Need for hospitalization after cataract surgery; complementarity coverageGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2002.30

Data decisione, Autorità: 18.10.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00030-31

cs/cd

Lugano 18 ottobre 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso/petizione del 7 marzo 2002 di

__________,

contro

la decisione del 12 febbraio 2002 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ affiliato presso la Cassa malati __________, beneficiava, nel 2000, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, assicurazione complementare d'infortunio per le cure e assicurazione complementare per le cure dentarie, doc. _).

L'11 dicembre 2000 l'assicurato si è sottoposto, presso la Clinica __________ ad opera del Dr. Med. __________, ad un intervento per curare la cataratta più l'impianto di cristallino all'occhio destro (doc. _). __________, nel corso della notte seguente l'operazione, è rimasto ricoverato presso la Clinica.

La cassa malati ha rimborsato all'assicurato fr. 2'572.90, in luogo dei fr. 6'137.90 fatturati, rifiutandosi di rilasciare la garanzia per l'ospedalizzazione, poiché sulla base della pratica adottata negli altri cantoni, in funzione dei certificati medici prodotti, nonché dell'avviso del proprio medico di fiducia, Dr. Med. __________, le condizioni poste per l'assunzione dei costi d'ospedalizzazione farebbero difetto. In particolare una cura stazionaria non sarebbe stata necessaria.

1.2. Contro la decisione su opposizione che conferma il rifiuto di assumere i costi d'ospedalizzazione __________ ha inoltrato tempestivo ricorso osservando:

" (…)

In effetti, l'11 dicembre 2000 sono stato operato dal dott. med. __________ presso la Clinica __________ e sono rimasto in clinica fino al giorno seguente all'operazione.

Sono sempre stato coperto per la copertura della degenza in camera privata, negli ultimi anni, a seguito dell'aumento dei premi, ho dovuto limitare per ragioni finanziarie la copertura alla camera semiprivata, negli ultimi 40 anni non sono mai stato in ospedale e mi chiedo se è giusto che dopo aver pagato per anni un premio, ora per due giorni di degenza mi viene negato la copertura dei costi.

Mi viene poi negata dopo, cioè quando la degenza è già avvenuta; voglio far notare che l'ospedalizzazione non l'ho richiesta io ma mi è stata prescritta dal medico operatore dott. med. __________, il quale come si può vedere dall'allegato certificato medico del 10 ottobre 2001, che è stato inviato alla __________, ha attestato che necessitavo di una notte di degenza per motivi di sicurezza postoperatoria.

Personalmente, se il medico mi indica che per un intervento devo, per motivi di sicurezza postoperatoria, passare la notte in Clinica non mi sento e soprattutto non sono in grado di smentire o controbattere questa affermazione e questo non perché mi senta di rimanere volentieri in clinica, ma perché la mia buona fede e la fiducia nell'opinione del medico non è per me discutibile.

Mentre per quanto attiene al mio stato di salute posso indicare che non è dei più tranquilli in quanto come la __________ ben sa dai conti ricevuti, alcuni mesi dopo la cataratta mi è stato scoperto un aneurisma dell'aorta.

Seguendo la risposta della __________, in pratica si tratterebbe di una spesa dovuta ad un'errata interpretazione datami dal medico. Visto sotto questo punto di vista, diviene una lite tra assicuratore e fornitore di prestazioni, liti che secondo l'art. 89 della LAMal sono decise dal Tribunale arbitrale, e considerato quanto previsto dal capoverso 3 del citato art. 89, avevo chiesto formalmente alla __________ di rappresentarmi nella lite contro il medico e contro la Clinica, ma nella risposta della __________ non ho trovato nulla.

Visto quanto precede, considerato il certificato medico allegato ed in nome della buona fede che per i motivi suesposti non mi si può negare, vi chiedo di intervenire presso la cassa malati __________ affinchè sia riconosciuto:

▻ il rimborso dell'importo di fr. 3'565.- (riservate le partecipazioni ai costi a mio carico) corrispondente all'ammontare delle note fr. 6'137.90 dedotto l'acconto di fr. 2'572.90 già versato l'11 gennaio 2001;

o subordinatamente

▻ la mia richiesta a rappresentarmi nella lite contro i fornitori di prestazioni in questione conformemente a quanto previsto dal cpv. 3 dell'art. 89 LAMal, chiedendo che le note da loro emesse siano riconsiderate e riportate agli importi che la __________ ha ritenuto correttamente esponibili nell'ambito della LAMal." (cfr. doc. _)

1.3. Con risposta del 29 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:

" (…)

II Signor __________ rivendica alla __________, tramite il suo ricorso e la sua petizione 7 marzo 2002, l'importo di

Fr. 3'565.-. Questo importo corrisponde alla differenza tra quanto già versato l'11 gennaio 2001 dalla convenuta, Fr. 2'572.90, e l'esborso totale effettuato dal ricorrente per l'operazione alla cataratta,

Fr. 6'137.90 (allegati _ agli atti).

L'insieme di queste note è fatturato tramite le posizioni del Prontuario privato dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT) per le prestazioni eseguite nel caso di una degenza in divisione semi- o privata.

La convenuta, dapprima con la decisione formale 26 settembre 2001 (allegato _, agli atti), poi con la decisione su opposizione attaccata dinanzi al Lodevole Tribunale delle assicurazioni, non ritiene siano dati nel presente caso i presupposti atti a giustificare un'operazione alla cataratta in ambito stazionario, camera semiprivata. Basandosi quindi sulle posizioni ambulatoriali del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO) e sul Prontuario delle tariffe mediche per prestazioni ambulatoriali del OMCT, la __________ ha versato all'assicurato Fr. 2'572.90, in luogo dei

Fr. 6'137.90 richiesti al Signor __________ dalla Clinica __________ e dai medici.

Il litigio comporta di conseguenza due aspetti: uno di origine prettamente LAMal, l'altro di esclusivo dominio della LCA. Rilevato come il Signor __________ chieda, senza distinzione, la totalità dell'importo per l'operazione e la degenza che ne è derivata, la convenuta approfitta del fatto che il Lodevole Tribunale delle assicurazioni è competente per dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), per esaminare il contenzioso nella presente risposta sia dal profilo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.

