Economic treatment dispute against anesthesiologistGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 37.1995.31

Data decisione, Autorità: 08.08.1995, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 37.95.00031 ARB 1/85

DC/ab

Lugano 8 agosto 1995

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale arbitrale

in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni

composto da:

Giudice Daniele Cattaneo, presidente Avv. Giorgio Grandini Dott.med. Alessandro von Wyttenbach

Il segretario

Fabio Zocchetti

chiamato a statuire sulla petizione 28 gennaio 1985 inoltrata dalle Casse malati

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tutte rappresentate dalla federazione ticinese delle casse malati (in seguito indicata FTCM), Bellinzona, patrocinata dall'avv. _______________;

contro

dott. __________, rappr. da: avv. __________,

ritenuto, in fatto

1.1 Con petizione del 28 gennaio 1985, 21 Casse malati, rappresentate dalla FTCM, per il tramite dell'avv. __________, hanno inoltrato una petizione presso il Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni contro le malattie e gli infortuni con la quale chiedono al dottor __________ la restituzione di fr. 34'749.70 per il 1980 e di fr. 68'707.-- per il 1981, in totale fr. 103'456.80, più eventualmente l'interesse moratorio del 5%.

Motivando la propria azione le Casse malati hanno innanzitutto sviluppato le seguenti considerazioni circa la classificazione relativa al dottor __________:

" In questo contesto è nata una divergenza di carattere pregiudiziale: in effetti il convenuto ha rivendicato la classificazione nella categoria "anestesiologia con radiologia", mentre la FTCM, considerato come il convenuto fornisca ai pazienti prestazioni terapeutiche di molteplice natura, le quali in misura di gran lunga prevalente non hanno alcun nesso con la sua specializzazione come anestesista, ritiene che egli debba venir collocato nella categoria "medicina generale con radiologia".

Quest'ultima opinione è condivisa dall'OMCT, che si è espresso a più riprese in questo senso, segnatamente con scritto 6 aprile 1984 della Commissione blu alla FTCM: facciamo altresì riferimento alla dichiarazione fatta dal dott. __________, rappresentante dell'OMCT nella Cpar, in occasione della seduta 15 novembre 1984 della Cpar stessa (pag. 2 del verbale), nel senso che "il comitato direttivo dell'OMCT, all'unanimità, reputa che il dott. __________, in relazione all'attività che svolge, debba essere classificato nella categoria "medicina generale""."

Le attrici, dopo aver richiamato la costante giurisprudenza del TFA relativa all'applicazione del metodo statistico, si sono poi così espresse nel merito della pretesa:

" Come già abbiamo osservato, dai dati forniti dal Concordato delle Casse malati svizzere emerge che nel 1980 e nel 1981 il convenuto ha emesso a destinazione delle diverse Casse malati fatture per un totale risp. di fr. 268'648.-- e di fr. 296'966.--, corrispondenti risp. a 1'172 ed a 989 casi.

Applicando a queste cifre i tassi di riduzione del 24.35% per il 1980 e del 35.15% per il 1981, il convenuto dovrebbe rifondere fr. 65'415.80 per il primo anno e fr. 104'383.55 per il secondo anno, vale a dire complessivamente fr. 169'799.35.

Ricordiamo che, fondandosi su tali tassi, già si viene largamente incontro al convenuto, poiché essi sono stati computati su quel che eccede il 140% delle medie del gruppo: per la cronaca quelle del convenuto sono state pari a ben il 185% nel 1980 ed a ben il 216% nel 1981 dei valori statistici medi.

La richiesta di rimborso giusta l'art. 23 LAMI viene inoltre limitata alle note professionali del convenuto pagate dalle Casse malati attrici ed anzi, nell'intento di prevenire ogni possibile contestazione a questo riguardo, a quelle che sono state rintracciate e consegnate alla FTCM, la quale le tiene a disposizione di codesto Tribunale.

Tali note si riferiscono a 486 casi, per un importo di fr. 142'709.15, nel 1980 ed a 608 casi, per un importo di fr. 195'468.30, nel 1981.

Per il titolo di polipragmasia le Casse malati attrici pretendono conseguentemente dal convenuto la rifusione di fr. 34'749.70 (= 24.35% di fr. 142'709.15) per il 1980 e di fr. 68'707.10 (= 35.15% di fr. 195'468.30) per il 1981, cioè di fr. 103'456.80.

Quest'ultima somma dev'essere ripartita fra le Casse malati attrici in rapporto diretto ai pagamenti effettuati al convenuto da ciascuna di loro negli anni 1980 e 1981."

Le Casse malati hanno designato come loro arbitro il signor __________.

1.2 Nella risposta di causa fatta inoltrare il 7 marzo 1985 il dottor __________ contesta innanzitutto la classificazione che lo riguarda.

Il suo patrocinatore rileva al proposito:

" Il dott. __________, come già detto al punto 1. della petizione, è specialista FMH in anestesiologia. Al punto 4 di petizione si afferma che la qualifica del convenuto dovrebbe essere quella di "medicina generale con radiologia."

Questa opinione è recisamente contestata dal convenuto. Non esiste infatti alcun motivo che possa giustificare il cambiamento della sua specialità. In qualità di anestesista FMH il convenuto è lo specialista del dolore che tratta sia in sala operatoria che nello studio medico privato.

La formazione medica prima e quella specialistica successiva permettono al convenuto, al pari di altri specialisti operatori, di avere un'attività in sala operatoria ed una parallela attività in uno studio medico.

Questa opinione è già stata comunicata più volte all'Ordine dei Medici del Cantone Ticino (in seguito indicato OMCT) e alla Cpar.: d'altronde ciò corrisponde alla realtà dei fatti non solo nel nostro Cantone ma in tutta la Svizzera.

Sarebbe infatti stranissimo che un chirurgo venisse considerato tale per il lavoro svolto in sala operatoria e contemporaneamente venisse considerato quale medico generico per quello svolto nel suo studio privato.

In effetti qualunque specialista operatorio, pur praticando nel suo studio privato terapie non chirurgiche, simili a quelle di qualunque medico generico, conserva sempre la qualifica di chirurgia FMH.

Lo stesso dicasi per il ginecologo, per il chirurgo ortopedico, l'otorinolaringologo, ecc..

Perché ciò non deve valere anche per il convenuto, Specialista FMH in anestesiologia ?

Tuttavia nel caso specifico del dott. __________, i tanto menzionati blocchi nervosi vengono impiegati dal convenuto sia in sala operatoria che nel suo studio medico. In entrambe le circostanze i blocchi nervosi vengono praticati contro il dolore e quindi nell'ambito delle sue competenze specialistiche.

Nessuna autorità ha mai notificato ufficialmente al convenuto il suo obbligo a cambiare qualifica specialistica. In ogni occasione il convenuto ha rivendicato una qualifica confacente al titolo specialistico rilasciato dalle competenti Autorità Federali e alla propria qualifica ed attività professionale, ossia anestesiologia con radiologia.

L'OMCT, in data 12 ottobre 1984, a seguito di una specifica richiesta del convenuto inviata in data 9.10.1984, così si esprime:

con riferimento alla sua lettera raccomandata del 9.10.1984 le comunichiamo che in data 16.5.1984 il nostro segretario dava la seguente comunicazione alla Federazione Ticinese delle Casse Malati:

dott. __________, __________."

(confronta Doc. 1/bis.).

Questa lettera fu inviata, per conoscenza, alla Federazione Ticinese delle Casse Malati e al Concordato Svizzero delle Casse Malati.

Anche il Concordato Svizzero delle Casse Malati, in data 12.11.1984, così si esprime in una lettera inviata al convenuto:

riferendoci alla sua lettera del 29 ottobre 1984 le comunichiamo che siamo disposti d'introdurre nella statistica del concordato un gruppo 51 (anestesiologia con radiologia)."

(confronta Doc. 2/.)."

Il convenuto nega poi di aver violato l'art. 23 LAMI, negli anni in questione, e al proposito afferma:

" L'art. 23 LAMI richiama espressamente il concetto di interesse dell'assicurato e di scopo del trattamento. Tali concetti sono espressamente legati con altri già invocati nelle premesse precedenti.

La decisione da parte della FTCM (o anche della Cpar.) di qualificare il Dr. __________ come medico generico deve essere considerata arbitraria, come ha già comunicato l'OMCT. Infatti, a tutti gli effetti giuridici e pratici, il Dr. __________ possiede le conoscenze e i titoli necessari per essere collocato nella categoria di anestesiologia FMH e non già in quella di medicina generale. Secondo le statistiche eseguite, per incarico dell'OMCT, dallo specialista Dr. __________, non esiste da parte del Dr. __________ alcuna violazione dell'art. 23 LAMI, specialmente se si tiene conto che il convenuto è anche munito di uno studio radiologico. (...)

Si richiama quanto detto ai punti precedenti ed in particolare alla mancanza di criteri e norme di valutazione comprovanti, l'ineconomicità della cura ed i limiti in cui si ravvisa tale ineconomicità.

Il giudizio della Cpar. non può di conseguenza essere che giudizio basato su dati non certi ed arbitrari. Ancora in data 30 gennaio 1985 l'OMCT scriveva ai medici inviando loro una circolare con la quale si chiariva il criterio di definizione di "sospetto di ineconomicità" basato su un valore di PM (percentuale della media dei costi per caso) superiore a 80.

Alla lettera dell'OMCT (confronta Doc. 13/.) era allegata la tabella con le differenti qualifiche di medici.

In questa tabella non esiste la classifica "anestesiologia con radiologia" per cui non è possibile stabilire quale sia la media per questa categoria.

Ma non è neppure possibile stabilire la media per altre categorie come la "ematologia-endocrinologia", la "neurochirurgia", la "neurologia", la "neurologia-psichiatrica", la "radiologia-medicina nucleare", categorie queste per le quali il numero dei medici della disciplina non è sufficiente per l'esecuzione del calcolo dei percentili. (Confronta tabella allegata a Doc. 13/.).

Pertanto, come sostenuto dal Concordato delle Casse Malati Svizzere, questi specialisti non devono tener conto di alcuna media per la valutazione della ineconomicità delle cure da loro eseguite.

Come visto anche il dott. __________ fa parte di questo gruppo. (...)

In un secondo momento si parla invece di ineconomicità delle prestazioni eseguite dal dott. __________, ossia la violazione dell'art. 23 LAMI, e per convalidare questa tesi la FTCM (e in base a quanto risulta nella petizione dell'avv. __________ anche la Cpar.) inventa per il dott. ___________ una nuova qualifica specialistica, quella di medico generico, mentre a tutti gli effetti egli risulta sotto quella di anestesiologia con radiologia.

In effetti nessuno degli argomenti sussiste. Infatti:

• il blocco nervoso a scopo terapeutico è una prestazione scientificamente riconosciuta e quindi a carico dell'assicurazione contro le malattie.

• L'ineconomicità dei blocchi non è stata mai provata in base a dati statistico-analitici.

• Il dott. __________ ha sempre mantenuto e mantiene a tutti gli effetti la qualifica di specialista FMH in anestesiologia (con radiologia) e quindi non ha violato l'articolo 23 LAMI. (...)

L'attività principale del Dr. __________ consiste nella cura del dolore coi blocchi nervosi.

La tecnica dei blocchi nervosi che il dott. __________ impiega per eliminare il dolore chirurgico è identica a quella praticata nel suo studio medico a scopo terapeutico e diagnostico.

Si tratta senza dubbio di una attività medica altamente specializzata che, avvalendosi anche di indagini diagnostiche particolari come le radiografie, è divenuta unica nel suo genere.

"anestesiologia con radiologia"

Ciò è conforme al titolo specialistico federale in suo possesso e all'aggiunta cantonale "con radiologia" da parte dell'OMCT."

(cfr. Doc. II)

In conclusione il dottor __________ chiede che la petizione sia integralmente respinta.

Quale arbitro egli ha designato il dottor __________.

1.3 Nella loro replica del 25 aprile 1985 le Casse malati hanno innanzitutto riconfermato la classificazione del dottor __________, argomentando:

" Si ribadisce che il convenuto, benché abbia conseguito la specializzazione FMH in anestesiologia, dev'essere qualificato, così come hanno riconosciuto sia la Commissione blu dell'OMCT, sia il Comitato direttivo del medesimo, ai fini della lite nella categoria "medicina generale con radiologia", per la semplice, ma ottima ragione, che le sue effettive prestazioni sono prevalentemente quelle di un medico generale o generico (in seguito, per semplicità, ci serviremo del secondo termine), e comunque si apparentano strettamente a quest'ultime, e non quelle di un anestesista.

Non si contesta che la formazione medica e specialistica del convenuto gli permetterebbe "di avere un'attività in sala operatoria ed una parallela attività in uno studio medico", anche se si tratterebbe di circostanza insolita: sta di fatto che la prima di queste attività non viene più esplicata dal convenuto dacché egli ha cessato di lavorare alle dipendenze dell'Ospedale __________ del Comune di __________.

Il convenuto sfonda porte aperte quando nega che un chirurgo, il quale svolgesse la sua normale attività specialistica tanto in sala operatoria, quanto nel suo studio privato, possa essere considerato altro che un chirurgo: se però la prima componente di detta attività venisse a mancare, sarebbe del tutto corretto (e non già "stranissimo") che egli fosse classificato, in funzione dell'applicazione dell'art. 23 LAMI, come medico generico, se di questo tipo fossero i suoi reali interventi.

È chiaro che, secondo la massima "sacerdos in aeternum", qualsiasi specialista FMH non perderebbe questo titolo qualora smettesse di esercitare il corrispondente lavoro: è altrettanto chiaro che in questa eventualità qualsiasi specialista FMH dovrebbe essere qualificato per rapporto alle cure che fornisce ai suoi clienti e non già per rapporto alle cure che egli sarebbe capace di fornire ai pazienti stessi in conformità della propria specialità.

Al convenuto l'onere di provare che egli presti ancora la sua attività come anestesista in sala operatoria: ma quand'anche simile prova gli riuscisse, è già "prima facie" innegabile che la menzionata attività ha natura di gran lunga marginale per rispetto a quella prestata nel suo studio privato.

Nessuno ha addebitato al convenuto un'usurpazione di titolo: cionondimeno egli non può pretendere che l'economicità o non dei trattamenti da lui praticati venga vagliata sulla base teorica di tale titolo anziché sulla base concreta dei trattamenti stessi.

