionnaire quelques jours après; il a encore
déclaré qu’il était au centre de la formation des médecins du canton et
qu'il connaissait les prévenues depuis très longtemps mais que, cela étant,
il n’avait pas de relation d’amitié particulière avec elles; quand il avait été
contacté par la Dresse I., il avait suggéré de faire une expertise
externe selon un canevas plus conséquent (cf. PV jgt, p. 36); il avait
conscience du fait que le travail qu’il avait fourni avait un caractère partiel
et il ne prétendait pas avoir procédé à une expertise; il n’avait pas lu le
procès-verbal d’audition du Professeur A.________ devant le procureur (cf.
PV jgt, p. 37); si son rapport était certes partiel, il n’était en revanche pas
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24 -
partial et il ne s’agissait nullement d’un rapport de complaisance (cf. PV
jgt, p. 38).
4.a) Invité à se prononcer sur la prise en charge de A.G.________
lors de son admission à l'Hôpital T., le Professeur A. a
estimé que les médecins responsables n’avaient pas mis en œuvre tout ce
qui était possible de faire lors d’un soupçon de méningite bactérienne,
mais qu’il était plus difficile de répondre à la question de savoir si lesdits
médecins avaient omis des mesures qui auraient dû être nécessairement
prises lors de l’admission. Il a relevé que le fait que l’état de A.G.________
s’était amélioré spontanément et considérablement (disparition de la
paralysie de l’hémiface gauche, réveil, comportement joueur) en quelques
heures seulement, pourrait parler contre l’hypothèse d’une omission des
médecins mais qu’en revanche, celle-ci pouvait être défendue, compte
tenu des valeurs sanguines (leucocytose, CRP) qui étaient compatibles
(mais pas probantes) avec une infection bactérienne et compte tenu du
fait que malgré la diminution de la fièvre, l'enfant présentait toujours une
tachycardie et une tachypnée indiquant un pré-choc et qui étaient
également compatibles avec une infection bactérienne, mais non avec une
banale infection virale; dès lors, un comportement prudent, visant la
sécurité et cherchant à éviter le pire (worst case scenario) aurait donc
exigé la prise des mesures d’urgence susmentionnées (formule sanguine,
CRP, hémoculture, antibiotique empirique, CT/MR, éventuellement
ponction lombaire) (cf. P 74/3 R. ad Q. 4); l'expert a également souligné
que l'administration de benzodiazépines (Diazépam, Clonazepam) avant
l'admission à l'hôpital ainsi que l'état ictal/post-ictal de A.G.________
avaient rendu l'évaluation des signes cliniques d'une méningite
probablement plus difficile. Ainsi, en cas de doute, un médecin
expérimenté prenait en considération le diagnostic le moins favorable, à
savoir, in casu, la possibilité d’une méningite bactérienne (cf. P 74/3 R. ad
Q. 5 in fine). Le Professeur A.________ a également exposé qu’à partir du
moment où le diagnostic d’une méningite bactérienne avait été pris en
considération, il aurait dû être exclu idéalement au moyen de la procédure
suivante : prise de sang en urgence, puis Rocephin i.v., puis imagerie
médicale (CT/MR), puis (au vu du résultat des CT/MR) une ponction
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lombaire ou un transfert d’extrême urgence dans un hôpital important
pourvu d’un secteur de médecine interne pédiatrique et de chirurgie
neurologique; l’expert a noté qu’il s’agissait d’un tableau idéal et qu’il
était toujours plus difficile d’appliquer cette séquence rapidement dans un
petit hôpital; il a relevé qu’en outre, l’amélioration apparente de l’état
neurologique de A.G.________ après le premier épisode était très
inhabituelle pour une méningite bactérienne (spécialement la récupération
d’un état normal de conscience) et que cette évolution avait probablement
amené l’équipe des médecins à attendre, "ce que l’on peut comprendre",
au vu de l’absence d’un algorithme (sic) imposant aux médecins une
procédure à suivre (cf. P 74/3 R. ad Q. 16; cf. également PV aud. 13, l. 287
s.). Quoi qu'il en soit, selon l'expert, l'amélioration de l'état de santé
durant la période du 13 mai de 12h à 24h n'était pas satisfaisante: la
tachypnée inexpliquée et la tachycardie changeante avaient persisté
malgré une thérapie de volume. L'état instable avait donc globalement
persisté, bien que l'état neurologique de l'enfant se fût apparemment
amélioré (P. 74/13, R. ad Q. 9). De l'avis de l'expert, même si l'état de
A.G.________ paraissait stable, trois autres problèmes persistaient: la
tachypnée ainsi que le status fébrile depuis 4 jours (malgré plusieurs
administrations de fébrifuges [PV aud. 13, l. 267 ss], accompagné de
paramètres d'infection élevés dans le sang qui n'avaient pas été identifiés
et protocolés. Ces résultats auraient nécessité une réévaluation avec une
recherche centrée sur la découverte d'un foyer d'infection bactérienne
(répétition des analyses de laboratoire, examen d'urine, radiographie du
thorax, administration empirique d'antibiotique). Le diagnostic retenu était
donc au moins incomplet et une exploration de la tachypnée et des
valeurs de pouls élevées, ou correspondant au moins aux valeurs élevées
sur l'échelle des valeurs normales, n'a pas été effectuée (P. 73/4, R. ad. Q.
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26 -
dans moins que 1% des cas accompagnée de convulsions fébriles
complexes (idem); à charge, il convenait de dire qu’une antibiothérapie
i.v. avec par exemple Rocephin se serait imposée dans le cas de
A.G.________ compte tenu du fait que l’examen sanguin avait révélé des
signes d’une infection et d’un état de pré-choc, et ceci même si elle
n’avait pas eu de convulsions fébriles complexes (idem); d’autre part, il
fallait prendre en considération l’existence d’explications alternatives,
notamment le fait qu’au cours de l’après-midi du 13 mai 2009, l’évolution
neurologique était temporairement extraordinairement bonne et que
l’Hôpital T.________ ne disposait apparemment pas de guidelines internes
recommandant pour ce cas de figure une procédure à suivre, précisant
que ce style de guidelines était spécialement important pour le médecin
inexpérimenté et visaient, en règle générale, à éviter le "worst case
scenario"; il a expliqué qu’il identifiait ici une faute du système dans le
déroulement des processus à l’Hôpital T.________ et que, par conséquent, il
estimait qu’il n’y avait pas de violation des règles de l’art médical que les
experts pourraient invoquer; en revanche, il y avait eu violation d’un
devoir de diligence individuelle, compte tenu du fait que le diagnostic
correct avait été évoqué a priori, mais n’avait finalement pas été
investigué de manière conséquente, respectivement n’avait finalement
pas été exclu, précisant que l’exclusion d’une méningite bactérienne dans
le cadre de la médecine d’urgence pédiatrique relevait de la plus grande
priorité, qu’elle était enseignée dans les universités ainsi que dans le
cadre de la formation du médecin visant à devenir spécialiste en pédiatrie
et en médecine de l’adolescent FMH et était généralement reconnue
nécessaire, comme mentionné ci-dessus, par la littérature (cf. P 74/3 R. ad
Q. 18); ainsi, selon le Professeur A., on pouvait reprocher aux deux
médecins responsables les Dresses I. et L.________ une violation du
devoir de diligence compte tenu du fait qu’elles n’avaient pas
immédiatement investigué, respectivement exclu, la "méningite
bactérienne" dont faisait état le diagnostic différentiel; l’expert a ajouté
qu’il supposait que les deux médecins avaient procédé à leurs évaluations
respectives de bonne foi dès lors qu’elles avaient investigué dans chaque
cas un diagnostic également possible; pour cette raison et compte tenu de
l’absence de guidelines nationales ou internationales prévoyant une
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27 -
procédure à suivre en cas d’épisodes fébriles complexes, on ne pouvait
pas parler d’une violation des règles de l’art médical à son avis (cf. P 74/3
R ad Q. 19).
Certaines précisions doivent être mentionnées spécifiquement
au sujet des prémisses sur lesquelles le Professeur A.________ s’est fondé.
L’expert a estimé que les valeurs sanguines (leucocytose et CRP) étaient
compatibles avec une infection bactérienne (cf. P. 74/3 R. ad Q 4); lors de
son audition en cours d’enquête, à la question de savoir s’il était vrai
qu’après une convulsion prolongée, il était fréquent de trouver une
leucocytose, il a répondu que oui, cela pouvait arriver, qu’un état fébrile
était fréquemment associé à une convulsion prolongée et que l’enfant
avait aussi bien une convulsion qu’une infection qui provoquaient de la
fièvre; il était donc impossible au médecin de dire de cas en cas que la
leucocytose découlait de la convulsion prolongée ou de l’infection; par
ailleurs les infections aux pneumocoques bénignes, par exemple une otite,
montraient une CRP normale qui allait jusqu’à 100; les infections graves et
invasives à pneumocoques donnaient des valeurs beaucoup plus élevées
de 150 à 300, pour autant que l’enfant survive à cet état; il arrivait que
chez l’enfant, l’infection à pneumocoque invasive soit tellement fulgurante
qu’elle ne laisse pas à la CRP le temps de monter; il était exact qu’au
troisième jour d’un état fébrile, une CRP à 54 n’était pas spécifique d’une
surinfection bactérienne (cf. PV aud. n° 13, l.168 ss). Aux débats, l'expert
a précisé que c'était l'analyse de l'ensemble des symptômes qui donnait
une indication à une thérapie empirique par antibiotiques, à quoi s'ajoutait
encore l'âge du patient, ceux âgés de moins de 24 mois ayant un risque
beaucoup plus élevé pour des infections bactériennes invasives. Pour cette
raison, un traitement empirique était très important avant de poser un
diagnostic précis et définitif (cf. PV jgt, p. 44).
