Foreign emergency treatment reimbursement limited to double Swiss tariffGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2003.28

Data decisione, Autorità: 22.09.2003, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2003.28

IR/cd

Lugano 22 settembre 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 6 marzo 2003 di

---

contro

la decisione del 10 febbraio 2003 emanata da

Cassa malati __________

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, __________ 1979, è assicurato presso la Cassa Malati __________ sia per l’assicurazione obbligatoria di base, compreso l’infortunio, che per la copertura complementare denominata assicurazione combinata d’ospedalizzazione che garantisce la presa a carico di determinate prestazioni in caso di ricovero ospedaliero (doc. _).

1.2. Il 4 luglio 2001, durante una permanenza in Italia, __________ si è procurato un grave trauma cranico nonché la rottura del polso, della clavicola e del gomito destri. Ricoverato presso l’Ospedale di __________, al reparto di Pronto Soccorso, lo stato di salute ne ha imposto il ricovero presso l’Ospedale __________, specializzato in neurochirurgia e traumatologia cranica, sino al 20 luglio 2001. Di seguito il ricovero è continuato a __________.

Nel periodo di degenza ospedaliera __________ è stato sottoposto a diversi interventi chirurgici. Il dott. __________, direttore dell’Ospedale, ha attestato il ricovero conseguente a grave trauma cranico e rischio per la vita dell’assicurato.

1.3. Durante il periodo di ricovero la madre dell’assicurato ha interpellato l’assicuratore malattia che, con scritto del 16 luglio 2001, ha comunicato all’Azienda __________ quanto segue:

" ci riferiamo al ricovero della persona a margine menzionata, avvenuto

in seguito all'infortunio del quale è stato vittima il 4 luglio 2001 durante il suo soggiorno a __________.

L'assicurazione obbligatoria delle cure assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento e se il rientro in Svizzera è inappropriato (art. 36, cpv. 2 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattie, OAMal).

Le prestazioni sono assunte al massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera. La rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nell'ultimo luogo di domicilio in Svizzera (art. 36, cpv. 4 dell'OAMal). Nel caso in questione, la nostra partecipazione si ammonta a Fr. 772.00 al giorno (Fr. 386.00 x 2).

Inoltre, l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione __________ stipulata dal Signor __________ prevede un importo giornaliero di Fr. 500.00, al massimo durante 60 giorni per anno civile, in caso di ricovero all'estero.

Tutte le spese supplementari resteranno a carico del Signor __________.

La rendiamo attento all'art. 42 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal) il quale precisa che l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni (sistema terzo garante). Tuttavia, egli ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore su presentazione delle fatture originali e di un certificato medico dettagliati." (cfr. doc. _)

1.4. Il 20 luglio 2001 __________ ha potuto lasciare l’Ospedale italiano in cui era ricoverato e, con un trasporto speciale della __________, ha potuto raggiungere l’Ospedale __________ con ricovero nel reparto delle cure intense. L’ospedale di __________ ha fatturato le prestazioni complessivamente 49'866,29 euro mentre l’assicuratore malattie ha rimborsato complessivamente l’importo di CHF 21'624.- con un carico all’assicurato, ed un mancato riconoscimento della spesa, per complessivi CHF 52'000.- circa (pari a euro 35'399,40).

1.5. Con decisione formale del 14 gennaio 2003 l’assicuratore malattia ha ribadito la sua posizione confermando di dovere rimborsare all’assicurato l’importo pari al doppio della diaria valida per l’Ospedale __________, ossia CHF 386.- x 2 per la durata del ricovero ospedaliero, ossia 17 giorni. L’assicuratore ha anche confermato il suo obbligo di corrispondere all’assicurato l’importo di CHF 500.- giornalieri per la data del ricovero estero in virtù del contratto di assicurazione complementare combinata ospedalizzazione. A fronte dell’opposizione 26 gennaio 2003 __________ ha emesso la decisione su opposizione 10 febbraio 2003 del seguente tenore:

"

1. In data 9 luglio 2001 veniamo a conoscenza della degenza del

Signor __________ in seguito ad un infortunio avvenuto in Italia e inviamo una dichiarazione d'infortunio al fine di poter evadere la pratica.

Il 10 luglio 2001 lo zio del Signor __________, il Signor __________, ci fa pervenire una lettera comunicandoci le prime informazioni e chiedendo da parte dell'Ospedale di __________, un fax menzionando quale è la partecipazione della cassa malati per questo ricovero.

La dichiarazione d'infortunio compilata ci è ritornata in data 16 luglio 2001. Essendo il Signor __________ uno studente, il caso è a carico della cassa malati.

Pertanto, il 16 luglio 2001, inviamo un fax all'Azienda __________ dove è ricoverato il signor __________ per informarli di quanto verrà preso a carico dall'assicurazione.

In data 7 gennaio 2002, il signor __________ ci fa pervenire l'estratto per le spese del ricovero dal 4 al 20 luglio 2002 presso l'Azienda __________. Questa fattura ammonta a 49'866.29 Euro.

L'11 febbraio 2002, richiediamo al signor __________ la cartella al fine di poter evadere la pratica in breve tempo.

