41.1996.1•Military insurance liability denied for L4/L5 disc protrusion
41.1996.1Outro Tribunal5 de ago. de 1996Dismissed
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The Ticino Cantonal Insurance Court dismissed the insured person's appeal against the military insurer's refusal to assume liability for an L4/L5 disc protrusion. The court held that the appeal was confined to that issue and that other requests fell outside the scope of review. On the merits, the court found that the required preponderant causal link between the L4/L5 pathology and military service was not established. The existing evidence indicated that the current complaints were lumbosacral and not attributable, with sufficient probability, to the insured L4/L5 segment.
Art. 5 cpv. 1-3 LAM, Art. 6 LAM; causal nexus for late consequences or relapse in military insurance. The insurer is liable for a later-announced affection only if, on the balance of probabilities, it was caused or aggravated by service, or constitutes a late consequence or relapse of an insured affection. Where the medical evidence no longer permits a reliable attribution of current complaints to the insured segment, liability may be denied even if degenerative findings exist at that segment. The scope of judicial review is determined by the dispositive part of the contested decision; claims outside that scope are inadmissible (consid. 2.1-2.3).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 41.1996.1
Data decisione, Autorità: 05.08.1996, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 41.96.00001
RF/mf
Lugano 5 agosto 1996
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 maggio 1996 di
__________, rappr. da: __________,
contro
la decisione del 7 febbraio 1996 emanata da
Uff.fed.assicurazione militare, 3001 Berna, rappr. da: Ufficio fed.assicurazione militare, 6500 Bellinzona,
in materia di assicurazione militare federale.
ritenuto, in fatto
1.1 L'assicurato, nato nel 1948, dal 1968 in poi durante la scuola reclute ed i corsi di ripetizione ha subito ripetuti traumi con conseguenti contusioni lombari.
Dal 1 maggio 1977 egli è al beneficio di una rendita d'invalidità del 33 1/3%, a carico dell'AMF, sulla base della seguente diagnosi:
" Traumatisierte Spondylolyse L5/S1 links,
Beidseitige Spondylarthrose L5/S1,
Linksseitige Uebergangsstörung mit Nearthrosebildung,
Spina bifida occulta S1."
(relazione peritale 23 febbraio 1977 del dott. __________ e del dott. __________, Clinica ortopedica __________; doc _).
1.2 L'11 maggio 1994 il curante ha proposto una cura balneare presso la Clinica __________.
Durante il soggiorno alla Clinica __________ è stata posta la seguente diagnosi (doc _):
" Sindrome lombovertebrale/spondilogena cronica su:
disturbi statici, alterazioni degenerative e sbilancio muscolare
sindrome algica cronica."
I medici di __________ hanno inoltre rilevato che l'assicurato soffre di una "grossolana protrusione L4/L5 che appiattisce il sacco durale."
Con decisione 10 maggio 1995, confermata in sede di opposizione con pronuncia 7 febbraio 1996, l'AMF non ha riconosciuto una responsabilità della Confederazione per la patologia relativa al segmento L4/5, che provoca i disturbi recidivanti alla colonna lombare.
1.3 Con ricorso 6 maggio 1996 l'insorgente fa valere:
" Nella sua decisione su opposizione l'AM sottolinea più volte che i dolori dei quali soffre il nostro mandante, malgrado l'esistenza di una protrusione discale a livello delle vertebre L4/L5, non risultano essere tipici di quest'ultima affezione.
Così a pag. 5 la stessa Direzione AM dice: "i sintomi di questa affezione si manifestano solitamente sotto forma di dolori lombari cronici che però, generalmente, non si localizzano nella zona basso lombare.
Tenendo conto di quanto detto sopra, ci si deve quindi chiedere quale è la causa dei dolori di cui attualmente soffre il sig. __________. Fino ad ora, per quanto concerne il carattere e la localizzazione, i dolori sono rimasti invariati."
