Daily sickness benefits: waiting period and repayment amountGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2004.20

Data decisione, Autorità: 12.07.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2004.20

cs

Lugano 12 luglio 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2004 di

RI1

contro

la decisione del 19 gennaio 2004 emanata da

Cassa Malati CO1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI1 è affiliato presso la Cassa malati CO1 dove ha sottoscritto un'"assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera ai sensi della LAMal" (doc. XI/1), che prevede, in caso di malattia, l'erogazione di una prestazione di fr. 200.-- dal 31° giorno di malattia.

Dal 6 giugno 2001 al 30 settembre 2003, l'assicuratore, dopo un periodo d'attesa di 30 giorni, ha erogato all'interessato, inabile al lavoro dapprima al 100% ed in seguito al 75%, le prestazioni pattuite, per un totale di fr. 146'300 (doc. A17).

Accortasi di aver versato un importo superiore a quello concordato contrattualmente, la Cassa, con decisione del 20 novembre 2003, ha chiesto all'assicurato la restituzione di fr. 8'206 (fr. 8'300 - fr. 94 di premi pagati in troppo, doc. A16).

In seguito all'opposizione interposta dall'interessato, la convenuta ha confermato la propria decisione il 19 gennaio 2004 (doc. A1). L'assicuratore ha in particolare rammentato:

" (…)

Die endgültige Aussteuerung in einer Taggeldversicherung gemäss KVG tritt ein, wenn die versicherte Summe vollständig bezogen ist. Sie hatten ein Taggeld von Fr. 200.00 versichert. Grundsätzlich besteht ein Anspruch während 720 Tagen (Art. 72 Abs. 3 KVG): Abgezogen wird jedoch eine allfällige Wartefrist (Art. 72 Abs. 2 KVG). Sie haben eine Wartefrist von 30 Tagen gewählt. Somit kann der Gegenwert von Fr. 200.00 noch 690x bezogen werden. Dies ergibt die Leistungssumme von Fr. 138'000.00.

Sie gehen nach wir vor davon aus, dass noch ein Taggeldguthaben von Fr. 10'800.00 besteht, dies weil die Arbeitsunfähigkeit durch verschiedene Krankheitsfälle bedingt war. Sie begründen aber wiederum nicht, weshalb Art. 72 Abs. 3 KVG nicht zutreffen sollte. Wir halten weiterhin an unserer Auslegung fest. Demnach hält Art. 72 Abs. 3 KVG fest, dass ein Taggeldanspruch für eine Arbeitsunfähigkeit als ganzes gilt, unabhängig der Frage, ob die Arbeitsunfähigkeit durch eine oder mehrere konkrete Krankheiten verursacht ist."

1.2. Con ricorso del 18 febbraio 2004 l'assicurato è tempestivamente insorto contro la predetta decisione ed ha affermato:

" Giuridicamente si tratta di 3 casi di malattia separati, accaduti in un lasso di tempo di ca. 18 mesi.

Caso No. 1) Malattia della schiena iniziata nel maggio 2001 - 06.10.03 e conseguente operazione del 19.10.01.

L'indennità ammonta a CHF 138'000.--

Pagamenti ricevuti fino ad oggi ammontano unicamente a

CHF 127'200.--

La differenza che mi spetta ammonta a CHF 10'800.--

Tale importo è a tutt'oggi impagato ed è un caso di disaccordo

Caso No. 2) __________: da gennaio 2002 a marzo 2002.

L'indennità giornaliera ammonta a CHF 14'800.-

Ed è stata pagata nei termini corretti, 9 settimane d'indennità giornaliera al 100%

Caso No. 3) Operazione agli occhi da novembre 2002 a dicembre 2002.

L'indennità giornaliera ammonta a CHF 4'300.-

ed è stata pagata nei termini corretti.

Documenti giustificativi:

Documento "X": corrispondenza del 23.09.03. CO1

In tale documento viene descritto che, l'indennità giornaliera ammonta fino al 06.10.03 al 75% per il caso No. 1

La differenza che mi spetta ammonta a CHF 10'800.-

Documento "Y": corrispondenza del 23.09.03.