In seguito al colloquio telefonico del 20 febbraio 2002 con la madre del nostro assicurato, sollecitiamo la cartella direttamente all'Ospedale __________ dove il Signor __________ prosegue le sue cure.

Dal momento che non abbiamo ricevuto niente dall'ente sopraccitato, chiediamo una delega al signor __________ al fine di richiedere la cartella clinica direttamente all'Azienda __________.

9. Quest'ultima ci è trasmessa il 17 giugno

In data 24 giugno 2002, chiediamo pertanto la cartella clinica all'Azienda __________, allegando la procura della madre del nostro assicurato.

11. L'incarto medico ci è inviato in data 22 agosto 2002.

In base alle informazioni forniteci dal nostro medico di fiducia, dobbiamo richiedere un rapporto complementare all'ospedale il 23 settembre 2002.

L'Azienda __________ ci invia le informazioni in data 2 ottobre 2002.

Dopo riesame dell'incarto con il nostro medico di fiducia, la corrispondenza del 30 ottobre 2002 spiega al nostro assicurato le modalità del rimborso della fattura.

In data 31 ottobre 2002, l'importo di Fr. 21'624.00 è versato sul conto bancario del signor __________, di cui Fr. 13'124.00 sono presi a carico tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure.

Il 4 novembre 2002, la madre del nostro assicurato ci chiede le condizioni d'assicurazione della cassa malati __________.

Il libretto delle condizioni d'assicurazione le è inviato il 6 novembre 2002.

In data 10 dicembre 2002, la madre del signor __________ ci trasmette di nuovo la cartella clinica con richiesta di riesaminare l'incarto.

Il 19 dicembre 2002, le ritorniamo l'incarto medico mantenendo la nostra decisione di presa a carico spiegata nella corrispondenza del 30 ottobre 2002.

Il 23 dicembre 2002, il signor __________ chiede una decisione formale.

La decisione formale viene emessa in data 14 gennaio 2003.

In data 26 gennaio 2003, il signor __________ fa opposizione alla nostra decisione formale.

(…)

l'articolo 28 della LAMal precisa che in caso d'infortunio nel senso sopraccitato, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

L'articolo 34 cpv. 1 della LAMal cita che per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25 a 33. Inoltre, il capoverso 2 precisa che il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi d'ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

In questo senso, l'articolo 36 cpv. 2 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) stipula che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

Il capoverso 3 precisa che le prestazioni e i trattamenti dispensati all'estero sono assunti fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.

(…)

la cassa malati ha pertanto rimborsato le spese per la degenza dal 4 al 20 luglio 2002 come segue:

4 tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure, il doppio della tariffa di riferimento nel Canton Ticino nel 2001, ossia Fr. 772.00

(Fr. 386.00 x 2) per 17 giorni di degenza, cioè una somma totale di Fr. 13'124.00.

Pertanto e in riferimento a quanto menzionato sopra, la informiamo che manteniamo la nostra decisione." (cfr. doc. _)

1.6. Avverso tale decisione insorge l’assicurato con atto del 6 marzo 2003 in cui evidenzia in particolare:

" (…)

il 4 luglio 2001 sono stato protagonista di un grave infortunio che mi ha causato un grave trauma cranico, oltre alla rottura del polso, del gomito e della clavicola destri. Evidentemente l'infortunio era di gravità tale che un rientro in patria era impensabile. Proprio su questo oggetto sono a conoscenza che i medici curanti dell'__________ hanno conferito con il personale della __________ escludendo qualsiasi possibilità di un trasporto in Svizzera.

(…)

Quando ero degente all'Ospedale di __________ mia madre ha contattato la mia CM per essere informata sulla copertura dei costi. Ha ottenuto la risposta come risulta dall'allegato no. _. In seguito a questa rassicurante risposta, i medici italiani hanno quindi provveduto ad effettuare tutti i trattamenti indispensabili. In ogni caso mi preme sottolineare che si è trattato unicamente di interventi atti a salvarmi la vita e permettermi il successivo trasferimento in un ospedale in Svizzera. Avessi però saputo già dall'inizio che non tutti i costi sarebbero stati rimborsati dalla CM, avrei indubbiamente soppesato il rischio di un peggioramento del mio stato di salute in seguito ad un rientro in Svizzera e il fatto altrimenti di dovermi sobbarcare una parte non irrilevante dei costi ospedalieri occorsi all'estero. La lettera ricevuta dalla CM deve quindi meritare tutta l'attenzione di questo lodevole Tribunale, che deve in questo caso riconoscere l'applicazione del principio della buona fede. In effetti dopo aver ricevuto la risposta della CM, ho dato il mio benestare, per il tramite dei miei genitori, ai medici italiani per tutte le cure del caso.

Parimenti chiedo comunque che codesto Tribunale verifichi la legalità della regolamentazione dell'art. 36 cpv. 4 OAMal, allorquando prevede che il rimborso delle spese di trattamento debba corrispondere al massimo al doppio delle rispettive spese in Svizzera. L'art. 34 cpv. 2 LAMal prevede si che il Consiglio Federale possa limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero, ma mi chiedo se tale possibilità non sia da intendere specialmente per i casi dove un trattamento in Svizzera non è possibile o per i casi di parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Nei casi di urgenza l'assicurato non ha assolutamente la possibilità di scegliere tra più fornitori di prestazioni e pertanto la limitazione dei costi sarebbe in contrasto con lo spirito stesso della LAMal. Il confronto con gli articoli 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF, benchè voluto dal legislatore, non è prettamente corretto, visto che la LAMal prevede pure agli altri casi di trattamento all'estero, segnatamente allorquando il trattamento non può essere effettuato in Svizzera e nei casi di parto non per motivi d'ordine medico.