Nella fattispecie, si è confrontati ad una semplice operazione alla cataratta pianificata già in anticipo per essere svolta in ambito stazionario (allegati _ voce "acconto", agli atti). II Signor __________ affermava inoltre già nella sua opposizione "( ...) mi reco dal medico il quale mi indica che per eseguire l'operazione della cataratta (...) è necessario il ricovero di una notte in clinica" (allegato _, pag. 1, agli atti; ndr la sottolineatura è nostra).

La __________ ha rifiutato di fornire la sua garanzia per il ricovero postoperatorio di una notte, invocando in un primo tempo il mancato rinnovo della convenzione con l'istituto (allegati 3a e 3b, agli atti). Come già esposto nella decisione su opposizione 12 febbraio 2002, sulla quale non si mancherà di tornare in sede di risposta, e a prescindere dall'esistenza o meno di una convenzione, la convenuta ha poi negato l'assunzione delle spese ospedaliere a seguito della mancanza del carattere di necessità per il pernottamento del Signor __________ presso l'istituto in cui l'operazione era stata eseguita (allegati _ agli atti).

A tutela dei propri interessi la Clinica __________ chiedeva dunque anticipatamente all'assicurato, come d'altro canto si è già potuto osservare in altri casi analoghi, il deposito di un acconto in vista del ricovero (un totale di due giorni per Fr. 1'500.- di sole diarie in camera

semiprivata; allegato _, agli atti).

(…)

E' necessario quindi esaminare se l'intensità della patologia e l'esito dell'operazione alla cataratta, riuscita senza complicazione alcuna e svoltasi sull'arco di una ventina di minuti, era tale da imporre il ricovero stazionario presso la clinica in cui è stata effettuata.

L'operazione alla cataratta, considerata la rapidità e la sistematicità con la quale viene oggi effettuata, è di regola eseguita ambulatoriamente. Delle eccezioni possono essere previste in presenza di persone anziane con patologie concomitanti o ancora per dei motivi sociali. In questi casi è richiesto l'avviso del medico di fiducia (Manual der schweizer Vertrauensärzte, A. Vaucher und J. Zollikofer, EMH Editore, 1996, pag. 169; allegato 22, agli atti).

Questa direttiva, a seguito del reiterarsi nel Cantone Ticino di situazioni anomale, è stata approfondita dal medico di fiducia della convenuta, Dr. med. __________, e tradotta in una comunicazione interna destinata ai collaboratori. L'accento è posto sulle condizioni atte a giustificare il rilascio di una garanzia per una degenza postoperatoria dovuta alla cataratta. Nel caso in cui il paziente abbia più di 70 anni, presenti altri problemi di salute e viva da solo lontano dall'istituto operante, un ricovero può apparire indicato. Ma se non tutte queste condizioni sono date, appare indispensabile richiedere il rapporto dettagliato dell'operazione al fine di valutare l'idoneità del ricovero (allegato _, agli atti).

Ed è proprio quello che la __________ ha fatto: essa non ha espresso ciecamente, malgrado il rifiuto di garanzia iniziale (allegato _, agli atti), il proprio diniego ad accollarsi l'intero montante di Fr. 6'137.90, ma ha richiesto all'attenzione del proprio medico di fiducia il rapporto operatorio ed il motivo per l'intervento eseguito in ambito stazionario anziché ambulatoriale (allegati _, agli atti).

Le risposte del medico, Dr. med. __________ non forniscono purtroppo gli elementi per giustificare, nella fattispecie, il ricovero stazionario del Signor __________, limitandosi a riportare che "gli interventi vengono di norma eseguiti in Clinica e (i pazienti) restano ricoverati una notte per ragioni di tranquillità e sicurezza" (allegato _, agli atti). Non si dice nulla su delle eventuali complicazioni postoperatorie o altre patologie concomitanti che avrebbero imposto di trattenere il paziente in osservazione.

II medico di fiducia della convenuta, sulla base del rapporto medico 5 marzo 2001 (allegato _, agli atti), conclude alla mancanza del carattere di necessità dell'ospedalizzazione litigiosa (allegato _, agli atti). Esso fonda ancora il suo operato sul già citato Manuale dei medici di fiducia (allegato _, agli atti), nonché sulla pratica degli altri cantoni dove, eccezioni medicalmente giustificate a parte, le operazioni alla cataratta vengono di norma eseguite ambulatoriamente (allegato _, agli atti).

E' sulla scorta di questi elementi che la __________, tramite decisione 26 settembre 2001, rifiutava la presa a carico dei costi legati al pernottamento in camera semiprivata, con tutto quello che ne deriva a livello di fatturazione separata da parte del medico e dell'anestesista, corrispondendo all'assicurato Fr. 2'572.90, come il costo che il medesimo intervento eseguito ambulatoriamente avrebbe cagionato (allegato _, agli atti).

Non esistono infatti elementi validi per giustificare il ricovero, e anche il nuovo certificato medico prodotto dal ricorrente in sede di opposizione non fornisce nessuna delucidazione in merito, limitandosi a riportare che "per questo tipo di intervento si necessita il ricovero di una notte in clinica" (annesso all'allegato _, agli atti).

Ma a confermare l'abitudine di trattenere i pazienti una notte, senza che vi sia una chiara indicazione della reale necessità medica del ricovero, è lo stesso Signor __________ a sostenerlo, affermando : "Fossi stato a quel momento a conoscenza (...) che i costi dell'ospedalizzazione non sarebbero stati assunti dalla cassa malati, sicuramente non avrei accettato di essere ricoverato per l'intervento" (allegato 2_ pag. 2, agli atti).

Non vi è chi non concluda come gli interventi e le relative degenze erano già stati programmati in precedenza, e questo senza riempire i requisiti posti dalla LAMal, e cioè la necessità di una cura stazionaria e di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero, l'insuccesso o le eventuali complicazioni postoperatorie, o una limitazione dell'autosufficienza per una persona anziana che vive da sola distante dalla clinica, o ancora altre patologie concomitanti. Facendo questi elementi difetto, non può essere riconosciuta la necessità del trattamento stazionario giusta gli art. 32 e 56 LAMal. La Clinica __________ non ha osservato l'impegno di economicità (allegato _, pag. 2, agli atti).