Enfin, à la question de savoir si la méningite aurait pu ou dû
être diagnostiquée avant le décès et, partant, si le décès aurait pu être
évité, l'expert a
répondu qu'il était plus que probable qu'en cas de diagnostic rapide de
méningite bactérienne, le décès aurait pu être évité. A cet égard, il a
-
28 -
indiqué que, selon les études sur le sujet, le seuil de létalité d'une
méningite à pneumocoques était de 5 à 30% et, en Suisse, selon sa propre
évaluation, ce taux était inférieur à 10%. Des conséquences neurologiques
tardives survenaient auprès de 25 à 50% des survivants (P. 74/3 ad Q 17).
b) Dans son rapport du 7 janvier 2010, le Dr M.________ a fait
une description de la situation clinique de l'enfant, du dimanche 10 mai
jusqu'à son décès le 15 mai 2009 (cf. P. 5, p. 3 ss). Il a en particulier
rappelé que selon la feuille de surveillance infirmière, la température était
alors de 37.2°C, la fréquence cardiaque de 170/min, la fréquence
respiratoire de 52/min et la tension artérielle de 106/54, que l’enfant était
donc tachycarde et tachypnéique avec une température et une tension
normales, d’autre part que les examens de sang pratiqués le 13 mai 2009
à 12h00 montraient une leucocytose à 25.3 G/L avec 13,5% de
neutrophiles non segmentés et une élévation de la CRP à 54 mg/L, et que
les autres éléments de la FSC et la gazométrie étaient dans les limites de
la norme; cela étant, il a considéré que, globalement, il y avait des
éléments paracliniques parlant en faveur d’un processus infectieux
possiblement d’origine bactérienne associés à des paramètres perturbés
et que l’ensemble était compatible avec un tableau de pré-choc (cf. P. 5,
p. 4 s.). Plus avant dans son rapport, sous le titre "Discussion et
commentaires", le Dr M.________ s'est exprimé en ces termes:
"L'évolution décrite ci-dessus est celle d’une méningo-encéphalite à
Pneumocoque chez un enfant âgée de 11 mois, ayant reçu une vaccination
complémentaire antipneumococcique par PREVENAR selon le plan Suisse de
vaccinations (vaccinations complémentaires). Ce vaccin ne couvre pas tous les
sérotypes de pneumocoques et ceci explique l’existence de cette infection
invasive à pneumocoque en dépit de la vaccination.
Même si l’évolution initiale entre le 10 et le 13.5.2009 semble relativement
banale, certains éléments auraient pu faire suspecter une infection plus grave
qu’évoquée au début.
La fièvre très élevée peut, chez le petit enfant, être le reflet de maladies banales
d’origine virale ne nécessitant pas d’autre traitement que symptomatique. Mais
elle peut également être le signe d’appel d’une infection bactérienne invasive
comme c’était le cas ici. Les critères usuels (conservation de l’état général,
réponse au traitement fébrifuge, entrain de l’enfant) ne sont que très relatifs et;
s’ils peuvent donner une certaine indication, ne permettent pas de différencier de
manière certaine une infection virale banale d’une infection bactérienne invasive.
Dans les premières heures d'évolution, en l’absence de signe évident à l’examen
clinique et face à une fièvre isolée, faire la différence entre ces deux processus
pathologiques peut s’avérer extrêmement difficile. Si l’on se réfère aux articles
des années 90 sur la bactériémie occulte du jeune enfant, il semble que la
-
29 -
probabilité d’une infection bactérienne augmente lorsque la température est
élevée ou très élevée (>39°C).
Ici, la température anamnestiquement reportée par les parents de 39,7 °C le
11.5.09 au matin ayant la première consultation est certainement à prendre au
sérieux.
Ces mêmes articles médicaux montraient que l’usage d’examens
complémentaires simples (leucocyte principalement) permettait, en conjonction
avec la température élevée, d’améliorer la fiabilité du diagnostic d’infection
bactérienne (“occult bacteremia”) et de détecter (peut-être) plus efficacement
les nourrissons nécessitant une antibiothérapie. D’un autre côté, effectuer une
FSC à chaque enfant avec de la fièvre n’est pas envisageable et la procédure à
appliquer ne peut que dépendre du sens clinique du médecin appelé à voir
l’enfant initialement. Toutefois, il aurait été utile de mesurer la température lors
de la première consultation. Par la suite, il s’écoule environ 45 heures entre cette
première consultation et la suivante, au cours desquelles les parents décrivent
que l’état de l’enfant s’aggrave et devient inquiétant. Cette description est faite
plus de six mois après les faits. Sur le moment, les parents n’ont pas été très
inquiétés par l’état de leur fille le 12.5.09, ce qui explique qu’ils n’aient pas
consulté un médecin ce jour-là.
Le 13.5.09, l’évolution est celui d’un tableau clinique évoquant des convulsions
fébriles compliquées ou atypiques, en opposition à celui de convulsions fébriles
simples. Le diagnostic retenu dans l’entrée rédigée par les médecins de l’Hôpital
T.________ est celui de “convulsion focale dans un contexte fébrile”, locution
représentant la même entité que celle mentionnée ci-dessus. A mon avis, ce
diagnostic à ce stade correspond au tableau clinique de A.G..
Dans les livres médicaux de référence (Nelson Textbook of Pediatrics, 18th
edition, Saunders Elsevier 2007, pp 2457 et 2458) ; il est fait mention de la
différence entre “simple febrile convulsion” et “complex or complicated febrile
seizures” qui doit être évoqué s’il y a plusieurs convulsions dans les 24 heures
suivant le 1er épisode ou s’il y a initialement des phénomènes neurologiques
focaux ou des signes focaux dans la phase post-ictale. Les convulsions fébriles
simples surviennent le plus habituellement lorsque la température s’élève
rapidement au delà de 39 °C, au début de la maladie, et généralement pas après
48h d’évolution.
Dans le cas de A.G., le moment d’apparition des convulsions, le caractère
focal des convulsions et la persistance d’une paralysie faciale dans la phase post-
ictale parlent tous en faveur de convulsions fébriles complexes.
Face à un premier épisode de convulsions fébrile (simples ou complexes), il faut
maintenir un haut niveau de vigilance face à la possibilité d’une infection
bactérienne du SNC. Nelson’s Textbook 18 ed., p. 2458 “During the acute
evaluation, a physician‘s most important responsibility is to determine the cause
of the fever and to rule out meningitis or encephalitis. If any doubt exists about
the possibility of meningitis, a lumbar puncture with examination of the
cerebrospinal fluid is indicated”. Les auteurs ajoutent encore que la PL doit être
encore plus facilement exécutée si l’enfant a moins de 12 mois ou si les
convulsions sont complexes.
Au vu de ce qui précède, et vu l'existence chez A.G.________ de convulsions
fébriles complexes, d’un âge inférieur à 12 mois, d’examens complémentaires
pathologiques (leucocytose et déviation gauche avec CRP élevée), l’indication à
des examens complémentaires (PL et/ou imagerie cérébrale) était clairement
posée.
L’entretien avec les différents intervenants, y compris l’équipe médicale de
Hôpital T., a mis en évidence un consensus clair sur ce point lors d’une
analyse a retro des faits.
Les notes de suite de T. démontrent d’ailleurs un diagnostic différentiel
faisant mention de la possibilité d’une méningite ou d’une encéphalite. A ce
stade, l'équipe médicale de Hôpital T.________ a jugé utile de prendre l'avis d’un
-
30 -
spécialiste en Neuropédiatrie au CHUV, mais cette consultation téléphonique n’a
pas débouché sur la réalisation d’examens complémentaires immédiats mais sur
une proposition d’EEG à distance. Ceci a fallacieusement conforté les pédiatres
de Hôpital T.________ dans l’idée qu’une PL ou une imagerie cérébrale n’était pas
indiquée dès l’arrivée à l’Hôpital T.________. A ce titre, il faut rappeler que l’avis
d’un spécialiste (surtout s’il n’a pas vu l’enfant) n’est qu’indicatif et que la
décision finale quant à un traitement ou à des examens reste de la responsabilité
du médecin ayant directement la charge de l’enfant. A ce stade, l’avis du
neuropédiatre, quel qu’en soit le fondement, ne peut être qu’un des éléments de
la décision thérapeutique et non pas valoir de décision en lui-même ni même
servir de justificatif. Au moment de l’appel, le problème n’était pas de savoir si
l’enfant était a risque de développer par la suite une épilepsie ou si ces
premières convulsions en étaient la première manifestation, mais bien plutôt de
savoir si une méningo encéphalite devait être formellement exclue.
Malheureusement ce concilium spécialisé n’a pas permis de répondre à cette
question. Il s’en est ensuivi un délai de 19 heures environ avant l’établissement
du diagnostic exact et l’instauration d’un traitement antibiotique efficace. Vu la
rapidité d’évolution des méningites bactériennes à cet âge, on ne peut pas
exclure qu’une antibiothérapie plus précoce aurait permis une issue différente.
