Health insurer’s claim for unpaid premiums and cost-sharingGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.80

Data decisione, Autorità: 30.01.2003, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00080

cs/cd

Lugano 30 gennaio 2003

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 12 luglio 2002 di

__________,

contro

la decisione del 9 luglio 2002 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, sua moglie __________ e i loro tre figli sono stati assicurati presso la __________ per l'assicurazione malattia di base fino al 31 dicembre 1998 (doc. _).

Non avendo pagato un importo di fr. 523.90 per premi dell'assicurazione obbligatoria del dicembre 1998 e per partecipazioni ai costi, la __________, dopo aver sollecitato il pagamento, ha avviato una procedura esecutiva sfociata nella notifica del PE no. __________ dell'11 aprile 2000 per un importo complessivo di fr. 663.90 (compresi fr. 40 di spese di sollecito e fr. 100 di spese amministrative, doc. _).

Con decisione formale del 4 maggio 2000 (doc. _), confermata tramite decisione su opposizione del 9 luglio 2002, la Cassa ha chiesto a __________ il pagamento di un importo complessivo di fr. 663.90 ed ha rigettato l'opposizione al citato PE, rilevando:

" (…)

1. La presente decisione è basata sulla legge sull'assicurazione malattia (LAMal) entrata in vigore il 1.1.1996, sulle ordinanze che derivano nonché sulle condizioni generali di assicurazione (CGA) in vigore per l'anno in questione.

2. L'art. 9 dell'ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal), nonché la cifra 4.6 CGA, determinano che l'assicuratore deve intraprendere un'azione esecutiva qualora l'assicurato non adempia al pagamento dei premi e delle partecipazioni scadute.

3. Secondo l'art. 61 LAMal, l'art. 90 OAMal e la cifra 4.1 CGA, lei è tenuta a pagare i premi e le partecipazioni. Lei non ha rispettato quanto sancito da tale articolo.

4. Nella sua opposizione ci indica il fatto che la __________ si rifiuta di rimborsare una nota d'onorario del Dr. med. __________. Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, il diritto alla compensazione è riconosciuto unilateralmente agli assicura­tori malattia (RAMA 1992 K 896 p. 138). La compensazione da parte degli assicurati non è quindi autorizzata. Bisogna quindi considerare totalmente indipendenti il pagamento dei pre­mi ed il rimborso delle prestazioni riconosciute. Le comunichiamo comunque che la nota d'onorario del Dr. med. __________, ammontante a CHF 159.60, è stata correttamente liquidata dalla __________ il 02.03.1999; la sua affermazione è quindi da ritenersi priva di valore.

5. Nell'opposizione in questione ci indica il fatto che la __________ non ha preso in considerazione il sussidio al quale suo figlio avrebbe avuto diritto. Le facciamo notare che l'art. 14 del Codice civile Svizzero fissa a 18 anni la maggiore età. Considerato che suo figlio è nato nel 1975, le pratiche concernentigli non sono assimilabili alle pratiche e pendenze dei genitori e quindi dobbiamo ritenere nulle le sue affermazioni in merito alla presunta mancata concessione del sussidio a suo figlio, a prescindere dal fatto che il conto di suo figlio __________ risulta essere integralmente corretto." (cfr. doc. _)

1.2. L'assicurato è tempestivamente insorto contro la predetta decisione osservando:

" 1) Nel settembre 1998 tutta la famiglia (padre madre e 3 figli)

inoltravamo le dimissioni all'assicurazione __________, dopo 32 anni di appartenenza, per difficoltà che in quel periodo l'assicurazione attraversava, rimborsi non effettuati o in ritardo da parecchi mesi, prestazioni non riconosciute ecc..

Per salvaguardare i miei interessi, sospesi il versamento di dicembre del premio, che pressappoco ammontava alla cifra che l'assicurazione doveva rimborsarmi.