E in seguito: "D'altra parte, esiste però una probabilità preponderante che i disturbi di cui il paziente attualmente soffre siano in relazione con l'affezione assicurata e non con la sindrome degenerativa del disco L4/L5."
Se quindi con probabilità preponderante i disturbi di cui soffre il ricorrente risalgono all'affezione assicurata - presa a carico dell'AM - ci si deve veramente chiedere perché l'AM ha respinto la richiesta del sig. __________ di poter curare questi dolori addebitando le spese all'AM.
Il ricorrente infatti non chiede di poter curare a spese AM dolori non assicurati da parte AM, risp. dolori, come vedremo in seguito, non derivanti appunto dalla protrusione discale L4/L5, bensì i dolori esistenti derivanti dalla spondilosi L5/S1, affezione assicurata dall'AM.
Il dott. __________ in una minuziosa e ampia analisi e accertamenti radiologici del caso, sotto tutti gli aspetti, ha verificato chiaramente le diverse e svariate contraddizioni dell'agire dell'AM, controparte.
Egli così a pag. 24 della perizia dice:
" Nella seconda presa di posizione del 9.12.94 concernente il procrastinarsi dell'inabilità lavorativa e l'eventuale raggiungimento dello stato quo sine, il dr. __________, pur auspicando una valutazione specialistica, ritiene che nel 1976 l'accento è stato messo sui disturbi localizzati a livello lombo-sacrale allorché gli accertamenti TAC del 1992, RMN del 1994 e clinici presso la Clinica __________ lo stesso anno mettono in rilievo dei disturbi localizzati al livello L4-L5. A questo punto il parere del Dr. __________ risulta opinabile in quanto viene a mancare la dimostrazione del rapporto tra la discartrosi e l'ernia discale L4-L5 da una parte e lo stato clinico dall'altra. La lettura attenta del rapporto del 15.07.94 della Clinica __________ rivela che a __________ i medici non hanno mai fatto un'affermazione del genere, anche se hanno trovato un punto doloroso alla pressione tanto a livello L4-L5 che L5-S1. Anzi spiegano bene che le irradiazioni lamentate lungo il membro inferiore fino al tallone sono scomparsi lavorando sul muscolo piriforme, un piccolo muscolo rotatore esterno all'anca. In quel momento il signor __________ non aveva quindi il ben minimo sintomo o segno radicolare.
Anche altrove, non si trovano negli atti dei punti di riferimento clinici tali da poter affermare che il fulcro doloroso L4-L5 sia mai stato prevalente."
E in seguito:
" Non si può quindi affermare che sia mai esistito, anche solo transitoriamente, un fulcro doloroso prevalente a livello L4-L5 nei confronti di altri disturbi riferiti in rapporto ad altre localizzazioni (livello L5-S1, articolazioni sacro-iliache e coxo-femorali) anche loro coinvolte da processi degenerativi."
Ed a pag. 26:
" Senza poter precisare esattamente da quando, si può quindi affermare che i disturbi lombari attuali provengono unicamente dalla regione lombosacrale. E' anche molto probabile che l'ernia discale L4-L5 viene così ben tollerata, (senza manifestazioni radicolari nonostante la sua impronta sul sacco durale), appunto per il fatto che a questo livello non c'è più nessun movimento.
A questo punto, le riserve espresse dall'Ufficio Federale dell'Assicurazione Militare concernenti la discartrosi L4-L5 e la relativa ernia discale non hanno più senso."
L'AMF con risposta 31 maggio 1996 propone di respingere l'impugnativa.
L'insorgente con scritto 14 giugno 1996 si riconferma nelle note conclusioni ricorsuali.
in diritto
2.1 Oggetto del contendere è delimitato dal dispositivo della decisione impugnata, nella quale si legge:
"
L'opposizione è respinta.
L'assicurazione militare continua a garantire una responsabilità del 33 1/3% per quanto concerne l'affezione assicurata.