Dalla documentazione prodotta dal convenuto si evince intanto che per il 1983 l'OMCT lo ha qualificato ai fini della "Behandlungsunfallstatistik", come medico generico: che poi, a seguito delle proteste del convenuto, l'OMCT abbia operato una rettificazione, nulla muta alla circostanza che, con riferimento alla specifica vertenza che ha dato luogo alla presente procedura arbitrale, a due riprese l'OMCT, per il tramite della sua Commissione blu (doc. AA) e per il tramite del suo Comitato direttivo unanime (così il dott. _________ a pag. 2 del verbale doc. RR), è stato dell'avviso che il ricorrente dovesse venir ritenuto un medico generico.

Il fatto che il Concordato delle Casse malati svizzere (in seguito indicato CCMS) si sia dichiarato disposto a prevedere, come nuovo gruppo 51, l'anestesiologia con radiologia non sta affatto a significare che il convenuto abbia il diritto di appartenere a tale gruppo, che d'altronde per il momento ancora non esiste: prova ne sia che il CCMS, nello scritto doc. 2, che il convenuto, comprensibilmente nella sua ottica, ha riprodotto in maniera monca, ha aggiunto:

" Prima di fare questo la preghiamo di comunicarci quale delle Sue attività prevale, quella ospedaliera o quella nel gabinetto medico privato, e quale importanza ha la radiologia nella Sua attività, siccome gli anestesisti di solito non hanno bisogno la radiologia nella loro attività. Dopo aver ricevuto la Sua risposta decideremo sull'ulteriore procedimento".

Non abbiamo il piacere di conoscere le risposte del convenuto, se risposte vi sono state, a queste significative domande.

Quel che il convenuto ha addotto a questo punto della sua risposta non contrasta per nulla con quel che il sottoscritto legale ha addotto al punto 4., pagg. 5/6, della petizione: al sottoscritto legale non possono sicuramente venir addebitati i cambiamenti di opinione dell'OMCT, il quale peraltro, allorché si è dovuto pronunciare (lo ripetiamo) con riguardo alla concreta controversia, ha ognora reputato che il convenuto dovesse valere come medico generico con radiologia."

(Doc. III)

Le Casse hanno successivamente ribadito che il convenuto ha violato l'art. 23 LAMI, osservando:

" Si contesta che l'art. 23 LAMI sia idoneo a suffragare anche una sola delle argomentazioni svolte in precedenza dal convenuto.

Si ribadisce che l'OMCT, allorché è stato chiamato ad esprimersi in relazione alla specifica controversia dell'economicità o no dei trattamenti praticati dal convenuto, è stato dell'opinione che egli dovesse venir classificato come medico generico con radiologia: che poi in altra od in altre occasioni su sollecitazione del convenuto, l'OMCT abbia preteso il contrario, attribuendo tale classificazione ad iniziativa unilaterale e arbitraria della FTCM, è atteggiamento che si squalifica da sé.

Si prende atto che il convenuto, ancorché, nell'ansia di proteggere i suoi introiti, non badi troppo per il sottile nella scelta dei mezzi difensivi, deve limitarsi ad affermare di possedere "le conoscenze e i titoli necessari per essere collocato nella categoria di anestesiologia FMH", ciò che nessuno ha mai revocato in forse, evitando invece accuratamente di pretendere che egli fornirebbe, o fornirebbe prevalentemente, agli assicurati cure che attengono a detta specializzazione.

Si ribadisce altresì che le statistiche del dott. __________, divenuto consulente dell'OMCT (così il doc. 4), non fanno stato: ma anche secondo il metodo del dott. __________ il convenuto superava di qualche po', persino come anestesista, il valore ammissibile, tanto che, fra le righe, il dott. __________ gli ha consigliato di darsi da fare per scendere dell'1%, così da mettersi in regola.

La presenza dello studio radiologico è proprio un importante indizio del fatto che, come da noi sostenuto, il convenuto è un medico generico ai fini dell'applicazione dell'art. 23 LAMI e non un anestesista, ciò impone l'accoglimento della petizione. (...)

Il convenuto riprende qui, in termini essenzialmente identici, la questione, già ampiamente sviscerata, della sua classificazione: obiettivo non nascosto del convenuto è quello di venir incluso in una categoria ovvero non prevista ovvero per la quale non esiste un sufficiente numero di medici che valgano come termini di paragone, il che farebbe sì che il rispetto da parte sua dell'art. 23 LAMI non potrebbe essere sindacato, diventando così il convenuto il principe antico "legibus solutus".

Di fronte il nuovo accenno ad opera del convenuto si ribadisce che il "Perzentile-Verfahren" non è determinante.

Si ribadisce altresì che, anche per opinione dell'OMCT, il convenuto dev'essere qualificato come medico generico con radiologia, e ciò in considerazione della sua effettiva attività professionale. (...)

Ne discende che, nonostante il titolo indiscusso di specialista FMH in anestesiologia, la sua attività reale equivale a quella di un medico generico con radiologia e non a quella di un anestesista: proprio l'esistenza di un gabinetto radiologico concorre ad escludere che il convenuto possa venir incluso nella categoria "anestesiologia", poco importa se con o senza radiologia. (...)

Ora il convenuto, il quale non mette (o quasi) piede in sale operatorie, non può pretendere di essere equiparato ad anestesisti nel senso proprio di questo termine: in ultima analisi i suoi interventi concernono affezioni analoghe a quelle trattate da medici generici con radiologia, per il che è questa la categoria in cui egli va collocato; di eventuali diversità, che potrebbero venir determinate dalla specializzazione come anestesista del convenuto (come fattore reale, non come mero titolo), cui egli allude quanto definisce l'anestesista come "lo specialista del dolore" e quando pone l'accento sull'influsso della formazione teorica e pratica di un medico sulla tecnica terapeutica nonché sul numero e sul ritmo di frequenza delle terapie applicate, è stato tenuto debito conto, fissando al 140% in luogo del 120%, il livello dell'eccedenza per rapporto alle medie del gruppo di cui è stata chiesta la restituzione.

D'altra parte anche il medico specialista FMH è obbligato a rispettare il precetto del trattamento economico sancito dall'art. 23 LAMI;"

1.4 Nella sua duplica del 3 giugno 1985 il dottor __________ contesta innanzitutto nuovamente la classificazione operata dalle Casse malati e rileva:

" La controparte, come si vede, basa il suo ragionamento da un dato di fatto: ossia che il dott. __________ sia medico generico piuttosto che specialista e che l'attività nel suo studio privato sia preminente a quella di anestesista.

Si contesta recisamente questo ragionamento poiché non suffragato da alcuna prova.

L'abbandono del posto di primario anestesista presso l'Ospedale __________ non implica affatto che il convenuto abbia abbandonato pure la sua specialità e la sua attività di anestesista FMH in anestesiologia.

Egli, dopo essere uscito dall'organico dell'Ospedale, è praticamente sempre rimasto a lavorare nell'ambito della sua specialità di anestesista e quindi di specialista del dolore.

Questa attività specialistica è stata esplicata dal convenuto sia in sala operatoria che nel suo ambulatorio privato.

Infatti, e ciò vale per qualsiasi specialista, l'attività di qualunque operatore, nel proprio ambulatorio, è sempre di gran lunga superiore a quella in sala operatoria ed è completamente diversa anche dal profilo tecnico.

La durata degli interventi e, spesso, la difficoltà degli stessi inducono infatti l'anestesista a preparare il proprio lavoro ed a seguire l'operazione per molte ore di modo che le sue prestazioni, nell'arco dell'attività giornaliera, si possono ridurre a solo uno o due interventi.

Se si valuta oggettivamente l'attività degli altri operatori, si osserva come gli stessi limitano l'attività in sala operatoria a circa 2 mezze giornate per settimana: il resto dell'attività viene svolta dall'operatore nel proprio ambulatorio e non certo per eseguire degli interventi chirurgici.

Se si vuole seguire il criterio addotto della controparte ogni operatore diventa nel proprio ambulatorio il medico generico della propria specialità chirurgica.

Contrariamente a quanto sostenuto dalla controparte il convenuto frequenta la sala operatoria quasi tutti i giorni, con una frequenza sicuramente più assidua dei colleghi operatori praticanti nel Cantone.

Si produce fra l'altro la documentazione relativa alla attività di anestesista del convenuto dalla quale appare come egli sia con frequente assiduità attivo in sala operatoria.

In particolare si producono attestazioni della Clinica __________ (doc. _), della Clinica __________ (doc. _), della Clinica __________ (doc. _), di medici e medici dentisti (doc. _). Altra documentazione, all'occorrenza, può essere prodotta.

Si richiama per altro il fatto che, a conoscenza del sottoscritto legale, non esiste un limite di ripartizione fra attività svolta in sala operatoria e quella svolta in ambulatorio privato ai fini del diritto di fatturazione in base alle proprie qualifiche specialistiche FMH."

Il convenuto ribadisce poi di non avere violato l'art. 23 LAMI, rilevando:

" Per quanto concerne l'accusa di polipragmasia si fa notare che questo concetto è individuale e di difficile valutazione. La polipragmasia, se serve per accelerare il processo di guarigione o di miglioramento della sintomatologia del paziente, è più che giustificata e questo - si ricorda - è di regola quanto il paziente pretende dal suo medico curante.

Chi si occupa in modo veramente specialistico del dolore sa quanto numerosi e complessi siano i fattori coinvolti nella sintomatologia dolorosa e sa pure che il successo terapeutico dipende soprattutto dal trattamento contemporaneo di questi fattori (la letteratura specialistica conferma ampiamente questo argomento).

Solo così si potrà raggiungere un effetto più rapido ed efficace e quindi più vantaggioso dal profilo economico.

Una valutazione in questo senso non è mai stata fatta e nemmeno presa in considerazione. Ma l'accusa di polipragmasia se polipragmasia c'è stata, non fu espressa da specialisti del dolore e nemmeno da una commissione obiettiva.

Indipendentemente da quanto sopra esposto, l'accusa di polipragmasia potrebbe eventualmente entrare in considerazione (sempre naturalmente se polipragmasia c'è stata) solo se la valutazione avvenisse nel contesto di una eventuale violazione dell'art. 23 LAMI."

1.5 Nel corso di un'udienza tenutasi a Lugano il 25 settembre 1985 l'allora presidente del Tribunale arbitrale, con l'accordo delle parti, aveva stabilito quanto segue:

" il Presidente decide di far allestire una perizia analitica presso lo studio del dottor __________ su almeno 50 casi riferentisi a fatture contestate e precisamente almeno 50 per il 1980 e 50 per il 1981. I periti saranno tre: uno specialista in anestesiologia che pratica la terapia del dolore, designato dal convenuto nella persona del Prof. Dottor __________, __________; uno specialista in ortopedia designato dal Tribunale nella persona del Prof. Dr. __________ della Clinica __________ e un generalista che verrà proposto dalla parte attrice e designato dal Presidente sentita la controparte.

La perizia dovrà verificare per rapporto ai casi analizzati se le terapie applicate dal Dottor __________ in quei casi rispondono al precetto dell'economicità (art. 23 LAMI).

Il Presidente allestirà un progetto di quesiti peritali che verranno sottoposti alle parti per osservazioni e/o completazioni."

(Doc. VII)

1.6 Il 19 dicembre 1985 è stato designato quale terzo perito il dottor __________ (cfr. Doc. 17).

1.7 Il 13 dicembre 1985, allegando una dichiarazione dell'UFAS in merito alla terapia neurale, il patrocinatore del convenuto rilevava:

" Considerato che la pretesa della controparte di classificare il dott. _________ ai fini della media fra i medici generici è apparsa anche a Lei destituita di fondamento e che buona parte dei dubbi che la controparte aveva o voleva risolvere con la richiesta di perizia sono chiariti dalla lettera dell'UFAS, mi chiedo se questa presa di posizione dell'UFAS non meriti una nuova convocazione delle parti per esaminare l'opportunità di un proseguimento della causa. Rilevo, al riguardo, che la decisione di allestire una perizia è stata presa d'accordo le parti."

(Doc. 19)

1.8 Il 30 aprile 1986 il Prof. __________ ha inviato all'allora presidente del Tribunale arbitrale uno scritto del seguente tenore:

" Leider kann ich den Auftrag, die ökonomischen und andere Aspekte der Praxis von Herrn Dr. __________ zu begutachten, nicht übernehmen, denn das gegenseitige persönliche Verhältnis ist gestört, und es könnte mir der Vorwurf gemacht werden, ich sei voreingenommen und nicht objektiv.

Herr Dr. __________ stand in den Fünfzigerjahren als Assistenzarzt an meiner Anaesthesie-Abteilung am Bürgerspital, Basel, in Ausbildung. Ich kenne ihn also schon lange. Auch über die Zeit seit seiner Entlassung bin ich einigermassen im Bild, allerdings nicht aus eigener Anschauung, sondern durch Informationen aus zweiter Hand. Als er sich später um die Mitgliedschaft in die Schweizerische Gesellschaft für Anaesthesiologie und Reanimation bewarb, gehörte ich - neben anderen Fachkollegen - zu den Opponenten.

Diese wenigen Bemerkungen zur Vergangenheit mögen erläutern, warum ich in dieser Sache befangen bin.

Lediglich zur Frage der beruflichen Qualifikation kann ich bestätigen, dass Herr Dr. __________ ein vollausgebildeter Spezialarzt der Anaesthesie ist und viele Jahre lang als solcher gearbeitet hat, unter anderem auch am Ospedale __________. Ob er je den Spezialtitel F.M.H. für Anaesthesiologie erhalten hat, d.h., ob er formell anerkannter Anaesthesist ist, das weiss ich nicht.

In den letzten rund 20 Jahren sind eine Reihe von Schmerzbehandlungszentren in USA, Japan, England und Skandinavien entstanden, letzthin auch in Deutschland und in der Schweiz.

In ihrer einfachsten Ausprägung sind das Ein-Mann-Betriebe; voll ausgebaut nennt man sie "Schmerzklinik" (Pain Clinic) mit einem Kollegium von Aerzten. Immer gehört der Anaesthesist dazu, d.h., die Ein-Mann-Betriebe werden in der Regal von einem Anaesthesisten alleine geführt. Es wäre also zu prüfen, od die Praxis von Herrn Dr. __________ als eine solche Ein-Mann-Schmerzklinik zu taxieren ist, oder ob er eine Allgemeinpraxis führt mit Betonung der Schmerzbehandlung.

Jedenfalls ist er von seiner Ausbildung her kompetent in neuzeitlicher Schmerztherapie.

