projetos

Social insurance appeal inadmissible for lack of appealable decision

36.2004.82Outro Tribunal4 de ago. de 2004Dismissed

Abrir fonte

Extraído pela Omnilex

Resumo Omnilex

The Ticino Cantonal Insurance Court dismissed an appeal against a health insurer’s refusal to cover hospitalization costs because the file did not contain a formal appealable decision on opposition. The court noted that the insurer had only issued correspondence refusing coverage and that the insured’s representative later asked for a formal decision, which confirmed the absence of a decision that could be challenged. The court also held that the filing could not be treated as a denial-of-justice complaint. No court fee was charged, and the costs were placed on the State.

Sumário Omnilex

Art. 52, 56 et 57 LPGA; recevabilité du recours en assurance sociale: le recours au tribunal cantonal suppose une décision sur opposition susceptible de recours. En l’absence d’une telle décision, le tribunal ne peut pas entrer en matière. La simple correspondance de l’assureur ne constitue pas, à elle seule, un objet de recours. Le recours pour déni de justice n’est admis que si l’invocation du défaut de décision vise effectivement un refus de statuer; une demande ultérieure d’édiction d’une décision formelle ne peut pas transformer rétroactivement un recours déjà déposé en plainte pour déni de justice (consid. correspondant).

Texto completo

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2004.82

Data decisione, Autorità: 04.08.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2004.82

Lugano 4 agosto 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 8 luglio 2004 di

rappr. da: __________

contro

la decisione del emanata da

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato, in fatto ed in diritto

  • che con scritto 8 luglio 2004 il prof. __________, in rappresentanza della signora __________, ha adito questo Tribunale segnalando quanto segue:

" Così richiesti dalla signora __________, da parecchio invalida e annualmente ospitata nella Clinica di __________ che va sotto il nome di __________, facciamo pervenire a codesto Onorando Tribunale un ricorso avverso la decisone della Cassa Malati __________, e tendente a denegare all'infrascritta l'ospedalizzazione in suddetta clinica, nonostante il parere scientifico diametralmente opposto alla tesi propugnata dal medico __________, dopo una sommaria visita di circa venti minuti, unilateralmente contestata dai medici curanti della predetta Signora __________.

(…)

a) la decisione della Cassa __________ è annullata;

b) il ricorso in atto è da ritenersi del tutto corrispondente alle necessità imprescindibili della salute di __________ ed è quindi interamente accolto." (Doc. _)

  • che il giudice delegato ha constatato come, agli atti, non fosse consegnata una formale decisione su opposizione impugnabile. In particolare gli atti prodotti sono costituiti da uno scritto 23 giugno 2004 di __________ al dott. __________ con cui si segnala che:

" L'incarto in nostro possesso è stato oggetto di un ulteriore esame da parte del nostro medico di fiducia. Egli, nonostante le sue delucidazioni in merito, ci raccomanda di attenerci al nostro scritto del 9 giugno 2004, in quanto non risultano delle cause valide per un'ospedalizzazione presso la __________." (Doc. _)

  • rispettivamente sono stati prodotti la comunicazione 9 giugno 2004 di __________ alla Clinica __________ con cui non è stata ammessa l'assunzione dei costi di ricovero.

Gli atti contemplano inoltre scritto 18 giugno 2004 di __________ al curante dell'assicurata dott. __________ e scritto 26 aprile 2004 del medesimo assicuratore all'assicurata del seguente tenore:

" … i ricoveri annuali presso la __________ non comportano un miglioramento valutabile a livello obbiettivo. Questi ricoveri sono da considerarsi esclusivamente come soggiorno di cura climatico e non come ospedalizzazione di carattere acuto. Anche i dati medici fornitoci dalla __________, nonostante i numerosi ricoveri plurimensili, non mostrano alcun miglioramento del quadro patologico.

Basandoci su quanto a sopra esposto e richiamando l'attenzione agli art. 32 e 56 della Legge federale sull'assicurazione malattie (economicità delle prestazioni) le comunichiamo che i ricoveri presso la __________ non saranno più a beneficio di nostre prestazioni." (Doc. _)

  • che il giudice delegato si è rivolto al rappresentante della signora __________ segnalando l'assenza di decisione impugnabile a livello di Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (cfr. scritto 9 luglio 2004) e chiedendo – sotto pena di irricevibilità dell'atto - di completare l'esposto trasmettendo – se emessa – la decisone su opposizione impugnabile;

  • che il prof. __________ ha trasmesso al TCA copia di uno suo scritto 25 luglio 2004 alla __________ con cui ha chiesto all'assicuratore l'emanazione di una "decisone formale di denegazione che abbia ad ottemperare tutti gli effetti di legge";

  • che tale richiesta conferma l'assenza di provvedimento impugnabile a questo Tribunale ciò che rende irricevibile il ricorso del 9 luglio 2004;

  • che, come segnalato al rappresentante dell'assicurata con lettera 9 luglio 2004, secondo la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), in virtù dell'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni emanate sulla base dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale, fatte salve le eccezioni specificamente previste nelle leggi speciali alle singole assicurazioni sociali.

L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA). La norma precisa inoltre che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisone su opposizione.

Quindi, alla nascita di una controversia tra assicuratore ed assicurato in ambito di assicurazione obbligatoria contro le malattie, deve essere richiesta alla Cassa l'emanazione di una decisione formale impugnabile mediante opposizione nel termine di 30 giorni.

L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.

Avverso le decisioni su opposizione, come detto, l'assicurato ha la possibilità di aggravarsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente. L'art. 56 LPGA regola la materia del ricorso al Tribunale specificando che le decisioni su opposizione sono soggette ad impugnativa al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (art. 57 LPGA) e che il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione;

  • che, come desumibile dallo scritto 25 luglio 2004 del prof. __________, __________ non ha emanato una decisione su opposizione impugnabile, come evidenziato, di conseguenza il ricorso è irricevibile. L'atto 8 luglio 2004 non può neppure essere considerato quale ricorso per denegata giustizia ritenuto come la richiesta di emanazione di una decisone formale sia successiva all'impugnativa.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é irricevibile.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

  |  Informazioni legali  |  Requisiti minimi  |  Contatta il webmaster

Palavras-chave

social insurancehealth insuranceinadmissibilityappealable decisionopposition proceduredenial of justicecourt costs

Extraído pela Omnilex

Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether the court could hear the appeal without an appealable opposition decision from the insurer.

Decisão extraída

No. The file did not contain a formal decision on opposition or another appealable decision, so the appeal could not be examined.

Fundamentação extraída

Under the LPGA, judicial review presupposes an appealable opposition decision; absent such a decision, the court lacks a proper object of appeal. The later request for a formal decision confirmed the absence of such a decision.

Questão jurídica principal

Whether the filing could be treated as a complaint for denial of justice.

Decisão extraída

No. The request for issuance of a formal decision was made only after the appeal had already been filed, so the filing could not be construed as a denial-of-justice complaint.

Fundamentação extraída

Because the request to issue a formal decision post-dated the appeal, the appeal did not validly challenge a refusal or failure to decide.

Continue sua pesquisa no ChatGPT ou Claude

Conecte o Omnilex para pesquisar o corpus jurídico pelo seu assistente de IA.