Il 20 luglio ho potuto lasciare l'ospedale di __________ con un trasporto specialistico -Jet della __________ - accompagnato sempre dal servizio medico specializzato in trasporti di massima gravità. Sono stato ricoverato nel reparto cure intense dell'Ospedale __________.

Per quanto attiene alla degenza all'Ospedale di __________, sempre nel reparto comune, rianimazione mi è stata trasmessa una nota complessiva di Euro 49'866.29. La cassa malati __________ mi ha erogato l'importo di fr. 21'624.00. Questo significa che a mio carico rimane una somma di Euro 35'399.40 pari a circa fr. 52'000.00.

L'articolo 36 cpv. dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) stipula che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inadeguato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.

A questo punto ritengo opportuno precisare ancora una volta che la mia degenza di __________ e di __________ hanno avuto carattere di estrema urgenza e che un rientro immediato in Svizzera era impossibile. Penso pure che la mia cassa malati, che assume i costi interi in Svizzera debba farlo in modo completo e totale anche in casi gravissimi sopraggiunti all'estero. D'altra parte a pagina 4 della decisione su opposizione datata 10 febbraio 2003, la cassa malati __________ precisa che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza.

E' proprio il mio caso avvenuto il 4 luglio 2001.

In sostanza contestando la liquidazione di questo caso emessa dalla cassa malati, ritengo che mi si debba riconoscere l'intero costo della degenza che sicuramente comprenderà pure i costi causati da prestazioni specialistiche che possono essere così quantificati:

• retta giornaliera;

• esami, analisi;

• prestazioni radiologiche, TAC, risonanze magnetiche, ECG e

scopie;

• interventi chirurgici;

• prestazioni del servizio di anestesiologia;

• medicamenti, materiale sanitario;

• fisioterapia;

• assistenza medica e infermieristica, diversi.

Per questi motivi invito il Lodevole Tribunale a riesaminare il contenzioso sorto con la cassa malati __________ e a stabilire il mio completo diritto alle prestazioni qui oggetto del presente ricorso.

Credo giustificato menzionare uno scritto del 16 luglio 2001 della cassa malati __________ all'Ospedale __________ di __________ dove si precisa quanto segue:

"L'assicurazione obbligatoria delle cure assume i costi dei trattamenti d'urgenza effettuati all'estero in casi di urgenze."

Precisavano pure che tutte le spese supplementari restavano a mio carico. Per quanto mi concerne posso aggiungere che di spese supplementari non ne ho avute, ma il tutto è stato determinato dai costi di ospedalizzazione nel reparto cure intensive.

In un altro capoverso della stessa lettera la cassa malati indicava che il paziente ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore su presentazione delle fatture originali e dei certificati medici dettagliati.

Conformemente all'art. 36 cpv. 4 OAMal la CM ha quindi rimborsato il doppio della tariffa dell'Ospedale __________ (vedi allegato no. _). Vista la particolare gravità del caso, verosimilmente sarei stato trasportato d'urgenza presso un ospedale universitario d'oltre Gottardo. Si chiede quindi a codesto lodevole Tribunale, se non dovesse accordarmi la protezione della buona fede, di voler accertarsi presso l'Ospedale __________ a sapere se nel presente caso avrebbero potuto effettuare i trattamenti eseguiti a __________, oppure se una trasferta a Zurigo o Berna sarebbe in ogni caso dovuta avvenire (trasferta comunque ben più breve e meno problematica di quella da __________ in Svizzera, ritenuta a ragione medicalmente controindicata nei momenti subito seguenti all'infortunio). In caso di risposta affermativa, la CM quindi dovrà rimborsare il doppio della tariffa valida per detto istituto universitario.

In conclusione chiedo che la cassa malati __________ mi riconosca la differenza di Euro 35'399.40 a saldo delle degenza indicata. Chiedo pure a questo lodevole Tribunale di esperire l'eventuale perizia specialistica neutra, indispensabile per chiarire definitivamente il carattere di estrema urgenza di questo mio caso." (cfr. doc. _)

1.7. Dal canto suo l’assicuratore malattia ha proposto la reiezione delle pretese di __________ con le seguenti motivazioni:

" Il signor __________ è assicurato presso la cassa malati __________

per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in seguito a malattia ed infortunio ai sensi della LAMal (AH) e per l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione __________ (Doc. _).

Il 4 luglio 2001, in seguito ad un grave incidente il ricorrente è ospedalizzato presso l'ospedale __________ di __________ (Italia) (Doc. _).