Für Ihr weiteres Vorgehen mögen einige Bemerkungen über die ökonomische Seite unserer Schmerzklinik Kirschgarten in Basel hilfreich sein.

Sie ist ein privates Unternehmen in Form einer Aktiengesellschaft und die Aerzte sind vertraglich an das Konkordat der Krankenkassen gebunden. Wir praktizieren also - mit Ausnahme der wenigen Privatpatienten - auf der Basis der Kassentarife. An unserer Klinik werden aber auch einige Methoden angewendet, die nicht allgemein anerkannt sind und von den Krankenkasse nicht oder nur teilweise bezahlt werden. In solchen Fällen orientieren wir den Patienten im Voraus darüber, dass er den Fehlbetrag selbst bezahlen muss.

Ich Wäre Ihnen sehr dankbar für Ihr Verständnis dafür, dass ich die Praxis des Dr. __________ nicht gerne durchleuchten würde. Ansonst bin ich gerne zu weiteren Auskünften bereit und grüsse Sie mit vorzüglicher Hochachtung."

(Doc. 31)

Il 15 maggio 1986 pure il dottor __________ ha rinunciato all'incarico quale perito (cfr. Doc. 34)

I successivi tentativi di designare altri periti sono falliti (cfr. Doc. 22 - Doc. 38).

1.9 Il 9 agosto 1986 il convenuto ha inviato uno scritto al Giudice __________ (cfr. Doc. 40).

Nel corso di un'udienza tenutasi a Lugano l'8 settembre 1986 le parti sono state invitate dall'allora presidente del Tribunale arbitrale a trovare una soluzione transattiva (cfr. Doc. VIII).

1.10 Il 14 aprile 1988 i legali del dottor __________, hanno comunicato di avere rinunciato al mandato (cfr. Doc. 43).

Il 2 novembre 1988 l'avv. __________ ha annunciato di essere il nuovo patrocinatore del convenuto (cfr. Doc. 45).

1.11 Il 28 novembre 1988 l'avv. __________ ha chiesto lo stralcio della causa sulla base dell'art. 351 cpv. 2 CPC (cfr. Doc. 45).

Tale richiesta è stata respinta dall'allora presidente del Tribunale arbitrale il 12 dicembre 1988 (cfr. Doc. 46).

Il 20 ottobre 1989 il TFA ha dichiarato irricevibile il ricorso inoltrato dal patrocinatore del convenuto contro quella decisione, rilevando in particolare:

" In concreto, a ragione il primo giudice ha asserito che applicabile sia per analogia l'art. 47 cpv. 2 LAVS, dal momento che la legge non conosce un termine di perenzione dell'azione proposta contro il medico, ciò conformemente alla giurisprudenza in RJAM 1982 no. 505 consid. 4b pag. 214. Ma pure a ragione il ricorrente obietta che in casu non si tratta di perenzione del diritto, ma di un termine di decadenza procedurale: nulla impedisce infatti ad una parte, se nel frattempo non è intervenuta la prescrizione dell'azione, di riproporla una volta che la lite fosse stata stralciata in virtù delle disposizioni sulla perenzione di istanza (cfr. Habscheid, Droit judiciaire privé suisse, 2a ed., pag. 202 seg.; Guldener, Schweizerisches Zivilprozessrecht, 3a ed., pag. 70). Ora, il tema della perenzione d'istanza è di mero diritto cantonale, nulla dicendo il diritto federale, in particolare la LAMI, al riguardo. Dal momento che la base della decisione litigiosa è pertanto di diritto cantonale, giusta la precisazione giurisprudenziale in DTF 112 V 113 consid. 2d non è data la via del ricorso di diritto amministrativo.

Deve peraltro essere ricordato che comunque il diritto cantonale di cui si tratta non impedisce l'esercizio del diritto federale. Giova infine rilevare che già nella sentenza inedita 5 marzo 1987 in re V. il Tribunale federale delle assicurazioni ha osservato godere i tribunali cantonali arbitrali di grande libertà, per cui il Tribunale federale delle assicurazioni non è legittimato ad esaminare l'applicazione del diritto cantonale di procedura da essi fatta.

L'atto indirizzato a questa Corte non configura, come è stato detto, un ricorso di diritto amministrativo. Esso di contro può essere ritenuto un ricorso di diritto pubblico. Per l'art. 96 cpv. 1 OG esso deve essere trasmesso al Tribunale federale."

(Doc. 49)

1.12 Il 30 agosto 1991 il Tribunale federale ha dichiarato inammissibile il ricorso di diritto pubblico, osservando:

" Il ricorso di diritto pubblico fondato - come nella fattispecie - sull'art. 4 Cost. è ammissibile unicamente contro decisioni finali di ultima istanza; è ammissibile contro decisioni incidentali di ultima istanza solo se le stesse comportano un danno irreparabile per l'interessato (art. 87 OG). La decisione di rifiuto di stralcio della causa contestata non è suscettibile, sul piano cantonale, di alcun rimedio (cfr. art. 30ter LAMI). Non è tuttavia manifestamente una decisione finale, poiché non pone fine alla lite. In alte parole, essa è stata emanata nell'ambito di una vertenza ancora pendente davanti alla medesima autorità e costituisce, dunque, un giudizio incidentale che, senza statuire in maniera definitiva, disciplina una fase del procedimento e non lo conclude (DTF 116 II 82 consid. b, 115 II 292 consid. 3b, 104 consid. a, 115 Ia 313 consid. 2a ognuna con riferimenti).

In tale caso, secondo l'art. 87 OG, il ricorso di diritto pubblico fondato sulla critica di arbitrio è ammissibile solo qualora l'interessato patisca un danno irreparabile (DTF 101 Ia 162 e seg.), a meno che egli lamenti pure la lesione di altre garanzie, ad esempio convenzionali, con una portata propria e che la censura non appaia irricevibile o manifestamente infondata (DTF 115 Ia 314 consid. b e rinvii). Il ricorrente sostiene unicamente che il Presidente del tribunale arbitrale avrebbe rifiutato in modo insostenibile di applicare l'art. 351 cpv. 2 CPC: egli non adduce che sarebbero stati disattesi altri diritti costituzionali oppure concordati o trattati internazionali (art. 84 cpv. 1 lett. b e c OG). Ne discende che l'impugnativa risulterebbe ricevibile solo se, dalla decisione impugnata, derivi uno svantaggio, di natura giuridica, che non troverebbe rimedio nemmeno di una sentenza di merito favorevole all'interessato; un pregiudizio di mero fatto, come quello rappresentato dall'attesa di una decisione impugnabile o da maggiori spese di causa, non è sufficiente (DTF 116 II 83 consid. c, 115 II 104 consid. b, 115 Ia 314 consid. c e rispettivi richiami). Tale non è sicuramente il caso: il ricorrente stesso, come pure il Presidente del Tribunale arbitrale, e - fondandosi sulla dottrina - il Tribunale federale delle assicurazioni, riconoscono che lo stralcio della causa dai ruoli non impedirebbe alle Casse malati di adire nuovamente la competente autorità. Anche se la sua istanza fosse stata accolta , il ricorrente avrebbe dunque potuto ritrovarsi in un'identica situazione, tramite l'inoltro di una nuova azione in ripetizione dell'indebito. Il rifiuto di stralciare la vertenza dal ruolo ha, quindi per unica conseguenza che la procedura avviata dinanzi al Tribunale arbitrale continui. Orbene, una decisione processuale che non interrompe il decorso di una procedura giudiziaria, intesa a chiarire pretese litigiose, non rappresenta in sé un danno irreparabile.

Il Tribunale federale prescinde dal requisito del danno irreparabile a norma dell'art. 87 OG qualora imperativi di ordine o di economia processuale esigano che l'incidente sia - per sua natura - risolto subito, come nelle liti sulla competenza per materia o per territorio, sulla composizione dell'autorità adita e sull'esclusione o la ricusa di esperti (DTF 115 Ia 313 consid. a e riferimenti). La fattispecie in esame non si avvicina nemmeno lontanamente a simili esempi: la decisione litigiosa concerne, in effetti, la questione di sapere se e in quale misura le norme del codice di procedura civile ticinese si applichino, a titolo sussidiario, nelle vertenze pendenti dinanzi al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni. In altri termini, tale decisione riguarda unicamente l'applicazione del diritto processuale cantonale, la quale potrà essere vagliata nell'ambito di tutti i mezzi d'impugnazione ordinari e straordinari previsti dalla legge. Ne segue che l'esame della decisione impugnata non giustifica per nulla una deroga al presupposto del danno irreparabile: il ricorso non può che essere dichiarato inammissibile."

(Doc. 52)

1.13 Il 25 aprile 1990 le casse malati attrici hanno comunicato di avere designato come nuovo arbitro l'avv. __________ (cfr. Doc. 55).

1.14 In data 28 settembre 1993 sono comparsi davanti all'attuale presidente del Tribunale arbitrale i signori __________ e __________, rispettivamente presidente e segretario della FTCM.

Scopo dell'incontro era quello di chiarire al presidente del Tribunale arbitrale i motivi per cui una delle diverse petizioni pendenti da diversi anni davanti al Tribunale arbitrale era stata stralciata nel corso del 1992, poco prima che egli assumesse la presidenza del TCA.

Il presidente del Tribunale arbitrale ha così appreso che quella petizione, concernente trattamenti effettuati nel 1981 e nel 1982, era stata stralciata in quanto la media del medico in questione non superava l'indice 150, quale soglia di antieconomicità, che le parti hanno poi inserito nel Regolamento del 3 aprile 1990 (con validità per i casi a partire dal 1° gennaio 1988).

Preso atto di questa comunicazione il presidente del Tribunale arbitrale ha invitato le Casse malati a rispettare il principio dell'uguaglianza di trattamento (art. 4 Cst. fed.) e a permettere lo stralcio dell'azione per tutti gli altri casi pendenti in cui l'indice era inferiore o uguale a 150, rispettivamente, di ridurre conseguentemente gli importi chiesti in restituzione per i medici che superavano tale limite.

La FTCM si è dichiarata d'accordo con questa procedura (cfr. Doc. III inc. ARB 1/93) ed ha successivamente proceduto nel senso concordato.

1.15 Il 26 aprile 1994 il patrocinatore delle Casse malati ha inviato al presidente del Tribunale arbitrale uno scritto del seguente tenore:

" Entro il termine da lei fissato, le trasmetto in allegato i conteggi riferiti all'indice 150 concernenti gli anni 1980, 1981, 1982, 1983 e 1984.

Rilevo che la menzionata procedura si limita agli anni 1980 e 1981: essa è di fatto sospesa da parecchio tempo per l'impossibilità in cui si sono trovate le mie mandanti di designare un medico generalista come perito giudiziario di loro scelta ai fini della perizia analitica (cfr. verbale dell'udienza 25 settembre 1985), dopo che il dott. ________, che aveva dapprima accettato l'incarico, vi ha rinunciato adducendo le sue insufficienti conoscenze della lingua italiana.

Osservo altresì che il convenuto ha fatto valere la perenzione biennale giusta l'art. 351 cpv. 2 CPC; l'eccezione è stata respinta con sentenza 12 dicembre 1988 del Presidente di codesto Tribunale; sia il Tribunale federale delle assicurazioni, mediante sentenza 20 ottobre 1989, sia il Tribunale federale, mediante sentenza 30 agosto 1991, hanno dichiarato irricevibile l'impugnativa del convenuto avverso questo giudizio.

Per gli anni 1982, 1983, 1984 la Federazione ticinese delle Casse malati si è tempestivamente rivolta alla Commissione paritetica, innanzi alla quale queste segnalazioni sono tuttora pendenti.

Sono senz'altro a sua disposizione se le occorressero altre precisazioni."

(Doc. 56)

Dalla documentazione allegata risulta che, l'importo chiesto in restituzione, sulla base dell'indice 150 e di una classificazione del convenuto quale medico generico con radiologia, ammonterebbe a fr. 68'998.70 per il 1980 e a fr. 130'790.20 per il 1981.

1.16 Il 12 settembre 1994 il presidente del Tribunale arbitrale ha posto i seguenti quesiti ai responsabili del Concordato delle Casse malati svizzere:

"1. Nella statistica del Concordato esiste un gruppo specifico per gli anestesisti FMH ?

2. Gli specialisti inseriti in tale gruppo lavorano quali medici indipendenti o lavorano in strutture ospedaliere (pubbliche o private) ?

3. Gli anestesisti inseriti in tale gruppo, dispongono pure di radiologia?

4. Quanti medici erano inseriti in questo gruppo, negli anni 1980 e 1981, nel Canton Ticino ?

5. Quanti medici sono oggi inseriti in Ticino in questo gruppo ?"

(Doc. 57)

Il 14 settembre 1994 il Concordato ha così risposto:

"1. In der Statistik des Konkordats der Schweizerischen Krankenkassen sind die Spezialärzte der Anästhesisten in der Spezialarztgruppe 01 (ohne Röntgenapparat) eingeteilt (s. Beilage 1).

2. Die in dieser Spezialarztgruppe 01 eingeteilten Anästhesisten arbeiten entweder unabhängig in einer eigenen Praxis oder unter der Benützung der Spitalstruktur (pubbliche o private).

Eine genauere Untersuchung dieser Situationen müsste die Federazione ticinese delle casse malati (FTCM), Bellinzona, oder die Paritätische Vertrauenskommission der Ordine dei Medici und der FTCM des Kantons Tessin durchführen.

3. Bei den Anästhesisten kennen wir keine Spezialarztgruppe, deren Aerzte einen Röntgenapparat führen. Alle Anästhesisten werden durch uns in dei Spezialarztgruppe 01 (ohne Röntgenapparat) eingeteilt, da ein Anästhesist keinen Röntgenapparat benützt.

4. Im Kanton Tessin waren in der Spezialarztgruppe 01 eingeteilt (s. Beilage 4):

1980: 14 Anästhesisten

1981: 12 Anästhesisten.

5. Im Jahr 1993 sind insgesamt 20 Anästhesisten in der Spezialarztgruppe 01 in unserer Statistik eingeteilt (s. Beilage 5)."

(Doc. 58)

1.17 Prendendo posizione su questi accertamenti il patrocinatore del convenuto ha rilevato:

" Il mio cliente è tuttora dell'avviso che il procedimento in oggetto sia inficiato di perenzione processuale giusta l'art. 351 cpv. 2 del Codice di procedura civile ticinese, applicabile a titolo sussidiario in virtù dell'art. 22 del regolamento concernente l'organizzazione della procedura del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione conto le malattie e gli infortuni.