__________ non mi ha mai rimborsato la nota d'onorario del dott. __________ emessa venerdì 19.02.1999 che ammonta a fr. 159.60, nell'ultimo scritto __________ afferma che é stata saldata martedì 02/03/99 in nessun scritto intercorso accennavano al saldo, ed in 7 giorni lavorativi avrei ricevuto la fattura rispedita a __________ e loro saldata, mi sembra inverosimile.

A mio figlio __________, che nel 1998 era ancora in formazione, ed i premi per l'assicurazione malattia venivano saldati dal sottoscritto, non gli é mai stato conteggiato il sussidio, nonostante i diversi richiami, anzi __________ negava la concessione, e dovetti scrivere all'Ufficio delle Assicurazioni Sociali per avere conferma (informati il 31.01.1998) il sussidio ammonta a fr. 969.45, qualora non fossero stati d'accordo dovevano avvisarmi avrei inoltrato immediatamente le dimissioni (vedi contratto con __________ 1999 fr. 136.65 mensili).

Alla __________ é stato pure sottoposto un conteggio:

AVERE DARE

fr. 969.45 sussidio fr. 411.40 premi arretrati __________

fr. 143.65 (159.60) - 10% fattura __________ fr. 166.65 partecipazione spese

fr. 99.85 partecipazione spese fr. 590.60 premio dicembre __________

______________ fr. 44.30 partecipazione spese

fr.1'212.95 fr.1'212.95

Come potete constatare il conteggio è in pareggio con __________.

A mio giudizio __________, ha agito scorrettamente, negando di aver ricevuto il sussidio e di non avere effettuato un'operazione di conguaglio per il periodo 01/01/98-31/12/98 e non versando

fr. 159.60 fattura del dott. __________, per cui chiedo che vengono accolte le prove fornite, e respinte le pretese di __________." (cfr. doc. _)

1.3. Nella sua risposta del 20 agosto 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e afferma:

" (…)

II ricorrente, __________, è stato assicurato unitamente a sua moglie __________ sotto il numero comune di famiglia __________ fino al 31 dicembre 1998. Suo figlio __________, maggiorenne, è stato assicurato dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 1998 presso la __________ con il proprio numero di famiglia __________. I conti dei coniugi __________ da una parte e del figlio __________ dall'altra, erano tenuti separatamente.

(…)

Dopo la disdetta delle assicurazioni dei coniugi __________, il ricorrente non ha pagato il premio di dicembre 1998 per sé stesso e per sua moglie. Anche le varie partecipazioni ai costi per il periodo di conteggio dal 30 giugno 1998 all'11 febbraio 1999 non sono state pagate (conteggi per __________ del 30 giugno 1998, del 2 e dell'11 febbraio 1999).

(…)

Non avendo ricevuto il relativo pagamento nonostante le precedenti sollecitazioni, con lettera raccomandata del 15 novembre 1999 abbiamo intimato il pagamento del premio di dicembre (ass. obbl. CHF 479.60 e ass. compl. CHF 111.--) e delle citate partecipazioni ai costi (CHF 44.30), per un importo totale di CHF 674.90 più le spese di sollecito ammontanti a CHF 40.--. Abbiamo inoltre fatto notare che una procedura d'incasso per via legale comporta sempre spese supplementari per l'assicurato.

Prova: Copia della nostra lettera raccomandata del 15 novembre 1999 Annesso _

In seguito c'è stato uno scambio di corrispondenza tra il ricorrente e la __________, ma egli non ha pagato i premi e le partecipazioni ai costi, di modo che il 6 aprile 2000 la __________ ha dovuto richiedere il pagamento degli importi in mora per via esecutiva. In tale contesto, al fine di evitare ripetizioni superflue, ci sia consentito di rimandare all'esposizione dei fatti nella decisione su opposizione del 9 luglio 2002. Contrariamente a quanto indicato nel ricorso del 12 luglio 2002 la __________ ha eseguito correttamente il conteggio. Sono piuttosto state pagate continuamente prestazioni dall'assicurazione delle cure medico-sanitarie. In particolare la fattura citata a più riprese dal ricorrente del dott. med. __________ per un ammontare di CHF 159.60 è giunta al centro delle prestazioni di __________ il 2 marzo 1999 ed è stata elaborata lo stesso giorno con pagamento il 22 marzo 1999, previo deduzione della partecipazione ai costi prescritta dalla legge.