Un deuxième point doit être abordé dans cette discussion. Il s’agit de
l’interprétation initiale des paramètres vitaux et des examens sanguins. D’après
les relevés infirmiers, l’enfant est tachycarde, tachypnéique dès son arrivée aux
urgences. La TA n’est pas mesurée avant le transfert dans le service de Pédiatrie.
Le personnel des urgences doit avoir le matériel et les compétences pour
mesurer convenablement la tension artérielle chez tous les patients, y compris
les enfants et petits-enfants. La même remarque s’applique à propos de la
réalisation d’examens sanguins. Quand bien même ceci ne représente qu’un
point marginal, il aurait été souhaitable que la mesure de tous les signes vitaux
et la réalisation des examens sanguins puissent être fait aux urgences déjà plutôt
qu’attendre le transfert dans le service de pédiatrie.
La tachycardie isolée s’explique souvent, à cet âge, par le stress engendré chez
l’enfant par l’immersion dans un milieu perçu comme hostile et par la
confrontation avec des personnes étrangères. Toutefois, ici, cette tachycardie
persistante était associée à d’autres éléments, tachypnée, fièvre élevée et
perturbations des examens sanguins. L’association de ces différents éléments
chez un enfant de moins d’un an évoque la possibilité d’une infection bactérienne
invasive. Vu la progression souvent fulgurante de ce type d’infection chez le petit
enfant, l’administration précoce d’antibiotiques à large spectre dans l’attente des
résultats des examens bactériologiques doit être envisagée, sinon de manière
systématique, du moins en présence d’un doute élevé. Cette condition était
réalisée dans ce cas, et un traitement antibiotique aurait dû être prescrit plus
précocement même sur la seule base des paramètres vitaux et les examens
sanguins.
De plus, la présence d’une otite moyenne aiguë chez un enfant de moins d’un an
fait partie des critères usuels de la mise en route d’une antibiothérapie
systémique. Au-delà d’un an de vie, une attitude plus restrictive quant à la
prescription d’antibiotiques est recommandée. (Recommandation de la Société
Suisse de Pédiatrie).
Quelques heures après l’admission, la situation se péjore, I’enfant vomit dans
l’après-midi puis présente des troubles respiratoires en début de soirée. A ce
stade, une réévaluation complète de la situation, y compris de l’indication à des
examens complémentaires ou la répétition de certains d’entre eux aurait été
utile. La prescription d’une perfusion hypotonique (glucosalin 2:1) a pu favoriser
l’apparition de I’hyponatrémie constatée le 14. 5. 09 à 0500 du matin. La
prescription d’une perfusion strictement isotonique, dans le contexte d’une
symptomatologie neurologique aurait été préférable. L’hyponatrémie peut en
effet dans cette situation favoriser l’apparition ou péjorer l’évolution d’un
-
31 -
oedème cérébral. La perfusion a été modifiée dès que le diagnostic d’oedème
cérébral a été connu (après le premier CT scan). [...]
Dès l’arrivée au CHUV, des mesures à visées de neuroprotection sont entreprises
(sédation, intubation, curarisation, position avec surélévation de la tête) et une
craniectomie de décompression est décidée. En dépit de ces traitements
héroïques, la situation s’avère rapidement être au-delà de toute possibilité
thérapeutique."
Le Dr M.________ a conclu que si, dans le cas particulier, le
diagnostic initial et le diagnostic différentiel étaient corrects, il y avait une
certaine mésestimation de la gravité de la situation, ce qui avait entraîné
un retard dans la mise en route d'un traitement curatif. Selon lui, dans la
situation de A.G., on ne peut pas exclure qu'un traitement
antibiotique plus précoce aurait permis une issue différente. Toutefois, il
est connu que les infections à pneumocoques chez l'enfant de moins de 5
ans sont associées à une mortalité pouvant être estimée à 5,7 % (cf. P. 5,
p. 14).
c) Pour sa part, le Dr N. a répondu aux questions qui
lui étaient posées en ce sens que les normes de fréquence cardiaque pour
un enfant âgé de plus de trois mois et de moins de deux ans étaient de
100 à 190/minute pour un enfant "éveillé" et de 75 à 160/minute pour un
enfant "endormi", normes qui pouvaient selon lui être appliquées aussi
bien à l’enfant aux urgences qu’à l’enfant hospitalisé; il a indiqué que,
selon ces normes, les chiffres de fréquence cardiaque présentés par
A.G.________ durant l’après-midi étaient dans la norme pour l’âge; selon
lui, les paramètres relevés (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire,
tension artérielle et temps de recoloration cutané) ne permettaient pas
d’affirmer que A.G.________ était en pré-choc (cf. P. 105/2, p. 1); aux
débats de première instance, il a encore précisé que du point de vue de la
formule sanguine, le seul paramètre qui était anormal était celui de la
quantité de globules blancs et de leur répartition, qui était élevée, au-
dessus de la norme, mais qui devait être interprétée dans le contexte d’un
enfant qui avait de la fièvre depuis plusieurs jours, qui avait convulsé et
qui avait malheureusement un pneumocoque mais également un
adénovirus qui sont connus pour faire monter les paramètres (cf. PV jgt, p.
32). A la question de savoir si, dans la situation de A.G.________, fébrile
-
32 -
depuis deux jours et avec une otite moyenne aiguë débutante le matin
même, la CRP seule permettait d'indiquer une surinfection bactérienne, il
a répondu que non dès lors qu’une seule valeur de CRP, prise isolément,
ne signifiait rien, ni en terme de facteur inquiétant, ni en terme de facteur
rassurant; ainsi, des infections virales pouvaient démontrer des CRP très
élevées et des infections bactériennes graves démontrer des CRP basses
et faussement rassurantes, surtout en début d’évolution; tout dépendait
donc du contexte clinique qui était prioritaire; il a en outre souligné que
chaque situation était en soi unique et devait prendre en compte les
circonstances qui entouraient le problème de santé du patient (cf. P.
105/2, p. 2). En rapport avec des questions liées au Vademecum de
pédiatrie du Centre Hospitalier B., il a mentionné qu’une
convulsion fébrile, si elle était atypique, mais s’accompagnait d’une
résolution des anomalies neurologiques, d’une absence de signes
méningés et d’un état de conscience normal (A.G. était décrite
comme attentive, joueuse même durant l’après-midi), justifiait une
observation clinique attentive, mais pas d’imagerie cérébrale ou de
ponction lombaire systématique (cf. P. 105/2, p. 2 s.); aux débats, il a
souligné que le Vademecum ne remplaçait à aucun moment la mise en
situation individuelle (cf. PV jgt, p. 29). Selon lui, l’évaluation clinique de
l’enfant ainsi que les éléments anamnestiques qui l’accompagnaient
étaient les fondements de toute démarche clinique, les examens
paracliniques venant compléter plus ou moins utilement le diagnostic
différentiel évoqué après une anamnèse et un examen clinique minutieux;
dans la situation présente, la décision de faire ou de ne pas pratiquer
d’examens supplémentaires ou de mettre ou ne pas mettre A.G.________
sous antibiotique durant l’après-midi d’observation à l’hôpital ou même
d’emblée lors de son arrivée dépendait justement de l’évaluation de son
état clinique; selon lui, les éléments objectifs du dossier ne permettaient
pas de dire que l’état clinique de l’enfant nécessitait d’aller plus
rapidement avec les examens ou la mise sous antibiotique; le dossier
manquait cependant de quelques informations capitales à ce sujet, de
même qu’il n’était nulle part fait mention de l’avis des parents, ce qui était
plutôt rare; néanmoins et selon les notes présentées, l’évaluation clinique
faite par tout au moins un médecin (Dresse L.________, clinicienne
-
33 -
expérimentée qui détaillait la consultation de 15h30) ne semblait pas être
suffisamment alarmante pour aller de l’avant avec un traitement ou les
investigations, tout au moins de 11h30 à 20h00 environ (cf. P. 105/2, p. 3).
Le Dr N.________ a encore mentionné que vu la récupération neurologique
complète, l’absence de fièvre et l’état général clairement amélioré
(A.G.________ boit, son état de conscience est décrit comme normal, il n’y
a aucun signe méningé à l’examen médical répété), la surveillance était
de mise (cf. P. 105/2, p. 4; cf. également PV jgt, p. 32). Interpellé aux
débats sur la question de savoir si cela justifiait de faire une ponction
lombaire ou un scanner, le Dr N.________ a notamment relevé que le fait de
faire une ponction lombaire n’avait pas de sens sans examen clinique;
dans la situation présente, l’enfant avait fait une convulsion prolongée et
atypique dans un contexte de fièvre depuis plusieurs jours qui avait
augmenté ce jour-là et dans ce contexte, les recommandations actuelles
allaient dans le sens de ne pas faire systématiquement des examens dans
la mesure où pour cette situation là, avec résolution de l’état général, on
ne faisait pas toujours une ponction lombaire ou un scanner; il a précisé
que c’étaient la méningite à pneumocoque et la méningite à herpès qui
étaient très dangereuses et que la probabilité d’être en présence de ce
type de microbe était tellement faible que le fait de faire
systématiquement une ponction lombaire ne se justifiait pas; il a enfin
ajouté que dans le cas présent, du moment que l’enfant avait résolu sa
symptomatologie neurologique, il se justifiait de procéder à une
surveillance attentive sans faire nécessairement ces examens (cf. PV jgt,
- 32 s.).