Al riguardo si rimanda integralmente al contenzioso sfociato nelle sentenze 20 ottobre 1989 della Corte delle assicurazioni sociali del Tribunale Federale Svizzero e 30 agosto 1991 della II Corte di diritto pubblico del Tribunale Federale Svizzero.

Le considerazioni che seguono, espresse per puro scrupolo di patrocinio, non devono in alcun modo far concludere al superamento dell'eccezione processuale che è stata sollevata. Al contrario, a dipendenza dell'esito del procedimento arbitrale, il Dott. med. __________ si riserva già sin d'ora di riproporre identica eccezione nell'ambito di un eventuale ricorso contro la sentenza di merito che sarà prolata da codesto Tribunale arbitrale.

Ciò premesso e con espresso riferimento ai documenti inviati formulo le seguenti osservazioni.

1. Il concordato delle Casse Malati Svizzere (CCMS), rispondendo alla domanda no. 1 del Presidente del Tribunale arbitrale, fa riferimento a un "Spezialartzgruppe 01 (ohne Röntgenapparat)" introdotto molti anni fa, in un momento in cui la specialità dell'anestesista era limitata alla sola anestesia generale eseguita esclusivamente in ospedali pubblici o privati, ove l'anestesista poteva usufruire di tutte le strutture radiologiche esistenti.

Rispondendo alla domanda no. 1 il CCMS dà quindi per scontato che l'anestesista FMH operi esclusivamente in strutture ospedaliere (pubbliche o private); questa deduzione risulta però contraddetta dalla risposta data alla domanda no. 2, ove il CCMS lascia alla Federazione Ticinese delle Casse Malati, rispettivamente alla Commissione paritetica dell'Ordine dei medici di accertare (untersuchen) se nel caso concreto il Dott. med. __________ svolga la propria attività in uno studio privato (come è palesemente il caso) oppure nell'ambito di una struttura ospedaliera (privata o pubblica), lasciando così pure intendere che il medico può essere munito di un apparecchio radiologico; rispondendo infine alla domanda no. 3 il CCMS ricade nuovamente in contraddizione affermando che l'anestesista non fa invece uso di detto apparecchio radiologico e che pertanto va inserito nello "Spezialartzgruppe 01 (ohne Roentgenapparat)".

2. Le risposte del CCMS tradiscono quindi, oltre che una manifesta contraddizione, l'inesistenza di uno specifico gruppo per anestesisti FMH muniti di apparecchio radiologico e di laboratorio di analisi, quale è appunto il Dott. med. __________. Quest'ultimo, da oltre vent'anni, come d'altra parte è previsto nella formazione FMH in anestesiologia, pratica anche la terapia del dolore, la quale sarebbe inconcepibile senza l'uso dell'apparecchio radiologico e del laboratorio di analisi. Di qui la differenza con l'anestesista che lavora esclusivamente in una struttura ospedaliera (pubblica o privata) e, di riflesso, la necessità di operare una opportuna distinzione anche a livello di gruppo.

3. Il Dott. med. __________, nel proprio Studio, ha praticato l'anestesia generale per interventi odontoiatrici e la diagnostica e terapia del dolore, dovendo forzatamente usufruire sia del laboratorio di analisi chimiche ed ematologiche, sia dell'apparecchio di radiologia.

L'affermazione in contrario senso espressa dal CCMS, oltre che a risultare sprovvista di qualsiasi argomentazione viene, quindi categoricamente contestata."

(Doc. 59)

Il rappresentante delle Casse malati ha invece osservato:

" La nuova documentazione da lei acquisita all'incarto non induce le mie mandanti a modificare la classificazione della controparte, determinante essendo l'effettiva attività professionale svolta da quest'ultima.

Ciò premesso, affinché la perizia analitica possa finalmente venir eseguita, le mie mandanti sono d'accordo che il perito di loro scelta venga designato da lei.

Dovrebbe inoltre venire indetto l'esperimento di conciliazione relativamente agli anni 1982, 1983 e 1984, dato che la lite pendente si limita agli anni 1980 e 1981."

(Doc. 60)

1.18 Il 28 marzo 1995 le parti sono state convocate dal presidente del Tribunale arbitrale.

In quell'occasione è stato steso il seguente verbale:

" Il giudice delegato ribadisce che la vertenza è limitata agli anni 1980-1981.

L'avv. _________ richiama le sentenze del TFA e del TF relative alla perenzione dell'istanza.

Il dott. __________ ribadisce che deve essere classificato come anestesista FMH con radiologia (gruppo 51). Di conseguenza il sospetto di violazione dell'art. 23 della LAMI deve essere esaminato in base alla media statistica di questo gruppo e non del gruppo a cui le parti attrici hanno voluto classificarlo.

L'avv. __________ ribadisce che, per la classificazione, determinante non è il titolo ma quello che viene esercitato. Il convenuto deve essere considerato un medico generico o generalista con radiologia. Aggiunge che la categoria "anestesista con radiologia" neppure esiste, a dimostrazione che il convenuto non opera come anestesista.

Il Presidente comunica alle parti che rinuncerà a fare allestire una perizia analitica tenuto conto, da una parte, del lungo tempo trascorso dall'udienza del 1986 e, dall'altra, dell'evoluzione della giurisprudenza del Tribunale Federale.

La parte attrice si dichiara d'accordo, essa precisa di essere comunque in grado oggi di proporre un perito nella persona del dott. __________ (spec. FMH di medicina interna, fiduciario su base indipendente della FTCM).

Il convenuto si dichiara d'accordo con la proposta del Presidente.

Il Giudice consegna al convenuto copia dello scritto mediante il quale è stato designato arbitro l'avv. __________.

Il Presidente assegna alla parti un termine di 20 giorni per produrre la memoria conclusiva.

Successivamente verrà convocato il Tribunale arbitrale per la delibera."

(Doc. XIV)

1.19 Nelle sue conclusioni del 15 maggio 1995 il patrocinatore del convenuto chiede lo stralcio dai ruoli della vertenza per intervenuta perenzione ex art. 351 cpv. 2 CPC, a cui rinvia l'art. 22 Reg. Egli solleva poi in via preliminare l'eccezione di legittimazione attiva per un certo numero di Casse malati. Infine, il patrocinatore del dottor __________ domanda, in via subordinata, di respingere integralmente la petizione nel merito.

Riguardo all'eccezione di perenzione dell'istanza, il convenuto osserva in particolare:

"- il Reg. del 26 luglio 1968 prevede che il procedimento davanti al Tribunale arbitrale abbia inizio con un preliminare esperimento di conciliazione di fronte al Presidente, il quale convoca le parti dopo che la parte interessata ha presentato un'istanza scritta, succintamente motivata e corredata dei documenti che ritenesse utili (art. 2 bis. cpv. 2 Reg.). Se l'esperimento di conciliazione fallisce la contestazione è promossa con petizione al Tribunale arbitrale (art. 3 Reg.). Alla parte convenuta viene quindi assegnato un termine di 20 giorni per la presentazione della propria risposta scritta, la quale deve essere stesa nella forma prevista per la petizione e contenere la designazione dell'arbitro (art. 4 Reg.). Eccezionalmente il Presidente può quindi ordinare un ulteriore scambio di allegati (art. 5 Reg.), che nel caso di specie ha effettivamente avuto luogo con l'inoltro della replica 29 aprile 1985 delle Casse malati attrici e della duplica 3 giugno 1985 del convenuto.

Alle parti viene quindi nuovamente assegnato un breve termine per la notifica di mezzi di prova in precedenza non indicati (art. 6 Reg.), con facoltà del Presidente di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di respingere, siccome giudicati ininfluenti ai fini del giudizio, domande di mezzi probatori che le parti hanno notificato (art. 10 cpv. 2 Reg.).

Si procede quindi all'istruzione probatoria, terminata la quale il Presidente, qualora ciò appaia giustificato dalle circostanze, può chiedere un complemento scritto degli allegati di causa e ordinare un dibattimento finale.

In via sussidiaria sono applicabili le norme del Codice cantonale di procedura civile alla sola condizione che venga rispettato il principio di semplicità e speditezza del procedimento (art. 22 Reg.).

La preoccupazione del legislatore è dunque stata quella di assicurare un procedimento spedito ed è essenzialmente per questo motivo per l'incombenza di farlo avanzare è stata lasciata nelle mani del presidente del Tribunale e non delle parti. Ciò non significa, tuttavia, che non vi sia stata un'apertura verso il principio attitatorio (Verhandlungmaxime), atteso come alle parti incomba comunque l'onere di esporre le proprie tesi di fatto e di diritto e di notificare i mezzi di prova a sostegno, nonché di partecipare alla loro assunzione.

E' quanto peraltro traspare chiaramente dai verbali delle udienze tenutesi fino al 1986 nonché dagli interventi scritti dei patrocinatori delle due parti in causa che sono avvenuti entro quel periodo;

• l'istituto della perenzione di istanza regolato dall'art. 351 cpv. 2 CPC, sotto il titolo V relativo alla "fine del processo senza sentenza", è stato sostanzialmente ripreso dall'abrogato art. 140 cpv. 1 del vecchio Codice cantonale di procedura. Esso è soltanto la conseguenza processuale della inattività, sia essa dovuta alla negligenza di una parte, di ambo le parti o del giudice stesso (Rep. 1982, pag. 132).

Evidentemente, mentre le prime due ipotesi ricorreranno nel caso di una procedura fondata essenzialmente sul principio attitatorio (anche se il nostro Codice di procedura civile non conosce in ogni caso un principio attitatorio puro, contenendo più di qualche "apertura al principio dell'ufficialità") (cfr. Rep. 1982, pag. 133), l'ultima, riconducibile all'inattività del giudice, ricorrerà di contro nel caso di un procedimento fondato essenzialmente proprio sul principio dell'ufficialità.

Anche se poi, è bene sottolinearlo, l'inattività del giudice è pur sempre accompagnata dal disinteresse e dall'inattività della parte che ha promosso il procedimento, atteso come sia sufficiente "una lettera sollecitante il proseguimento della procedura per interrompere la perenzione della causa" (cfr. ancora Rep. 1982, pag. 133, con espresso riferimento alla sentenza pubblicata in Rep. 1940, pag. 544).

E' quanto sostanzialmente si è verificato nel caso concreto , atteso come sia il precedente Presidente di codesto Tribunale, sia soprattutto le Casse malati attrici, hanno omesso, per un periodo di tempo superiore ai due anni di compiere qualsivoglia atto processuale;

• è stato riconosciuto dalle stesse Casse malati attrici (cfr. risposta 23 marzo 1989 al Tribunale federale delle assicurazioni, consid. 4.4, pag. 11 in fondo e pag. 12 in alto), che all'art. 22 Reg. il legislatore ticinese ha manifestato la volontà che la procedura arbitrale s'informi a criteri di semplicità e speditezza: volontà che traspare anche dall'art. 16 Reg., ove si afferma che "salvo fondati motivi" tale procedura dovrebbe esaurirsi sull'arco dei sei mesi.

Tuttavia, contrariamente a quanto hanno poi argomentato le Casse malati attrici, noi non riteniamo che la perenzione processuale sarebbe strumento inidoneo a garantire l'auspicata celerità della procedura arbitrale. Al contrario, proprio l'assenza di qualsivoglia sanzione processuale è suscettibile - e il caso che ci occupa ne costituisce la prova più eloquente - di prolungare "sine die" il procedimento arbitrale, con tutte le conseguenze che ne derivano, fra cui un'inammissibile pressione psicologica nei confronti della parte convenuta, alla quale può sempre essere prospettata, dalle Casse malati, l'accusa certo non edificante di polipragmasia ai sensi dell'art. 23 LAMI, con la conseguenza dell'obbligo di restituzione di somme di denaro anche importanti.

Del tutto ininfluenti, ai fini dell'ammissione o meno della perenzione processuale, sono i motivi che stanno alla base di questa inattività. In particolare, se è vero che nel caso che ci occupa ciò è stato essenzialmente determinato dall'impossibilità di poter esperire la perizia quale mezzo di prova, è altrettanto vero che il Presidente del Tribunale, una volta accertata detta impossibilità, avrebbe dovuto sollecitamente proseguire nell'istruttoria, così come è poi stato fatto dal suo attuale successore;

• non meno irrilevante appare poi l'obiezione, sostenuta dal precedente Presidente del Tribunale arbitrale nella sua decisione 12 dicembre 1988, oggetto del ricorso al Tribunale federale delle assicurazioni, secondo cui "la presunzione di disinteresse alla prosecuzione della causa è a priori improponibile in casi di restituzione dell'indebito a seguito di polipragmasia", a motivo del fatto che "la Cassa malati deve, per legge (art. 23 LAMI), chiederne la restituzione".

A prescindere dal fatto che questa affermazione parte dall'assunto, tutto ancora da dimostrare, che l'azione promossa dalla Cassa malati sia fondata in ordine e nel merito, è appena il caso di ricordare, così come è stato evidenziato dal Tribunale federale delle assicurazioni nella già citata sentenza (pag. 8), che il disposto di cui all'art. 351 CPC non impedisce comunque l'applicazione del diritto federale, essendo sempre possibile, per le Casse malati attrici, se nel frattempo non è intervenuta la prescrizione dell'azione, di riproporla nuovamente secondo la procedura una volta che la lite fosse stata stralciata dai ruoli per intervenuta perenzione di istanza (ivi, pag. 7 in fondo);

• da ultimo
• anche se certamente non per importanza - val la pena di rimarcare che la soluzione prospettata nella massima giurisprudenziale pubblicata in RDAT 1992 I 52 può condurre a un risultato manifestamente in contrasto con il principio di equità e di parità di trattamento, ove appena si consideri che le Casse malati promotrici dell'azione giudiziaria possono aver perso ogni e qualsiasi interesse al proseguimento dell'azione dopo essersi rese conto che la vertenza è destinata a sfociare in un giudizio per loro negativo, per cui appare preferibile, parafrasando il messaggio accompagnante il progetto di Codice di procedura civile del 1898, lasciare che la causa "dorma placidi sonni"."