(…)

L'oggetto della decisione su opposizione del 9 luglio 2002 e con ciò di questa procedura, sono i premi in mora del dicembre 1998 dell'assicurazione obbligatoria per __________ e __________ (CHF 479.60), il premio per l'assicurazione complementare CHF 111.-- non è stato escusso entro i termini secondo l'art. 21 LCA ed è quindi stato annullato il 6 aprile 2000, come pure partecipazioni ai costi del 30 giugno 1998, del 2 e dell'11 febbraio 1999 (CHF 44.30). Questo credito non è contestato dal ricorrente. In tale contesto ci sia consentito di rimandare alle motivazioni della decisione su opposizione del 9 luglio 2002, che viene qui ribadita integralmente.

Nel suo ricorso il ricorrente fa valere un contro diritto a prestazioni, premi e partecipazioni e deduce le stesse dal nostro credito. Questo procedimento contravviene chiaramente alla prassi giurisprudenziale costante del Tribunale federale delle assicurazioni, secondo la quale tale diritto di compensazione è dato soltanto per l'assicuratore (TFA 122 V 311; 110 V 84; 111 V 102; RAMI 1992 K 896 p. 138; 1980 K411 p. 126). A ciò corrispondono anche le norme dei regolamenti e delle CGA della __________ e della sua antecedente legale. Anche in tale contesto rimandiamo alle motivazioni cfr. 4 della nostra decisione su opposizione del 9 luglio 2002. Secondo la citata giurisprudenza, all'assicuratore deve infatti essere accordata la possibilità di verificare la pretesa che nei suoi confronti si fa valere. Per quanto riguarda la fattura del dott. med. __________ del 19 febbraio 1999 ciò è avvenuto e si constata che la __________ ha conteggiato tale fattura di modo che il ricorrente non ha più nessun credito da far valere.

Per quanto riguarda l'argomentazione del ricorrente in merito all'assicurazione di suo figlio __________, facciamo nuovamente notare esplicitamente che __________ è maggiorenne e con ciò personalmente responsabile. La sua assicurazione è tenuta con un proprio numero d'assicurazione ed un proprio conto. La regolamentazione privata dei pagamento dei premi (tra il padre ed il figlio) è irrilevante per gli aspetti esterni. D'altronde il padre non si presenta come rappresentante autorizzato del figlio. Pertanto una "compensazione" con i premi e l'avere del conto assicurativo di __________ in relazione a quello del ricorrente è esclusa a priori. Pertanto le relative argomentazioni del ricorrente sono irrilevanti ai fini di questa procedura." (cfr. doc. _)

1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. L'oggetto del contendere è la questione a sapere se __________ è tenuto al pagamento del premio del dicembre 1998 per lui e sua moglie __________, e alle partecipazioni ai costi.

2.3. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).

Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).

L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).

L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.

2.4. Giusta l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).

A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

2.5. Va anzitutto rilevato che l'insorgente non contesta di essere debitore dei premi e delle partecipazioni ai costi chiesti con la decisione impugnata. Tant'è che l'assicurato fa valere la compensazione con prestazioni che la __________ dovrebbe pagare a lui e a suo figlio __________.

Del resto la documentazione versata agli atti dalla __________ dimostra, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la fondatezza della pretesa fatta valere nei riguardi dell'insorgente e di sua moglie.

2.6. Va ora esaminato se la Cassa può chiedere all'insorgente, non solo il pagamento dei suoi premi e delle sue partecipazioni ai costi, ma anche quelli della moglie.

Per l'art. 163 CCS

" 1 I coniugi provvedono in comune, ciascuno nella misura delle sue forze, al debito mantenimento della famiglia.