Un mese dopo arriva una nuova notizia. Invece di corrispondermi la somma di CHF 10'800.-- ricevo una richiesta da parte della CO1 di CHF 8'300.--. Questo significa che la CO1 unisce i tre casi in un unico caso. Malgrado la natura completamente distaccata e diversa degli eventi. La CO1 dice che si tratta di un errore e che è stato emesso un bonifico erroneamente a mio favore.

La corrispondenza del 03.11.03 documenta chiaramente l'accaduto ed evidenzia ulteriormente la somma che mi spetta di CHF 10'800.-- (vedi doc. "Z")." (doc. V)

1.3. Con risposta dell'8 marzo 2004, tradotta in italiano dopo l'ingiunzione del giudice delegato (doc. IV), l'assicuratore ha proposto di respingere l'impugnativa rilevando:

" (…)

Oggetto del ricorso è la nostra domanda di rimborso di indennità giornaliere di malattia già corrisposte per un importo complessivo di CHF 8'300.00 o CHF 8'206.00, al netto dei relativi premi pagati in eccesso.

II.- Motivazione

Il ricorrente ha stipulato presso la nostra cassa malattia l'assicurazione di una diaria in conformità con l'art. 67 LAMal. A partire dal 6 giugno 2001 (decorrenza del periodo di attesa) il ricorrente ha percepito, in relazione a diversi danni della salute, indennità giornaliere di malattia per una percentuale di invalidità, ovvero inabilità al lavoro, del 100% o 75%. Poiché l'esaurimento dell'obbligo di adempimento è stato da noi inizialmente calcolato in modo errato, sono state corrisposte indennità per un importo complessivo di CHF 146'300.00, anziché la corrispondente copertura assicurativa scelta di soli CHF 138'000 (Pratica 5 e 7, l'ultima con allegato). Ciò ha portato alla disposizione della domanda di rimborso del 20 novembre 2003 (Pratica 9).

Il ricorrente è dell'opinione che i diversi casi di malattia vadano considerati separatamente e fa valere il diritto al pagamento di altre indennità di malattia per un importo di CHF 10'800.00. Questa tesi è tuttavia in contrasto con le disposizioni dell'art. 72 cap. 3 della LAMal, secondo le quali il diritto al pagamento di una diaria sussiste di per se stesso indipendentemente dal fatto che l'inabilità al lavoro sia causata da una malattia o da più malattie.

Nella disposizione del 20 novembre 2003 è stata richiamata l'attenzione del ricorrente sulla possibilità di una remissione della richiesta di rimborso.

Il ricorrente ha voluto mantenere in vigore l'assicurazione della diaria anche dopo l'esaurimento dell'obbligo di adempimento. Egli ha ridotto la diaria assicurata a CHF 100.00. Nella nostra disposizione del 29 gennaio 2004 è stato esposto in quali circostanze sia possibile che sorga un nuovo diritto alla riscossione di una diaria (Pratica 13). Contro questa disposizione non è stata finora sollevata alcuna opposizione." (doc. VIII)

In diritto

2.1. Oggetto della presente procedura è la questione a sapere se l'assicurato è tenuto a rimborsare alla convenuta l'importo di fr. 8'206 (fr. 8'300 - fr. 94 di premi pagati in troppo).

In concreto l'inabilità lavorativa del ricorrente, iniziata nel corso del 2001, si è protratta fino al 2003.

Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal.

Da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

Nel caso di specie, come si vedrà in seguito, può rimanere aperta la questione a sapere quali norme sostanziali trovano applicazione, considerato che non vi sono stati cambiamenti di rilievo per quanto concerne la problematica oggetto del presente ricorso.

Per contro, le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).

2.2. L'interessato contesta la decisione dell'assicuratore affermando in particolare che ogni malattia darebbe luogo a un diritto distinto al versamento delle indennità giornaliere per un periodo massimo di 720 giorni.