(cfr. Doc. XV pag. 15-19)

Nel merito della vertenza il patrocinatore del dottor __________ rileva quanto segue:

" il convenuto ha categoricamente contestato le tesi attoree, evidenziando sostanzialmente che:

• per la formazione specialistica che può vantare egli deve essere classificato quale anestesista con radiologia, essendo unicamente il titolo di FMH di cui il medico è in possesso che può far accedere ad una specifica categoria, così come del resto sostenuto dalla stessa Federazione Ticinese delle Casse Malati, in urto al parere - peraltro isolato - della commissione blu dell'OMCT, sulla base del quale è poi stata avviata la procedura in oggetto;

• nell'ambito della sua specializzazione egli ha sempre sistematicamente praticato, a scopo terapeutico, i "blocchi nervosi", riconosciuti scientificamente e inseriti nell'apposito tariffario delle Casse malati;

• l'ineconomicità dei blocchi nervosi non è mai stata provata sia in base a dati puramente statistici (quelli considerati sufficienti dal Tribunale federale delle assicurazioni per accertare la sussistenza o meno di un caso di violazione dell'art. 23 LAMI), sia in base al metodo analitico, consistente nell'esaminare concretamente tutte le rubriche di una nota d'onorario di un medico per constatare se i provvedimenti diagnostici e terapeutici intrapresi sono giustificati

(soluzione, quest'ultima, ritenuta ammissibile anche se non obbligatoria dal Tribunale federale delle assicurazione nella citata sentenza in DTF 119 V 448).

A questo punto è bene sottolineare come incomba alle Casse malati attrici l'onere di dimostrare che il convenuto debba venir collocato nella categoria "medicina generale con radiologia", contraddistinta con il gruppo 50 nelle statistiche del Concordato svizzero delle Casse malati.

A questo riguardo le Casse malati attrici si sono fondate sul parere espresso dalla commissione blu dell'OMCT, che è però rimasto isolato in quanto contraddetto sia dal giurista (avv. _______) del Segretariato generale delle Istituzioni dei medici svizzeri (lettere del 21.06.1984 e 2.12.1986), sia dal Prof. __________, anestesista e direttore dello Schmerzzentrum di Mainz (lettera del 7.10.1986), sia dallo stesso OMCT (lettera del 20.10.1986), sia infine dalla stessa FTCM, la quale, nella propria lettera 14.10.1986 all'allora Presidente della Cpar, Dr. __________, esplicitamente riconosceva

" che unicamente il possesso del titolo FMH possa far accedere ad una specifica categoria, in caso contrario cadrebbero ogni e qualsiasi possibilità di verifica e di statistica ...".

Di qui la tesi del convenuto secondo cui egli avrebbe dovuto essere inserito nella categoria "anestesiologia con radiologia", essendo egli in possesso del relativo diploma federale e praticando la medicina antalgica prevalentemente caratterizzata dall'impiego di blocchi nervosi.

Le statistiche del Concordato delle Casse malati svizzere prevedono ora solo il gruppo 01 (anestesiologia), ma non il gruppo 51, che dovrebbe quindi essere creato (anestesiologia con radiologia), così come preconizzato dal convenuto.

Le Casse malati attrici, a torto, in assenza di questo specifico gruppo e dovendo classificare l'attività svolta dal convenuto, hanno pensato bene di inserire quest'ultimo nella categoria del medico generico con radiologia.

Così facendo le Casse malati attrici, e per esse la FTCM, hanno tuttavia operato in modo arbitrario, disattendendo sia il titolo specialistico che il convenuto può vantare, sia le effettive prestazioni terapeutiche eseguite da quest'ultimo, che non hanno nulla a che vedere con quelle praticate da un medico generale o generico.

Le tavole processuali non consentono in ogni caso di avvalorare la classificazione del convenuto preconizzata dalle Casse malati attrici e, conseguentemente, la violazione da parte del primo del precetto del trattamento economico sancito dall'art. 23 LAMI.

In assenza di termini di confronto sufficienti per poter applicare il cosiddetto metodo statistico avvallato dal Tribunale federale delle assicurazioni, solo l'analisi concreta di ogni singola fattura emessa dal convenuto avrebbe potuto consentire alle Casse malati attrici di dimostrare - così come l'onere probatorio a loro carico imponeva - l'accusa rivolta al convenuto stesso di "Überarztung".

Ma già abbiamo ricordato come questa prova non sia stata apportata, avendo le Casse malati attrici rinunciato a far allestire la chiesta perizia giudiziaria.

La semplice circostanza che la FTCM abbia ritenuto che i trattamenti con i blocchi nervosi praticati dal convenuto si siano ripetuti "con frequenza e senza giustificazione", peraltro rimasta allo stato di puro parlato, senza supporto probatorio alcuno, non consente di trarre una diversa conclusione.

Il convenuto ha di contro dimostrato di praticare delle cure scientificamente riconosciute, adeguate allo scopo terapeutico, sostanzialmente diverse da quelle somministrate da un medico generico (senza specializzazione) e in ogni caso non suscettibili di poter essere considerate ineconomiche.

Il procedimento giudiziario avviato nei suoi confronti delle Casse malati attrici si fonda su presupposti (in specie la classificazione quale medico generico) totalmente errati ma soprattutto deve essere ricondotto all'accanimento dimostrato nei suoi confronti da parte dell'allora direttor __________, figura di spicco della FTCM, al punto che quest'ultima, in spregio alle più elementari regole procedurali, l'aveva designato quale proprio arbitro in tutti i procedimenti arbitrali avviati nei confronti dei medici per sospetta violazione dell'art. 23 LAMI, salvo poi sostituirlo con l'avv. __________ allorquando la ricusa per conflitto d'interessi è finalmente stata riconosciuta.

Per tutti questi motivi, riassuntivi di quelli già espressi negli allegati preliminari di causa e in tutti gli altri atti processuali che integralmente si richiamano e si danno per ritrascritti in questa sede, la petizione 28 gennaio 1985 delle Casse malati attrici va respinta anche nel merito, con protesta di tasse, spese e ripetibili."

(cfr. Doc. XV pag. 25-29)

1.20 Nel suo memoriale conclusivo del 15 maggio 1995 il patrocinatore delle Casse malati attrici ha innanzitutto formulato le seguenti osservazioni riguardo alla questione della legittimazione attiva:

" 2.1

Si osserva che la Cassa malati intercomunale di __________, figurante fra le attrici, è stata sciolta e liquidata: lo Stato della Repubblica e Cantone del Ticino ne ha assunto attivi e passivi, cosicché può subentrare in sua vece nel processo (art. 102 CPC).

2.2

Fra le attrici figurano altresì la Cassa malati consorziale in __________, la Cassa malati comunale in __________, la Cassa malati consorziale in __________, la Cassa malati consorziale in __________, la Cassa malati comunale in __________, la Cassa malati comunale in __________, la Cassa malati consorziale in __________ e la Cassa malati consorziale in __________, le quali, attraverso contratto di multifusione concluso dal Consiglio di Stato il 30 aprile 1986 e ratificato mediante gli art. 46 e 47 della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 28 maggio 1986, sono state assorbite appunto per fusione dalla Cassa malati __________, dalla Cassa malati __________, dalla Cassa malati __________, dalla Società svizzera di __________, dalla Cassa malati __________ e dalla Cassa malati __________, pure attrici.

Quest'ultime subentrano quindi nelle pretese delle Casse malati attrici assorbite secondo le quote prescritte dall'art. 2 cpv. 1 del citato contratto.

Trattasi anche qui di successione universale giusta l'art. 102 CPC."

(cfr. Doc. XVI pag. 3)

Egli si è poi così espresso circa la durata della presente procedura:

"A. Si osserva pure che la procedura arbitrale è stata di fatto sospesa per parecchio tempo per l'impossibilità in cui si sono trovate entrambe le parti di designare i periti giudiziari di loro scelta ai fini della perizia analitica (cfr. verbale dell'udienza 25 settembre 1985): infatti sia il prof.dott. __________, indicato dal convenuto, sia il dott. __________, indicato dalle Casse malati attrici, hanno rinunciato, per ragioni diverse, all'incarico, senza che le parti siano state in grado di trovare sostituti.

Durante l'udienza 28 marzo 1995 il Presidente di codesto Tribunale ha manifestato la sua intenzione di prescindere dall'allestimento di detta perizia, incontrando l'adesione delle parti, cosicché il menzionato ostacolo appare superato.

(...)

A. Dall'art. 6 n.1 CEDU dottrina e giurisprudenza desumono il principio della celerità del processo, specie di quello penale.

Nella fattispecie la procedura arbitrale, che ha preso inizio il 28 gennaio 1985, si è trascinata per oltre due lustri, senza essere sfociata neppure nella decisione di prima istanza, che dovrebbe peraltro essere imminente.

Della principale causa di questo ritardo già abbiamo detto; ma vi sono state anche altre ragioni: per fare soltanto un ulteriore esempio, il giudizio sull'istanza di perenzione processuale presentata il 28 novembre 1988 dal convenuto ha richiesto quasi tre anni, la citata sentenza 30 agosto 1991 del Tribunale federale, che le Casse malati attrici avevano sollecitato in data 8 gennaio 1991, essendo stata intimata solamente il 13 settembre 1991."

(cfr. Doc. XVI pag. 4 e 5)

Nel merito della vertenza il patrocinatore delle Casse malati ha precisato:

" Il convenuto, specialista FMH in anestesiologia, ha dapprima prestato la sua attività in questa sua qualità al servizio dell'Ospedale __________ __________.

Successivamente, nel 1975, egli ha iniziato a lavorare in proprio, aprendo uno studio in __________.

Ben presto fra il convenuto, da un lato, e la FTCM nonché singole Casse malati, dall'altro, sono sorti contrasti, di cui si sono dovuti ripetutamente occupare la Commissione paritetica della FTCM e dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (in seguito indicati risp. Cpar ed OMCT), la Commissione blu dell'OMCT ed anche l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (in seguito indicato UFAS).

Per tacere di episodi precedenti, nel 1982 si è posto il problema di sapere se taluni trattamenti praticati dal convenuto rientrassero fra quelli scientificamente riconosciuti e fossero pertanto a carico delle Casse malati secondo l'art. 12 cpv. 2 cifra 1 lett. a e b nonché cpv. 5 LAMI e l'art. 21 cpv. 1 dell'Ordinanza III sull'assicurazione contro le malattie concernenti le prestazioni delle casse malati e delle federazioni di riassicurazione riconosciute dalla Confederazione del 15 gennaio 1965 (in seguito indicata Ord. III).

Dopo che la Commissione blu, cui la FTCM si era rivolta, si è dichiarata incompetente ad esprimere un giudizio sulle cd. "medicine alternative" (doc. 10 = 33), la FTCM ha sottoposto sette note professionali del convenuto all'UFAS (doc. A), il quale, rilevata l'impossibilità di esprimersi in cinque di questi casi per mancanza della diagnosi o d'indicazioni sulle cure, ha precisato con scritto 23 giugno 1982 che la terapia neurale, l'omeopatia (a meno che lo statuto di una Cassa malati preveda il pagamento di questi preparati), l'emoattivazione ed il blocco del dolore non sono coperti dall'assicurazione contro le malattie (doc. B).

(...)

In questo contesto è nata una divergenza di carattere pregiudiziale: in effetti il convenuto ha rivendicato la classificazione nella categoria "anestesiologia con radiologia" (doc. D), mentre la FTCM, considerato come il convenuto fornisca ai pazienti prestazioni terapeutiche di molteplice natura, le quali in misura di gran lunga prevalente non hanno alcun nesso con la sua specializzazione come anestesista, ritiene che egli debba venir collocato nella categoria "medicina generale con radiologia".

Quest'ultima opinione è condivisa dall'OMCT, che si è espresso a più riprese in questo senso, segnatamente con scritto 6 aprile 1984 della Commissione blu alla FTCM (doc. AA): facciamo altresì riferimento alla dichiarazione fatta dal dott. __________, rappresentante dell'OMCT nella Cpar, in occasione della seduta 15 novembre 1984 della Cpar stessa, nel senso che "il comitato direttivo dell'OMCT, all'unanimità, reputa che il dott. __________, in relazione all'attività che svolge, debba essere classificato nella categoria "medicina generale" (pag. 2 del verbale doc. RR).

Di fronte a questi non sospetti riconoscimenti si poteva ragionevolmente ritenere che ogni discussione a questo riguardo dovesse essere esclusa.

(...)

Mediante la convocazione 13 ottobre 1983 il convenuto era stato invitato a prendere seco le cartelle cliniche ed eventuali radiografie concernenti diversi pazienti, indicati in tre elenchi allegati alla convocazione stessa (doc. S): egli, con scritto 17 ottobre 1983 alla Cpar, ha tuttavia opposto un reciso diniego (doc. T):

" mi rifiuto invece, per ovvi motivi, discutere qualunque problema sulla base delle mie cartelle cliniche".

In particolare il convenuto ha affermato a titolo introduttivo (pagg. 2/3 del verbale doc. V):

" prima di entrare nel merito rende edotta la commissione sulla sua attività: è medico anestesista e si è specializzato - e pratica quasi esclusivamente - una terapia del dolore antalgica basata sui blocchi nervosi, necessaria per quei pazienti che non tollerano o non vogliono dei medicamenti.

Quindi cura dei pazienti che per una ragione o l'altra rifiutano altre terapie e quindi lui pratica quale anestesista la sua specialità: i blocchi nervosi.

Il fatto che nel Ticino i blocchi nervosi non li pratica nessuno non vuol dire che questa terapia non sia valida tant'è che è conosciuta in tutto il mondo.

Anche in Svizzera, paese tradizionalista, qualche cosa sta muovendosi in questa direzione, in particolare Argovia e altre città conoscono cliniche per i dolori.

La sua è pertanto un'opera pionieristica nel Ticino a favore di quella popolazione malata che non tollera i medicamenti. Il resto non è importante anche se si contesterà il suo tipo di terapia che d'altra parte non è un segreto. Il discorso è da fare per verificare se queste prestazioni entrano nei concetti della LAMI e si rispecchiano o meno il principio dell'economicità della cura.

Le casse malati avranno certamente notato che il primo foglio di malattia che è "pesante" perché la cura è concentrata nei primi mesi, per il resto dell'anno le prestazioni si riducono sensibilmente. Da suoi calcoli la cura sull'arco di un anno non è cara ... 700/800 franchi (delegati FTCM: il che non è poco !!).

Bisogna considerare che il paziente che non vuole (o non sopporta) medicinali non ha altra scelta.

Oggi si tratta di vedere se le casse malati vogliono riconoscere queste nuove tecniche (ammesse in tutto il mondo) e non discutere se un caso o l'altro appaia troppo costoso.

Nel tariffario queste prestazioni esistono già e se esistono una ragione ci sarà. D'altronde non è specificato che sono riservate solo in caso di interventi operatori".