2 Essi s’intendono sul loro contributo rispettivo, segnatamente circa le prestazioni pecuniarie, il governo della casa, la cura della prole o l’assistenza nella professione o nell’impresa dell’altro.

3 In tale ambito, tengono conto dei bisogni dell’unione coniugale e della loro situazione personale".

Secondo l'art. 272 CCS

"I genitori ed i figli si devono vicendevolmente l'assistenza, i riguardi e il rispetto che il bene della comunione richiede."

Per l'art. 276 cpv. 1 CCS i genitori devono procedere al mantenimento del figlio, incluse le spese d'educazione e formazione e delle misure prese a sua tutela. Il mantenimento consiste nella cura e nell'educazione ovvero, se il figlio non è sotto la custodia dei genitori, in prestazioni pecuniarie (cpv. 2).

I genitori sono liberati dall'obbligo di mantenimento nella misura in cui si possa ragionevolmente pretendere che il figlio vi provveda da sé con il provento del suo lavoro o con altri mezzi (cpv. 3).

L'art. 277 cpv. 1 CCS prevede che l'obbligo di mantenimento dura fino alla maggiore età del figlio. Per il cpv. 2, se raggiunta la maggiore età, il figlio non ha ancora una formazione appropriata, i genitori per quanto si possa ragionevolmente pretendere da loro dato l'insieme delle circostanze, devono continuare a provvedere al suo mantenimento fino al momento in cui una simile formazione possa normalmente concludersi.

A proposito dell'art. 276 CC, in una sentenza del 5 giugno 2000, pubblicata in RAMI 2000 pag. 232 seg., l'Alta Corte ha precisato che questa norma ha lo scopo di determinare l'oggetto e l'ambito dell'obbligo di mantenimento da parte dei genitori nel quadro degli effetti generali della filiazione e non il debitore dei premi d'assicurazione malattie. In particolare la questione dell'obbligo di mantenimento deve essere decisa dal giudice civile.

Il TF ed il TFA hanno già avuto modo di stabilire che il pagamento dei premi alle assicurazioni sociali fa parte del "debito mantenimento della famiglia" ai sensi dell'art. 163 cpv. 1 CCS (DTF 125 V 430 consid. 3b e dottrina citata; RAMI 2/2000 p. 79, cfr. anche DTF 119 V 25 consid. 6a; DTF 112 II 404 consid. 6; Eugster, Krankenversicherung, in Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998, p. 182 no. 337).

La conclusione di un'assicurazione malattia obbligatoria, così come il cambiamento di assicuratore sono stati inoltre considerati come facenti parte dei bisogni correnti della famiglia ai sensi dell'art. 166 cpv. 1 CCS (Eugster op. cit. p. 182 e giurisprudenza federale citata alla N 815). In base all'art. 166 cpv. 3 CCS i coniugi rispondono quindi solidalmente tra di loro per i premi impagati, indipendentemente dal regime matrimoniale scelto, "wobei die solidarische Haftung nur eintreten kann, sofern das der Beitragsforderung zugrunde liegende Versicherungsverhältnis während des ehelichen Zusammenlebens oder im Hinblick auf familiäre Bedürfnisse begründet worden ist" : DTF 119 V 21 consid. 4e.

Debitore del premio è la persona assicurata

(Eugster op. cit. p. 182, n. 337). L'obbligo del pagamento dei premi dei figli

fino ai 18 anni compiuti (cfr. art. 61 cpv. 3 LAMal e Eugster op. cit. p. 179,

14. 332) appartiene ai genitori conformemente all'art. 276 CCS (Eugster op. cit.
15. 182, n. 337). A contrario, in seguito incombe ai figli (cfr. anche

RAMI 2000 pag. 232 seg.).

Va infine rilevato che il TCA ha già avuto modo di confermare che la cifra 4.8 delle direttive dell'IAS, secondo cui i coniugi rispondono solidalmente per i premi, è conforme alla legge (STCA del 18 maggio 2001 nella causa C., inc. __________ e STCA del 26 aprile 2002 nella causa T., inc. __________).