La convenuta ritiene invece che, indipendentemente dal numero di volte in cui l'insorgente è stato in malattia, il numero massimo di indennità giornaliere assicurate è di 690 (720 meno 30 giorni di periodo d'attesa).

L'insorgente avrebbe pertanto diritto al massimo a fr. 138'000 (fr. 200 al giorno x 690 giorni). Avendo già ricevuto fr. 146'300.--, egli è tenuto a restituire fr. 8'300.

2.3. Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.

Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art. 72 LAMal (cfr. RAMI 1998 KV45, p. 430) - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'eser­ci­zio di una tale attività rischia di aggravarne le condi­zioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; U. Kieser, ATSG Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, pag. 82 n. 2 ad art. 6).

L'art. 6 LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

Con il 1° gennaio 2004 è entrata in vigore una modifica dell'art. 6 LPGA, nel senso che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.

A proposito dell'art. 6 LPGA, la dottrina, ed in particolare Kieser (Kommentar ATSG, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 6 pag. 81 segg.), ritiene applicabile la giurisprudenza sviluppata precedentemente dal TFA (cfr. in particolare pag. 82, n. 1).

La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.)

• bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Va dunque considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.

Del resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).

2.4. Nel caso concreto le parti non contestano né il grado né il periodo di incapacità lavorativa dell'insorgente.

Oggetto del contendere è unicamente l'ammontare delle prestazioni che spettano al ricorrente.

Questo Tribunale deve dunque innanzitutto verificare la validità della decisione di restituzione della Cassa.

2.5. Con sentenza del 12 marzo 2004 (K 147/03) in ambito di assicurazione sociale contro le malattie, il TFA, a proposito del diritto applicabile in caso di restituzione di prestazioni percepite prima dell'entrata in vigore della LPGA, ha lasciato la questione aperta, rilevando che i principi applicabili al diritto precedentemente in vigore sono ancora attuali.

L'Alta Corte ha affermato:

" (…)

5.1 La décision sur opposition a été rendue après l'entrée en vigueur de la LPGA, mais elle concerne des prestations allouées avant le 1er janvier 2003. Au titre des dispositions transitoires de la LPGA, l'art. 82 al. 1 première phrase LPGA prescrit que les dispositions matérielles de la présente loi ne sont pas applicables aux prestations en cours et aux créances fixées avant son entrée en vigueur. Dans les travaux préparatoires de la LPGA, l'art. 25 LPGA (alors art. 32 du projet), relatif à la restitution des prestations indûment touchées est spécialement mentionné comme exemple d'une disposition qui ne serait pas applicable à des prestations déjà versées avant l'entrée en vigueur de la loi (FF 1991 II p. 266 sv). En revanche, selon Ueli Kieser (ATSG-Kommentar, note 9 ad art. 82), dans la mesure où la question de la restitution se pose après le 1er janvier 2003, le nouveau droit est applicable dès lors qu'il est statué sur la restitution après son entrée en vigueur et quand bien même la restitution porte sur des prestations accordées antérieurement.

5.2 La question du droit pertinent ratione temporis ne revêt toutefois pas une importance décisive en l'occurrence, du moment que les principes applicables à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation et de la jurisprudence antérieures (Ueli Kieser, op. cit., note 9 ad art. 82).