Non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse per l'applicazione della copertura da parte di un'assicurazione complementare, come da CGA per le Assicurazioni complementari, art. A23, lett. c, e CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, art. E4, cpv. 1 (allegato _, agli atti).

Ne deriva che l'insieme delle prestazioni prodigate dal Dr. med. __________, così come dall'anestesista, non possono venir fatturate secondo il Prontuario privato dell'Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT), usato per le degenze in camera semi- e privata, ma vanno ricalcolate sulla base del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO) e del Prontuario delle tariffe mediche per le prestazioni ambulatoriali dell'OMCT.

Di conseguenza per l'operazione ambulatoriale in clinica, per l'onorario ambulatoriale del medico, per la sua consultazione e per l'anestesista, si ottiene un totale di Fr. 2'453.30 quali prestazioni dell'assicurazione obbligatoria afferente le cure medico-sanitarie. La convenuta ha già provveduto al versamento netto, in data 11 gennaio 2001, di Fr. 2'572.90 direttamente all'assicurato.

Nessuna prestazione viene invece accordata per le due diarie in camera semiprivata, pari a Fr. 1'500.-, e per le tariffe più elevate che i medici possono esporre poiché hanno operato in ambito stazionario.

Secondo l'art. 56 cpv. 2 LAMal, il ricorrente ha la possibilità di chiedere al fornitore di prestazioni la restituzione della rimunerazione indebitamente pagata.

Giusta l'art. 89 cpv. 3 LAMal, vi è la possibilità per l'assicurato, assistito e rappresentato dall'assicuratore, di ricorrere davanti al Tribunale arbitrale contro una tariffa od una prestazione a lui applicata e contraria allo spirito della legge e all'art. 32 LAMal."

(cfr. doc. _)

1.4. Con scritto 10 maggio 2002 l'insorgente ha rilevato:

" (…)

La stessa cassa nelle sue osservazioni (cfr. pagina 7 pto. 8), commentando la prassi adottata dal medico di fiducia per giudicare la necessità di un trattamento ospedaliero fa rilevare di avere emanato direttive interne per i propri collaboratori; in esse si precisa che per giustificare il rilascio di una garanzia per una degenza ospedaliera dovuta ad una cataratta, (a detta della cassa, per queste affezioni, secondo la prassi medica invalsa sarebbe sufficiente un trattamento in ambulatorio) l'età del paziente costituisce una circostanza rilevante ai fini della valutazione della fattispecie.

Orbene nell'evenienza concreta rilevo che sono nato l'__________ e che ho largamente superato questo limite di età che per ammissione della stessa cassa merita particolare protezione nei trattamenti operatori.

La __________, che sicuramente è a conoscenza dei miei dati anagrafici, non ha minimamente considerato questo aspetto, né il fatto che in quel periodo le mie condizioni di salute suscitavano preoccupazioni in me personalmente e nei miei familiari. Prova ne sia che immediatamente dopo la cataratta i medici hanno riscontrato la presenza di un aneurisma, una patologia che a quanto mi consta doveva essere già in atto da più tempo." (cfr. doc. _)

1.5. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.

in diritto

In ordine

2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

Nel caso concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.

Nel merito

A. Assicurazione sociale contro le malattie

2.2. Oggetto del contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del soggiorno presso la Clinica __________ in seguito all'intervento agli occhi subito dall'insorgente.

Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25ss sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

Gli art. 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art. 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza medica

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

2.4. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1, 2 e 3 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2001 KV 15 pag. 39; SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; DTF 126 V 326 consid. 2b, DTF 120 V 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

"Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (...)”

(STFA 26.11.1998 nella causa F. e F. c. Konkordia)

Nella citata sentenza SVR 2000 KV 40, il TFA rammenta come:

" (…)

Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.

D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir le droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justi­fie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"

E' importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to, il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali,..).

Quindi, per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato quanto segue:

" Die alleinige Tatsache, dass sich ein Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72 Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen. Zur Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein (unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675 S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."

(RAMI 1989 pag. 156, cit. consid. 1; cfr. anche RAMI 1991, p. 73ss)

2.5. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:

" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg. -)

2.6. Nel caso concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del Dott. Med. __________, chiede che la Cassa assuma i costi dell'ospedalizzazione derivanti dall'operazione agli occhi.

La cassa, contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.

Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. Med. __________, chiedendogli quanto segue:

" (…)

1. Per quale motivo, nel caso concreto, l'intervento è stato eseguito in

ambito stazionario anziché in ambito ambulatoriale?

2. Per quale motivo, nel caso concreto, l'ospedalizzazione era

necessaria? In particolare i trattamenti potevano essere effettuati ambulatoriamente? In caso di risposta negativa, perché non era possibile?

3. Per quale motivo è stato necessario far passare al paziente la

notte successiva all'intervento in Clinica?

In particolare l'autosufficienza del paziente era limitata? Se sì, in cosa consisteva la limitazione?

Oppure vi sono state complicazioni postoperatorie? In caso di risposta positiva, quali?

Oppure vi erano altre patologie concomitanti o altri motivi che hanno reso necessaria l'ospedalizzazione? Se sì, quali?

In particolare __________ afferma che in quel periodo le sue condizioni di salute suscitavano preoccupazione. Lei ne era a conoscenza? In caso di risposta positiva, di quali problemi della salute soffriva il paziente? Questi problemi della salute hanno influito sulla decisione di trattenerlo per una notte presso la clinica __________?

4. Osservazioni." (cfr. doc. _)

Con risposta 29 maggio 2002 il Dr. Med. __________ ha affermato:

" (…)

1. la prassi degli interventi di cataratta presso la Clinica __________ è sempre stata quella di ricoverare i pazienti almeno la notte dell'intervento e di dimettere il paziente la mattina successiva.