Recentemente il TFA ha stabilito che i coniugi sono solidalmente responsabili dei premi rimasti impagati, indipendentemente dal dal momento in cui è stato concluso il contratto assicurativo (STFA del 18 ottobre 2002 nella causa R., K 60/00). In particolare, il TFA ha affermato:

"Auf Grund dieser Ausführungen und nachdem auf den 1. Januar 1996 das Obligatorium der Krankenpflegeversicherung eingeführt wurde, kann an der bisherigen Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht festgehalten werden. In der Tat ist zu beachten, dass nach neuem Recht jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz versicherungspflichtig ist, weshalb sie bei der Heirat nach dem 1. Januar 1996 ohnehin eine obligatorische Versicherung abgeschlossen hat. Die daraus anfallenden Prämien stellen daher voraussehbare Auslagen dar, die im Budget eines Haushaltes zu berücksichtigen sind. Diese Lösung rechtfertigt sich sodann auch unter Beachtung des Gleichbehandlungsgebots und der Regelung betreffend Prämienverbilligung sowie in Anbetracht der Tatsache, dass die Beiträge von Ehefrau und Ehemann an Sozialversicherungen zum Unterhaltsbedarf nach Art. 163 ZGB gehören.

Daraus folgt, dass die solidarische Haftung des für Beitragsschulden belangten Ehegatten im Sinne von Art. 166 Abs. 1 und 3 ZGB nach Einführung der obligatorischen Krankenversicherung ungeachtet dessen eintritt, ob das der Beitragsforderung zugrunde liegende Versicherungsverhältnis während des ehelichen Zusammenlebens oder im Hinblick auf familiäre Bedürfnisse begründet worden ist."

2.7. Pendente causa, prima della pubblicazione della sopra citata sentenza, il TCA ha innanzitutto chiesto alla __________ di voler indicare se il contratto relativo all'assicurazione di base è stato sottoscritto dai coniugi __________ prima o dopo il matrimonio (doc. _). L'assicuratore ha indicato di non essere in grado di rispondere al quesito, rilevando comunque che i coniugi hanno aderito entrambi con effetto dal 1° gennaio 1968 all'assicurazione e "da allora sono sempre stati registrati presso di noi con lo stesso numero di famiglia". (doc. _)

Da parte sua __________ ha indicato che il matrimonio è stato celebrato il 19 febbraio 1965 (doc. _).

In queste circostanze l'assicurato è solidalmente debitore anche dei premi e delle partecipazioni ai costi della moglie. A maggior ragione dopo la recente sentenza del TFA del 18 ottobre 2002. In questo senso la __________ poteva chiedere a lui il pagamento dell'intero scoperto.

Il TCA, rilevato come i coniugi __________ hanno disdetto il contratto con effetto al 31 dicembre 1998, ha inoltre chiesto alla __________ se le partecipazioni ai costi del 1999 si riferiscono a trattamenti anteriori alla risoluzione del contratto e di indicare, in tal caso, la data dei trattamenti (doc. _).

L'assicuratore ha affermato che le fatture sono state elaborate nel 1999, ma riguardano tutte "cure sanitare che hanno avuto luogo nel 1998" (doc. _).

Chiamato a presentare osservazioni in merito, l'insorgente ha tra l'altro indicato:

" (…)

Per oltre 30 anni ho pagato i premi alla Cassa Malati __________, i miei ultimi 2 figli __________ e __________ sono entrati in __________ dalla nascita, e fino all'uscita dalla Cassa avvenuta a fine 1998; a mio figlio __________ che era in formazione ed aspettava l'inizio della scuola __________, i premi sia per mia moglie __________ che __________ li ha sempre versati il sottoscritto, anche se i contratti di entrambi sono separati, per cui le scusanti di __________ in merito al contratto separato di __________ sono irrilevanti.