Di fronte a simili asserzioni, di non facile comprensione, dato il loro livello tecnico o tecnicistico, e di ancora meno facile verificazione, i rappresentanti della FTCM non hanno nascosto i loro dubbi sulla circostanza che il convenuto, i cui trattamenti, a loro avviso, non si scostavano da quelli della terapia neurale, praticasse quest'ultima terapia sotto l'etichetta di terapia del dolore: è ovvio che, se così fosse, il convenuto non avrebbe avuto il diritto di mettere a carico delle Casse malati prestazioni di questo genere; sempre in questa eventualità ci si sarebbe dovuti anzi chiedere se un medico, il quale opera prevalentemente nell'ambito di cd. "medicine alternative", non fosse tenuto ad esercitare in regime aconvenzionale, se non s'imponesse cioè una sua esclusione giusta l'art. 24 LAMI.

Sempre i rappresentanti della FTCM hanno conseguentemente concluso che il controllo della posizione del convenuto sarebbe continuato da due profili, da quello del diritto o non di accollare alle Cassa malati sotto la già ricordata denominazione di terapia del dolore una serie di cure e da quello dell'osservanza o no dell'art. 23 LAMI.

E' comunque interessante rilevare che il convenuto ha riconosciuto di praticare "quasi esclusivamente" la terapia del dolore antalgica.

Sollecitato dal convenuto, con scritto 16 febbraio 1984 l'UFAS, nel mentre ha ribadito la sua opinione negativa circa la terapia neurale, a rilevato (doc. BB = 12):

" Sulla scorta delle sue spiegazioni complementari circa la terapia coi blocchi nervosi, detto nostro servizio è dell'avviso che, attese le indicazioni, gli anestetici e le concentrazioni da lei enumerati, nulla dovrebbe esserci da ridire dal profilo del carattere scientifico del trattamento (art. 12 LAMI in relazione all'art. 21 O III sull'assicurazione malattia). Ciò non esclude tuttavia che all'occorrenza le casse malati, d'intesa con i propri medici di fiducia, esaminano l'economicità di tale terapia in casi concreti (art. 18 e 23 LAMI)".

(...)

Come si è visto, sin dall'inizio le discussioni sulle prestazioni del convenuto non sono state circoscritte al problema della polipragmasia, ma sono state estese al problema di sapere se talune di loro rientrassero oppure no fra quelle scientificamente riconosciute e quindi fatturabili alle casse malati giusta l'art. 12 cpv. 2 cifra 1 lett. a e b nonché cpv. 5 LAMI e l'art. 21 cpv. 1 Ord. III.

Il convenuto ha riconosciuto di praticare anche la terapia neurale, la quale sino nell'agosto 1985 non era a carico delle Casse malati (doc. B); successivamente, in forza dell'avviso peritale espresso dalla Commissione federale per le prestazioni generali dell'assicurazione contro le malattie, è stata effettuata una distinzione tra la terapia neurale locale e segmentale, corrispondenti all'analgesia locale e regionale della medicina classica, da un lato, e la terapia neurale in senso stretto ("störfeldbezogene Neuraltherapie" o Störfeldausschaltung nach Huneke"), dall'altro: i primi due metodi hanno dignità scientifica, non invece il terzo (RAMI 1986/1, pag. 77).

Cfr. anche la sentenza 3 settembre 1987 del Tribunale federale delle assicurazioni, pubblicata in RAMI 1988/1, pagg. 3 segg., la cui massima recita (pag. 3):

" Ancorché taluni atti medici, quali diagnosi o certe analisi, più o meno accessori di una cura non scientificamente riconosciuta (in casu: terapia neurale e "nosodenterapia") attengano pure di per sé alla medicina classica, ciò non significa debbano - per quanto lo possano - essere distinti da detta cura e posti a carico dell'obbligo delle casse malati (cons. 3b)".

Merita pure di venir riportato un passaggio del consid. 3. b), pagg. 7/8, poiché esso si attaglia al convenuto:

" Il faut ajouter, au demeurant, que la recourante est mal venue à reprocher aux premiers juges ce qu'elle appelle des "ungenügende fachliche Kenntnisse" et une "oberflächliche Betrachtungsweise". Si la recourante estimait que ses mémoires d'honoraires devaient faire l'objet d'une étude détaillée pour en descerner tous les aspects sur le plan scientifique, on aurait pu exiger qu'elle apporte spontanément des explications suffisantes ou, à tout le moins, des indices précis susceptibles de justifier pareil procédé - ce qu'elle n'a fait à aucun stade de la procédure - et qu'elle ne se borne pas à renvoyer à la volumineuse documentation déposée, qui n'apporte rien à cet égard. En tout cas, les constatations faites par l'autorité inférieure ne sont ni manifestement inexactes ni incomplètes".

Il convenuto ha ognora sostenuto che, quando egli ha fatto ricorso a trattamenti di terapia neurale, ovvero li ha fatturati direttamente al paziente ovvero non li ha fatturati, lavorando graziosamente: si veda in particolare il verbale doc. FF, pag. 2.

Pur nutrendo dubbi sulla veridicità di queste asserzioni, le Casse malati attrici non hanno dedotto lo specifico tema in lite, la quale (ripetiamo) verte esclusivamente su quello della polipragmasia.

Parimenti il convenuto ha riconosciuto di aver effettuato con notevole frequenza blocchi nervosi, che egli reputa ricadessero per analogia sotto la posizione 47 della Tariffa base al 1.1.1964 "Anestesia troncolare e di plesi nervosi".

Già simile frequenza di questo genere d'interventi non può non destare perplessità, tanto più che la loro differenziazione da interventi di terapia neurale, che pure il convenuto pratica, è ardua: lo stesso paziente non è in grado di distinguere a quale delle due cure egli venga sottoposto.

Soltanto se persona del ramo fosse presente allorché detti trattamenti vengono compiuti o soltanto sulla base delle cartelle cliniche sarebbe possibile stabilire se veramente il convenuto abbia eseguito un blocco nervoso: di fatto il convenuto, come attestano ad esempio i doc. 11 bis/11 quater, adducendo obiezioni pretestuose, con l'immancabile invocazione dei sacri principi (doc. 11 quater, pag. 1: "Ritengo ingiusta e offensiva la semplice proposta perché non solo mette in dubbio l'onestà della mia attività medica ma costituisce un rischio per la dignità e il futuro di tutta la classe medica": la sottolineatura è nostra), ha sempre impedito che avvenissero le indispensabili verificazioni.

Ma anche qui, ad onta dei loro giustificati sospetti (basterà ricordare che in passato talune note professionali del convenuto erano state così libellate "47 anestesia troncolare TN", ciò che poteva far supporre, anche in persona non particolarmente prevenuta contro di lui, che "TN" stesse per "terapia neurale": il convenuto ha però sostenuto che la sigla significava "terapia naturale", vale a dire "l'aggiunta di preparati di erbe" (doc. FF, pag. 5)), le Casse malati attrici hanno limitato la loro contestazione giudiziaria alla compatibilità della fatturazione del convenuto con il precetto enunciato dall'art. 23 LAMI.

In funzione della questione della polipragmasia ci sia consentito di ribadire, a conclusione di questo capitolo, che, qualora alle note professionali indirizzate alle Casse malati aggiungiamo, in relazione alle prestazioni non riconoscibili scientificamente, quelle indirizzate privatamente ai pazienti nonché il controvalore dei trattamenti gratuiti, la censura a carico del convenuto di praticare una medicina eccessivamente costosa, già giustificata dalla prima categoria di fatture, ne esce rafforzata.

(...)

Per parte nostra non possiamo che ribadire che il convenuto, benché abbia conseguito la specializzazione FMH in anestesiologia, dev'essere qualificato, così come hanno riconosciuto sia la Commissione blu dell'OMCT (doc. AA), sia il Comitato direttivo del medesimo (pag. 2 del verbale doc. RR), ai fini della lite nella categoria "medicina generale con radiologia", per la semplice, ma ottima ragione, che le sue effettive prestazioni sono prevalentemente quelle di un medico generale o generico ( in seguito ci serviremo del secondo termine), e comunque si apparentano strettamente a quest'ultime, e non quelle di un anestesista.

Non si contesta che la formazione medica e specialistica del convenuto gli permetterebbe "di avere un'attività in sala operatoria ed una parallela attività in uno studio medico" (risposta, punto 1., pag. 5), anche se tratterebbesi di circostanza insolita: sta di fatto che la prima di queste attività non viene più esplicata dal convenuto dacché egli ha cessato di lavorare alle dipendenze dell'Ospedale __________.

Il convenuto sfonda porte aperte quando nega che un chirurgo, il quale svolge la sua normale attività specialistica tanto in sala operatoria, quanto nel suo studio privato, possa essere considerato altro che un chirurgo: se però la prima componente di detta attività venisse a mancare, sarebbe del tutto corretto (e non già "stranissimo": risposta, ibidem) che egli fosse classificato, in funzione dell'applicazione dell'art. 23 LAMI, come medico generico, se di questo tipo fossero i suoi reali interventi.

E' chiaro che, secondo la massima "sacerdos in aeternum", qualsiasi specialista FMH non perderebbe questo titolo qualora smettesse di esercitare il corrispondente lavoro: è altrettanto chiaro che in questa eventualità qualsiasi specialista FMH dovrebbe essere qualificato per rapporto alle cure che fornisce ai suoi clienti e non già per rapporto alle cure che egli sarebbe capace di fornire ai pazienti stessi in conformità della propria specialità.

Il convenuto non ha fatto fronte all'onere su di lui incombente di provare che egli presta ancora la sua attività come anestesista in sala operatoria, le dichiarazioni doc. 24/30 essendo inattendibili: ma quand'anche si ritenesse simile prova come riuscita, è innegabile che la menzionata attività ha natura di gran lunga marginale per rispetto a quella prestata nel suo studio privato.

Si ripete che il convenuto stesso, a pag. 2 del verbale doc. V, ha riconosciuto esplicitamente di occuparsi "quasi esclusivamente" della terapia del dolore antalgica.

Nessuno ha addebitato al convenuto un'usurpazione di titolo: cionondimeno egli non può pretendere che l'economicità o no dei trattamenti da lui praticati venga vagliata sulla base teorica di tale titolo anziché sulla base concreta dei trattamenti stessi.

(...)

Anche volendo ammettere che egli, più e meno saltuariamente, presti la sua collaborazione a colleghi che effettuano interventi operatori in cliniche private come anestesista in senso stretto, non è seriamente contestabile, dopo che egli lo ha espressamente dichiarato a pag. 2 del verbale doc. V, che prevalentemente la sua professione viene svolta nel suo studio (od ambulatorio che dir si voglia), ove egli pratica la terapia del dolore: può darsi che questo ramo della medicina sia parte della anestesiologia in senso lato, la quale, secondo l'ultimo memoriale prodotto dal convenuto, comprenderebbe l'anestesia in senso stretto, la rianimazione, le cure intense e la terapia del dolore; è tuttavia sicuro che le prestazioni del convenuto non sono, di regola, quelle di un anestesista tradizionale, cosicché non si giustifica che egli venga classificato in quest'ultima categoria.

E' ovvio che ogni medico che effettua operazioni non lavora costantemente ed esclusivamente nella sala operatoria: tuttavia la sua attività ambulatoriale è al servizio di quella operatoria, di cui costituisce la preparazione o la continuazione.

Questa interdipendenza non sussiste per il convenuto, il quale pur concedendo che sporadicamente egli intervenga in sala operatoria in quanto anestesista in senso stretto, pratica trattamenti (terapia del dolore) che non sono quelli tipici di un anestesista classico.

E' questo il motivo che non consente di collocare il convenuto nel gruppo statistico degli anestesisti, com'egli invece rivendica.

(...)

Riassumendo, nel mentre contestiamo per il resto le erronee deduzioni del convenuto, dobbiamo confermare che, al di là del titolo che egli porta ed ha il diritto di portare, le sue effettive prestazioni professionali si discostano radicalmente da quelle di un anestesista in senso stretto e si approssimano a quelle di un medico generico.

Anche la presenza della radiologia avvalora il nostro assunto, dato che, notoriamente, gli anestesisti tradizionali non ne fanno uso.

Se ancora sussistesse il benché minimo dubbio a questo proposito, esso sarebbe dissipato dal rapporto inviato il 10 maggio 1982 dal convenuto alla Commissione blu per descrivere la sua attività professionale; in tale rapporto, che è allegato allo scritto spedito il 9 agosto 1986 del convenuto al Presidente di allora di codesto Tribunale, l'anestesia nell'accezione comune di questo termine non viene affatto menzionata; è giocoforza desumerne che le dichiarazioni prodotte dal convenuto come doc. 24/30 relativamente ad asserite prestazioni di questo genere hanno carattere di compiacenza e non corrispondono alla realtà.

(...)

Per parte nostra non contestiamo che le direttive giurisprudenziali del Tribunale federale delle assicurazioni in campo di applicazione dell'art. 23 LAMI vogliano che tale metodo venga fondato su termini di paragone attendibili, segnatamente dal profilo geografico e dal profilo della struttura della clientela, valutando pure circostanze particolari che giustificano differenze di costo.

Tuttavia il convenuto, il quale non mette (o quasi) piede in sale operatorie, non può pretendere di essere equiparato ad anestesisti nel senso proprio di questo termine: ma egli non può nemmeno pretendere che la sua attività non sarebbe equiparabile a quella di nessun collega ticinese, poiché in ultima analisi i suoi interventi concernono affezioni analoghe a quelle trattate da medici generali con radiologia, per il che è questa la categoria in cui egli va collocato.

Di eventuali diversità, che potrebbero venir determinate dalla specializzazione come anestesista del convenuto (come fattore reale, non come mero titolo), cui egli allude quando definisce l'anestesista come "lo specialista del dolore" (risposta, pag. 41) e quando pone l'accento sull'influsso della formazione teorica e pratica di un medico sulla tecnica terapeutica nonché sul numero e sul ritmo di frequenza delle terapie applicate, è stato tenuto debito conto sin dall'inizio della lite, fissando al 140%, in luogo del 120%, il livello dell'eccedenza per rapporto alle medie del gruppo di cui è stata chiesta la restituzione.

D'altra parte anche il medico specialista FMH è obbligato a rispettare il precetto del trattamento economico sancito dall'art. 23 LAMI.

E' d'altronde assai significativo che il convenuto ha sì rivendicato quello statuto speciale che dovrebbe metterlo al riparo da verificazioni basate sull'art. 23 LAMI, ma non ha mai cercato di spiegare concretamente per quale o quali motivi le terapie da lui praticate dovrebbero essere più costose di quelle praticate invece dai medici generici.