2. Il trattamento poteva essere eseguito ambulatoriamente; nessuno ne ha comunque mai affermato l'obbligatorietà!

3. Non vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari.

4. Osservazioni: il paziente è stato ricoverato come tutti gli interventi di cataratta per una notte per sicurezza ma soprattutto per permettere al paziente una certa tranquillità poiché l'occhio del paziente è bendato e il paziente in questo caso è monocolo e poiché in caso di dolori, problemi oculari o generali il paziente può godere di un'assistenza medica in Clinica che non può essere invece garantita se il paziente è al suo domicilio. La Clinica __________ ha fissato con praticamente tutte le casse malati della Svizzera un prezzo forfetario per interventi di cataratta comprendenti l'ospedalizzazione per una notte, il materiale e le infrastrutture necessarie per l'operazione e per la degenza, l'onorario del medico oculista e del medico anestesista; la cassa malati __________ non ha accettato questi forfait e da qui la complicazione e la difficoltà.

Per tutti i pazienti, per la loro sicurezza, viene quindi offerta una degenza per un prezzo forfetario, senza maggiorazione di prezzo se il paziente viene operato ambulatoriamente, con ricovero di un giorno o addirittura di più giorni in caso di complicazioni oculari o generali.

La prassi di ricoverare i pazienti circa 3-4 giorni è andata negli anni precedenti cambiata verso un ricovero di una notte e la __________ non aveva assolutamente dato nessuna indicazione contraria a questa procedura e al suo modo di fatturazione; trovo discutibile che la __________, unica cassa malati Svizzera, decida senza nessun preavviso di non più onorare il sistema finora adottato con addirittura effetto retroattivo di più di un anno.

I diversi interventi di cataratta eseguiti in camera comune che la __________ non ha voluto onorare, sono stati onorati a ragione di

fr. 500.-- al giorno per un totale di fr. 1'000.-- totali, e questo a pagamento di tutti i costi e di tutti gli onorari; da considerare che per almeno coprire i costi e onorari medici per la camera comune il forfait generale con le altre casse malati si aggira sui fr. 3'500.--.

Onorare fr. 1'000.-- una cataratta equivale poco più a compensare il costo della lente intraoculare e del semplice materiale.

Ritengo che una decisione del tribunale cantonale delle assicurazioni sia auspicabile per far luce sul modo di procedere in questi casi, considerando che questo però dovrà avere, secondo me, valore dal giorno della decisione e non, per decisione della cassa malati, con effetto retroattivo di più di un anno.

Rimando comunque per la valutazione dei costi a quanto viene fatto da tutte le altre casse malati svizzere." (cfr. doc. _)

Alle parti è stata offerta la possibilità di presentare osservazioni scritte. La __________, tra l'altro ha affermato:

" (…)

Ad 2., l'autorità domanda se l'ospedalizzazione era realmente necessaria o se esisteva la possibilità di effettuare il trattamento ambulatoriamente. La risposta del medico lascia perplessi e contraddice palesemente uno dei principi alla base di un corretto funzionamento della LAMaI: il principio dell'economicità (art. 32 LAMal).

II Dr. med. __________ ammette che il trattamento poteva benissimo essere eseguito ambulatoriamente. E' quanto la convenuta sostiene sin dal principio.

Per quali motivi medici ciò non è stato fatto? Secondo la __________ tali motivi, atti nella fattispecie a giustificare l'ospedalizzazione, non erano dati. II medico sembra invece far capire che dal momento in cui non si è obbligati ad eseguire l'intervento in modo ambulatoriale, tanto vale farlo stazionario. In questo modo si fatturano ben due diarie per l'operazione, alla tariffa maggiore poiché eseguita in modo stazionario, e se poi il paziente possiede l'assicurazione complementare ancora meglio, così il medico e l'anestesista possono emettere onorari separatamente.

II medico sembra però dimenticare l'obbligo fatto ai fornitori di prestazioni di limitarsi a dei trattamenti efficaci, appropriati ed economici, giusta l'art. 32 LAMal. Nel caso concreto, l'operazione cui si è sottoposto il Signor __________ non risulta per niente economica, gravata com'è da maggiori tariffe applicate dai medici e dovute ai trattamenti stazionari in divisione semiprivata.

(…)

Nella sua lettera 10 maggio 2002, il Signor __________, contrariamente a quanto sostenuto dal medico Ad. 3., afferma per la prima volta che in quel periodo le sue condizioni di salute suscitavano preoccupazioni. A suo dire, sembrerebbe che immediatamente dopo l'operazione alla cataratta, i medici hanno riscontrato la presenza di un aneurisma, e cioè una dilatazione anomala, congenita o patologica, di un'arteria. Ora, cronologicamente l'aneurisma a cui accenna l'assicurato è stato diagnosticato quattro mesi dopo l'operazione alla cataratta. La relazione tra quest'ultima e la dilatazione dell'arteria non è minimamente probabile, sicché questo argomento non può essere ritenuto per giustificare la degenza avvenuta immediatamente dopo l'operazione all'occhio.

(…)

Le argomentazioni inerenti i forfait per l'operazione alla cataratta sono ininfluenti per il caso specifico. II medico denuncia il fatto che la convenuta non abbia accettato il forfait generale che si aggira sui CHF 3'500.-.

Ora, questo stesso forfait era già stato rifiutato il 4 ottobre 2000 dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino. Esso, ritenendolo troppo oneroso, ha preferito non includerlo nell'Accordo tariffale tra la Clinica __________ e la FTAM. Si veda a questo proposito la Circolare 45/2000 emanata dalla FTAM (allegato).

Come pure non ha alcuna rilevanza, per il caso del Signor __________, il fatto che la __________ non aveva assolutamente dato nessuna indicazione contraria alla procedura della clinica che consiste nella prassi di ricoverare per una notte tutti i pazienti indistintamente. La convenuta infatti ha preferito non accordare questa degenza a priori, valutando invece di volta in volta la reale indicazione medica atta a giustificare un ricovero post-operatorio.

Si ricorda ancora che i montanti forniti dal Dr. med. __________ non corrispondono alla reale situazione. Egli si indigna affermando che onorare CHF 1'000.- una cataratta equivale poco più a compensare il costo della lente e del semplice materiale. La convenuta segnala che per l'operazione ambulatoriale del Signor __________, essa ha rimborsato CHF 2'453.30 (CHF 1'172.90 per l'operazione ambulatoriale in clinica + CHF 1'111.20 per l'onorario ambulatoriale del medico ed il consulto pre-operatorio + CHF 169.20 per le prestazione dell'anestesista).