(…)

In data 16 luglio 2001 la cassa malati invia all'ospedale di cui sopra l'importo preso a carico sulla base della copertura assicurativa del paziente (Doc. _). Il 7 gennaio 2002 il ricorrente invia alla cassa malati la fattura relativa alla sua degenza (Doc. _). In data 31 ottobre 2002, la cassa malati dopo aver preso visione dell'intera cartella clinica del ricorrente (Doc. _), versa sul conto bancario dell'assicurato fr. 21'624.00, di cui fr. 13'124.00 presi a carico dell'assicurazione obbligatoria, cioè il doppio della tariffa di riferimento del Cantone Ticino 2001 (fr. 772.00 x 17 giorni), art. 36 cpv. 4 dell'OAMal e la differenza fr. 8'500 (fr. 500.00 x 17 giorni) sulla base dell'assicurazione complementare __________art. 6 cpv. 3 delle condizioni particolari dell'assicurazione (Doc. _).

(…)

L'articolo 36 cpv. 2 dell'OAMal stipula che l'assicurazione obbligatoria delle cure assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza quando l'assicurato soggiorna temporaneamente all'estero e necessita di un trattamento medico e che il rientro in Svizzera è inappropriato. Il cpv. 3 precisa che le prestazioni in questo caso sono assunti fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.

L'articolo 6 cpv. 3 delle condizioni particolari dell'assicurazione combinata d'ospedalizzazione cita che se l'assicurato si ammala all'estero o è vittima di un infortunio ed è quivi ospedalizzato, l'assicuratore gli versa le prestazioni nei limiti del gruppo delle prestazioni scelto e al massimo per 60 giorni per anno civile: nel caso concreto con la __________ (classe _) massimo fr. 500.00 al giorno."

(cfr. doc. _)

A __________ è stata offerta la possibilità di prendere posizione in merito alla risposta di causa dell’assicuratore rispettivamente di offrire l’assunzione di nuova prove. Egli è rimasto silente.

Il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha ritenuto di dovere chiedere ulteriori informazioni di carattere medico al prof. dott. __________, la cui risposta è stata trasmessa alle parti per una presa di posizione.

L'assicurato con scritto 27 luglio 2003 ha ribadito le sue richieste.

in diritto

In ordine

2.1. Va innanzitutto rilevato che il 1 gennaio 2003 è entrata in vigore la nuova Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) che trova applicazione nel caso concreto siccome la decisione impugnata è successiva all’entrata in vigore delle nuove norme procedurali. Secondo l’art. 52 cpv. 1 LPGA, infatti, le decisioni emanate in virtù dell’art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all’istanza che le ha notificate. In via di principio questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 c. 6b, 112 V 360 c. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 c. 3b). Ciò significa che tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. Per quel che concerne il momento dell’emanazione della decisione è determinante la sua consegna alla posta (vedi DTF 119 V 95 c. 4c, si veda inoltre la lettera 29 novembre 2002 del TFA alle autorità di ricorso cantonali nel campo delle assicurazioni sociali). La procedura d’opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAMal, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le norme della LPGA si applicano all’assicurazione malattia tranne le specifiche eccezioni previste dalla legge stessa (cfr. Philippe Gerber: L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances sociales, in Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207).

Nel presente caso sia la decisione che la decisione su opposizione sono successivi all’entrata in vigore del nuovo corpo normativo che, per quanto attiene gli aspetti formali, trova immediata applicazione. Nel merito vigono le norme in essere al momento dei fatti.

2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

Nel caso concreto l’assicurato fa sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dall’assicurazione complementare. L’esame del caso va eseguito sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal - ciò che avviene con il presente giudizio - che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato - oggetto di giudizio separato (inc. __________) emesso in data odierna.

Nel merito

2.3. In concreto __________ censura il mancato rimborso da parte della __________ dell'integrità dei costi per la degenza ospedaliera intervenuta in Italia dal 4 al 20 luglio 2001 presso l’Ospedale __________ di __________ e reclama il versamento di circa 52'000.- pari al cambio in franchi svizzeri della somma di 35'399,40 euro. La Cassa non contesta il carattere di urgenza della cura all'estero ai sensi della LAMal, ma indica che l'importo massimo risarcibile in virtù dell’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal è di CHF 772.- (ossia il doppio della tariffa di riferimento per il Cantone Ticino) per ogni giorno di degenza (ossia 17 giorni) per un totale di CHF 13'124.-.

2.4. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

L'art. 28 LAMal prevede che in caso di infortuni l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assume i medesimi costi delle prestazioni in caso di malattia.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dell'art. 25, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

2.5. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.6. L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semi ospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;

b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semi ospedaliera.

2.7. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.

L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).

Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:

" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.

L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).

Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".

Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera non è appropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero. Come rammenta G. Eugster in: Krankenversicherung, Koller, Müller, Rhinow, Zimmerli, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998, p. 87 N 175:

" Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."

Va qui allora ritenuto come il principio della territorialità, che permeava la LAMI, continua a reggere il sistema di assicurazione malattia instaurato dalla LAMal (cfr. Eugster, op. cit., loc. cit., e come ricordato anche nelle sentenze di questo TCA 36.2002.29 in re C. dell’11 giugno 2003 e 36.2000.116 del 18 giugno 2001 in re N. veda anche Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 42, 56).

Per l'art. 34 cpv. 2 LAMal quindi:

" Il Consiglio federale può decidere che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 o 29 eseguite all’estero per motivi d’ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all’estero non per motivi d’ordine medico. Può limitare l’assunzione dei costi di prestazioni dispensate all’estero".