Essa nega però ogni responsabilità relativamente alla protrusione discale messa in evidenza dagli esami del 1994."
Fra le altre pretese, il ricorrente contesta il punto 3 del dispositivo della decisione su opposizione che nega una responsabilità della Confederazione limitatamente alla protrusione discale accertata nel 1994.
Per costante giurisprudenza, la decisione costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152, STFA 23 marzo 1992 nella causa G.C., STCA 4 maggio 1992 nella causa G.V.; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, pag. 44 in fine).
La decisione impugnata statuisce esclusivamente sul diritto alle prestazioni AMF in relazione al danno L4/L5.
Tutte le altre pretese ricorsuali non sono dunque ricevibili.
2.2 L'assicurazione militare copre qualsiasi affezione che si manifesta ed è annunciata o viene altrimenti accertata durante il servizio (art. 5 cpv 1 LAM).
L'assicurazione militare non è responsabile qualora fornisca la prova:
a. che l'affezione è certamente anteriore al servizio o che non ha potuto certamente essere stata provocata durante il servizio stesso e
b. che detta affezione non è certamente stata né aggravata né accelerata nel suo decorso durante il servizio.
(art. 5 cpv 2 LAM).
L'assicurazione militare, se fornisce la prova prevista al capoverso 2 lettera a ma non quella menzionata al capoverso 2 lettera b, risponde dell'aggravamento dell'affezione. La prova prevista al capoverso 2 lettera b vale anche per il calcolo dell'affezione assicurata. (art. 5 cpv 3 LAM).
Se l'affezione è accertata solo dopo il servizio da un medico, un dentista o un chiropratico e annunciata in seguito all'assicurazione militare, oppure se sono invocati postumi tardivi o una ricaduta, l'assicurazione militare risponde soltanto se, con probabilità preponderante, l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio oppure soltanto se è stabilito con probabilità preponderante che si tratta di postumi tardivi o della ricaduta di un'affezione assicurata (art. 6 LAM).
Secondo la legge, dunque, perché un'affezione annunciata come ricaduta o come postumi tardivi di un danno assicurato sia assunta dall'AMF dev'essere accertato con probabilità preponderante che i nuovi disturbi si trovano in relazione causale con l'evento assicurato.
Anche per stabilire un nesso di causalità nel presente caso si applica dunque il criterio della probabilità preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (STFA 6 aprile 1994 in re E.P.; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63).
In concreto ciò significa che i disturbi relativi alla protrusione discale L4/L5 non possono essere assunti dall'AMF se non è provato con il criterio della probabilità preponderante che anch'essi derivano dai traumi subiti durante il servizio militare.
2.3 Nel caso di specie il ricorrente si è rivolto al dott. __________, __________, facendogli eseguire una perizia di parte.
Dalla relazione peritale 24 aprile 1996 (doc _) di questo specialista risulta quanto segue:
" Nonostante non sia mai stato possibile evidenziare dei segni radicolari, l'esame TAC del 18.02.92 ha dimostrato l'esistenza di un'ernia discale al livello L4-L5, estesa in direzione postero-laterale sinistra ma senza chiari segni di compressione radicolare. A quest'epoca la discartrosi L4-L5 era già nota dal momento che esisteva già (in modo già avanzato) sulle radiografie del 1990. Nel 1994 l'esame RMN lombare ha contribuito a rafforzare il sospetto di possibile irritazione radicolare dovuta alla grossolana ernia discale L4-L5 diventata ancora più diffusa. Ma ci sono anche altre patologie degenerative che possono simulare delle irradiazioni radicolari (sotto forma di gluteo-cruralgia) in rapporto con le articolazioni sacro-iliache e coxo-femorali.