Plus précisément, jusqu'au 31 décembre 2002, l'art. 47 LAVS (abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA) était applicable par analogie à la restitution par un assuré de prestations d'assurance-maladie sociale indûment versées (ATF 126 V 23). L'art. 25 al. 1 LPGA (en vigueur depuis le 1er janvier 2003) prévoit que les prestations indûment touchées doivent être restituées; la restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et le mettrait dans une situation difficile. Cette disposition est désormais directement applicable en matière d'assurance-maladie (art. 1er LAMal en corrélation avec l'art. 2 LPGA). En ce qui concerne l'obligation de restituer comme telle, l'art. 25 al. 1 LPGA ne fait que reprendre la réglementation de l'art. 47 al. 1 LAVS qui était jusque là applicable soit directement, soit par renvoi ou encore par analogie dans d'autres domaines du droit des assurances sociales (Patrice Keller, La restitution des prestations indûment touchées dans la LPGA, in : Partie générale du droit des assurances sociales, Lausanne, 2003, p. 149 ss, plus spécialement p. 167 ss). Comme par le passé, l'obligation de restituer suppose aujourd'hui encore, conformément à la jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 1 LAVS ou de l'art. 95a LACI (ATF 129 V 110 consid. 1.1, 126 V 23 consid. 4b, 122 V 21 consid. 3a, 368 consid. 3, et les arrêts cités) que soient remplies les conditions d'une reconsidération ou d'une révision procédurale de la décision - formelle ou non - par laquelle les prestations en cause ont été allouées, (Ueli Kieser, op. cit., note 2 ss ad art. 25; Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berne 2003 § 42, p. 279; Edgar Imhof/Christian Zünd, ATSG und Arbeitslosenversicherung, RSAS 2003, p. 304 sv. [à propos de l'art. 95 LACI]; Jürg Brechbühl, Umsetzung des ATSG auf Verordnungsebene / Verordnung zum Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in : Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], Saint-Gall 2003, p. 208)."

Nel caso di specie, trattandosi di restituire delle indennità giornaliere per perdita di guadagno di fr. 8'300, importo di poco inferiore a quanto versato dalla convenuta nei mesi di agosto e settembre 2003 (fr. 9'150, cfr. doc. 7), sono applicabili le nuove norme.

Tuttavia la questione non merita ulteriore approfondimento, poiché i principi della restituzione non hanno subito modifiche.

2.6. Nell'assicurazione per la vecchiaia ed i superstiti, il diritto alla restituzione era regolato, fino al 31 dicembre 2002, dall'art. 47 LAVS, giusta il quale le rendite e gli assegni per grandi invalidi indebitamente riscossi devono essere restituiti.

Nel campo dell'assicurazione malattia faceva invece difetto una norma portante sul diritto alla restituzione di una prestazione indebitamente versata dall'assicuratore o dall'assicurato.

Nella decisione di principio STFA del 3 luglio 1967 nella causa R., confermata in DTF 102 V 99, DTF 112 V 194 ed in DTF 115 V 118 consid. 3b, il Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che quando manca in quest'ambito una regolamentazione statutaria, l'art. 47 LAVS è applicabile per analogia. Il motivo risiede nel fatto che malgrado la loro autonomia (art. 1 cpv. 2 LAMal), le Casse svolgono un compito pubblico. La domanda di restituzione non può quindi essere solo una questione di diritto civile, per cui le regole sulla restituzione di una prestazione indebitamente ricevuta (art. 62 segg. CO) non possono entrare in linea di conto.

Vi era così una lacuna su quest'aspetto, che è stata colmata applicando per analogia l'art. 47 LAVS.

Di conseguenza, il diritto di richiedere la restituzione di prestazioni indebitamente versate nell'assicurazione malattia, non espressamente regolamentata dalla LAMal, avveniva in base ai principi fissati dall'art. 47 LAVS (DTF 103 V 145 consid. 4; RAMI 1995 pag. 6; RAMI 1993 pag. 177 consid. 3b).

Dal 1° gennaio 2003 la materia è regolata dall'art. 25 cpv. 1 LPGA giusta il quale le prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite. La restituzione non deve essere chiesta se l'interessato era in buona fede e verrebbe a trovarsi in gravi difficoltà.

2.7. Per giurisprudenza costante, nell'ambito delle assicurazioni sociali la restituzione delle prestazioni presuppone, di regola, che siano adempiute le condizioni di una riconsiderazione o di una revisione processuale della decisione con la quale le prestazioni litigiose sono state versate (DTF 126 V 23 consid. 4b, 46 consid. 2b, 400 consid. 2b/aa; cfr. pure DTF 129 V 110; STFA dell'11 febbraio 2004 (C 24/02); RAMI 1995 pag. 6; RAMI 1993 pag. 178 consid. 3c).