Non riesco a comprendere perché __________ in tutti i suoi scritti non ha mai menzionato la volontà di versare il sussidio di fr. 969.45 ricevuti dall'Istituto delle Assicurazioni Sociali.

Signor Giudice le allego dei documenti inerente ad un'ulteriore vertenza con __________, in merito a cura ortodontica da parte di __________, e con varie scusanti mai riconosciute da __________ nonostante fosse assicurato con l'assicurazione complementare dalla nascita, ovviamente non potevamo più rimanere in una Cassa Malattia poco affidabile come __________a." (doc. _)

2.8. Come visto, dunque, l'interessato è debitore dell'importo di fr. 523.90 relativo al premio dell'assicurazione di base di dicembre 1998 e delle partecipazioni ai costi di quell'anno.

Va invece rammentato che la questione relativa ai debiti ed ai crediti del figlio non concerne la fattispecie in esame. Per cui le pretese derivanti dal contratto assicurativo inerente __________ sono ininfluenti ai fini dell'evasione del presente gravame. Infatti da una parte l'assicuratore, con la decisione impugnata, ha unicamente chiesto al ricorrente la soluzione dei debiti dovuti da lui e da sua moglie, impregiudicata la posizione del figlio maggiorenne, dall'altra, come risulta dal consid. 2.7., solo quest'ultimo è debitore dei propri premi e delle proprie partecipazioni ai costi. In particolare i suoi crediti e quelli dei genitori sono da far valere distintamente, trattandosi di debiti appartenenti a soggetti di diritto distinti.

Ne discende che le censure sollevate dall'insorgente in merito a presunti crediti vantati dal figlio, tra cui il sussidio, sono irricevibili nell'ambito dell'evasione del presente gravame.

L'assicurato fa inoltre valere un credito nei confronti della Cassa relativo ad un importo di fr.143.65 per trattamenti eseguiti dal Dr. __________ nel 1998 e pone in compensazione un non meglio precisato importo di fr. 99.85 quale "partecipazione spese" (cfr. doc. _).

Ora, a prescindere dalle argomentazioni del ricorrente, va rilevato che il TCA, applicando una consolidata giurisprudenza del TFA, ha più volte ricordato che, di regola, l'assicurato non può compensare i propri debiti derivanti da premi e partecipazioni ai costi con crediti da lui fatti valere.

In una sentenza del 16 luglio 1984 pubblicata in DTF 110 V 183 il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate.

Recentemente l'Alta Corte in una sentenza del 22 ottobre 2002 nella causa B. (K 102/00) ha fissato i limiti entro i quali la compensazione da parte dell'assicuratore è possibile. In particolare i giudici federali hanno stabilito che "la giurisprudenza federale sull'ammissibilità per la Cassa malati di procedere alla compensazione va compresa nel senso che essa è possibile solo posteriormente alla messa in atto, da parte dell'assicuratore malattia, della procedura di cui all'art. 9 cpv. 1 OAMal."

Pari diritto non spetta agli assicurati. Il TFA nella sentenza pubblicata in DTF 110 V 183 ha infatti affermato:

" 3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.

In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3 OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens, betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4 des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).

Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht, nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der Organisationsform der Kasse abhängen.

Wie bereits dargelegt, ist in den meisten

Sozialversicherungsgesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG). Hieraus ergibt sich die einseitige Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des

Sozialversicherungsrechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern." (DTF 110 V 183)

In una successiva sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag. 138, l'alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che pena la disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.

Infine, in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione, considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).

La dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono disposizioni in merito. Secondo la dottrina la precedente giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc, Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal, in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances, ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).

In queste circostanze, considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la dottrina, la richiesta dell'insorgente tendente alla compensazione dei premi scaduti con le pretese da lui avanzate non può trovare accoglimento (cfr. anche in tal senso STCA del 23 aprile 2002 nella causa J., 36.2001.64/66).