Come rammentato con l'art. 36 cpv. 2 OAMal, il Consiglio federale ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza mentre non esiste, invece, urgenza se l'assicurato si reca all'estero per seguire un trattamento.

Per l'art. 36 cpv. 4 OAMal

" Le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 e i trattamenti dispensati all’estero ai frontalieri, ai lavoratori distaccati all’estero e alle persone al servizio di una collettività pubblica, come pure ai loro familiari (art. 3 a 5), sono assunti al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera e, nei casi di cui al capoverso 3, per un importo pari a quello in Svizzera. Per gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5, la rimunerazione è effettuata in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nel loro ultimo luogo di domicilio in Svizzera.

La disposizione limita quindi l'obbligo delle casse malati di assumere costi insorti all'estero ad alcuni gruppi di assicurati. La normativa corrisponde a quanto previsto nell'assicurazione infortuni agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (Maurer, op. cit. p. 56 e N 147).

2.8. Il ricorrente ritiene la normativa adottata dall’esecutivo federale non rispettosa del principio della legalità siccome la limitazione dell’assunzione dei costi voluta con la legge sarebbe, in definitiva, limitata ai costi per il parto all’estero rispettivamente per le cure non ottenibili in Svizzera (cfr. I pag. 2).

In caso di esame della legalità di un'ordinanza ai tribunali incombe il compito di stabilire in che modo le relative disposizioni vanno interpretate e se sono conformi alla legge (DTF 114 V 184/5, 303 consid. 4a e le sentenze ivi citate).

Secondo la giurisprudenza federale (DTF 117 V 180 consid. 3 a) i tribunali limitano l'esame di ordinanze fondate su una delega legislativa alla verifica se le disposizioni contestate esulano evidentemente dal quadro delle competenze delegate dalla legge, oppure se per altri motivi esse risultano contrarie alla legge e alla Costituzione. Nella misura in cui il contenuto dell'Ordinanza è coperto dalla delega, non è ammissibile esaminarla, in virtù degli art. 113 cpv. 3 e 114bis cpv. 3 vCost. (art. 49 Cost; SVR 1995 AHV no. 58 p. 169).

Un'ordinanza viola la Costituzione se non si fonda su motivi seri, quando non ha senso né scopo, oppure quando formula distinzioni giuridiche per le quali non é dato un motivo razionale rispettivamente tralascia di distinguere là dove una distinzione é giustificata (DTF 116 V 58 consid. 3b, 114 V 184 consid. 2b, 303 consid. 4a, 112 V 178 consid. 4c, 111 V 284 consid. 5a, 395 consid. 4a, 110 V 256 consid. 4a e 328 consid. 2d).

In caso di delega il Consiglio federale ed il Dipartimento dispongono di un'ampia libertà di apprezzamento: in questi casi - secondo la giurisprudenza federale - l'intervento del giudice deve limitarsi a valutare se é stato violato il divieto dell'arbitrio (DTF 117 V 181 consid. 3b, 105 V 27 consid. 3b, RCC 1990 pag. 102 consid. 2b).

Tuttavia il giudice non deve porre il proprio giudizio discrezionale al posto di quello del Consiglio federale, né deve giudicare sull'opportunità.

Secondo la giurisprudenza é dato arbitrio quando il Consiglio federale (o il Dipartimento) non riconosce prestazioni sulla base di distinzioni non giustificate oppure secondo altri criteri insostenibili, non fondati su cause oggettive e serie (DTF 105 V 27 consid. 3b). In caso di arbitrio nulla si oppone all'intervento positivo del giudice, il quale é tenuto ad agire in conformità con il diritto costituzionale e processuale (DTF 117 V 183 consid. 3c).

2.9. Nel caso concreto, come analizzato nelle considerazioni che precedono, il legislatore ha sostanzialmente ribadito il principio della territorialità della LAMal applicabile in Svizzera per prestazioni qui ottenute. Questo principio è rafforzato dal rilievo che l’assicurato può, di principio, fare capo a cure mediche rispettivamente cure ospedaliere o semi ospedaliere al di fuori del proprio cantone, ma sempre all’interno della Svizzera, con l’applicazione, comunque e salvo eccezioni, delle tariffe del cantone di domicilio.

Per le motivazioni rammentate nel Messaggio di accompagnamento alla novella legislativa il Consiglio Federale, seguito su questo punto dal Parlamento, ha previsto quale eccezione la presa a carico da parte degli assicuratori malattia nell’ambito della copertura obbligatoria, di cure assunte all’estero partendo dal presupposto sostanziale dell'indispensabilità di queste cure. In buona sostanza le cure di cui l’assicurato ha beneficiato all’estero, sia per una ragione d’urgenza che per un motivo di non ottenibilità della cura in patria, possono – in via d’eccezione al principio della territorialità – essere prese a carico dall’assicuratore malattia ma con una limitazione ben precisa. Il legislatore federale ha espressamente previsto la facoltà del Consiglio Federale di limitare l’assunzione dei costi delle cure dispensate all’estero. L’esecutivo federale ha fatto uso della delega limitando al doppio della tariffa applicabile all’assicurato in Svizzera l’obbligo di rimborso delle prestazioni di cure beneficate all’estero.