Conformemente ad un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali, l’amministrazione può riesaminare una decisione cresciuta in giudicato e sulla quale un'autorità giudiziaria non si è pronunciata nel merito, a condizione che sia senza dubbio errata e la sua rettifica rivesta un’importanza notevole. Questi principi sono altresì applicabili nel caso in cui delle prestazioni sono state accordate senza essere state oggetto di una decisione formale se il loro versamento ha comunque validamente esplicato effetti giuridici (DTF 129 V 110, 126 V 23 consid. 4b, 46 consid. 2b, 400 consid. 2b/a; STFA dell'11 febbraio 2004 (C 24/02)).

La giurisprudenza ha precisato che l'amministrazione non può essere obbligata a procedere ad una riconsiderazione in questo senso né dall'amministrato né dal giudice (DTF 117 V 12 consid. 2a; DTF 119 V 479; STFA del 29 novembre 2002, I 339/01).

Dalla riconsiderazione (o riesame) va distinta la revisione processuale delle decisioni amministrative.

Per analogia con la revisione processuale delle decisioni emanate dalle autorità giudiziarie, l'amministrazione è tenuta a procedere alla revisione di una decisione formalmente cresciuta in giudicato quando sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione giuridica differente (DTF 126 V 42; STFA del 29 novembre 2002, I 339/01).

Questi princìpi giurisprudenziali sono stati codificati nella nuova LPGA all'art. 53.

Per l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza.

Giusta l'art. 53 cpv. 2 LPGA l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una notevole importanza.

L'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso (art. 53 cpv. 3 LPGA).

2.8. Nel caso di specie l'assicuratore ha chiesto all'interessato la restituzione di fr. 8'300, dedotti CHF 94.- per premi versati in troppo, poiché si è accorto che il diritto alle indennità giornaliere si era già esaurito.

Va innanzitutto rammentato che l'assicuratore, avendo ravvisato un caso di indebito versamento di una prestazione, era tenuto ad emanare una decisione di restituzione, essendo adempiuti entrambi i presupposti per la riconsiderazione (o riesame) della decisione di versamento di indennità giornaliere per perdita di guadagno dovuta a malattia.

Da una parte, infatti, la decisione di corrispondere al ricorrente un'indennità giornaliera dovuta alla sua incapacità lavorativa, come si vedrà, risulta manifestamente errata, anche se limitatamente alle indennità giornaliere versate in eccedenza al beneficiario dell'assicurazione per perdita di guadagno.

D'altra parte, il riesame di tale decisione riveste un'importanza notevole, ritenuto come l'importo chiesto in restituzione ammonta a poco meno di fr. 8'300.--.

In simili condizioni, di principio, la decisione di restituzione è corretta.

L'interessato contesta la conclusione cui è giunto l'assicuratore, asserendo che in realtà ogni malattia comporta il diritto a 720 indennità giornaliere.

Egli rivendica pertanto un ammontare di fr. 10'800, pari alle indennità non ancora ricevute per il periodo dal maggio 2001 all'ottobre 2003 (cfr. consid. V).

Va preliminarmente rilevato che le parti sono concordi nel ritenere che l'insorgente ha percepito un importo complessivo di fr. 146'300 (cfr. ricorso doc. I e risposta doc. VIII) e che non sono contestati i periodi di malattia dell'assicurato (7 maggio 2001 - 6 ottobre 2003, gennaio 2002-marzo 2002 e novembre 2002-dicembre 2002).

Va ancora ricordato che il TCA ha recentemente confermato che se le parti prevedono un periodo di carenza prima dell'inizio del diritto al versamento delle indennità giornaliere, il lasso di tempo nel quale non vengono percepite prestazioni va dedotto dai 720 giorni durante i quali l'assicurato ha diritto alle indennità se ciò è previsto dal contratto o dalle condizioni generali d'assicurazione (cfr. STCA del 9 febbraio 2004 nella causa P., 36.2003.46).

Infatti, l'art. 72 cpv. 2 ultima frase LAMal prevede che "qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione."

Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 526, afferma:

" Die Bezugsdauer von 720 Tagen und die Berechnungsperiode von 900 Tagen darf in Vereinbarungen oder Reglementen nicht verkürzt werden. Eine Verlängerung ist dagegen zulässig. (…)

2. Ausnahmen beim Taggeld mit Aufschubszeit

Die Aufschubszeit kann bei Lohnbezügern auf die Mindestbezugsdauer des Taggeldes angerechnet werden (Art. 72 Abs. 2 KVG). Für die Anrechenbarkeit bedarf es einer entsprechenden Bestimmung in den Versicherungsbedingungen. Der Versicherer kann auf diese Möglichkeit verzichten oder davon nur einen Teilgebrauch machen (nota 47: Die Versicherer können beispielweise in Vereinbarungen oder Reglemente stipulieren, dass eine Anrechnung an die Bezugsdauer nur ab einer Wartezeit von 30 Tagen erfolge).

(…)

Die Versicherer können aufgrund entsprechender Versicherungsbedingungen die Anrechenbarkeit der Aufschubszeit auch auf Selbständigerwerbende ausdehen. Wenn der Versicherer davon absieht, hat er dem nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit bei der Prämienfestsetzung Rechnung zu tragen. Zu präzisieren ist schliesslich, dass für die Berechnung der gemäss Art. 72 Abs. 3 KVG Leistungsdauer grundsätzlich nicht die Dauer der gesetzlichen oder vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht, sondern einzig und allein die vereinbarte Wartezeit in Abzug zu bringen ist."

Nel caso di specie le parti hanno corrisposto tra di loro in lingua tedesca (cfr. atti di causa).

Il regolamento per l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera (di seguito CGA), prevede all'art. 1.2.3 quanto segue:

" Wir bieten folgende Versicherungsmöglichkeiten an:

Taggeld ab 1. Tag bei Krankheit und Mutterschaft sowie bei Unfall;

Taggeld mit aufgeschobenem Leistungsbeginn bei Krankheit und Mutterschaft sowie bei Unfall. Der aufgeschobene Leistungsbeginn führt zu einer Prämienreduktion."

L'art. 3.3 CGA ("Leistungsbeginn und Bezugsdauer"), prevede:

"

1. Für die Dauer der gemäss Ziffer 3.2.1 bescheinigten Arbeitsunfähigkeit bezahlen wir das vereinbarte Taggeld.

Ist eine Wartefrist vereinbart, beginnt der Anspruch nach Ablauf derselben.

Besteht bei Beginn der Anspruchsberechtigung noch eine Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, verschiebt sich der Anspruchsbeginn entsprechend.

2. Die Wartefrist wird für eine oder mehrere Arbeitsunfähigkeiten ein Mal pro Kalenderjahr angerechnet. Bei unterbrochenem Bezug wird die Wartefrist nur ein Mal angerechnet.

3. Liegt ein Rückfall vor, so wird eine bereits bestandene Wartefrist angerechnet. Als Rückfall gilt die erneute Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang mit einem nachgewiesenen, versicherten Ereignis, das in den vorangehenden 12 Monaten bereits einmal zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt hat. Bei unfallbedingten Rückfällen bleibt die Leistungspflicht von Unfallversicherern vorbehalten.

4. Erfolgte ein Uebertritt aus einer Kollektivversicherung und wurden vor dem Uebertritt Taggelder bezogen, werden diese an die Bezugsdauer in der Einzelversicherung angerechnet.

5. Wird das Taggeld innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen während mindestens 720 Tagen ausgerichtet, tritt die Erschöpfung ein. Ist neben dem Krankentaggeld auch ein Unfalltaggeld versichert, wird die vorerwähnte Leistungsdauer nur einmal gewährt. Mit der Erschöpfung endet die Versicherungsdeckung.

6. Die Erschöpfung der Bezugsberechtigung können Sie nicht aufhalten, indem sie auf Leistungen verzichten.

7. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit leisten wir ein entsprechend gekürztes Taggeld. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.