La differenza tra il montante ambulatoriale (CHF 2'453.30) ed il montante che la clinica ha fatturato (CHF 6'137.90) è semplicemente dovuto alle due diarie in camera semiprivata, alle quali si sommano le maggiorazioni tariffarie che i medici possono fatturare poiché hanno operato un paziente stazionario in divisione semiprivata." (cfr. doc. _)

Da parte sua l'insorgente ha rilevato:

" (…)

Dalle dichiarazioni rilasciate dal dott. __________ si evince a non averne dubbio che sono stato indotto da considerazioni di ordine mediche ad eseguire l'intervento operatorio per la cataratta in degenza ospedaliera. Così stando le cose non vedo come debba sopportare io, dal profilo economico, il fatto di essermi attenuto strettamente alle indicazioni dell'operatore. Come si può rimproverare ad una persona di oltre settant'anni di non essersi opposto alla modalità d'intervento chirurgico consigliata - per rinnovata ammissione - dal professionista?

La mia impressione è che la lite verta non sul mio caso concreto ma piuttosto sui criteri che devono essere adottati nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie per giudicare se un intervento debba o possa essere eseguito nel regime ambulatorio anziché in degenza ospedaliera. A questo riguardo vorrei ricordare che la prassi vigente nel periodo in cui è avvenuto l'intervento, oggi oggetto di contestazione per quanto attiene alla sua rimunerazione, era quella di applicare per l'operazione della cataratta in camera comune un forfait di fr. 3'600.-- lente compresa, indipendentemente dal fatto che vi era stata o meno degenza nell'istituto sanitario.

Rimando a questo riguarda all'allegato 2 dell'11 febbraio 2000, alla convenzione 24 novembre 1998 tra il gruppo __________ e la Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia. È interessante ricordare a questo riguardo che anche la __________ aveva sottoscritto senza alcuna riserva il predetto accordo.

Per concludere ribadisco integralmente la mia richiesta della copertura integrale dei costi fatturati dalla Clinica __________ e dal medico per l'intervento sulla cataratta eseguito l'11 dicembre 2000."

(cfr. doc. _)

Come risulta chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito l'operazione alla cataratta, il trattamento poteva essere eseguito ambulatoriamente. Anche in una sentenza recente (K103/00 del 3 gennaio 2001 in re H.) relativa al Canton Ginevra il TFA era chiamato a decidere in merito ad un intervento di cataratta avvenuto ambulatoriamente. Non c'era in concreto alcuna necessità di procedere con un trattamento stazionario. Ciò viene pure evidenziato dalla circostanza che non vi erano state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari. La necessità della degenza e dell'ospedalizzazione presso la Clinica __________, condizione essenziale posta dalla giurisprudenza affinché venga riconosciuta la prestazione da parte dell'assicuratore malattia, in concreto fa difetto. Necessario nel caso di specie era unicamente l'intervento alla cataratta che lo stesso medico afferma che si poteva eseguire ambulatoriamente. Anche Nessuna patologia concomitante era stata riscontrata al momento dell'intervento dal medico che ha effettuato l'intervento, né vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie. La circostanza che secondo la prassi della Clinica per gli interventi di cataratta i pazienti vengono tenuti precauzionalmente per una notte in cura stazionaria non può essere di aiuto all'insorgente. Determinante è infatti stabilire se nel singolo caso concreto il ricovero stazionario era necessario.

Dalle risposte del medico che ha effettuato l'operazione, ciò non era il caso.

Poiché il trattamento in cura stazionaria, a fronte della possibilità di eseguire l'intervento ambulatoriamente, viola il principio dell'economicità, previsto dall'art. 32 LAMal (cfr. consid. 2.3), e che la degenza ospedaliera non era necessaria, contrariamente a quanto richiede l'art. 56 LAMal (cfr. consid. 2.4) la decisione della Cassa che rimborsa l'intervento secondo l'onorario che sarebbe stato pagato in caso di trattamento ambulatoriale, appare corretto.

2.7. Va ora esaminato l'ammontare del rimborso riconosciuto dalla Cassa.

L'insorgente fa riferimento alla Convenzione del 24 novembre 1998 tra la Clinica __________ e la Federazione Ticinese degli Assicuratori Malattia (FTAM), che sarebbe stato sottoscritto anche dalla __________ e che prevede un importo forfetario di fr. 3'600 per gli interventi alla cataratta.

Va innanzitutto rilevato che con decreto esecutivo 4 ottobre 2000 pubblicato nel FU del __________ il Consiglio di Stato ha decretato quanto segue:

"Art. 1 E' approvata la modifica dell'accordo tariffale tra la Clinica __________ e la Federazione ticinese degli assicuratori malattia (FTAM) Bellinzona, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma.

Art. 2 Nei confronti degli assicuratori malattie che non hanno sottoscritto la modifica dell'accordo tariffale di cui ai considerandi, la Clinica __________, è autorizzata a praticare tariffe maggiorate del 5% rispetto a quelle qui approvate.

Art. 3 Il presente decreto è pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del Cantone Ticino.

Esso entra immediatamente in vigore, con effetto retroattivo al 15 febbraio 2000."

Con scritto 30 luglio 2002 (doc. _) alla FTAM il TCA ha chiesto:

" (…)

La Cassa malati __________ ha sottoscritto la modifica dell'accordo tariffale? In caso di risposta affermativa, quando?

Nel frattempo, è stata presa una decisione in merito agli interventi per la cataratta e il glaucoma? (In caso di risposta positiva vi chiediamo di trasmetterci copia delle eventuali nuove circolari e del DE del Consiglio di Stato).