Lo stesso ricorrente rammenta il tenore degli art. 10 cpv. 3 LAINf e 17 OAINF che così recitano:

" Art. 10 LAInf. Cura medica

1 L’assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio,

segnatamente:

a. alla cura ambulatoria da parte del medico, del dentista o, previa

loro prescrizione, del personale paramedico, nonché, in seguito,

del chiropratico;

b. ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista;

c. alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera;

d. alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico;

e. ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione.

2 L’assicurato può scegliere liberamente il medico, il dentista, il

chiropratico, la farmacia e lo stabilimento di cura.

3 Il Consiglio federale può definire più in dettaglio le prestazioni

d’obbligo a carico dell’assicurazione e limitare il rimborso

delle spese di cura all’estero. Esso può inoltre fissare le

condizioni relative al diritto alle cure domiciliari e la loro entità.

Art. 17 OAInf. Trattamento all’estero

Le spese derivanti da cure sanitarie eseguite per necessità all’estero sono rimborsate fino a un importo massimo pari al doppio delle spese che sarebbero risultate se il trattamento fosse stato eseguito in Svizzera."

(evidenziazioni del redattore)

L’esecutivo federale ha quindi trattato situazioni simili, ossia l’intervento dell’assicuratore infortuni nell’ambito della LAINf rispettivamente dell’assicuratore malattia sia in ambito di malattia che, come in casu, nell’ambito della copertura infortunio voluta dalla LAMal, in maniera simile. Il limite dell’obbligo di intervento dell’assicuratore è quindi uguale nei due casi e, nell’ambito della LAMal, è stato esteso anche alla cura assunta all’estero in assenza di possibilità di ottenere analogo intervento medico in patria.

Non solo. L’esame della norma adottata dal Consiglio Federale porta a ritenere che l’esecutivo non ha esuberato la delega voluta dal legislativo, la disposizione contestata non esula dal quadro delle competenze delegate. Il Parlamento federale ha voluto nella stessa LAMal una possibilità, lasciata alla valutazione del CF, di imporre l’assunzione delle spese delle cure medico sanitarie ottenute all’estero in casi determinati e specifici, ed ha lasciato all’esecutivo la possibilità di limitare l’obbligo di assunzione delle spese da parte dell’assicuratore malattia in caso di cure prestate all’estero. Il CF si è mosso all’interno della delega concessa dal legislatore, non ha esuberato – come detto – le sue competenze, e non ha fissato regole contrarie ai precetti costituzionali. In particolare la parità di trattamento appare data e le situazioni in se simili sono trattate in maniera uguale. I limiti tariffali ammessi sono uguali in tutti i casi per cui una cura può essere ottenuta all’estero, la normativa è emanata nel solco dell’analoga esistente in ambito LAINf. Nulla permette di ritenere, già analizzando il senso letterale della norma concedente la delega, ossia l’art. 34 cpv. 2 LAMal, che – come pretende il ricorrente – la limitazione del rimborso al doppio della tariffa valida per il cantone di domicilio debba essere limitato a quei ricoveri all’estero imposti dall’assenza di cure in patria.

---

deduce dalla norma quello che la stessa assolutamente non dice, il legislatore non prevede e non impone al CF di trattare in maniera differenziata la situazione del ricovero d’urgenza dal ricovero per l’assenza di possibilità di cure in Svizzera. Nei due casi regolati la necessità di cura all’estero conduce all’assunzione delle spese da parte dell’assicuratore malattia in virtù dell’assicurazione per le cure medico sanitarie, ed in entrambe i casi il legislatore ha conferito all’esecutivo ampio margine nella determinazione dell’ampiezza del rimborso. Il contenuto dell’ordinanza appare ampiamente coperto dalla delega legislativa e la normativa voluta dal CF appare rispettosa del principio di legalità.

2.10. Nelle sue argomentazioni il ricorrente fa ancora valere la violazione della buona fede. In effetti, secondo __________, “la lettera ricevuta dalla CM deve quindi meritare tutta l’attenzione di questo … Tribunale, che deve in questo caso riconoscere l’applicazione del principio della buona fede”.

Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:

1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;

2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);

4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.

5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).

La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).

Nel caso concreto il ricorrente fonda la sua buona fede sulla lettera allegato 9 del 16 luglio 2001 da cui si desumerebbe la volontà dell’amministrazione di assumere i costi della degenza all’estero per il periodo dal 4 al 20 luglio 2001. Il testo della missiva, riportato in intero nelle considerazioni di fatto (cfr. consid. 1.3), appare chiaro e non si presta ad ambiguità. L’assicuratore ha confermato all’Ospedale di __________, dove era ricoverato l’assicurato, che in virtù dell’assicurazione delle cure medico sanitarie obbligatoria esiste un obbligo di presa a carico delle prestazioni in caso di ricovero d’urgenza. La lettera spiega comunque bene, con richiamo alle norme applicabili alla fattispecie, i limiti massimi di prestazione dovuti in virtù dell’OAMal. In altri termini il “doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera …” secondo la Cassa “in base alle tariffe e ai prezzi valevoli nell’ultimo domicilio in Svizzera … Nel caso in questione, la nostra partecipazione si ammonta a Fr. 772,00 al giorno (Fr. 386,00 x 2).”