- A la question de savoir ce qu’elle faisait devant une
situation d’état de mal complexe, le Professeur W., neuro-pédiatre,
médecin-chef de l'unité de neurologie et de neuroréabilitation pédiatrique
au Centre Hospitalier B., a, lors de son audition par le procureur,
indiqué que la réponse était assez claire; dans la situation d’un petit
enfant de moins de deux ans qui se présentait dans un état de mal fébrile
ou une convulsion prolongée de quinze ou trente minutes, la question était
toujours de déterminer s’il s’agissait d’une convulsion dite "sans cause
précise" c’est-à-dire liée à l’excitabilité du cerveau de l’enfant, l’élévation
-
34 -
de la température étant susceptible de causer une crise épileptique, ou
alors s’il y avait une infection ou une inflammation des méninges ou du
tissu cérébral dû à un virus (herpès par exemple) ou à une bactérie; en
fonction de la situation, c’est-à-dire de l’état de l’enfant à l’admission, on
devait décider ou non d’entreprendre des examens complémentaires, soit
une ponction lombaire, soit une imagerie cérébrale d’emblée si l’enfant
n’était pas dans un état de conscience normal ou présentait des signes
focaux, cas dans lequel une ponction lombaire était contre-indiquée. En
cas de doute, si on décidait de ne pas décider, on observait l’enfant aux
urgences ou aux soins continus, avec un monitoring des signes vitaux, et
un examen neurologique et de l’état de conscience de l’enfant, et on
réévaluait la situation régulièrement pour procéder à des investigations si
nécessaire (cf. PV aud. n° 12, l. 93 ss). Dans le cas d’un enfant comme
A.G.________ qui arrivait par le biais des urgences, avec une convulsion
fébrile complexe et une fièvre depuis plusieurs jours, la première chose
était d’évaluer les signes vitaux et la deuxième de faire ou non une
ponction lombaire sur le champ; la question qui était très importante était
de savoir quel était l’état de l’enfant au moment où on le recevait; si
l’enfant était endormi, sédaté par une médication antiépileptique, on
devait réévaluer la situation si l’on pensait que dans ces conditions on ne
devait pas faire la ponction lombaire tout de suite; c’était le cas s’il n’y
avait pas d’autres signes de gravité; si ces signes existaient, on devait le
faire. Une ponction lombaire était vraiment nécessaire après la convulsion
avec un état de conscience perturbé (l’état de conscience n’étant pas
perturbé lorsque l’enfant est assis dans son lit, conscient, capable d’agir)
et on pouvait également en faire une si la convulsion était typique, avec
des signes de gravité, ou s’il y avait récidive dans la demi heure ou les
heures qui suivaient, étant précisé que par définition, on ne serait plus
dans une situation simple; le plus important était l’état de conscience de
l’enfant (cf. PV aud. n° 12, l.133 ss). Aux débats de première instance, le
Professeur W.________ a encore exposé que quand les convulsions fébriles
étaient atypiques, il y avait un problème qui se posait de savoir s’il y avait
une infection du système nerveux central (c'est-à-dire du cerveau), que ce
soit viral ou bactérien, ou une première crise d’épilepsie favorisée par la
fièvre ou alors vraiment la convulsion fébrile atypique qui était une atypie
-
35 -
de la première convulsion, auquel cas on en restait là; dans ce cas, la
question se posait toujours de savoir s’il y avait une indication à faire une
ponction lombaire, qui était une mesure invasive, ou si on restait à une
observation et faisait le point en fonction de l’évolution; le critère était le
fait que l’enfant ait récupéré complètement, c'est-à-dire que l’enfant soit
redevenu tout à fait normal après l’épisode; c’était la récupération mais
également l’âge de l’enfant qui était déterminant pour savoir s’il fallait
faire une ponction lombaire, mais également le contexte général; il
s’agissait de voir si l’on se trouvait en présence d’un épisode initial de
fièvre (p. ex. un état viral), ou dans un cas moins clair et précis, auquel
cas il fallait aller de l’avant le plus rapidement possible; pour les enfants
de moins de six mois on faisait systématiquement une ponction lombaire
car l’état neurologique est difficile à interpréter; pour les enfants entre six
et dix-huit mois, il fallait apprécier selon le contexte; cela laissait donc la
place à l’appréciation dans un cas particulier, sauf si l’institution donnait
des directives précises, dans un cas donné (cf. PV jgt, p. 23 s.); elle a
encore exposé que la littérature donnait des indications et des données
statistiques qui disaient que pour une convulsion fébrile typique, il n’y
avait en principe pas besoin de faire de ponction lombaire, pour autant
qu’il y ait récupération au regard des critères susmentionnés; en revanche
pour une convulsion fébrile atypique, il fallait être beaucoup plus large car
il y avait des risques d’infection du système nerveux central, à savoir du
cerveau. En l’espèce, le fait que A.G.________ ait été hautement fébrile
depuis deux ou trois jours, était un élément à prendre en considération,
une sorte de drapeau rouge à considérer; l’on n'était donc pas au début
d’une maladie fébrile qui se déclarait brutalement et qui était à l’origine
de convulsions fébriles (cf. PV jgt, p. 24). En présence de convulsions
fébriles complexes et s’agissant de la récupération, on devait évaluer si
l’on pouvait se permettre d’attendre ou pas; la distinction entre
l’endormissement dû à la médication ou à une infection du système
nerveux central était délicate et c’étaient les signes neurologiques et les
autres paramètres vitaux qui permettaient de le dire; on se donnait une
demi-heure à une heure pour voir venir, si c’était possible, à savoir si la
situation ne se dégradait pas entre temps; si le temps de récupération
était court, il était sûr que ce n’était pas quelque chose de grave mais en
-
36 -
revanche, s’il était un peu plus prolongé, il fallait être très méfiant et aller
de l’avant au profit de l’hypothèse la plus grave (cf. PV jgt, p. 25). Pour
résumer, si un enfant arrive aux urgences avec une convulsion et fièvre et
qu’on ne sait pas si c’est une méningite ou une convulsion fébrile simple
ou complexe, on va lui faire une ponction lombaire s’il y a une suspicion
sérieuse de méningite; si l’enfant arrive et présente tous les symptômes
d’une méningite mais n’est pas dans un état où on peut lui faire une
ponction lombaire, on lui donne des antibiotiques et des antiviraux et on
avise ensuite (cf. PV jgt, p. 25 s.); il était exact que dans une autre
hypothèse où l’enfant était éveillé, où l’on pouvait vérifier son status
neurologique et s’il avait récupéré, on mettait en place une surveillance ou
alors, si quelque chose titillait, on discutait quand même de la possibilité
de faire une ponction lombaire; c’était là où l’appréciation médicale
devenait délicate, la réponse n’étant pas oui ou non mais l’appréciation
entrant en jeu; aux urgences, on avait plutôt tendance à pratiquer la
ponction lombaire que d’y surseoir lorsque l’on était débutant. Plus on
était expérimenté, moins on en faisait (cf. PV jgt, p. 26).
E n d r o i t :
1.Interjetés dans les formes et délais légaux par des parties
ayant la qualité pour recourir contre un jugement du tribunal de première
instance ayant clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP [Code de procédure
pénale suisse du 5 octobre 2007; RS 312.0), les appels du Ministère public
et de B.G.________ et C.________ sont recevables.
3.1Les experts mandatés par les autorités pénales sont appelés
experts judiciaires par opposition aux experts privés qui ont eux été
mandatés par l'une des parties à la procédure. Dans le cadre de l'art. 182
CPP, le législateur n'a pas envisagé l'expertise privée mais le code ne
l'exclut pas (Moreillon/Parein-Reymond, Code de procédure pénale, Petit
commentaire, Bâle 2013, n. 3 ad Généralités sur l'expertise art. 182 CPP).
Comme tous les autres moyens de preuve, les expertises sont
soumises à l'appréciation du juge. Il ne peut toutefois s'en écarter sans
motifs valables et sérieux. Il est notamment admis qu'il le fasse, lorsque,
dans son rapport, l'expert s'est contredit, lorsqu'il s'est écarté dans un
rapport complémentaire de l'avis exprimé dans un premier rapport,
lorsqu'une nouvelle expertise ordonnée aboutit à des conclusions
différentes ou encore lorsqu'une expertise est fondée sur des pièces ou
sur des témoignages dont la valeur probante ou le contenu sont appréciés
différemment par le juge. Il faut donc que des circonstances bien établies
viennent ébranler sérieusement la crédibilité de l'expertise pour que le
juge puisse s'en écarter et il doit alors motiver sa décision sur ce point
(ATF 133 II 384 c. 4.2.3; ATF 129 I 49 c. 4; ATF 128 I 81 c. 2; ATF 118 Ia
144 c. 1c ; ATF 107 IV 7 c. 5 p. 8 et les arrêts cités). Si, en revanche, les
conclusions d’une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des
points essentiels, celui-ci doit recueillir des preuves complémentaires pour
tenter de dissiper les doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise
-
38 -
non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des
preuves et violer l’art. 9 Cst (ATF 118 Ia 144 c.1c p.146).