In particolare, per gli interventi effettuati nel 2000, l'esclusione dall'accordo degli importi previsti per cataratta e glaucoma è tuttora valida?" (cfr. doc. _)

In risposta il segretario di __________, __________ ha osservato:

" (…)

Con la presente rispondiamo alla vostra prima domanda con la seguente cronistoria:

15.02.2000 la FTAM invia a tutti gli Assicuratori Malattia una lettera che dà spiegazioni sull'intervenuta modifica del tariffario e invita le casse a dare la loro eventuale adesione all'accordo (cfr. doc. _ lettera e doc. _ elenco dei destinatari);

22.05.2000 Circolare 27/2000 della FTAM agli Assicuratori Malattia in cui si annuncia che 24 Assicuratori Malattia hanno dato la loro adesione agli accordi e che i documenti sono stati trasmessi all'Istituto delle Assicurazioni Sociali per la ratifica prevista dall'art. 46 cpv. 4 LAMal (cfr. doc. _);

04.10.2000 decreti esecutivi del Consiglio di Stato che approvano le tariffe LAMal applicabili per l'anno 2000 rispettivamente alla Clinica __________ e all'__________, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma, art. 1

(cfr. doc. _);

23.10.2000 Circolare __________ della FTAM che richiama agli Assicuratori Malattia l'intervenuta ratifica da parte del Consiglio di Stato degli accordi di cui trattasi, ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma (cfr. doc. _);

09.11.2000 la __________ cassa malati ritorna alla FTAM la dichiarazione di adesione alla modifica delle tariffe con le cliniche summenzionate e (aggiungiamo noi) senza alcuna riserva (cfr. doc. _);

Per quanto attiene alla domanda N° 2 vi possiamo confermare che né il Consiglio di Stato né le due parti contraenti (FTAM e le due cliniche) hanno adottato nuove disposizioni per gli interventi di cataratta e di glaucoma.

Dal profilo formale ne consegue che, a nostro avviso, l'esclusione dall'accordo degli importi previsti per gli interventi di cataratta e di glaucoma effettuati nel 2000 è tuttora valida.

Dal profilo sostanziale rileviamo che, di fronte al vuoto normativo, gli Assicuratori Malattia hanno onorato - a quanto ci consta - per l'anno 2000 gli interventi eseguiti per le due affezioni sopraindicate secondo gli importi a suo tempo negoziati e consegnati nell'accordo, probabilmente in relazione ad accordi aggiuntivi stipulati con i due istituti sanitari nel campo della LCA per le degenze in camera semiprivata e privata.

Per una più completa vostra informazione aggiungiamo che il 23 luglio 2002 il Consiglio di Stato (doc. _), costatato che le parti non erano giunte in via diretta ad un accordo volto a stabilire tariffe definitive a decorrere dall'anno 2002, ha decretato che:

"a partire dal 1° aprile 2001 è applicabile in via provvisionale il regime tariffale sottoscritto dalle parti in data 11 febbraio 2000 e approvato dal Consiglio di Stato con DE 4 ottobre 2000. "

(cfr. doc. _)

Alla luce di tutto quanto sopra emerge che la Convenzione non è entrata in vigore, perlomeno nel periodo qui determinante, per quello che concerne gli interventi di glaucoma e cataratta.

Per cui al caso in esame, trattandosi di un intervento effettuato nel 2000 e che poteva essere eseguito ambulatoriamente, va applicato il prontuario delle tariffe mediche in ambito ambulatoriale (OMCT) allora vigente.

Chiamata dal TCA ad esporre dettagliatamente le posizioni dell'OMCT di ogni singola prestazione riconosciuta, la __________ ha osservato:

" (…)

Come avrete sicuramente avuto modo di notare, la convenuta ha riconosciuto l'integralità della fattura emessa dalla Clinica __________ (allegato _, agli atti), ad eccezione della voce "TOTALE DIARIE", per complessivi CHF 1'500.-. Non ritorneremo pertanto sul contenuto di questa nota.

Se, come sostenuto dalla __________, l'intervento di cataratta non richiedeva un'ospedalizzazione, gli onorari del medico e dell'anestesista dovranno essere ridimensionati e calcolati secondo le posizioni previste dal Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, di cui troverete un estratto in annesso. Di conseguenza, il contenuto della nota d'onorario del Dr. med. __________ (allegato _, agli atti) e dell'anestesista (allegato _, agli atti) è ridefinito dalla convenuta come di seguito.

Onorario ambulatoriale del medico e consulto preoperatorio:

II medico indica nella sua nota la posizione 19.74, Operazione alla cataratta, e la posizione 19.75, Supplemento per impianto di lentina. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT (annesso), la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 900 punti. Con un valore del punto di CHF 1.20, si ottiene un montante di

CHF 1'080.-.

A questo montante va quindi aggiunto il costo del necessario consulto preoperatorio, previsto dalla posizione 0.01, Consultazione nello studio del medico, alla quale si aggiunge la posizione 0.17, Supplemento per la prima consultazione in caso di un nuovo trattamento. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 26 punti, per un montante di CHF 31.20.

La convenuta non ha ritenuto in fine la voce "ASSISTENZA OPERATORIA" in quanto non necessaria per interventi non gravi e non prevista per un'operazione eseguita ambulatoriamente.

Onorario ambulatoriale per le prestazioni dell'anestesista:

L'anestesista indica nella sua nota l'utilizzo della posizione 0.01, Consultazione nello studio del medico, e della posizione 0.21, Supplemento per l'indagine anamnestica di uno o più sistemi in aggiunta ai contenuti della consultazione ordinaria. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, la somma dei punti per queste due posizioni equivale a 41 punti, per un montante di

CHF 49.20.

A questo montante va quindi aggiunto il costo dell'anestesia eseguita dal medico specialista FMH in anestesiologia, prevista dalla posizione 10.08. Secondo il Prontuario delle tariffe mediche dell'OMCT, questa posizione vale 100 punti, per un montante di CHF 120.-.

Per quanto concerne lo scritto 26 giugno del ricorrente occorre ricordare, come già chiaramente spiegato nella nostra lettera 20 giugno, l'esistenza della Circolare 45/2000 emanata dalla FTAM. Tale circolare, come confermatoci negli scorsi giorni dal Signor __________, è tuttora valida. E' vero quindi che la __________ ha sottoscritto l'accordo tariffale in questione, che era stato negoziato dalla FTAM e a tutt'oggi mantiene la sua validità. Questo accordo era tuttavia stato approvato ad eccezione degli importi previsti per cataratta e glaucoma.