Del resto le CGA del 1998 (art. 4.6) prevedono che "i premi in arretrato possono essere compensati con i diritti degli assicurati", ma non indicano nulla circa la possibilità per l'assicurato di compensare i suoi diritti con i premi in arretrato (cfr. anche STCA del 3 giugno 2002 nella causa V., __________, tutt'ora sub judice e, per quanto concerne la possibilità di compensare per l'assicuratore, la citata STFA del 22 ottobre 2002 nella causa B., K 102/00).

Va poi rilevato che il pagamento della fattura del Dr. __________, che la Cassa afferma di aver già effettuato, non è oggetto della presente lite. Infatti, non potendo l'assicurato compensare le prestazioni vantate con quelle fatte valere dalla Cassa, affinché il TCA possa esprimersi in merito alla presa a carico della citata fattura è necessario che l'assicuratore emani una decisione formale in merito. Contro tale decisione potrà essere presentata un'opposizione e successivamente un ricorso al TCA (cfr. art. 85 seg. LAMal; cfr. in tal senso STCA del 3 giugno 2002 nella causa V., __________, tutt'ora sub judice).

Oggetto del presente procedimento è unicamente la richiesta del pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi che la Cassa chiede con la decisione formale impugnata.

Infine, circa la cura dei denti cui è stato sottoposto il figlio __________ e di cui l'insorgente accenna nella lettera del 13 novembre 2002, va rammentato che spetta all'assicurato stesso, maggiorenne, far valere giudizialmente i propri diritti. Del resto, come visto in precedenza, tale problematica non è oggetto della vertenza in esame. Inoltre dalla documentazione allegata (cfr. in particolare doc. _), emerge che l'Istituto delle assicurazioni sociali ha indicato al figlio __________ la procedura da seguire per far riconoscere le proprie pretese.

2.9. La Cassa chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito, per complessivi fr. 140.

In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

Il TFA ha in particolare precisato:

" Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."

In concreto le CGA prevedono all'art. 4.6. che i costi di una procedura d'incasso per via esecutiva e altre spese, sono addebitati all'assicurato in mora. Nel caso di una sollecitazione o di una procedura esecutiva è richiesto un indennizzo per i lavori amministrativi. Per cui, nel caso di specie, anche la richiesta delle spese di sollecito e amministrative va confermata.

Tuttavia, il TCA ha recentemente ridotto ad un assicuratore l'ammontare delle spese amministrative chieste nella misura di fr. 80 a fronte di un debito di poco superiore a fr. 800, confermando unicamente un importo di fr. 30 poiché le CGA prevedevano che "l'assicurato è tenuto al pagamento delle spese dovute all'emissione dei richiami e dalla costituzione in mora, rispettivamente di fr. 5.- e di fr. 25.-" (cfr. STCA del 9 dicembre 2002 nella causa _., __________, non ancora cresciuta in giudicato). Nel caso concreto __________ non giustifica l'ammontare di fr. 140 per solleciti e spese amministrative che a fronte dell'importo richiesto (fr. 523.90) appaiono sproporzionate.

A mente del TCA un importo di fr. 80, nel caso concreto, appare più equo. L'importo dovuto dall'insorgente per solleciti e spese amministrative va pertanto ridotto.

2.10. Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizio­ne ad un P. E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.

Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione della __________ merita parziale tutela.

Di conseguenza va rigettata in via definitiva l'opposizione interposta al P.E. dell'UE di __________ n. __________ dell'11 aprile 2000 per un importo di fr. 523.90 oltre fr. 80 di spese di sollecito e amministrative.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è parzialmente accolto.

§ Di conseguenza la decisione su opposizione è modificata nel senso che __________ è debitore di fr. 523.90 oltre a fr. 80 di spese di sollecito e spese amministrative.

§§ L'opposizione interposta al P.E. dell'UE di __________ n. __________ dell'11 aprile 2000, è rigettata in via definitiva per un importo di fr. 523.90 oltre a fr. 80 di spese di sollecito e amministrative, oltre alle spese esecutive.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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