Selon le Tribunal fédéral, l'expertise privée n'a, en tant que
telle, pas la même valeur probante que l'expertise ordonnée par le juge et
elle constitue les simples allégations d'une partie. L'expert privé n'est pas
considéré comme étant aussi indépendant et impartial que ne l'est un
expert officiel puisqu'il se trouve dans une relation contractuelle avec la
partie qui l'a mandaté et qu'il exprime une opinion personnelle sans que
l'autorité lui ait rappelé les obligations incombant à l'expert officiel. L'on
ne peut par conséquent attribuer la même valeur à cette opinion
personnelle que celle qui est accordée à une expertise officielle, quand
bien même l'expert est reconnu et expérimenté (ATF 132 III 83, c. 3.4; TF
6B_49/2011 du 4 avril 2011, c. 1.4). Tout au plus l'expertise privée peut
être utilisée pour mettre en évidence les défauts de l'expertise judiciaire
(ATF 137 II 266, c. 3.2); elle ne saurait même en cas de divergence grave
prévaloir sur une expertise judiciaire (TF 6B_884/2014 du 8 avril 2015 c.
3.4.4 et les références citées).
3.2En l'espèce, plusieurs médecins se sont exprimés durant
l'enquête quant à la prise en charge concrète de A.G.________ à l'Hôpital
T..
3.2.1Trois d'entre eux ont établi des rapports écrits. Seul le Dr
A. a été mis en œuvre par le Procureur, le 25 novembre 2011 (P.
70). Le Dr A.________ a eu accès à quasi l'entier du dossier mais n'a pas eu
connaissance des déclarations faites par la Prof W.. Il n'a travaillé
que sur dossier et ne s'est entretenu ni avec les parents de l'enfant, ni
avec les prévenues. Son rapport du 29 février 2012 (P. 74) a, seul, valeur
d'expertise judiciaire. Il doit être complété par ses déclarations faites au
Procureur, le 20 septembre 2012 (PV aud. n° 13), ainsi que celles faites
devant les premiers juges, le 4 décembre 2013 (cf. PV jgt, p.43 ss). Le Dr
A. a en effet donné à ces occasions des précisions et rectifié
certaines erreurs de traduction. Ainsi, les points peu clairs, voire
contradictoires qui auraient pu donner lieu à discussion ont été éclaircis
-
39 -
dans le cadre de ces auditions auxquelles les parties ont assisté. Il
convient de souligner en outre que le fait que le Dr A.________ ait cru, par
erreur, que le SMUR avait déjà envisagé le diagnostic de méningite (alors
que cette indication ne résulte que d'un rapport de la REGA postérieur au
décès), n'a aucune incidence sur la pertinence de ses appréciations, dès
lors que le diagnostic différentiel de méningite a aussi été émis dans le
Service de pédiatrie de l'Hôpital T..
En cours de procédure, les parties n'ont pas contesté ce
rapport en requérant par exemple un complément d'expertise ou une
deuxième expertise.
Le Dr M. a pour sa part été mis en œuvre dans un
cadre administratif, par le médecin cantonal, et il est intervenu avant que
la procédure pénale ne débute. Dans le cadre de l'exécution de son
mandat, il s'est entretenu avec les parties. Son objectivité ne fait pas de
doute, même s'il n'a pas été chargé d'une expertise judiciaire proprement
dite.
Le troisième avis médical écrit a été formulé par le Dr
N., qui a eu accès aux pièces médicales mais pas à l'ensemble du
dossier pénal, en particulier pas aux procès-verbaux d'audition. Le Dr
N. a répondu à des questions qui lui ont été adressées par le
défenseur d'I.. Il a un lien professionnel avec les prévenues, qu'il
apprécie et qu'il a formées dans leur spécialité, étant très impliqué dans la
formation des pédiatres dans le canton de Vaud. Il est également
concerné par l'organisation des urgences pédiatriques dans le canton.
Compte tenu de ces liens, le Dr N. n'aurait pas pu fonctionner
comme expert judiciaire dans le cadre de la présente affaire. Son avis ne
saurait avoir valeur d'expertise.
3.2.2D'autres médecins ont été entendus lors de l'enquête et aux
débats de première instance et ont été impliqués dans la prise en charge
de l'enfant, en particulier les Dresses D., E. et R.,
médecins assistantes auprès de l'Hôpital T., le Dr F.________,
-
40 -
neuro-pédiatre au Centre Hospitalier B., auquel le cas de
A.G. a été soumis par téléphone le 13 mai 2009 en début d'après-
midi, et le professeur W.________ au Centre Hospitalier B., qui s'est
notamment occupée de A.G. après son transfert dans cet
établissement hospitalier.
3.2.3Dans l'appréciation des faits, il conviendra de tenir compte de
tous ces éléments, qui donnent chacun un éclairage sur la prise en charge
de l'enfant, tout en gardant à l'esprit que leur valeur probante diffère
selon le type d'information fournie (renseignement médical général, avis
sur la prise en charge de A.G.), la connaissance du dossier et le
rôle que chacun a joué dans la procédure. Quoi qu'il en soit, et
contrairement à ce que prétend l'intimée L., on ne saurait mettre
les avis de tous les médecins entendus sur le même niveau que le rapport
de l'expert A., qui demeure le seul expert judiciaire du dossier. Il
convient de souligner enfin que c'est l'état général de l'enfant et sa prise
en charge globale qui est déterminante et pas une donnée médicale ou un
examen pris isolément, ceci depuis l'apparition des premiers symptômes
jusqu'au décès.
4.Les appelants C. et B.G.________ font tout d'abord
valoir que divers points de fait n'ont pas été établis à satisfaction dans le
cas particulier.
4.1Ils relèvent tout d'abord que leur fille A.G.________ est restée
plus d'une heure aux urgences où elle n'a bénéficié d'aucun examen
spécifique, en particulier qu'il n'a pas été procédé à un examen
neurologique complet avant 15h30.
On ne saurait affirmer, comme le font les parents de l'enfant,
que A.G.________ n'a pas été prise en charge mais négligée. L'enfant a en
effet été examinée dès son arrivée aux urgences par la Dresse D.,
qui a constaté l'otite, vu et entendu les parents de l'enfant. Par la suite,
A.G. a été admise en service de pédiatrie, où elle a été accueillie
par la Dresse E.________ et sa prise en charge discutée en présence des
-
41 -
Dresses I., L., E.________ et D.. A la fin de cette
discussion, l'enfant a encore été vue par les Dresses E. et
L.. Son hospitalisation a été décidée et une prise de sang
ordonnée. Le premier examen neurologique complet, dont les résultats ont
été consignés dans le dossier de la patiente, a effectivement été effectué
à 15h30 par la Dresse L.. Cela ne veut toutefois pas dire que
l'enfant n'a pas été examinée par les médecins jusque-là et le dossier
atteste du contraire.
4.2Les parents se plaignent de ne pas avoir été écouté dans leurs
inquiétudes.
Le dossier est muet sur ce point, ce qui n'a pas manqué de
surprendre notamment le Dr N., qui a exposé qu'un certain
nombre de notes descriptives des infirmières et les mots des parents y
étaient peu, voire pas du tout retranscrits, et manquaient au dossier
médical (cf. jgt, p. 34). Les infirmières et les médecins ont toutefois fait
état d'un dialogue avec les parents. On retiendra dès lors que ce dialogue
a existé, même si la maman a eu l'impression qu'on cherchait surtout à la
rassurer, sans prendre en compte ses inquiétudes.
4.3Les parents font valoir enfin que l'état de leur fille n'était pas
stable vers 15h30, ni ultérieurement.
Lorsque A.G. a été examinée par la Dresse L.________,
l'état de conscience était normal, avec un Glasgow à 15, et l'enfant ne
présentait pas de signes méningés. Elle était légèrement tachypnéique.
Toutefois, plus tard, l'enfant a alterné les moments d'éveil et
de sommeil. Elle a vomi. La tachypnée et la tachycardie ont persisté
malgré une thérapie de volume. Il faut donc retenir avec l'expert que l'état
instable de l'enfant a globalement persisté, même si son état neurologique
s'était apparemment amélioré.
-
42 -
5.Tant le Ministère public que les parties plaignantes font valoir
que c'est à tort que les premiers juges n'ont pas retenu l'infraction
d'homicide par négligence à la charge d'I.________ et de L.. Ils
invoquent un abus de pouvoir d'appréciation quant à l'établissement des
faits et, partant, une violation du droit (art. 398 al. 3 let. a CPP).
5.1.L'art. 117 CP réprime le comportement de celui qui, par
négligence, aura causé la mort d'une personne. La réalisation de cette
infraction suppose la réunion de trois conditions: le décès d'une personne,
une négligence et un lien de causalité entre la négligence et la mort (ATF
122 IV 145 c. 3; TF 6B_512/2010 du 26 octobre 2010 c. 2.1).
5.1.1En l'occurrence, il n'est ni contestable, ni contesté que
A.G. est décédée au Centre Hospitalier B.________ le 15 mai 2009.
Seules les questions de l'existence de la négligence et du lien de causalité
doivent être examinées.
5.1.2L'art. 12 al. 3 CP prévoit qu'agit par négligence quiconque, par
une imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre
compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte.