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è stata estremamente chiara nelle informazioni date non all’assicurato ma alla direzione dell’Ospedale. Risposta che la madre del signor __________ ha ricevuto comunque dall’assicuratore (cfr. doc. _: “… mia madre … Ha ottenuto la risposta come risulta dall’allegato _. In seguito a questa rassicurante risposta i medici italiani hanno … provveduto ad effettuare tutti i trattamenti …”). Ebbene lo scritto di __________ non costituisce un’informazione errata od una promessa di assunzione dell’intero importo delle spese di cura, e dunque un’informazione atta ad ingenerare una precisa e concreta aspettativa. Quanto indicato nella lettera 16 luglio 2001 da parte dell’assicurazione si è puntualmente avverato corretto, in altri termini __________ ha specificato che l’obbligo di prestazioni non era assoluto o totale ma limitato rammentando inoltre all’Ospedale italiano che debitore della prestazione nei confronti dell’amministrazione italiana era l’assicurato e non l’assicuratore. __________ ha dato seguito ad un versamento conformemente al contenuto della sua comunicazione del 16 luglio 2001. Mancando già la prima condizione posta dalla giurisprudenza per ritenere la buona fede l’argomento sollevato dal ricorrente va respinto.

2.11. __________ chiede ancora che non si faccia capo alla tariffa valida per il Cantone del Ticino ma che si prenda in considerazione, semmai, il doppio della tariffa prevista da un Ospedale universitario dove egli avrebbe potuto essere ricoverato in caso di evento avvenuto in Svizzera o di rientro in patria. L’Ordinanza voluta dall’esecutivo federale, rispettosa del principio della legalità come visto in precedenza, prevede esplicitamente che le spese vengano assunte sino ad un importo doppio rispetto a quello del rimborso in Svizzera. Il concetto della tariffa applicabile non è specificato dal CF. La CM ritiene l’applicazione della tariffa valida nel cantone di domicilio dell’assicurato (come d’altra parte ritenuto da questo TCA nella causa in re N., sentenza 18 giugno 2001 inc. __________ e __________, dove comunque le prestazioni sanitarie ricevute all’estero dall’assicurato erano ottenibili senza discussione possibile anche in Ticino).

Va osservato che, per lo Svizzero, o la persona domiciliata in Svizzera, all’interno della nazione, secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal, esiste la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50.

Per l’art. 41 LAMal:

"1. L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

2. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”

La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, 1998, Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma:

" Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 118) resultieren. Nicht jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge. Unklar ist, ob sich die Wahl auf zugelassene Leistungserbringer mit Tarifbindung beschränkt. Im Einzelnen ergeben sich aufgrund des KVG die nachstehenden Lösungen.

(…)

Bei stationärer und teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz KVG). Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen. Sie hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kostenselber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch sonstwie an kv-rechtliche Tarifregeln gebunden. Beansprucht dagegen die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem Tarif, den das ausserkantonale Spital für Personen mit Wohnort im eigenen Kanton in Rechnung stellen kann (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs 3 KVG). Diese Bestimmung soll in der Hauptsache dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Ziel ist ferner die lückenlose Kostendeckung für die stationäre oder teilstationäre Notfallbehandlung während des Aufenthalts der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons in der Schweiz. Letzlich soll mithin eine lückenlose und qualitativ hochstehende gesundheitliche Grundversorgung durch ausserkantonale Behandlungsmöglichkeiten sichergestellt werden. Die Leistungen des Wohnkantons haben Subventionscharakter." (sottolineatura del redattore).

In altri termini se il ricovero in un ospedale fuori cantone (ma all’interno della nazione) di una persona domiciliata in Svizzera avviene per motivi d’ordine medico l’assicuratore si assume il costo secondo la tariffa dell’ospedale con partecipazione del cantone di domicilio ai costi di ospedalizzazione.

Nel caso in esame occorre allora esaminare se il ricovero di __________ poteva avvenire in una struttura ospedaliera ticinese, in particolare all’Ospedale __________, o se invece la gravità dello stato di salute del ricorrente avrebbe imposto un ricovero d’urgenza in una struttura universitaria. Se ciò fosse il caso si dovrebbe ritenere che il rimborso che l’assicurato avrebbe ottenuto in Svizzera non ammonta alla tariffa valida nel Cantone di domicilio ma quello a della struttura adeguata rispettivamente alla struttura universitaria più prossima al Cantone di domicilio, e per il Ticino questa struttura è quella dell’Ospedale universitario di Zurigo, rispettivamente ancora la struttura universitaria adeguata più conveniente dal profilo finanziario.

Nel corso dell’istruttoria di causa il TCA ha interpellato il Primario di neurochirurgia dell’__________ prof. __________ al fine di accertare se, data la gravità e particolarità delle ferite riportate nella caduta, __________ poteva essere ricoverato e curato a __________ rispettivamente si imponeva un ricovero in una struttura specializzata, eventualmente una struttura universitaria, ed eventualmente quale.