(…)"

La traduzione italiana delle CGA, che rispecchia la versione tedesca, prevede, all'art. 3.3.1, che per la durata dell'incapacità lavorativa certificata ai sensi della cifra 3.2.1 l'assicuratore corrisponde l'indennità giornaliera pattuita. Se è stato stipulato un periodo d'attesa, il diritto inizia alla scadenza del medesimo. Se all'inizio del diritto alla prestazione sussiste ancora un obbligo di pagamento del salario da parte del datore di lavoro, l'inizio del diritto è posticipato in corrispondenza ad esso rinviato adeguatamente.

Per l'art. 3.2.2 per una o più incapacità lavorative, il tempo di attesa è conteggiato una volta per ogni anno civile. In caso di erogazione interrotta, il tempo di attesa è conteggiato soltanto una volta.

Giusta l'art. 3.3.4 se è stato effettuato un passaggio da un'assicurazione collettiva, e se prima del passaggio sono state erogate indennità giornaliere, queste vengono conteggiate alla durata d'erogazione dell'assicurazione singola.

L'art. 3.3.5 prevede che se entro 900 giorni successivi l'indennità giornaliera è erogata per almeno 720 giorni, subentra l'esaurimento. Se oltre all'indennità giornaliera per malattia è assicurata anche un'indennità giornaliera per infortunio, la predetta durata di prestazione è concessa soltanto una volta. Con l'esaurimento termina la copertura assicurativa.

2.9. Non diversamente che per il contratto d’assicurazione sottoposto al diritto privato anche i Regolamenti degli assicuratori malattia devono essere interpretati ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).

2.10. Dal chiaro testo delle CGA, ed in particolare dall'art. 3.3.1, emerge che le parti hanno inteso concludere un contratto tramite il quale l'assicuratore si impegna a versare all'interessato, in caso di malattia debitamente comprovata, le prestazioni pattuite, a partire dalla scadenza del termine di attesa.

Non vi è tuttavia accenno alla circostanza che il termine di attesa debba essere dedotto dal numero di giorni (720) durante i quali l'assicurato ha diritto a percepire le indennità. Tale indicazione, se le parti volevano accordarsi in tal senso, doveva necessariamente figurare nelle CGA (cfr. Eugster, op. cit., pag. 526).

Una precisazione di questo genere è contenuta nell'art. 3.3.4 ma unicamente per quanto concerne il passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale. In tale ipotesi, se prima del passaggio sono state erogate delle prestazioni, queste vanno dedotte dalla durata dell'erogazione prevista nell'assicurazione individuale.

Nulla di tutto questo invece per quanto concerne il termine di attesa di 30 giorni.

Anche l'art. 1.2.3, che prevede una riduzione del premio in caso di inizio ritardato del diritto alle prestazioni, non prevede contemporaneamente una riduzione del numero di giorni indennizzati.

Il TCA ha richiamato dalla Cassa la documentazione che ha portato alla conclusione del contratto.

Dalla medesima non emergono tuttavia elementi di novità. Infatti nella polizza di assicurazione figura unicamente che "Sie haben ein Taggeld in der folgenden Höhe abgeschlossen: Fr. 200.00 ab 031. Tag.". Nel "Versicherungsantrag" e nell'offerta non figurano indicazioni secondo le quali il termine di attesa di 30 giorni va dedotto dal numero di giorni durante i quali vengono versate le prestazioni.

Per cui, l'insorgente ha diritto a beneficiare di 720 giorni di indennità giornaliere, nei limiti previsti dall'art. 72 LAMal.

Contrariamente al calcolo effettuato dall'assicuratore, l'importo cui ha diritto il ricorrente ammonta pertanto a fr. 144'000 (720 giorni x 200 franchi al giorno).

2.11. L'insorgente ritiene che il diritto alle indennità giornaliere non è ancora esaurito poiché per ognuna delle tre malattie avrebbe diritto al versamento di prestazioni per un massimo di 720 giorni.

Innanzitutto va rilevato che le due malattie del 2002, cui fa riferimento il ricorrente (cfr. doc. I), sono comprese nel periodo della malattia alla schiena per la quale la Cassa ha versato le indennità da maggio 2001 al settembre 2003.