L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions
commandées par les circonstances et par sa situation personnelle. Ainsi,
deux conditions doivent être remplies pour qu'il y ait négligence. En
premier lieu, il faut que l'auteur ait violé les règles de la prudence, c'est-à-
dire le devoir général de diligence institué par la loi pénale, qui interdit de
mettre en danger les biens d'autrui pénalement protégés contre les
atteintes involontaires. Un comportement dépassant les limites du risque
admissible viole le devoir de prudence s'il apparaît qu'au moment des
faits, son auteur aurait dû, compte tenu de ses connaissances et de ses
capacités, se rendre compte de la mise en danger d'autrui (ATF 136 IV 76
c. 2.3.1). Pour déterminer le contenu du devoir de prudence, il faut se
demander si une personne raisonnable dans la même situation et avec les
mêmes aptitudes que l'auteur aurait pu prévoir, dans les grandes lignes, le
déroulement des événements et, le cas échéant, quelles mesures elle
pouvait prendre pour éviter la survenance du résultat dommageable. Dans
-
43 -
les domaines d'activités régis par des dispositions légales, administratives
ou associatives reconnues, destinées à assurer la sécurité et à éviter des
accidents, le devoir de prudence comprend en particulier le respect de ces
dispositions (ATF 122 IV 133 c. 2a p. 135, TF 6B_369/2011 du 5 décembre
2011 c. 2.1 ; TF 6B_748/2010 et 6B_753/2010 du 23 décembre 2010 c.
4.1). En second lieu, pour qu'il y ait négligence, il faut que la violation du
devoir de prudence soit fautive, c'est-à-dire que l'on puisse reprocher à
l'auteur, compte tenu de ses circonstances personnelles, une inattention
ou un manque d'effort blâmable (ATF 134 IV 255 c. 4.2.3 et les références
citées).
L'infraction de lésions corporelles par négligence suppose en
règle générale un comportement actif. Elle peut toutefois aussi être
commise par un comportement passif contraire à une obligation d'agir (cf.
art. 11 al. 1 CP). N'importe quelle obligation juridique ne suffit pas.
Lorsque l'homicide par négligence résulte d'une omission (délit d'omission
improprement dit), la réalisation de l'infraction suppose, en outre, que la
personne à laquelle l'infraction est imputée se trouvait, au moment de son
omission, dans une situation de garant, c'est-à-dire que l'auteur se soit
trouvé dans une situation qui l'obligeait à ce point à protéger un bien
déterminé contre des dangers indéterminés (devoir de protection), ou à
empêcher la réalisation de risques connus auxquels des biens
indéterminés étaient exposés (devoir de surveillance), que son omission
peut être assimilée au fait de provoquer le résultat par un comportement
actif (art. 11 al. 2 et 3 CP; ATF 136 IV 188 c. 6.2; ATF 134 IV 255 c. 4.2.1 ;
TF 6B_369/2011 du 5 décembre 2011 c. 2.1 ; TF 6B_1/2011 du 31 août
2011 c. 2.1). La loi énumère plusieurs situations pouvant fonder une
position de garant, savoir la loi, un contrat, une communauté de risques
librement consentie ou la création d'un risque (art. 11 al. 2 CP). Il est ainsi
généralement admis que le médecin et du personnel soignant vis-à-vis de
leurs patients (Dupuis et alii, Petit commentaire, Code pénal, Bâle 2012, n.
11 ad art. 11 CP). Pour délimiter les responsabilités en cas de travail
médical en équipe, la doctrine pénale recourt au principe de la confiance
(Trechsel/Jean-Richard dit-Bressel, Schweizerisches Strafgesetzbuch,
Praxiskommentar, 2
e
éd., 2013, n° 11 ad art. 11 CP; José Hurtado Pozo,
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44 -
Droit pénal, Partie générale, 2008, n° 1376 ss), développé en matière de
circulation routière, selon lequel tout conducteur peut compter, en
l'absence d'indice contraire, avec une certaine prudence des autres
personnes (ATF 118 IV 277 c. 4). De la même manière, en cas de division
horizontale du travail, chaque travailleur doit pouvoir légitimement
s'attendre que son collègue respectera ses devoirs, tant qu'aucune
circonstance ne laisse présumer le contraire. En cas de répartition
verticale, la doctrine subordonne le principe de la confiance à l'obligation,
pour le supérieur, de choisir un auxiliaire qualifié, de lui donner les
instructions nécessaires et de le surveiller correctement (cura in eligendo,
custodiendo et instruendo; Kurt Seelmann, in Basler Kommentar,
Strafrecht I, vol. I, 2013, n° 41 ad art. 11 CP p. 22; Robert Roth, Le droit
pénal face au risque et à l'accident individuels, Lausanne 1987, p. 88 ss;
ATF 120 IV 300 c. 3d/bb).
Selon la jurisprudence, la particularité de l'art médical réside
dans le fait que le médecin doit, avec ses connaissances et ses capacités,
tendre vers le résultat désiré, mais n'a pas l'obligation de l'atteindre ou
même de le garantir. Les exigences que le devoir de prudence impose au
médecin sont fonction des circonstances du cas d'espèce notamment du
genre d'intervention ou de traitement, des risques qui y sont liés, du
pouvoir de jugement et d'appréciation laissé au médecin, des moyens à
disposition et de l'urgence de l'acte médical. La responsabilité civile du
médecin n'est pas limitée à la violation grave des règles de l'art médical. Il
doit au contraire toujours soigner ses malades de façon appropriée et, en
particulier, observer la prudence imposée par les circonstances pour
protéger leur vie ou leur santé. Par conséquent, le médecin répond en
principe de tout manquement à ses devoirs. Cette notion ne doit toutefois
pas être comprise de telle manière que chaque acte ou omission qui, par
un jugement a posteriori aurait provoqué le dommage ou l'aurait évité,
entrerait dans cette définition. Le médecin ne doit en principe pas
répondre des dangers et des risques qui sont inhérents à tout acte
médical ainsi qu'à toute maladie. Par ailleurs, l'état de la science médicale
confère souvent une latitude de jugement au médecin, tant en ce qui
concerne le diagnostic que les mesures thérapeutiques ou autres, ce qui
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45 -
permet de faire un choix parmi les différentes possibilités qui entrent en
considération. Le médecin ne viole ses devoirs que lorsqu'il pose un
diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui, selon l'état
général des connaissances professionnelles, n'apparaît plus défendable et
ne satisfait pas aux exigences objectives de l'art médical (ATF 130 IV 7, JT
2004 I 497, c. 3.3 et les réf. cit.).
5.1.2.1En l'occurrence, les premiers juges, après avoir souligné que
l'hypothèse de la méningite n'avait pas été méconnue par les médecins de
l'Hôpital T., ont retenu que le fait que A.G. faisait l'objet
d'une récupération neurologique complète et d'un état de conscience
préservé constituait une circonstance particulière, qui justifiait, lors de son
admission dans le service de pédiatrie, le fait d'attendre et de se borner à
surveiller son évolution. Ils se sont fondés en cela sur l'avis du Dr
N., qui a déclaré que, dès lors que l'enfant avait résolu sa
symptomatologie neurologique, il se justifiait de procéder à une
surveillance attentive mais non de faire des examens complémentaires,
soit une ponction lombaire ou un scanner (cf. jgt, p. 33 et 81). Dans ces
circonstances, le tribunal n'a pas retenu la violation du devoir de prudence
à la charge des prévenues pour la période entourant l'admission à
l'hôpital. Le même raisonnement a été appliqué quant à la prise en charge
de l'enfant dans l'après-midi ou dans la soirée: dans l'après-midi, dans la
mesure où il n'y avait ni signes méningés, ni signes neurologiques
anormaux, ni autres éléments nouveaux, soit un état stable, la décision de
maintenir le statu quo n'était pas constitutive d'une violation du devoir de
diligence. Pour le reste, I. avait, au milieu de la nuit, mis en place
l'ensemble des mesures au plus vite, dans un laps de temps de l'ordre
d'une heure et quart suivant son arrivée à l'hôpital, de sorte que
l'existence d'une violation de son devoir de diligence ne pouvait non plus
être retenue, étant précisé qu'il n'apparaissait pour le surplus pas possible
de déterminer si l'administration d'un antibiotique une, deux, voire trois
heures plus tôt aurait permis d'éviter la survenance du décès.
5.1.2.2 Tant le Ministère public que B.G.________ et C.________ estiment
que le tribunal a abusé de son pouvoir d'appréciation en considérant, au
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46 -
vu des faits retenus, que les prévenues n'avaient pas contrevenu aux
règles élémentaires de prudence. Les plaignants reprochent aussi aux
premiers juges de s'être en cela écartés de l'avis de l'expert, sans
motivation particulière.
En l'occurrence, il est constant – et les prévenues ne le
contestent d'ailleurs pas – que l'une des causes possibles des symptômes
que présentaient A.G.________ était la méningite bactérienne. Cette
hypothèse a été évoquée dans le diagnostic différentiel qu'elles ont posé
lors de l'arrivée de l'enfant dans le service de pédiatrie de l'Hôpital
T.. Elle n'a pas été évoquée précédemment: le pédiatre de l'enfant
a certes mentionné cette affection dans son dossier mais n'a pas
communiqué ce diagnostic au SMUR. Aux urgences, la méningite n'a pas
été envisagée.