Inoltre, non corrisponde al vero affermare che il forfait stabilito, ma non approvato né dalla FTAM né dalla __________, per le operazioni della cataratta in camera comune concedeva direttamente il diritto al paziente di vedersi rimborsare la degenza. Infatti, qualora la convenuta avesse idealmente accettato il discusso montante, essa non avrebbe esitato ad analizzare sistematicamente ogni operazione alla cataratta al fine di giustificare il reale bisogno di ciascuna di essere effettuata in modo stazionario. In caso di assenza della reale necessità medica dell'ospedalizzazione, la convenuta avrebbe applicato la tariffa stabilita per l'operazione ambulatoriale."

(cfr. doc. _)

Da parte sua l'assicurato ha affermato:

" in via preliminare riconfermo la mia tesi consegnata nel ricorso del

7 marzo 2002 e che conclude per il riconoscimento della degenza ospedaliera avvenuta nei giorni 11 e 12 dicembre 2000 presso la Clinica __________ per un intervento di cataratta e di conseguenza l'obbligo per la __________ di versare tutte le prestazioni previste dalla assicurazione di base LAMal (art. 25) e quelle dovute in virtù delle assicurazioni complementari rette dalla LCA.

Nella denegata ipotesi che la mia richiesta principale non fosse accolta.

a) Propongo in via subordinata che la cassa mi rappresenti davanti al Tribunale arbitrale nella lite contro i fornitori di prestazioni in questione per il recupero degli importi eccedenti la tariffa rimborsatami dalla __________ e ciò conformemente a quanto previsto dall'art. 56 e dall'art. 89 cpv. 3 LAMal;

b) formulo in via ancora più subordinata le seguenti osservazioni in merito alle tariffe applicabili per intervento di cataratta eseguito in ambulatorio:

• medico: la __________ non considera l'onorario dovuto al medico per la cura postoperatoria che dovrebbe quindi essere ancora quantificato;

• anestesista: secondo il prontuario, inviato dalla __________, l'anestesista ha diritto al 50% della Tassa operatoria, vale a dire la metà dei fr. 1'080.- riconosciuti all'operatore dalla __________; è quindi arbitrario sostenere come fa la __________ che l'importo da riconoscere sarebbe di fr. 120.-, infatti, quest'importo rappresenta la tassa minima riconosciuta per l'anestesia per piccoli interventi". (cfr. doc. _)

Con scritto 20 agosto 2002 la Cassa ha rilevato:

" (…)

Per rispondere al punto b) della pregevole presa di posizione del Signor __________, l'onorario medico dovuto alla cura postoperatoria eseguita presso lo studio medico del Dr. med. __________ verrebbe senza problema riconosciuto dalla __________ e da lei assunto come si trattasse di una normale visita medica di controllo (a tariffa OMCT). Per quanto riguarda l'anestesista, a ragione l'assicurato nota che il prontuario prevede una remunerazione dell'anestesista pari al 50% del costo dell'operazione riconosciuto al medico. Egli dimentica tuttavia che questo montante spetta all'anestesista solamente in caso di operazione stazionaria. Avendo la convenuta contestato la reale necessità medica della degenza, essa ha applicato l'importo per gli interventi semplici eseguiti ambulatoriamente.

(…)

Per quanto concerne la Convenzione tra la Clinica __________, e __________, da un Iato, e la FTAM, dall'altro, quanto sostenuto dal ricorrente in coda alla sua presa di posizione trova pronta smentita nella lettera di __________, del 31 luglio. Si ricorda infatti come la __________ abbia aderito alla modifica delle tariffe con le summenzionate cliniche, ben sapendo che gli importi previsti per la cataratta e il glaucoma, non avendo ricevuto l'avallo del Consiglio di Stato, erano esclusi dall'accordo.

La stessa __________ conferma l'esclusione dall'accordo degli importi previsti per i menzionati interventi. Per colmare questa lacuna contrattuale, la convenuta ha applicato esclusivamente la diaria onnicomprensiva per la camera comune, nei casi medicalmente giustificati, di un montante di CHF 500.-." (cfr. doc. _)

Infine l'insorgente ha ribadito:

" (…)

È infine manifestamente in errore la __________ quando afferma che la prestazione dell'anestesista verrebbe onorata esclusivamente

"in caso di operazione stazionaria". È invece vero il contrario: l'anestesia è riconosciuta anche per interventi ambulatori, prova ne sia il fatto che la tariffa applicabile in ambiente ospedaliero è quella indicata dal prontuario delle prestazioni mediche ambulatoriali."

(cfr. doc. _)

Esaminando la nota d'onorario del medico Dr. __________ (doc. _), risulta che lo specialista ha innanzitutto indicato le posizioni 19.74/75, inerenti l'operazione alla cataratta. Questo intervento viene retribuito 700 punti (posizione 19.74 OMCT) e il supplemento per impianto di lentina intracamerulare con 200 punti (posizione 19.75); considerato il valore del punto a fr. 1,20, il totale del rimborso raggiunge fr. 1'080 (900 X 1.20).

Come rileva la Cassa, esclusa l'assistenza operatoria, va inoltre aggiunto il costo del consulto preoperatorio, ossia la consultazione nello studio medico (posizione 0.01 OMCT) e il supplemento per la prima consultazione previsto dalla posizione 0.17 OMCT, per un totale di 26 punti ed un ammontare di fr. 31.20.

Per cui, rettamente la Cassa ha rimborsato complessivamente

fr. 1'111.20.

Va qui rammentato come, nella sentenza 3 gennaio 2001 in re H (K103/00) il TFA ha escluso il cumulo di fatturazione tra l'intervento intra-oculare semplice e quello complesso.

Circa l'anestesista invece, va rilevato che lo specialista nella propria nota d'onorario (doc. _) prevede le posizioni 0.01 (consultazione nello studio del medico) e 0.21 (supplemento per l'indagine anamnestica) per un totale di 41 punti pari a fr. 49.20.

Inoltre va ancora aggiunto il costo dell'anestesia eseguita dal medico specialista FMH in anestesiologia, conformemente alla posizione 10.08.