Ora, dal tenore della legge emerge chiaramente che il periodo di 720 giorni non va computato per ogni malattia, bensì è inteso complessivamente.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede infatti che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. Ciò significa, come rammenta Eugster, op. cit., pag. 525, che "auf verschiedene Krankheiten zurückzuführende Arbeitsunfähigkeitsperioden werden zusammengezählt ("eine oder mehrere Erkrankungen"). Wo das Krankheits- und Unfallrisiko in der gleichen Versicherungsabteilung gedeckt sind, fallen auch Unfallschädigungen unter den Begriff der Erkrankung im Sinne von Art. 72 Abs. 2 KVG, so dass krankheits- und unfallbedingte Arbeitsunfähigkeitsperioden zusammenzuzählen sind."

Ne discende che l'assicurato ha diritto, nel caso concreto, per le tre malattie, ad un massimo di 720 indennità giornaliere in un periodo di 900 giorni consecutivi, ossia a fr. 144'000.

Dagli atti risulta che l'assicuratore, fino al 30 settembre 2003 ha effettuato versamenti per un totale di fr. 146'300. In alcuni casi ha versato, lo stesso mese, due volte l'indennità giornaliera.

Con scritto del 23 ottobre 2003 la Cassa ha affermato che "korrekt berechnet ist die Aussteuerung am 11. August 2003 eingetreten. Bis Ende September 2003 wurden Taggelder im Betrage von Fr. 146'300.00 ausgerichtet. Der Anspruch beläuft sich jedoch nur auf Fr. 138'000.00. Die zuviel ausbezahlten Taggelder im Betrage von Fr. 8'300 sind zurückzuzahlen." (doc. A16)

Per cui, fino all'11 agosto 2003 sono stati versati fr. 138'000.

Dal 12 agosto 2003 al 30 settembre 2003 l'assicurato è stato inabile al 75%, per cui avrebbe diritto a fr. 7'500 (50 giorni a fr. 200 al 75%), ciò che porterebbe in teoria a fr. 145'000 il totale dell'importo a favore di __________ RI1 Poiché egli ha tuttavia diritto al massimo a fr. 144'000 e avendone ricevuti 146'300, deve restituire alla Cassa fr. 2'300.

L'assicuratore ha ridotto l'importo chiesto in restituzione di fr. 94, per il seguente motivo:

" Gemäss ihrem Schreiben vom 7. Oktober 2003 wünschen Sie eine Reduktion des versicherten Taggeldes auf Fr. 100.00 ab Aussteureung. Wir haben die Aenderung per 1. November 2003 vorgenommen. Die Monatsprämie für die Taggeldversicherung beträgt neu Fr. 47.00 statt Fr. 94.00 wie bisher. Die zuviel in Rechnung gestellte Prämie für den Monat November wird Ihnen in der Prämienrechnung für den Monat Dezember gutgeschrieben.

(…)

Weil die Aussteuerung per 11. August 2003 eingetreten wäre, hätte die Reduktion des versicherten Taggeldes schon ab September 2003 vorgenommen werden können. Die entsprechenden Minderprämien rechnen wir an unsere Rückforderung an. Es ergibt sich somit folgende Abrechnung:

Rückforderung der zuviel bezahlten Taggelder

gemäss Anhang Fr. 8'300.00

./. zu viel bezahlte Prämien

für Okt/Nov. 2003, 2 Mt. à fr. 47 Fr. 94.00

effektive Rückforderung Fr. 8'206.00"

(Doc. A16)

Come visto l'insorgente ha tuttavia diritto alle prestazioni anche in settembre. Per cui solo da ottobre può esserci la riduzione del premio dovuto. Ne segue che dall'importo da restituire vanno dedotti fr. 47.

Alla luce di quanto sopra il ricorso è parzialmente accolto.

La decisione impugnata va modificata nel senso che il ricorrente deve restituire all'assicuratore fr. 2'253 (2'300 - 47).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é parzialmente accolto.

§ La decisione è modificata nel senso che l'assicurato deve restituire alla Cassa Malati CO1 fr. 2'253.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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