A la question de savoir si les médecins responsables avaient
omis de prendre des mesures qui auraient nécessairement dû être prises
lors de l'admission de l'enfant, l'expert judiciaire A. a indiqué que
le fait que l'état de A.G.________ se soit amélioré spontanément et
considérablement (disparition de la paralysie de l'hémiface gauche, réveil,
comportement joueur) en quelques heures seulement, pourrait conduire à
une réponse négative. En revanche, au vu des valeurs sanguines
(leucocytose, CRP) qui étaient compatibles (mais pas probantes) avec une
infection bactérienne et en raison du fait que l'enfant présentait toujours,
malgré la diminution de la fièvre, une tachycardie et une tachypnée –
éléments aussi compatibles avec une infection bactérienne et non avec
une banale infection virale – parlaient en faveur d'une omission de la part
des médecins. Ainsi, un comportement prudent, visant la sécurité et
cherchant à éviter le pire (worst case scenario) aurait exigé, de l'avis de
l'expert, la prise de mesures d'urgence telles une formule sanguine, CRP,
hémoculture, antibiotiques empiriques, scanner, imagerie, voire ponction
lombaire (cf. P. 74/3, réponse ad Q. 4). Devant le procureur, l'expert a
précisé que, chez les enfants en bas âge, l'évolution pouvait être si
foudroyante qu'il faudrait d'abord commencer par un traitement empirique
avant d'observer l'évolution (cf. PV aud. n°13 du 20 septembre 2012, l.
-
47 -
151 s.). A ses yeux, même s'il n'existait pas de "guidelines" internes à
l'Hôpital T.________ recommandant la procédure à suivre lors d'épisodes de
fièvres complexes – ce qui peut relever d'une erreur dans le déroulement
des processus de l'hôpital – l'exclusion d'une méningite bactérienne dans
le cadre de la médecine d'urgence relève de la plus grande priorité : il
ressort du devoir de diligence individuelle du médecin traitant d'exclure la
possibilité d'une méningite bactérienne lors d'accès de fièvre complexe,
même si cette maladie ne se présente que dans moins d'un pour cent des
cas accompagnés d'accès de fièvre complexe (cf. P. 74/3, ad Q. 18).
Selon le Dr M., il faut, face à un premier épisode de
convulsions fébriles, maintenir un haut niveau de vigilance face à la
possibilité d'une infection bactérienne du système nerveux central. Il
rappelle à cet égard que la littérature médicale indique que la ponction
lombaire doit être encore plus facilement exécutée lorsque l'enfant a
moins de 12 mois ou si les convulsions sont complexes. Cela étant, vu
l'existence chez A.G. de convulsions fébriles complexes, d'un âge
inférieur à 12 mois, d'examens complémentaires pathologiques
(leucocytose et déviation gauche, avec CRP élevée, l'indication des
examens complémentaires (ponction lombaire ou imagerie cérébrale) était
clairement posée (Cf. P. 5, p. 9). Pour le Dr M., si le diagnostic
initial et le diagnostic différentiel sont corrects, il y a eu en l'espèce une
certaine mésestimation de la gravité de la situation, ce qui a entraîné un
retard dans la mise en route d'un traitement curatif (cf. P. 5, p. 14).
Le Dr N. enfin a souligné que la décision de faire ou de
ne pas pratiquer d'examens supplémentaires ou de mettre ou ne pas
mettre A.G.________ sous antibiotique durant l'après-midi d'observation à
l'hôpital ou même d'emblée lors de son arrivée dépendait de l'évaluation
de son état clinique; à cet égard, les éléments objectifs du dossier ne
permettaient pas selon lui de dire que l'état clinique de l'enfant nécessitait
d'aller plus rapidement avec les examens ou la mise sous antibiotique.
Selon lui, les paramètres relevés (fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, tension artérielle et temps de recoloration cutané) durant le
début du séjour de l'enfant à l'Hôpital T.________ (soit de 11h40 à 20h) ne
-
48 -
permettaient pas d'affirmer que A.G.________ était en état de pré-choc.
Une surveillance attentive était suffisante à ses yeux (cf. jgt, pp 81-82).
Les avis des médecins brièvement rappelés ci-dessus
divergent mais, contrairement à ce qu'affirment les intimées, les Drs
A.________ et M.________ n'ont pas ignoré le fait que l'enfant avait presque
complètement récupéré en arrivant à l'hôpital. C'est l'importance à
apporter à cette récupération qui donne lieu à la divergence des points de
vue. Même si l'état de A.G.________ semblait s'être amélioré lors de son
entrée dans le service de pédiatrie – seule une très légère parésie faciale
étant encore visible à ce moment-là – cette récupération, de l'avis de tous,
a été lente (env. 3h). De plus, A.G.________ est arrivée à l'hôpital alors
qu'elle avait connu des épisodes de fièvre depuis trois jours, qu'une otite
débutante avait été diagnostiquée par son pédiatre et qu'elle avait déjà
fait deux épisodes de convulsions fébriles, en particulier celui qui l'avait
conduite à l'Hôpital T., épisode qui avait duré quelque 45 minutes.
Lors de sa prise en charge par le SMUR, A.G. avait reçu une
médication lourde, qui pouvait rendre l'évaluation des signes cliniques
plus difficile. La prise de sang, effectuée peu après midi, a révélé une
leucocytose et une CRP élevée. Malgré la diminution de la fièvre, l'enfant
présentait toujours une tachypnée et une tachycardie, éléments qui
étaient compatibles avec une infection bactérienne. Dans ces
circonstances, le risque vital lié à la méningite devait être exclu à tout
prix, au vu du caractère foudroyant de cette maladie, en particulier chez
un enfant en bas âge. Rien ne permet de s'écarter ici des conclusions
claires de l'expertise judiciaire sur ce point. Il faut donc retenir qu'en
attendant sans investiguer plus avant ou en ne donnant pas des
antibiotiques, d'emblée, les médecins responsables de A.G.________ dès
son entrée à l'hôpital aux urgences, puis au service de pédiatrie, ont violé
leur devoir de prudence, en prenant un risque inexcusable. En effet,
L.________ et I.________ avaient envisagé, parmi plusieurs maladies
nettement moins graves, la possibilité d'une méningite, maladie mortelle.
Même si elles considéraient cette possibilité comme peu probable, voire
très peu probable dès lors que A.G.________ avait récupéré sur le plan
neurologique (PV. aud. n° 9, l. 421 et 485), elles n'ont néanmoins pas
-
49 -
exclu formellement ce doute et, partant, elles ont commis une faute.
L'existence de ces doutes dans l'esprit des prévenues est démontrée par
plusieurs éléments: le diagnostic différentiel, les téléphones au CHUV,
l'examen neurologique de 15 h 30. Le choix de l'inaction est en effet
indéfendable dès lors que l'on sait que la méningite peut évoluer de
manière foudroyante et que des gestes salvateurs seraient faciles et sûrs
(traitement empirique par antibiotiques et/ou examens complémentaires).
On doit voir là une violation du devoir de diligence des deux prévenues,
qui ont choisi d'oublier leurs doutes, plutôt que d'exclure formellement,
une fois pour toutes, la possibilité d'une méningite, dès les premières
heures de la prise en charge.
5.1.2.3A supposer que l'on considère qu'au vu de la récupération
neurologique constatée, l'attente était possible, il n'en demeure pas moins
que la prise de risque qui consistait à ne pas donner immédiatement des
antibiotiques ou investiguer devait donner lieu à une vigilance particulière.
Or, la possibilité que l'enfant ait une méningite a été oubliée après
l'examen neurologique de 15h30-16 heures, comme cela ressort
notamment clairement des déclarations des prévenues. Celle que
A.G.________ puisse développer cette maladie n'a pas du tout été
envisagée par le personnel soignant au cours de l'après-midi et de la
soirée. L'infirmière H., qui a quitté le service de pédiatrie à 20h, a
ainsi dit à sa collègue J. que l'enfant était hospitalisée pour une
gastro-entérite avec convulsions. Malgré une leucocytose et une CRP déjà
élevée en début d'après-midi, cette analyse n'a pas été répétée en fin
d'après-midi ou en cours de soirée. De même, aucun examen
neurologique complet, tel que celui réalisé par la Dresse L.________ vers
15h30, n'a été reconduit. La surveillance aux heures des paramètres
vitaux n'incluait pas un tel examen et aucune investigation
complémentaire n'a été ordonnée. De plus, depuis 19 heures, A.G.________
dormait. Son état de conscience n'a pas été évalué. Il était pourtant
difficile de faire la distinction entre l'endormissement dû à la médication et
celui lié à une infection du système nerveux central. Les problèmes
respiratoires n'ont par ailleurs pas été investigués, seul le rhume et le
risque de déshydratation étant traités. Tous les signes de détérioration de
-
50 -
l'état de A.G.________ (tachycardie, tachypnée, vomissements), même s'ils
n'étaient pas en eux-mêmes des signes de méningite, étaient des signaux
d'alerte. Or, ils n'ont entraîné aucune réaction, le diagnostic de méningite
n'étant plus évoqué. Lorsque la tachypnée est devenue "franchement
pathologique" vers 18h-20h, selon les dires du Dr N.________ lui-même (cf.
jgt, p. 33), rien n'a été entrepris non plus. Les gestes simples, tels qu'une
analyse sanguine, la vérification de l'état de conscience de l'enfant ou un
examen neurologique complet, n'ont pas été faits. En tenant compte du
diagnostic différentiel et de l'état de l'enfant au cours de l'après-midi, il
aurait fallu procéder à des vérifications complémentaires avant 2 heures
du matin. Cette surveillance insuffisante mise sur pied par les deux
prévenues constitue aussi une violation du devoir de prudence.