Si può quindi affermare che attualmente, all'età di soli 48 anni, l'assicurato dimostra una predisposizione all'artrosi con delle alterazioni degenerative significative lombari (non completamente estranee a dei lievi segni di pregressa malattia di Scheuermann dorsale), sacro-iliache e coxo-femorali. Verificare dopo tanti anni la relazione di causalità naturale esistente tra i disturbi attuali, l'evento iniziale del 1968 e gli altri ulteriori traumi lombari (nella vita militare e civile), sotto forma a volte di contusione e a volte di sforzo, fino al 1975 incluso, non risulta più attuabile.
Il raffronto tra il recente esame clinico ed i nuovi chiarimenti radiologici consente di stabilire senza l'ombra di dubbio se i disturbi attuali sono in rapporto con le alterazioni degenerative situate a livello L4-L5 o L5-S1 o eventualmente a tutti e due livelli. L'esame clinico indica chiaramente una patologia lombo-sacrale e non L4-L5. L'esame radiologico funzionale della colonna lombare parla pure in questo senso dal momento che la grave discartrosi L4-L5 complicata da un'ernia discale assai importante è evoluta in un blocco funzionale L4-L5 probabilmente completo.
Come già detto, la definizione esatta della causalità naturale tra i disturbi lombo-sacrali attuali e gli infortuni sia durante il servizio militare che nella vita civile non è più possibile."
Le ulteriori considerazioni del dott. __________ non sono invece pertinenti, in quanto non concernono il tema del contendere che, come visto, è determinato dal dispositivo della decisione impugnata.
Orbene, sulla base delle chiare indicazioni del dott. __________, non è possibile oggi definire il nesso causale fra il danno L4-L5 (rispettivamente "fra i disturbi lombo-sacrali attuali") e gli eventi assicurati dall'AMF.
Del resto questa è pure la concorde opinione di tutti i medici che hanno visto l'assicurato su incarico della AMF. Riferisce a questo proposito il dott. __________, dell'Uffico federale dell'assicurazione militare nel suo rapporto del 9 dicembre 1994 (doc _):
" La diagnosi del prof. dott. med. __________ il 23 settembre 1976 è stata così formulata:
spondilolisi traumatizzata L5/S1
spondilartrosi bilaterale L5/S1
disturbo di transizione a sinistra con formazione di neartrosi
spina bifida occulta S1
mentre in base alle indagini radiologiche del 24 gennaio 1994 (doc._) e del 18 febbraio 1992 (doc. _) e stato clinico, alla Clinica _________ viene posta la diagnosi:
Le diagnosi si riferiscono prima ad una malformazione congenita al passaggio lombosacrale con formazione di un'articolazione falsa (neartrosi-sincondrosi), a un difetto dell'arco vertebrale L5 con interruzione cartilaginea nella porzione interarticolare che permette durante la crescita un scivolamento della vertebra detto spondilolistesi.
In seguito descrivono oltre a disturbi statici della colonna un'alterazione del disco intervertebrale L4/L5 con protrusione dorsale e possibile insufficienza di questo segmento non citato antecedentemente quale causa dei disturbi.
Non si tratta quindi della stessa affezione, il segmento della colonna citato è diverso."
Non essendo dunque provato che la patologia al segmento L4/L5 sia stata causata o aggravata con probabilità preponderante dal servizio militare, giustamente l'AMF ha rifiutato le prestazioni assicurative limitatamente alla protrusione discale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale Federale delle Assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6002 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether the appeal could extend beyond the L4/L5 disc protrusion issue decided below
No. The dispute was limited to the challenged denial of responsibility for the L4/L5 disc protrusion; other requests were not admissible.
The object of the proceedings is determined by the challenged decision, which dealt only with entitlement to military-insurance benefits for the L4/L5 damage.
Whether the military insurer was liable for the L4/L5 disc protrusion as a relapse or late consequence of the insured service injuries
No. A preponderant causal link between the L4/L5 pathology and military service was not proven.
The medical evidence showed that the current pain stemmed from the lumbosacral region rather than the insured L4/L5 segment, and the causal relationship could no longer be established with the required probability; the insurer therefore properly refused benefits for that protrusion.
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