Per quel che precede, anche nella nostra fattispecie s'impone di ricorrere al metodo statistico, fermo restando che il convenuto va inserito nella categoria "medicina generale con radiologia" (gruppo statistico N. 50).

Si ripete che il convenuto non è stato in grado di addurre alcun argomento concreto a sostegno della tesi secondo cui i trattamenti da lui eseguiti divergerebbero essenzialmente da quelli eseguiti dai colleghi appartenenti a detta categoria e sarebbero in particolare intrinsecamente più costosi."

In conclusione le Casse malati attrici hanno riconfermato la richiesta di restituzione di fr. 34'749.70 per il 1980 e di fr. 68'707.10 per il 1981 (cfr. Doc. XVI pag. 32-33).

1.21 Il Tribunale arbitrale si è riunito ed ha deliberato il 24 luglio 1995 (Doc. XVII).

in diritto

In ordine

2.1 Il convenuto chiede innanzitutto che la causa venga stralciata dai ruoli per mancanza di interesse giuridico.

Come si è visto, il dottor __________, constatato che per più di due anni non era stato eseguito alcun atto istruttorio e richiamandosi all'art. 351 cpv. 1 e 2 CPC, ne ha più volte chiesto lo stralcio.

La legge di procedura per i ricorsi al TCA in materia di assicurazioni sociali prevede, all'art. 23, che "per quanto non stabilito dalla presente legge valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile".

Il convenuto invoca dunque, basandosi su questo rinvio, la perenzione d'istanza, di cui all'art. 351 CPC. Questa disposizione ha il seguente tenore:

" Il giudice, udite le parti, stralcia la causa se una lite diventa senza oggetto o priva di interesse giuridico.

La mancanza di interesse è presunta se, nel corso di due anni consecutivi, nessuna delle parti ha compiuto un atto processuale. In tal caso il giudice, d'ufficio, stralcia la causa dal ruolo.

I termini di cui al cpv. 2 non decorrono quando il processo rimane sospeso giusta l'art. 107 e quando le parti sono in attesa dell'emanazione della sentenza."

Il problema qui sollevato è già stato sottoposto all'esame del TFA (proprio dal convenuto, cfr. consid. 1.11), che tuttavia non ha potuto sinora esaminarlo nel merito.

Al Tribunale arbitrale si pone dunque nuovamente la questione a sapere se la norma cantonale di procedura è qui applicabile o se tale applicazione sarebbe contraria al diritto materiale federale o ai principi generali del diritto della sicurezza sociale.

In una sentenza dell'8 luglio 1991 nella causa G.R. SA, pubblicata in RDAT I-1992 pag. 52-53, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha dichiarato inapplicabile la disposizione cantonale, argomentando:

" La norma in questione non può però venir applicata in questo ambito, in primo luogo perché la procedura amministrativa, contrariamente a quella civile, è retta dal principio dell'ufficialità, per cui, una volta avviato un procedimento, questo viene condotto dal giudice secondo le norme prescritte dalla legge. Vige cioè il principio dell'"Amtsbetrieb", in cui le parti hanno sì l'obbligo di collaborare, ma non l'incombenza di far avanzare il procedimento in corso. In secondo luogo occorre ricordare che le casse di compensazione svolgono, nella riscossione dei contributi, una funzione di diritto pubblico, salvaguardando gli interessi dell'intera comunità, la cui tutela non può divenire priva di interesse per il solo fatto che sono trascorsi due anni dall'ultimo atto processuale.

L'eccezione sollevata dalla parte convenuta all'udienza 3 giugno 1991 deve pertanto essere respinta."

In una sentenza del 13 febbraio 1995 nella causa R.W., V.P., E.S., A.B., attualmente prendente davanti al TFA, il TCA ha riconfermato la propria giurisprudenza, rilevando in particolare:

" Innanzitutto perché l'amministrazione ha l'obbligo imposto dal diritto pubblico (art. 52 LAVS) di promuovere azioni davanti all'autorità di ricorso, dopo avere ricevuto l'opposizione alla decisione di risarcimento (art. 81 cpv. 3 OAVS). Trattandosi di un dovere legale e non di una semplice facoltà, esiste sempre per definizione l'interesse nella causa.

Inoltre, dal profilo procedurale, va ricordato che, anche nell'ambito dell'art. 52 LAVS, la procedura è retta dalla massima ufficiale (art. 81 cpv. 3 OAVS) secondo cui le azioni di risarcimento sono regolate dalle procedure cantonali "in conformità dell'art. 85 LAVS" (sul principio dell'ufficialità, cfr. art. 85 cpv. 2 lett. c LAVS; Pratique VSI 1994 pag. 220-221; RAMI 1994, pag. 327; RCC 1986, pag. 314; Spira, "La contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale" in RJAM 1984, pag. 23; Rüedi, "Die Bedeutung des Eidgenössischen Versicherungsgericht ..." in ZBJV 1994, pag. 61 seg. (77)).

E' quindi al giudice che spetta il compito di accertare d'ufficio i fatti essenziali ai fini decisionali (Beati, Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, atti della giornata di studio del 1° giugno 1992, pag. 3).

L'inazione, anche prolungata, da parte del Tribunale non può, in questo contesto, andare a scapito dell'amministrazione (per i processi civili retti dal principio inquisitorio, cfr. tuttavia Cocchi/Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, annotato, Lugano 1993, pag. 409).

Va infine ancora sottolineato che, nella sentenza citata del 20 ottobre 1989, il TFA ha precisato che quello dell'art. 351 cpv. 2 CPC è un puro termine di decadenza procedurale e che "nulla impedisce ad una parte, se nel frattempo non è intervenuta la prescrizione dell'azione, di riproporla una volta che la lite fosse stata stralciata in virtù delle disposizioni sulla perenzione di istanza"."

Secondo il Tribunale arbitrale, anche nell'ambito dell'art. 23 LAMI, valgono i medesimi principi sviluppati dal TCA in altri settori delle assicurazioni sociali.

La causa non può dunque venire stralciata dai ruoli come preteso dal convenuto.

2.2 La legittimazione attiva delle Casse malati attrici non può essere seriamente contestata.

Si richiamano al proposito le disposizioni legali pertinentemente citate dal loro patrocinatore (cfr. consid. 1.20).

Nel merito

2.3 Secondo l'articolo 23 LAMI nella cura di assicurati, nella prescrizione e fornitura di medicamenti, nella prescrizione e applicazione di trattamenti scientificamente riconosciuti e nelle analisi, i medici, i farmacisti, i chiropratici, le levatrici, il personale ausiliario, i laboratori e gli stabilimenti di cura devono limitarsi a quanto è richiesto dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

2.4 Per costante giurisprudenza, per stabilire se il medico ha violato la prescrizione dell'economia del trattamento e in che misura, non è necessario analizzare ogni posizione di tutte le sue note d'onorario. Ci si può limitare a paragonare la statistica dei costi medi del trattamento fatti registrare dal medico in questione con quella che riguarda i trattamenti effettuati da altri medici che lavorano in condizioni simili. Presupposto per l'applicazione del metodo statistico è che il paragone si estenda a un periodo sufficientemente lungo e che gli elementi statistici siano raccolti in modo analogo. Vi è "polipragmasia" ("Ueberartzung", "polypragmasie") allorché un numero considerevole di note d'onorario fornite da un medico a una cassa malati sono in media sensibilmente più elevate di quelle di altri medici che praticano nella stessa regione e con una clientela simile, senza che esistano in concreto delle circostanze particolari che giustifichino la differenza di costo (cfr. DTF 119 V 453; sentenza TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata; STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37; DTF 103 V 154 consid. 5; DTF 99 V 136 consid. 2b; DTF 98 V 162; RAMI 1982 pag. 131 consid. 3a; RAMI 1982 pag. 215 consid. 5a; Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in Mélanges pour le 75e anniversaire du TFA, pag. 539-543; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1993, pag. 310seg., Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1993, pag. 295, Frésard, Le précepte de l'économie du traitement [art. 23 LAMI], in Il medico e il suo paziente, 7/1993; Duc, L'article 23 LAMA relatif aux traitements économiques, ibid., 11/1993; Amstutz, Contrôle de l'économicité dans le canton de Berne, Journal des caisses-maladies suisse, 1993 pag. 64; Dürrenberger, Contrôle de l'économicité du traitement médical dans le canton de Bâle-Ville, ibid., pag. 67; Brusa, Pauschalbeanstandung - Gesetzwidrigkeit des Zürcher Vertrages, in Bulletin des médecins suisses, 1993, pag. 901; Reck, Pauschalbeanstandungsverfahren im Kanton Zürich, ibid., pag. 1082; Schären, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, thèse Zurich 1973, pag. 111seg.; Reich, Durchschnittliche Behandlungskosten als Beweismethode?, SZS 1972, pag. 120-123).

La nostra Alta Corte ha già avuto modo più volte di stabilire che il risultato elevato ottenuto da un medico, in applicazione del metodo statistico, non costituisce soltanto un indizio, ma è bensì un mezzo di prova di polipragmasia (cfr. RAMI 1986 pag. 5; sentenza TFA del 19 ottobre 1987 nella causa M.S. consid. 4b, riassunta in RAMI 1988 pag. 92; Deschenaux, op. cit., pag. 540 e 541; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, pag. 312).

2.5 Il Tribunale federale delle assicurazioni, in una sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., riassunta in DTF 119 V 454, ha ribadito di non volersi distanziare da questa giurisprudenza, malgrado le critiche cui essa ha dato luogo (cfr. sentenza S., consid. 4b e 5a in fine).

In questo contesto il TFA ha precisato nei suoi considerandi che non era necessario che la prima istanza si interrogasse sul valore del metodo statistico e che affidasse un mandato ad un esperto per chiarire questo aspetto. Tale procedimento è infatti adatto per la soluzione di simili litigi (cfr. DTF 103 V 154-155 consid. 5 e riferimenti, RAMI 1988 pag. 93 consid. 4c [riassunto]; RAMI 1986 pag. 5 consid. 4d e riferimenti).

Non va infatti dimenticato, rammenta il TFA, che, anche nell'ambito dell'art. 23 LAMI, non occorre la prova piena nel senso del diritto civile o del diritto penale, bensì soltanto la prova secondo il criterio della probabilità preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 119 V 9 = Pratique VSI 1993, pag. 118-119).

Il Tribunale federale delle assicurazioni - che da molto tempo ha riconosciuto il valore e l'utilizzabilità delle statistiche del Concordato delle casse malati come mezzo di prova dell'esistenza di una polipragmasia (cfr. RAMI 1982 pag. 131 consid. 3b) - nella sentenza S. (cfr. consid. 4c) ha ancora ricordato che l'unità di misura costituita dal foglio di malattia rilasciato ogni tre mesi per ogni caso di malattia (cfr. l'art. 26 Ord V, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 1990) e non invece dal numero dei casi di malattia, è perfettamente ammissibile (cfr. DTF 119 V 454).

In effetti, gli errori e gli inconvenienti insiti in questo metodo sono attenuati, visto che la statistica è stabilita sulla base di tutti i fogli di malattia compilati dal medico e non soltanto in funzione di qualche caso, tirato a sorte. Inoltre, si tiene sistematicamente conto di un margine di tolleranza o di sicurezza (cfr. sentenza H.S., pag. 7 e pag. 8).

La legittimità dell'utilizzo del metodo statistico è stata ancora confermata dal TFA in una sentenza del 26 novembre 1993 nella causa J.-C. C., pubblicata in DTF 119 V 448 (455), e subito criticata da Duc in PJA 1994, pag. 630-632.

In questa occasione (cfr. DTF 119 V 454-455) la nostra massima istanza ha ricordato che se essa continua a dare la preferenza, segnatamente per ragioni pratiche e per economia di procedura, al metodo statistico resta il fatto che l'utilizzo del metodo analitico - che consiste nell'esaminare concretamente tutte le poste di una nota d'onorario al fine di constatare se le misure diagnostiche e terapeutiche adottate sono giustificate, e che peraltro deve essere sempre utilizzato allorché non esiste sufficiente materiale di paragone (cfr. sentenza TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, consid. 3b; RAMI 1987 pag. 349, RAMI 1986 pag. 5) - resta comunque lecito, al fine di stabilire l'esistenza di un caso di polipragmasia (cfr. RAMI 1987 pag. 349-351). Inoltre, una combinazione dei due metodi è pure ipotizzabile, perché è atta a rafforzare le conclusioni ottenute grazie al metodo statistico (Deschenaux, op.cit., pag. 541).

A tale proposito questo Tribunale ricorda che secondo l'ultimo autore citato "l'examen d'un certain nombre de notes d'honoraires prises au hasard de l'échantillon statistique peut jouer le rôle d'un test de plausibilité du résultat obtenu par la méthode statistique.

Ce test de plausibilité n'est sans doute pas indispensable puisque la méthode statistique a été jugée suffisante à elle seule, mais elle est de nature à renforcer les conclusions obtenues grâce à son application et à enlever la dernière ombre de grief d'arbitraire qu'on pourrait formuler à son égard".

Nella medesima prospettiva di Deschenaux si situano il metodo in tre fasi proposto dal Prof. H. Schmid dell'Università di Berna (cfr. sentenza H.S. consid. 5a e DTF 119 V 450-451: "La méthode statistique permet de mettre en évidence les médecins dont les coûts de traitement s'écartent fortement des valeurs moyennes. D'après lui, ces statistiques constituent une première base de comparaison, qu'il convient ensuite de compléter par l'examen des feuilles-maladie, lesquelles doivent être évaluées par sondage") e quello utilizzato dal Tribunale arbitrale del Canton N. (cfr. DTF 119 V 448, consid. 2c e 2d).

Va qui ricordato che, in uno studio del 27 marzo 1987, spesso citato dal Tribunale federale delle assicurazioni nelle più recenti sentenze a sostegno dell'utilizzo del metodo statistico (cfr. sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 4; sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., non pubblicata, pag. 7; DTF 119 V 450) il Prof. H. Schmid ha relativizzato le critiche mosse dal Prof. F. Gutzwiller dell'Università di Losanna, in un parere del 31 gennaio 1986, al metodo statistico (cfr. DTF 119 V 450: "A ses yeux, les statistiques du Concordat ne représentent pas une base de comparaison suffisante").