Pour le surplus, il ne fait pas de doute que les Dresses
I., médecin cadre, et L., médecin cheffe de clinique
adjointe, occupaient une position de garantes envers A.G., jeune
patiente dans l'hôpital où elles étaient de garde. Certes, L. n'a
travaillé le 13 mai 2009 que de 8h à 18h et on ne saurait lui imputer des
manquements aux heures où elle ne travaillait pas. Toutefois, avant de
quitter son service, elle n'a pas mis sur pied, avec la Dresse I.________, une
surveillance qui permettait d'exclure un risque mortel, risque qui avait été
évoqué. Quant à cette dernière, elle n'a, au cours de l'après-midi ou de la
soirée, donné aucune instruction pour vérifier l'état de l'enfant qui tienne
compte d'une possible méningite. Même lorsque les convulsions ont repris
au cours de la nuit, elle a continué à privilégier le diagnostic de virose,
sans prévoir l'administration d'antibiotiques d'emblée, malgré l'état
neurologique perturbé, avec signes d'asymétrie et trouble de l'état de
conscience. Ceux-ci ont été donnés peu après 5 heures du matin, après la
mise en œuvre du scanner et de la prise de sang. Contrairement à qu'a
retenu le tribunal de première instance, il faut admettre avec l'expert que
les mesures nécessaires ont été prises avec retard ou, à tout le moins,
qu'elles n'ont pas été exécutées dans le bon ordre, la priorité, une fois
l'aggravation de l'état neurologique constatée, étant l'administration d'un
antibiotique par intraveineuse.
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51 -
5.1.3Enfin, il doit exister un rapport de causalité naturelle et
adéquate entre le comportement que l’on reproche à l’auteur et le décès
de la victime.
Un comportement est la cause naturelle d’un résultat s’il en
constitue l’une des conditions sine qua non. Selon la jurisprudence, il y a
causalité adéquate lorsque l’acte incriminé est propre, d’après le cours
ordinaire des choses et l’expérience de la vie, à entraîner un résultat du
genre de celui qui s’est produit (ATF 131 IV145 c. 5.1; ATF 127 IV 62 c. 2d;
ATF 126 IV 13 c. 7a/bb et les arrêts cités). Face à une infraction de
commission par omission où l’on reproche à l’auteur son inaction fautive,
la problématique du lien de causalité entre l’omission et le résultat
dommageable se pose sous un angle quelque peu différent. Dans ce
contexte, il faut être à même de mettre en exergue un lien de causalité
hypothétique entre le comportement que l’auteur aurait dû adopter et le
résultat typique. Il s’agit d’établir avec un degré de vraisemblance
confinant à la certitude, que l’accomplissement de ce que l’auteur a omis
d’exécuter contrairement aux devoirs qui lui incombaient aurait permis
d’éviter la survenance du résultat, conformément à la théorie de la
vraisemblance (Dupuis et al. [éd.], op.cit., n. 12 ad art. 117 CP ainsi que
les références citées).
En l'occurrence, le lien de causalité est établi à satisfaction de
droit, selon un haut degré de vraisemblance. En effet, selon l'expert, il est
plus que probable qu'en cas de diagnostic rapide de méningite
bactérienne, le décès aurait pu être évité; il relève que selon les études à
ce sujet, le seuil de létalité d'une méningite à pneumocoques est entre 5-
30% et, en Suisse, en dessous de 10%. Des conséquences neurologiques
subséquentes tardives surviennent auprès de 25-50% des survivants (cf.
P. 74/3, R. ad Q.17). Il peut aussi être fait référence sur ce point à l'avis
du Dr P., médecin responsable des soins intensifs de pédiatrie au
Centre Hospitalier B. qui indique, à la question de savoir si un
pneumocoque peut être facilement éradiqué, que si le traitement
antibiotique est commencé à temps, il n'a pas de souvenir d'une
résistance au traitement au cours de ces 20 dernières années (Cf. PV. aud.
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52 -
n° 10, l. 110 ss). On doit en l'espèce admettre que, si les prévenues ne
s'étaient pas contentées, après avoir envisagé la possibilité d'une
méningite, de considérer celle-ci comme peu probable, mais avaient pris
la peine d'exclure tout risque en donnant des antibiotiques à l'enfant ou
en faisant des examens complémentaires, A.G.________ n'aurait selon
toute vraisemblance pas succombé à la méningite. Il en va de même en
fin d'après-midi et au cours de la soirée, si une surveillance suffisante
avait été mise sur pied, qui aurait permis de faire des vérifications et
d'administrer des antibiotiques.
5.2Au vu de l'ensemble des éléments qui précèdent, c'est à tort
que les premiers juges n'ont pas retenu l'infraction d'homicide par
négligence à la charge d'I.________ et de L.. Les appels du Ministère
public ainsi que de B.G. et C.________ doivent être admis sur ce
point.
6.Les prévenues étant reconnues coupables, il appartient à la
Cour de céans de fixer la peine à infliger à I.________ et à L.________.
6.1Selon l’art. 47 CP, le juge fixe la peine d’après la culpabilité de
l’auteur. Il prend en considération les antécédents et la situation
personnelle de ce dernier ainsi que l’effet de la peine sur son avenir (al. 1).
La culpabilité est déterminée par la gravité de la lésion ou de la mise en
danger du bien juridique concerné, par le caractère répréhensible de
l’acte, par les motivations et les buts de l’auteur et par la mesure dans
laquelle celui-ci aurait pu éviter la mise en danger ou la lésion, compte
tenu de la situation personnelle et des circonstances extérieures (al. 2).
La culpabilité de l’auteur doit être évaluée en fonction de tous
les éléments objectifs pertinents, qui ont trait à l’acte lui-même, à savoir
notamment la gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l’acte et
son mode d’exécution. Du point de vue subjectif, sont pris en compte
l’intensité de la volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de
l’auteur. A ces composantes de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs
liés à l’auteur lui-même, à savoir les antécédents, la réputation, la
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53 -
situation personnelle (état de santé, âge, obligations familiales, situation
professionnelle, risque de récidive, etc.), la vulnérabilité face à la peine, de
même que le comportement après l’acte et au cours de la procédure
pénale. Pour fixer la peine, le juge dispose d’un large pouvoir
d’appréciation. Il y a toutefois violation du droit fédéral lorsque le juge sort
du cadre légal, se fonde sur des critères étrangers à la loi, omet de
prendre en considération des éléments d’appréciation prévus par cette
disposition ou, enfin, si la peine qu’il prononce est exagérément sévère ou
clémente au point de constituer un abus du pouvoir d’appréciation (ATF
134 IV 17 c. 2.1; ATF 129 lV 6 c 6.1).
6.2En l'espèce, au vu de l'ensemble des circonstances, la peine
symbolique de 30 jours-amende, avec sursis pendant deux ans, proposée
par le Ministère public dans son mémoire d'appel, pour chaque prévenue,
est adéquate. Compte tenu de leurs moyens financiers respectifs, le
montant du jour-amende sera fixé à 100 fr. pour I.________ et à 70 fr. pour
L.________.
7.1Aux termes de l’art. 47 CO, le juge peut, en tenant compte de
circonstances particulières, allouer à la victime de lésions corporelles ou,
en cas de mort d’homme, à la famille une indemnité équitable à titre de
réparation morale.
L’ampleur de la réparation morale prévue par cette disposition
légale dépend avant tout de la gravité des souffrances physiques ou
psychiques consécutives à l’atteinte subie par l’ayant droit et de la
possibilité d’adoucir sensiblement, par le versement d’une somme
d’argent, la douleur morale qui en résulte. Sa détermination relève du
pouvoir d’appréciation du juge. En raison de sa nature, l’indemnité pour
tort moral, qui est destinée à réparer un dommage ne pouvant que
difficilement être réduit à une simple somme d’argent, échappe à toute
fixation selon des critères mathématiques, de sorte que son évaluation en
8.1En définitive, l’appel du Ministère public et celui des parties
plaignantes doivent être admis. Le jugement entrepris sera réformé dans
le sens des considérants. Vu leur condamnation, les prévenues n'ont plus
droit à une indemnité pour la défense de leur intérêts au sens de l'art. 429
al. 1 let. a CPP et devront également supporter les frais de justice de
première instance, de 21'300 fr. 30, chacune par moitié.
8.2Vu l'issue de la cause, les frais de la présente procédure,
constitués du seul émolument d’arrêt, par 5'690 fr. (art. 21 al. 1 et 2 TFIP
[tarif des frais de procédure et indemnités en matière pénale du 28
septembre 2010 ; RSV 312.03.1]), doivent être supportés par I.________ et
par L.________, par moitié chacune.
S'agissant des frais, le dispositif envoyé aux parties à l'issue
de l'audience comporte deux inadvertances manifestes au sens de l'art. 83
CPP qu'il y a lieu de rectifier d'office. En effet, les prévenues n'ont pas à
supporter les frais de première instance et d'appel solidairement entre
elles, mais chacune pour moitié (cf. ch. VII du jugement de première
instance et IV du jugement d'appel).
8.3Les plaignants ont requis l'octroi d'une indemnité de 42'487 fr.
20 pour les dépenses occasionnées par la procédure en première instance.
Ils ont également requis l'octroi d'une indemnité de dépens pour la
procédure d'appel, qu'ils n'ont cependant pas chiffrée.
Aux termes de l'art. 433 CPP, la partie plaignante peut
demander au prévenu une juste indemnité pour les dépenses obligatoires
occasionnées par la procédure lorsqu'elle obtient gain de cause (al. 1 let.
a) ou si le prévenu est astreint au paiement des frais conformément à
l’art. 426, al. 2 (al. 1 let. b). La partie plaignante adresse ses prétentions à
l’autorité pénale; elle doit les chiffrer et les justifier. Si elle ne s’acquitte