L'insorgente contesta il calcolo della Cassa, che ha preso in considerazione unicamente 100 punti, poiché l'OMCT prevede di applicare il 50% della tariffa del medico.

In data 2 settembre 2002 il TCA ha chiesto a __________ quanto segue:

" il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito ad una causa nella

quale deve essere applicato il prontuario delle tariffe mediche, tariffa OMCT.

Si tratta in particolare di applicare la posizione 10.08 per l'anestesia eseguita da un medico specialista FMH in anestesiologia o in possesso di una formazione equivalente.

Ai fini della vertenza vi chiediamo di voler precisare cosa significa esattamente "50% T. O. min 100 punti" e di specificare se questa indicazione (50% T. O. min 100 punti) vale pure per gli interventi eseguiti ambulatoriamente o unicamente per le operazioni stazionarie." (cfr. doc. _)

In risposta __________ ha affermato:

" (…)

Domanda 1

La posizione del Prontuario delle tasse mediche N° 10.08 Anestesia eseguita da un medico specialista FMH in anestesiologia o in possesso di una formazione equivalente è applicata nel seguente modo:

50% della Tassa dell'operatore, ma al minimo punti 100

Esempi:

1. pos. 13.08 Escissione nodulo al seno

▻ il medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 150 punti

▻ il medico anestesista ha diritto al minimo di 100 punti (il 50% di 150 = a 75 punti < al minimo di 100 punti)

2. pos. 14.05 Stripping semplice della safena magna o parva

▻ il medico operatore ha diritto ad un onorario basato su 225 punti

▻ il medico anestesista ha diritto al 50% di 225 nel caso punti 112.5

Domanda 2

II Prontuario delle tasse mediche di cui trattasi è parte integrante della convenzione stipulata il 13 marzo 1996, cfr. art. 9, tuttora in vigore. L'art. 1 cpv. 2 di detto atto dichiara che le tasse concordate sono da applicare per il trattamento di ammalati in ambulatorio o a domicilio. La convenzione per contro che gli onorari per prestazioni in istituti ospedalieri convenzionati con la FTCM sono oggetto di accordi particolari (art. 1 cpv. 3)." (cfr. doc. _)

Per cui in concreto, rettamente l'assicurato chiede il pagamento del 50% dell'onorario del medico.

Ora, seguendo lo schema sopra indicato, nel caso concreto, rilevato che l'intervento operatorio vale 900 punti, all'anestesista vanno riconosciuti 450 punti, ossia fr. 540 (450 x 1.2).

Su questo punto pertanto la decisione va modificata nel senso che l'onorario totale per l'anestesia ammonta a fr. 589.20 (540 + 49.20).

Per quanto concerne le prestazioni della Clinica __________, la Cassa ha riconosciuto l'intero importo esposto di fr. 1'172.90, applicando le tariffe ambulatoriali del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (CPO), esclusa per contro la diaria di fr. 1'500 poiché la degenza non era necessaria (doc. _).

In conclusione, l'insorgente ha diritto al rimborso complessivo di fr. 2'873.30 (1'111.20 + 589.20 + 1'172.90), a cui vanno dedotte eventuali partecipazioni ai costi.

La __________ deve pertanto pagare all'assicurato l'importo non ancora versato.

2.8. Infine, l'interessato, rifacendosi all'art. 89 cpv. 3 LAMal richiede, di poter di essere rappresentato nella lite contro i fornitori di prestazioni, nella misura in cui le sue pretese non fossero accolte.

Per l'art. 89 cpv. 1 LAMal le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale. Il cpv. 2 prevede che è competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicablie la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.

Giusta l'art. 89 cpv. 3 LAMal il tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rinumerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.

Ogni cantone designa un tribunale arbitrale. Il tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di tribunale arbitrale al tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti (cpv. 4). Il cpv. 5 prevede che il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente. Infine, per il cpv. 6 le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del tribunale, sono notificate per scritto.

Nel caso di specie il TCA non è competente per esprimersi in merito alle richieste dell'insorgente circa la rappresentazione nella lite contro il fornitore di prestazioni. Su questo punto il gravame si rivela irricevibile e gli atti vanno trasmessi al Tribunale arbitrale, competente in materia, affinché statuisca sulle domande dell'assicurato (cfr. consid. 1.2 e 1.3).

B. Assicurazioni complementari

2.9. Oltre all'assicurazione di base, __________ era assicurato presso la __________ anche per talune complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto semiprivato in tutta la Svizzera negli ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un Cantone, assicurazione complementare d'infortunio per le cure e assicurazione complementare per le cure dentarie).

In merito la Cassa osserva che, non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un intervento stazionario vengono a mancare le premesse per la copertura da parte di un'assicurazione complementare.

In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal Cantone e dispongano di un suo mandato di prestazioni) nella versione in vigore nel 2000.

Per l'art. A23 lett. c CGA non vi è copertura assicurativa per i costi di un trattamento inefficace, inadeguato, o non economico. Sono considerate misure mediche non economiche quelle che non si limitano a quanto necessario nell'interesse della persona assicurata e a fini terapeutici. L'efficacia deve essere comprovata mediante metodi scientifici.

L'art. E4 regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene precisato che

" (…)

1 Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una patologia con valore di malattia.

2 Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di prestazioni i punti:

• Art. E1 capoverso 2;

• conversazioni telefoniche;

• affitto di radio, televisori e video;

• acquisto e affitto di videocassette;

• bibite e snacks;

• giornali e riviste;

• prodotti per fumatori;

• cibi consumati da visitatori;

• pratiche in caso di decesso;

• spese amministrative. (…)" (cfr. Doc. _, pag. 58)

Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci.

Poiché quindi in ambito LAMal questa Corte non ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.

La petizione dev'essere quindi respinta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Nella misura in cui è ricevibile il ricorso é parzialmente accolto e la decisione impugnata modificata nel senso che la Cassa deve a __________, per l'intervento in esame un importo complessivo di fr. 2'873.30. La Cassa verserà pertanto al ricorrente la differenza non ancora rimborsata.

2.- Copia della sentenza con copia del ricorso 7 marzo 2002 e della risposta di causa 29 aprile 2002 sono trasmesse al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione per i suoi incombenti.

3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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