Il prof. __________ ha risposto ai quesiti posti il 12 giugno 2003 dal giudice delegato (e trasmessi in copia alle parti) con scritto del 15 luglio 2003 che è stato trasmesso alle parti per una presa di posizione. Il 27 luglio 2003 __________ ha ribadito il suo buon diritto a completo rimborso delle spese. Il prof. , nella sua valutazione d’ordine peritale, ha confermato la possibilità di ricovero all’Ospedale __________ ove esistono strutture adeguate alla cura di eventi come quello accaduto all’assicurato. Il primario di neurochirurgia dell’ e docente universitario così si è espresso:

"

1. Se l'evento (caduta da 4 m, meglio come descrivono i curanti

italiani) cui è incorso dei traumi riportati - e desumibili dalla cartella medica annessa - il ricovero di __________ per le cure necessarie poteva avvenire all'Ospedale __________ oppure le condizioni del paziente avrebbero imposto il ricovero in una struttura specializzata rispettivamente in una struttura maggiormente organizzata (ad esempio una clinica universitaria) in Svizzera?

Senza alcun dubbio. Il Servizio Cantonale di __________ dispone di tutte le opzioni specialistiche tecniche che caratterizzano i Centri Universitari del nostro paese e, fin dall'inizio della propria attività è stato in grado di assicurare i procedimenti diagnostici, il trattamento chirurgico, le procedure interdisciplinari e le cure intensivistiche per ogni forma di trauma cranio-cerebrale e spinale.

In tale contesto, è opportuno ricordare che il problema principale dei traumi cranio-cerebrali è la gravità della lesione primaria che non può essere influenzata evidentemente dall'infrastruttura tecnico-logistica e che il trattamento del trauma cranio-cerebrale anche complesso - l'opzione base di ogni Centro Neurochirurgico - segue protocolli precisi che trovano applicazione in tutti i Centri Specialistici delle nazioni industrializzate." (cfr. doc. _)

Il prof. __________ ha anzi evidenziato, a lato delle buone cure cui l’assicurato è stato sottoposto in Italia, anche il particolare grado d'efficienza della struttura ticinese, con le seguenti osservazioni:

" (…)

Sul trauma cranio-cerebrale medio - severo, forse per il suo carattere drammatico ed immediatamente impressionante, esistono molte idee false e, segnatamente, quella che il trattamento sia particolarmente difficile ed esiga un altissimo Know how In realtà, questi problemi sono drammaticamente semplici, poiché il fattore decisivo è l'entità della lesione primaria e le possibilità terapeutiche molto limitate.

(…)

Se in Ticino i risultati della traumatologia cranica sono leggermente migliori alla media svizzera, questo non dipende dalla qualità dell'infrastruttura neurochirurgica ed intensivistica (identica a quella degli altri centri), ma all'eccellente qualità del soccorso pre-ospedaliero, il più efficiente e meglio dotato sul territorio nazionale." (cfr. doc. _)

Alla luce di quanto precede si deve ritenere che __________ avrebbe potuto essere ricoverato presso l’Ospedale di __________ dove avrebbe ricevuto senza dubbio le cure adeguate e non di qualità inferiore a quelle di istituti universitari svizzeri o cliniche specializzate. In altri termini un ricovero in una struttura specialistica od in una clinica universitaria dotata di particolari strutture (ma in Ticino sono presenti le strutture necessarie) non sarebbe stato imposto dalle condizioni del ricorrente. Potendo essere __________ ricoverato in una struttura ticinese, adeguata alla luce delle gravi ripercussioni della caduta avvenuta in Italia, l’assicurato avrebbe avuto diritto di percepire il rimborso della tariffa vigente per il Ticino così come indicato dall’assicuratore. Il ricovero essendo avvenuto in Italia __________ può oggi beneficiare del rimborso del doppio del costo della struttura ticinese per i motivi esposti in precedenza. La Cassa ha quindi agito correttamente fissando il suo obbligo, cui ha dato seguito, di rimborso per 17 giorni del doppio della tariffa vigente in Ticino per il ricovero ospedaliero ossia CHF 386.-.

2.12. Con il suo gravame l’assicurato ha domandato l’acquisizione di precisi elementi di prova, in particolare l'erezione di una perizia. Come indicato al prof. __________ è stata chiesta una valutazione di tipo peritale sulla necessità del ricovero, qualora la drammatica caduta fosse avvenuta in Ticino, in una struttura cantonale od extra cantonale specializzata od universitaria. Per quanto riguarda le conseguenze della caduta gli atti prodotti dall’assicuratore, consistenti nei rapporti medici allestiti dagli specialisti italiani, sono senz’altro sufficienti per stabilire la necessità di un ricovero d’urgenza per tutto il periodo del ricovero in Italia, e ciò senza che un rapporto peritale sia necessario. D’altra parte l’assicuratore non contesta tale circostanza. Gli elementi prodotti dalle parti unitamente ai loro allegati e quanto acquisito in sede di istruttoria hanno permesso di acclarare sufficientemente ed adeguatamente i fatti. Non si vede come l’erezione di una perizia possa permettere migliore accertamento della gravità oggettiva delle conseguenze dell’incidente od accertare la necessità di un ricovero d’urgenza come detto comprovata dagli atti medici (doc. _) e confermata implicitamente dal Prof. Dott. __________.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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