2.6 La pertinenza di talune critiche formulate dalla dottrina riguardo all'applicazione del metodo statistico (cfr. in particolare Duc in Il medico e il suo paziente, 11/93 e in PJA 5/94, pag. 631-632 e Deschenaux, op.cit., pag. 541-544), non sfugge certo a questo Tribunale arbitrale.

Alla luce delle due recenti sentenze federali citate (cfr. la sentenza H.S. del 29 ottobre 1993, non pubblicata, pag. 7, 9 e 10 e DTF 119 V 448), esso ritiene comunque doveroso attenersi "per ragioni pratiche e per economia di procedura" (cfr. DTF 119 V 454, vedi pure pag. 451 in cui si parla di "coût disproportionné"), all'applicazione del metodo statistico, allorché sono dati i chiari e precisi presupposti fissati dal TFA.

Ciò tanto più che, come si vedrà (cfr. consid. 2.5), la fissazione della soglia di antieconomicità ad un livello assai elevato permette di tenere conto in misura adeguata delle imperfezioni e delle insufficienze del metodo statistico (cfr. sentenza TFA del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., pag. 7 e pag. 16; sentenza del TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 4-6; Deschenaux, op.cit., pag. 540-543, soprattutto pag. 541).

Tuttavia, va subito precisato che quando la sola utilizzazione del metodo statistico non dovesse risultare sufficiente, alla luce delle concrete circostanze del caso, per maturare la convinzione, da parte del Tribunale arbitrale, secondo il criterio della probabilità preponderante, dell'esistenza di una effettiva polipragmasia malgrado l'indice estremamente elevato del medico in questione, verrà ordinata una perizia analitica su un certo numero di campioni scelti a caso, secondo quanto proposto da Deschenaux e dal Prof. Schmid.

Del resto, nella sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., il Tribunale federale delle assicurazioni, pur confermando pienamente la decisione di un Tribunale arbitrale cantonale che si era limitato a fondarsi sui dati statistici, ha precisato che "eine zusätzliche Überfprüfung einzelner Rechnungen erscheint denn auch zweifelsohne als durchaus sinnvoll und entspricht im übrigen - wie eingans angedeutet - der heute gängigen Praxis" (pag. 9).

2.7 Concetto centrale nell'ambito dell'applicazione del metodo statistico è quello del numero considerevole di note d'onorario in media sensibilmente più elevate di quelle di altri medici.

Per un certo periodo le casse malati, in Ticino come in altri cantoni, hanno ritenuto antieconomico il medico la cui media per caso superava del 20% la media generale della categoria alla quale egli apparteneva (indice 120). Questo limite è stato approvato dal TFA nella sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata.

Del resto già nel 1982 l'indice 125 era stato ritenuto adeguato (cfr. RAMI 1982, pag. 127 seg; RAMI 1986, pag. 3 seg).

Successivamente, le casse malati hanno fissato la soglia di antieconomicità all'indice 140. Nella sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., il Tribunale federale delle assicurazioni ha esplicitamente affermato che tale limite non era arbitrario e che rientrava nell'ambito del potere di apprezzamento della prima istanza, ed ha quindi condannato il medico in questione a restituire solo ciò che superava quell'indice (cfr. sentenza citata pag. 15-16).

In una sentenza del 14 gennaio 1992 nella causa J.D., non pubblicata, il TFA aveva ammesso un indice 136 per un anno, rispettivamente un indice 145 per l'anno successivo.

Nel Canton Ticino, a partire dal 1985, una serie di petizioni, rispettivamente di istanze di conciliazione, sono state promosse dalla FTCM nei confronti di medici la cui media superava del 20% la media della categoria cui essi appartenevano.

In seguito, la FTCM e l'OMTC in un "Regolamento relativo alla procedura di verifica dell'economicità delle cure", fondato sull'art. 6 della Convenzione del 3 aprile 1990 e con validità per i casi a partire dal 1° gennaio 1988, hanno fissato la soglia di antieconomicità all'indice 150 (art. 4).

All'art. 5 di quel Regolamento le parti hanno inoltre stabilito che deve pure essere esaminata la situazione dei medici con indice inferiore al 150, per i quali si realizza una delle seguenti condizioni: numero elevato di casi di cura, incasso globale elevato, ripetizione sospetta di gruppi di esami su molti fogli, scarto evidente e ricorrente della media di un gruppo omogeneo.

Sulla base dell'articolo 4 del Regolamento, nel maggio del 1992, è stata stralciata una delle cause giacenti dal 1985 davanti al Tribunale arbitrale (cfr. decreto del 18 maggio 1992 dell'allora presidente del Tribunale arbitrale, relativo all'ARB 1/86).

Successivamente (cfr. consid. 1.14) anche le altre cause pendenti hanno potuto essere, per la maggior parte, risolte prendendo come riferimento l'indice 150 (cfr. decreto del 25 ottobre 1993 relativo all'ARB 2/93; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 19/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 15/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 23/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 10/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 8/89; decreto del 24 gennaio 1994 relativo all'ARB 17/89; decreto del 25 gennaio 1994 relativo all'ARB 24/89; decreto del 15 marzo 1994 relativo all'ARB 7/89; decreto del 14 marzo 1994 relativo all'ARB 16/89; decreto del 31 marzo 1994 relativo all'ARB 21/89; decreto del 28 aprile 1994 relativo all'ARB 1/88; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 1/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 20/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 13/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 18/89; decreto del 2 agosto 1994 relativo all'ARB 4/89).

In una sentenza del 26 ottobre 1994 nella causa W.N., pubblicata in RDAT I-1995 pag. 241 seg. e pure parzialmente pubblicata e commentata in Tribuna medica ticinese, no. 60, febbraio 1995, pag. 85 seg., il Tribunale arbitrale ha approvato tale parametro, rilevando:

" La prassi attualmente vigente nel Canton Ticino fissa dunque la soglia di antieconomicità all'indice 150. Le transazioni elaborate su questa base, sono state omologate dal presidente del Tribunale arbitrale in quanto ritenute conformi al diritto federale.

Questo Tribunale, viste le sentenze del Tribunale federale citate, in particolare la sentenza H.S. del 29 ottobre 1993 pag. 16, ritiene di potere approvare tale limite senza eccedere il proprio potere d'apprezzamento.

Allorché dunque si tratta, come nella presente fattispecie, di esaminare la questione della polipragmasia tramite il confronto delle medie dei medici fatte registrare in un determinato periodo di tempo, potrà dunque essere di regola considerato potenzialmente antieconomico soltanto il medico la cui media supera del 50% la media della categoria cui egli appartiene.

La questione relativa ad un'eventuale antieconomicità delle cure in altre ipotesi puntuali, indipendentemente da un confronto di indici (ad esempio: numero elevato di casi di cura, incasso globale elevato, ripetizione sospetta di gruppi di esami su molti fogli, numero elevato di consultazioni, spese indotte elevate), non deve essere esaminata in questa occasione. Va comunque ricordato che il Tribunale federale delle assicurazioni, nella sua giurisprudenza, ha già fissato alcuni principi al riguardo (cfr., per le consultazioni, STFA del 19 ottobre 1987 nella causa M.S. consid. 4c e 5a e 5b, riassunta in RAMI 1988 pag. 92 seg e STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37-38 o, per l'incasso globale, STFA del 5 settembre 1985 nella causa D.A., parzialmente pubblicata in RAMI 1986 pag. 3 seg (pag. 5); vedi pure qui sotto consid. 2.6)."

Questo Tribunale, visto l'accordo faticosamente trovato in questo delicato settore dagli addetti ai lavori nel Canton Ticino circa la soglia di antieconomicità, riconferma qui l'indice 150, peraltro applicato anche in alcuni casi successivi alla sentenza citata (cfr. decreto del 14 novembre 1994 relativo all'ARB 3/89; decreto del 2 febbraio 1995 relativo all'ARB 12/89; decreto del 17 luglio 1995 relativo all'ARB 4/87).

E' comunque doveroso segnalare che in una recente sentenza del 12 settembre 1994 promossa da diverse Casse malati contro il Dottor J., attivo nel Canton Grigioni, pubblicata in SVR 1995 KV Nr. 40, il Tribunale federale delle assicurazioni si è distanziato dall'indice 140 fissato dal Tribunale arbitrale ed ha ristabilito quale soglia di antieconomicità l'indice 130 utilizzato dalla Commissione paritetica.

2.8 Nella fattispecie controversa è innanzitutto la classificazione da dare al dottor ___________ , e cioè se egli deve essere inserito nel gruppo degli anestesisti oppure in quello dei medici generici con radiologia.

Al proposito va innanzitutto ricordato, e il fatto è incontestato (cfr. consid. 1.3), che il convenuto ha conseguito la specializzazione FMH in anestesiologia.

D'altra parte, rispondendo ai quesiti posti dal presidente del Tribunale arbitrale, il Concordato delle casse malati svizzere ha precisato che nella statistica elaborata dallo stesso Concordato esiste un gruppo specifico destinato agli anestesisti e che negli anni 1980 e 1981 in Ticino erano classificati in questo gruppo 14, rispettivamente 12 anestesisti (cfr. consid. 1.16).

In simili condizioni, secondo questo Tribunale, il dottor __________ deve essere inserito tra gli anestesisti.

Il paragone, ai fini dell'applicazione del metodo statistico (cfr. consid. 2.4), deve dunque essere fatto con gli altri anestesisti attivi in Ticino nel periodo in questione.

A questo proposito, fra gli atti dell'incarto figura un accertamento effettuato dal dottor __________ su incarico dell'Ordine dei medici del Canton Ticino, che giunge alla seguente conclusione:

" Dr. ____________

Herr Dr. __________ ist bei den Anaesthesisten = Gruppe 01/51 eingeteilt, wo er für den Bruttokassenbezug die Perzentile 98.55, für den Durchschnitt die Perzentile 62.07, somit ein Perzentilenmittel von 80.31 erreicht. Die Reduktion von knapp 1% würde ausreichen, um das zugestandene perzentilenmittel von 80 zu erreichen.Falls nur der Durchschnitt auf die Perzentile 80 herabgesetzt werden sollte, wäre keine Reduktion am Platze." (cfr. Doc. 4, scritto del 15 maggio 1983)

Il Tribunale federale delle assicurazioni in una sentenza del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 375 seg., ha avuto modo di stabilire che, nell'ambito dell'applicazione del metodo statistico, rilevante è soltanto il costo medio per caso e non anche l'entrata globale del medico (consid. 4b: "Demgegenüber hat die Vorinstanz zu Recht erkannt, dass im Rahmen des Vergleichs nach der statistischen Methode nur der Fallkostendurchschnitt massgebend ist, wogegen das Gesamteinkommen des Artztes (bzw. sein Brutto umsatz) nicht gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung sein kann").

Ciò significa che, poiché nel caso concreto il percentile medio registrato dal dottor __________ (62.07) è inferiore al percentile 80, il convenuto non ha violato il precetto di economicità delle cure mediche.

A mente del Tribunale arbitrale la petizione deve dunque essere integralmente respinta.

2.9 Al medesimo risultato si arriverebbe comunque anche se si volesse considerare che il dottor ___________ deve essere collocato nella categoria "medicina generale con radiologia".

Infatti se è vero che sia nel 1980 che nel 1981 il convenuto ha superato l'indice 150 (cfr. consid. 1.15 e Doc. 58) è altrettanto vero, secondo questo Tribunale, che il tipo particolare di trattamenti eseguiti dal convenuto (terapia del dolore antalgica basata sui blocchi nervosi o, meglio "terapia neurale" locale o segmentale; per una descrizione dettagliata cfr.: Doc. I pag. 8 e 9; Doc. 40 e relativi allegati; consid. 1.20 pag. 26-28), il cui obbligo di assunzione da parte delle casse malati non è oggi più contestato - contrariamente alla terapia neurale interferenziale o terapia neurale in senso stretto "störfeldbezogenen Neuraltherapie" o "Störfeldausschaltung nach Huneke", che non è attualmente riconosciuta (cfr. RAMI 1986 pag. 77; RAMI 1988 pag. 3 seg.; SVR 1995 KV Nr. 42 pag. 129 seg. (131); Doc. 19, Doc. 20) - costituisce, a mente del Tribunale arbitrale, una di quelle particolari circostanze che, secondo la giurisprudenza federale (cfr. STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K. parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37 seg.; per un caso di applicazione nel Canton Ticino cfr. il decreto del 20 febbraio 1995 relativo all'ARB 22/89, nel caso di un medico specializzato in oncologia), giustificano da parte del convenuto il superamento della media della sua categoria.

Anche da questo profilo la petizione andrebbe dunque respinta.

A titolo abbondanziale va rilevato che il Tribunale federale delle assicurazioni nella sentenza S. del 25 ottobre 1994 pubblicata in SVR 1995 KV Nr. 42 pag. 129 ha stabilito che le Casse malati possono chiedere in restituzione ai medici che praticavano la terapia neurale in senso stretto l'importo fatturato per prestazioni non riconosciute. Nella presente fattispecie le attrici hanno comunque esplicitamente rinunciato a formulare delle pretese a questo titolo (cfr. consid. 1.20 pag. 29), come pure riguardo al tema della fatturazione di cure non prestate (cfr. Doc. XVI pag. 11).

2.10 Per quel che riguarda le spese della presente procedura il Regolamento concernente l'organizzazione e la procedure del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni del 26 luglio 1968 (cfr. art. 25 cpv. 4 LAMI e 34 della Legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 28 maggio 1986) stabilisce all'art. 19 che la tassa di giustizia è fissata dal Tribunale nella misura da fr. 100.- a fr. 10'000.-.

Inoltre in virtù dell'art. 20 del Regolamento i membri del Tribunale hanno diritto di percepire le indennità previste dalle disposizioni regolanti le indennità per i viaggi di giustizia.

A sua volta l'art. 21 prevede che gli arbitri, ad eccezione del Presidente, ricevono, se professionisti accademici, fr. 300.- per giornata intera e fr. 150.- per mezza giornata.

In concreto la tassa di giustizia è fissata in fr. 1'000.-, le spese di cancelleria in fr. 50.- e le indennità ai due arbitri in fr. 300.-, per un importo complessivo di fr. 1'350.- a carico delle Casse malati attrici.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione del 28 gennaio 1985 è respinta.

2.- Le spese processuali per complessivi franchi 1'350.- sono a carico delle Casse malati attrici.

3.- Le Casse malati attrici verseranno al dottor __________ fr. 2'000.- a titolo di ripetibili.

4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale Federale delle Assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6002 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale arbitrale

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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